Kiểm tra toàn bộ tất cả các hệ thống là điều cần thiết để phát hiện các tác động ngoại vi và toàn thân của các bệnh tim và bằng chứng về các bệnh không phải tim có thể ảnh hưởng đến tim (1). Khám tim mạch bao gồm:
Nhìn tổng thể
Khám dấu hiệu sinh tồn
Sờ mạch và nghe tim
Quan sát tĩnh mạch
Kiểm tra và sờ nắn lồng ngực
Sờ vùng tim, gõ vùng tim và nghe tim
Khám phổi, bao gồm sờ vùng phổi, gõ vùng phổi và nghe phổi
Khám bụng và khám tứ chi
Nghe tim được trình bày trong một chương riêng. Mặc dù việc sử dụng chẩn đoán hình ảnh tim mạch ngày càng tăng, nhưng việc nghe tim vẫn rất hữu ích vì có thể thực hiện lặp đi lặp lại nhiều lần mà không tốn chi phí.
Việc thăm khám cũng bao gồm việc thu thập các dữ liệu bệnh nhân khác.
Tài liệu tham khảo chung
1. Fang JC, O'Gara PT: History and Physical Examination: An Evidence-Based Approach. In Libby P, Bonoow RO, Mann DL, et al (eds): Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 12th ed. Philadelphia, Elsevier, 2022, pp 123-140.
Dấu hiệu sinh tồn
Các dấu hiệu sinh tồn bao gồm
Huyết áp
Tần số tim và nhịp tim
Tần số thở
Nhiệt độ
Độ bão hòa oxy trong máu ngoại vi (SpO2)
Cân nặng và chiều cao cung cấp thêm dữ liệu quan trọng.
Huyết áp cần được đo ở cả hai cánh tay. Huyết áp cũng cần được đo ở cả hai chân nếu nghi ngờ các bệnh tim bẩm sinh và bệnh mạch máu ngoại biên. Kích thước của bao hơi của băng cuốn huyết áp cần có chiều dài ôm được 80% chu vi cánh tay và chiều rộng bằng 40% chu vi cánh tay. Khi đo bằng phương pháp nghe, âm thanh đầu tiên nghe được khi cột thủy ngân rơi xuống là huyết áp tâm thu; âm thanh biến mất là huyết áp tâm trương (âm thanh Korotkoff pha thứ năm). Nếu độ chênh lệch này lớn hơn 15 mmHg, nó có thể gợi ý bệnh mạch máu (ví dụ tách thành động mạch chủ) hoặc bệnh mạch máu ngoại biên. Huyết áp ở chân thường cao hơn huyết áp ở cánh tay từ 15 mm Hg đến 20 mm Hg do khuếch đại mạch bình thường (1). Trong nhiều cơ sở lâm sàng, huyết áp được đo bằng thiết bị tự động (2). Để đo huyết áp chính xác, bệnh nhân nên
Ngồi trên ghế (không trên bàn khám) > 5 phút, chân đặt trên sàn, lưng tựa
Tay đặt ngang mức của tim, bộc lộ vùng đo huyết áp (không để áo che phủ)
Không tập thể dục, sử dụng caffeine hoặc hút thuốc lá ít nhất 30 phút trước khi đo
JIM VARNEY/THƯ VIỆN HÌNH ẢNH KHOA HỌC
Nhịp tim và nhịp điệu được đánh giá bằng cách sờ mạch cảnh hoặc mạch quay, bằng cách sử dụng máy đo độ bão hòa oxy trong máu hoặc băng đo huyết áp tự động có chức năng đó, hoặc, nếu nghi ngờ loạn nhịp tim, bằng cách nghe tim; một số nhịp tim trong rối loạn nhịp tim có thể nghe được nhưng không tạo ra mạch có thể sờ thấy được. Nhịp tim thường thay đổi theo nhịp thở (loạn nhịp xoang hô hấp), tăng khi hít vào do thay đổi lượng máu hồi lưu tĩnh mạch và trương lực dây thần kinh phế vị; tác động này rõ rệt hơn ở trẻ em, thanh thiếu niên và người trẻ tuổi khỏe mạnh.
