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非洲锥虫病

(非洲昏睡病)

作者:

Richard D. Pearson

, MD, University of Virginia School of Medicine

最后一次全面审校/修订者 2月 2017| 内容末次修改日期 3月 2017
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非洲锥虫病是由通过舌蝇叮咬传播的Trypanosoma属原虫感染所致。症状包括特征性的皮肤损害、间歇热、头痛、寒战、局限性水肿、全身淋巴结肿大以及经常可致病的脑膜脑炎。诊断通过在血液、淋巴结抽吸物或脑脊液中找到病原体确立,有时也可通过血清学检测诊断。治疗药物可选用苏拉明、戊双脒、硫胂蜜胺或盐酸依氟鸟氨酸,治疗取决于感染的亚种和临床阶段以及药物的有效性。

非洲锥虫病是由西部和中部非洲的Trypanosoma brucei gambiense以及东非的 T. brucei rhodesiense感染所致。两种锥虫都在乌干达流行。

该病主要通过舌蝇传播,并且可在产前通过母亲传给胎儿。极少数情况下,可通过输血传播;理论上, 可以通过器官移植传播。

病理生理

感染到蝇的亚循环的锥虫样鞭毛型,转化成为血流中的锥虫样鞭毛型,通过二分裂增殖并在孵育成熟后通过淋巴结和血流播散。血流中的锥虫样鞭毛型会一直繁殖,直到宿主产生的特异性抗体使锥虫水平急剧下降。但是,某一种的锥虫可能通过表面糖蛋白变异改变而逃避免疫清除,并开始新的繁殖周期。繁殖及溶解周期反复进行。

感染后期,锥虫出现在许多器官的组织液中,包括心肌和最终的中枢神经系统。当舌蝇叮咬了被感染的人或者动物后,这样的周期可以被继续。

人是T. b. gambiense的主要贮存宿主,不过冈比亚布锥虫也可以贮存于动物体内。而野生动物是T. b. rhodesiense的主要贮存宿主。

症状和体征

锥体虫病有3期:

  • 皮肤

  • 血液和淋巴

  • 中枢神经系统

皮肤

被舌蝇叮咬的部位可在数天到2周出现丘疹,然后发展为暗红色的痛性硬结(锥虫疳)。患T.b. rhodesiense的高加索人约一半可发生锥虫疳,而患T. b. rhodesiense 的非洲人锥虫疳的发生则没有这么常见。在 T.b. gambiense中则很少发生。

血液和淋巴结

T. b. gambiense 感染需经数月,而 T. b. rhodesiense感染则仅需数周就可发生间歇热、头痛、寒战、肌肉及关节疼痛,并继发一过性的颜面部。也可发生短暂性的环形红斑样皮疹,这种红斑在淡色皮肤的患者中最易见到。全身淋巴结肿大也经常发生。

Winterbottom征(颈后三角的淋巴结肿大)是T. b. gambiense 的特征性表现。

中枢神经系统

在冈比亚型中,中枢神经系统累及常在疾病急性发作后数月到数年发生。罗德西亚型疾病则呈暴发性,在数周内就可发生中枢神经系统浸润。

中枢神经系统累及可导致持续的头痛、注意力难以集中、人格改变(如进行性的疲乏和淡漠)、白天嗜睡、震颤、共济失调和终末的昏迷。

若不及时治疗,T. b. rhodesiense通常会在初次感染或复发后的几个月内死亡,T. b. gambiense则在初次感染或复发后的第二年或者第三年死亡。死亡原因主要是因营养不良或双重感染导致的昏迷。

诊断

  • 血液或者其他体液标本的光学显微镜检查(厚薄染色涂片)

在下疳、淋巴结抽取物、血液、骨髓穿刺液或疾病晚期的脑脊液中发现锥虫可作出诊断。T. b. rhodesiense一般建议血涂片,而 T. b. gambiense则则建议对肿大的淋巴结进行穿刺抽液。检查活动的锥虫应该使用湿制剂,而且涂片必须被固定。通过吉姆萨(或者Field)染色法进行染色。锥虫在血液中的浓度通常较低,而浓缩技术(如离心、微量阴离子交换离心、定量血沉棕黄层技术)可提高灵敏度。