Nhịp thở bất thường có thể giúp gợi ý tình trạng suy tim mất bù hoặc bệnh lý đường hô hấp. Nhịp tim tăng lên ở những bệnh nhân bị suy tim hoặc lo lắng và giảm hoặc bị gián đoạn ở những bệnh nhân hấp hối. Thở nhanh, nông có thể gợi ý đau kiểu màng phổi.
Nhiệt độ cơ thể có thể tăng trong bệnh cảnh thấp tim hoặc nhiễm trùng tim mạch (ví dụ viêm nội tâm mạc). Sau nhồi máu cơ tim, sốt nhẹ là rất phổ biến. Chỉ nên tìm các nguyên nhân khác nếu sốt vẫn tồn tại > 72 giờ.
Cân nặng được thu thập tại mỗi lần khám tại phòng khám khi bệnh nhân trên một cân đứng và lý tưởng nhất là khi mặc một lượng quần áo tương tự. Ở những bệnh nhân suy tim, tăng cân có thể chỉ ra tình trạng tăng thể tích máu, trong khi giảm cân có thể chỉ ra tình trạng suy mòn tim (giảm cân không chủ ý, không phù nề > 5% trong vòng 12 tháng qua – 3). Bệnh sử và các dấu hiệu bổ sung từ khám thực thể (khám tĩnh mạch cảnh, phổi và tứ chi) cần phải có để xác định xem những thay đổi về cân nặng có liên quan đến những thay đổi về tình trạng thể tích và/hoặc lượng cơ hoặc mỡ hay không.
Độ bão hòa oxy động mạch ngoại vi (SpO2) (đo độ bão hòa oxy trong máu) đo độ bão hòa oxy của hemoglobin trong máu động mạch và đóng vai trò là phương pháp ước tính oxy hóa mô nhanh chóng, không xâm lấn. Đo độ bão hòa oxy trong máu được thực hiện bằng cách sử dụng một đầu dò gắn vào ngón tay hoặc vào dái tai. SpO2 ≥ 95% được coi là bình thường, trong khi giá trị < 95% gợi ý tình trạng hạ oxy trong máu. Độ bão hòa oxy ở lần khám ban đầu thấp hơn ở nhiều bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD); ở những bệnh nhân này, khi sử dụng oxy bổ sung, SpO2 mục tiêu thường là từ 88% đến 92%. Khi có hạ oxy trong máu, các nguyên nhân tiềm ẩn của tim bao gồm phù phổi ở bệnh nhân suy tim và các shunt trong tim từ phải sang trái (tồn tại lỗ bầu dục ở bệnh nhân tăng áp động mạch phổi và bệnh tim bẩm sinh có xanh tím như tứ chứng Fallot).
Chỉ số cổ chân - cánh tay (ABI)
Chỉ số huyết áp mắt cá chân - cánh tay (ABI). Chỉ số huyết áp mắt cá chân - cánh tay (ABI) là tỷ số giữa huyết áp tâm thu khi đo ở cẳng chân với huyết áp tâm thu đo ở cánh tay.t cá chân Với bệnh nhân nằm ngửa, huyết áp ở cổ chân được đo ở cả mu chân và động mạch chày sau, và huyết áp cánh tay được đo ở cả hai cánh tay ở động mạch cánh tay. Chỉ số này được tính toán cho mỗi chi dưới bằng cách chia cao hơn của áp lực mu bàn chân hoặc áp lực chày sau ở chi đó bằng cao hơn áp lực tâm thu 2 động mạch cánh tay. Chỉ số này là bình thường > 1. Có thể sử dụng một đầu dò Doppler để đo huyết áp ở mắt cá chân nếu khó bắt mạch ở vị trí này.
Chỉ số ABI thấp (≤ 0,90) gợi ý bệnh động mạch ngoại biên, bệnh động mạch ngoại biên có thể được phân loại là nhẹ (chỉ số ABI 0,71 đến 0,90), trung bình (0,41 đến 0,70), hoặc nặng (≤ 0,40). Chỉ số cao (> 1,30) có thể cho thấy các mạch máu chân không bị chèn ép, như có thể xảy ra trong các tình trạng bệnh lý có liên quan đến vôi hóa mạch máu (ví dụ: bệnh tiểu đường, bệnh thận giai đoạn cuối và xơ vữa động mạch Mönckeberg). Một chỉ số cao có thể gợi ý rằng cần phải làm thêm các thăm dò mạch máu (chỉ số ngón chân-cánh tay hoặc các dấu hiệu mạch máu).
Thay đổi huyết áp tư thế
Huyết áp và tần số tim được đo ở tư thế nằm ngửa, tư thế ngồi và tư thế đứng. Hạ huyết áp thế đứng thường được định nghĩa là giảm huyết áp tâm thu > 20 mm Hg hoặc giảm huyết áp tâm trương > 10 mm Hg trong vòng 3 phút sau khi đứng; sự chênh lệch huyết áp có xu hướng lớn hơn một chút ở những bệnh nhân cao tuổi do mất tính đàn hồi của mạch máu (4). Cần phải hỏi bệnh nhân về các triệu chứng của giảm tưới máu não, bao gồm chóng mặt hoặc thay đổi thị lực. Tuy nhiên, độ nhạy của các phép đo này để phát hiện tình trạng giảm thể tích tuần hoàn (ví dụ: thứ phát do mất máu) thấp.
Các nguyên nhân gây ra các sinh hiệu khi đứng bất thường bao gồm giảm thể tích tuần hoàn, rối loạn chức năng phản xạ áp suất (ví dụ: do rối loạn thoái hóa thần kinh như bệnh thần kinh thực vật, bệnh thần kinh ngoại vi, tuổi già) và ít phổ biến hơn là bệnh van tim (ví dụ: hẹp động mạch chủ), suy tim hoặc rối loạn nhịp tim. Một số loại thuốc (ví dụ: thuốc lợi tiểu, thuốc giãn mạch) cũng có thể góp phần gây ra các sinh hiệu tư thế đứng bất thường (5, 6).
Ngoài ra, thay đổi nhịp tim có thể giúp chẩn đoán các tình trạng bệnh lý khác nhau. Ví dụ: tăng nhịp tim khi đứng ≥ 30 nhịp/phút (≥ 40 nhịp/phút ở thanh thiếu niên) so với khi nằm ngửa hoặc khi ngồi có thể cho thấy tình trạng giảm thể tích máu hoặc hội chứng nhịp tim nhanh tư thế đứng (7).
Mạch đảo
Thông thường, khi hít vào, huyết áp tâm thu có thể giảm tới 10 mm Hg. Sự giảm huyết áp tâm thu bất thường nhiều hơn hoặc mạch nẩy yếu hơn trong khi hít vào được gọi là mạch đảo. Mạch đảo gặp trong
Ép tim (thường gặp)
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (đôi khi)
Hen suyễn nặng
Thuyên tắc mạch phổi nặng
Sốc do giảm thể tích (hiếm gặp)
Trong quá trình hít vào, luồng khí âm trong lồng ngực làm giảm tải trước thất trái và tăng tải sau thất trái, do đó làm giảm lưu lượng tim và huyết áp. Cơ chế này (và tình trạng sụt giảm huyết áp tâm thu) được phóng đại trong các bệnh lý gây ra áp lực âm nội ngực cao (ví dụ: hen suyễn) hoặc cũng hạn chế việc làm đầy RV (ví dụ: chèn ép tim, bệnh cơ tim) hoặc dòng chảy ra (ví dụ: thuyên tắc mạch phổi) (8).
Xác định mạch đảo bằng cách: bóp hơi vào băng cuốn huyết áp cho đến khi cao hơn mức huyết áp tâm thu, sau đó xả hơi rất chậm (ví dụ xả ≤ 2 mm Hg cho mỗi nhịp tim). Vừa xả băng cuốn, vừa quan sát bệnh nhân thở, đồng thời chú ý nghe tiếng đập Korotkoff. Ghi nhớ mức áp lực khi nghe thấy tiếng đập Korotkoff đầu tiên lúc bệnh nhân ở thì thở ra (lưu ý là chỉ ở thì thở ra). Sự chênh lệch giữa các áp suất này là “lượng” mạch nghịch thường và mức chênh lệch > 10 mm Hg được coi là bất thường.