由于抗体往往在症状出现后即转阴,因此在临床上,抗体的检测并不十分有用。然而,卡片凝集反应可以在显微镜下帮助确认是否为 T. b. gambiense感染。

所有非洲锥虫病患者均应进行腰穿。当CSF受累,脑压可能增加,CSF中淋巴细胞数目增多(5个/μL),总蛋白、IgM水平升高。及IgM水平升高,除可找到锥虫外,还可发现Mott细胞(胞浆大量免疫球蛋白沉积,细胞外观如桑椹)。

此外包括一些非特异性的实验性检查异常,包括贫血、单核细胞增多及血清多克隆IgM升高等。

治疗

  • 如果没有中枢神经系统累积, T. b. gambiense用喷他脒或者依氟鸟氨酸治疗。T. b. rhodesiense用苏拉明治疗。

  • 如果累及到中枢神经系统, T. b. gambiense用依氟鸟氨酸或者美拉胂醇治疗。T. b. rhodesiense用美拉胂醇治疗。

中枢神经系统未累积

苏拉明和喷他脒对治疗外周血中的T. brucei两种锥虫均有效,但是无法透过血脑屏障,但对颅内中枢神经系统感染作用不佳,无效。T. b. gambiense感染优选喷他脒(每日4mg/kg肌注,连用10天),而T. b. rhodesiense的血流感染阶段优选苏拉明。喷他脒的计量是每日4mg/kg肌注或者静推,连用7-10天。(苏拉明的用法是首剂100mg静滴之后(防止过敏),成人第1、3、7、14和21天每日20mg/kg(不超过1g)静滴;儿童用法相同,后剂量改为20mg/kg)。

依氟鸟氨酸(由世界卫生组织限制提供)对 T. b. gambiense感染各个阶段均有效,但是对T. b. rhodesiense无效。用法为100mg/kg,每日4次,静脉注射,连用14天。因此它是T. b. gambiense的首选药物。

中枢神经系统累积

当能够获得时,使用依氟鸟氨酸100mg 每日四次 静脉推注 共14天/ kg静脉治疗由于T. b. gambiense所引起的中枢神经系统疾病(依氟鸟氨酸对于 T. b. rhodesiense)是无效的.在美国,依氟鸟氨酸可从CDC获得。

由于依氟鸟氨酸的取得是受限的,因此美拉胂醇,有机砷,在非洲国家经常被使用,虽然它有严重的甚至致死性的不良反应。美拉胂醇的用量如下:

  • 对于 T. b. gambiense, 美拉胂醇用量为2.2毫克/千克静脉推注 每日一次 连续10天。

  • 美拉胂醇治疗T. b. rhodesiense的剂量为每日2~3.6mg/kg静滴,连用1周,然后改为3.6mg/kg连用3天,一周后再用上述剂量连用3天。

对于严重中枢神经系统感染的患者,建议使用替代疗法。连续随访检查2年,包括推荐每6个月(若果症状复现,应尽快检查)做一次脑脊液检测。

美拉胂醇的严重不良反应主要包括反应性脑病、剥脱性皮炎、心血管毒性(高血压、心律失常、心力衰竭)及砷剂引起的胃肠道反应和肾毒性等。

可用糖皮质激素可以降低反应性脑病的发生率。

预防

预防主要是避免接触流行区和防治被吸血蚊虫叮咬,蚊虫叮咬,去公园最好穿可遮住手腕和踝关节的衣服,衣服的颜色选取与背景融合的中性色。尽管驱虫剂对采采蝇的效果有限,仍应该使用驱虫喷雾。

喷他脒可用于预防T. b. gambiense感染,但由于它可能损害胰岛素β-细胞,导致 胰岛素 释放引起低血糖,继而诱发糖尿病,故很少用于预防用药。

关键点

  • 非洲锥虫病在西非和中非由 Trypanosoma brucei gambiense 所引起,东非由T. b. rhodesiense 引起;采采蝇是传播的主要载体。

  • 该病非为三个阶段:皮肤疾病,血液淋巴系统疾病和中枢神经系统疾病(昏睡病)。

  • 血液或者其他体液标本的光学显微镜检查(厚薄染色涂片)可用于诊断。

  • 治疗依据锥虫的分型和疾病的分期而不同。

  • 没有中枢神经系统受累时,可使用喷他脒或为依氟鸟氨酸治疗 T. b. gambiense ;苏拉明 T. b. rhodesiense.

  • 伴随着中枢神经系统受累, T. b. gambiense 使用依氟鸟氨酸或美拉胂醇, T. b. rhodesiense使用美拉胂醇.

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