Tài liệu tham khảo về sinh hiệu
1. Sheppard JP, Albasri A, Franssen M, et al: Defining the relationship between arm and leg blood pressure readings: a systematic review and meta-analysis. J Hypertens 37(4):660–670, 2019. doi:10.1097/HJH.0000000000001958
2. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al: 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 138(17):e484–e594, 2018. doi:10.1161/CIR.0000000000000596
3. Lena A, Ebner N, Anker MS: Cardiac cachexia. Eur Heart J Suppl 21 (Suppl L): L24–L27, 2019.
4. Shen WK, Sheldon RS, Benditt DG, et al: 2017 ACC/AHA/HRS Guideline for the Evaluation and Management of Patients With Syncope: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society [published correction appears in Circulation Ngày 17 tháng 10 năm 2017;136(16):e271-e272. doi: 10.1161/CIR.0000000000000537]. Circulation 136(5):e60–e122, 2017. doi:10.1161/CIR.0000000000000499
5. Fedorowski A, Ricci F, Hamrefors V, et al: Orthostatic Hypotension: Management of a Complex, But Common, Medical Problem [published correction appears in Circ Arrhythm Electrophysiol Tháng 8 năm 2023;16(8):478. doi: 10.1161/HAE.0000000000000088]. Circ Arrhythm Electrophysiol 15(3):e010573, 2023. doi:10.1161/CIRCEP.121.010573
6. Wieling W, Kaufmann H, Claydon VE, et al: Diagnosis and treatment of orthostatic hypotension. Lancet Neurol 21(8):735–746, 2022 doi:10.1016/S1474-4422(22)00169-7
7. Mar PL, Raj SR: Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome: Mechanisms and New Therapies. Annu Rev Med 71:235-248, 2020. doi:10.1146/annurev-med-041818-011630
8. Spodick DH: The normal and diseased pericardium: current concepts of pericardial physiology, diagnosis and treatment. J Am Coll Cardiol 1(1):240–251, 1983. doi:10.1016/s0735-1097(83)80025-4
Mạch
Mạch ngoại biên
Mạch đập ở chi trên và chi dưới theo nhịp đồng điệu và cường độ tương đương. Độ đàn hồi của thành động mạch được chú ý. Sự mất mạch có thể gợi ý bệnh lý động mạch (ví dụ xơ vữa động mạch) hoặc tắc động mạch hệ thống. Những bệnh nhân béo phì hoặc những người có cơ bắp có thể khó cảm nhận được mạch ngoại vi. Trong các bệnh lý có dòng máu động mạch chảy nhanh (ví dụ: thông động mạch tĩnh mạch, hở van động mạch chủ), mạch sẽ tăng nhanh rồi giảm dần. Mạch nẩy nhanh và mạnh gặp trong cường giáp và tình trạng tăng chuyển hóa; mạch nẩy chậm và yếu gặp trong suy giáp. Nếu mạch ngoại biên hai bên nẩy không tương đương nhau, nên dùng ống nghe để nghe mạch. Nếu nghe thấy tiếng phụt (bruit) mạnh, có thể mạch đã bị hẹp.
Mạch cảnh
Quan sát, sờ và nghe mạch cảnh hai bên có thể gợi ý một số bệnh cụ thể (Xem bảng Biên độ mạch cảnh và các rối loạn liên quan đến động mạch cảnh). Tuổi cao và tình trạng xơ vữa có thể dẫn đến thành mạch bị xơ cứng, làm mất đi các triệu chứng đặc hiệu khi thăm khám. Ở trẻ rất nhỏ, mạch cảnh có thể bình thường, kể cả khi hẹp chủ nặng.
Nghe động mạch cảnh có thể phân biệt tiếng phụt với tiếng thổi tim. Tiếng thổi (murmur) có nguồn gốc từ tim và các động mạch lớn (động mạch chủ), thường to hơn khi nghe ở vùng cao xương ức và nhỏ dần khi nghe về phía cổ. Tiếng phụt (bruit) có âm sắc cao hơn tiếng thổi, chỉ nghe thấy khi đặt ống nghe trên các động mạch vừa và nhỏ, và thường nghe thấy ở nông hơn. Tiếng phụt do hẹp động mạnh cần được phân biệt với tiếng rung tĩnh mạch (venous hum). Khác với tiếng phụt do hẹp động mạch, tiếng rung tĩnh mạch thường nghe thấy liên tục và rõ nhất khi bệnh nhân ngồi hoặc đứng. Tiếng rung tĩnh mạch thường mất đi khi ép tĩnh mạch cảnh trong cùng bên.
Biên độ nẩy mạch cảnh và các bệnh lý liên quan
Biên độ nẩy mạch cảnh | Rối loạn liên quan |
|---|---|
Tách đôi (đỉnh kép) với mức tăng bình thường hoặc tăng muộn | Hẹp van động mạch chủ kết hợp hở van động mạch chủ |
Nẩy mạnh và trội | Bệnh lý có áp lực động mạch cảnh tăng nhanh và giảm nhanh (ví dụ: còn ống động mạch) Trạng thái tăng chuyển hóa kèm theo tăng thể tích đột quỵ |
Giảm một bên hoặc cả hai bên, thường kèm với tiếng phụt tâm thu | Hẹp động mạch cảnh ngoài sọ do xơ vữa động mạch |
Tách đôi với mức tăng nhanh | |
Mạch giật, nẩy mạnh sau đó chìm sâu (mạch Corrigan) | |
Biên độ và lưu lượng thấp với đỉnh trễ | Hẹp van động mạch chủ (cản trở đường ra thất trái) |
Tĩnh mạch
Tĩnh mạch ngoại biên
Các tĩnh mạch ngoại biên được quan sát để phát hiện giãn tĩnh mạch, dị dạng động tĩnh mạch (AVM) và các luồng thông và để phát hiện tình trạng viêm và ấn đau do viêm tĩnh mạch huyết khối. Nguyên nhân của tiếng thổi liên tục là do áp lực trong tĩnh mạch luôn thấp hơn động mạch ở cả thì tâm thu và thì tâm trương.
Tĩnh mạch cảnh
Thăm khám tĩnh mạch cảnh để ước lượng biên độ sóng tĩnh mạch và dạng sóng tĩnh mạch. Quan sát cả hai đặc điểm này tốt nhất ở tĩnh mạch cảnh trong.
Thường tiến hành thăm khám tĩnh mạch cảnh ở tư thế nằm với đầu cao 45°. Đỉnh của cột tĩnh mạch thường nằm ngay phía trên xương đòn (giới hạn trên của giá tri bình thường: cao hơn 4 cm so với hõm ức theo mặt phẳng thẳng đứng) (1). Cột tĩnh mạch tăng cao trong suy tim phải, quá tải thể tích nội mạch, chèn ép tim, viêm màng ngoài tim co thắt, hẹp van ba lá, hở van ba lá, tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên hoặc giảm độ giãn nở của tâm thất phải. Nếu các bệnh lý trên ở mức độ nặng, có thể quan sát thấy tĩnh mạch cảnh nổi tới ngang mức xương hàm dưới và vị trí nổi cao nhất chỉ có thể xác định được khi bệnh nhân ngồi thẳng lên hoặc đứng lên. Tĩnh mạch cảnh xẹp gặp trong tình trạng giảm thể tích.
BÁC SĨ P. MARAZZI/THƯ VIỆN HÌNH ẢNH KHOA HỌC
Thông thường, khi ép bàn tay vào vùng mạng sườn phải (làm nghiệm pháp phản hồi gan-tĩnh mạch cổ), ta sẽ quan sát thấy tĩnh mạch cảnh nổi lên trong thời gian ngắn rồi xẹp trở lại trong vòng vài giây (tối đa 3 giây hoặc 15 chu kỳ hô hấp) cho dù ta vẫn tiếp tục ép tay ở bụng bệnh nhân. Nguyên nhân do khi tăng lưu lượng máu về tim phải, thất phải giãn nở hơn sẽ làm tăng thể tích nhát bóp theo định luật Frank-Starling). Tuy nhiên, nếu tĩnh mạch cảnh vẫn nổi cao (> 3 cm) trong suốt quá trình ép tay ở bụng bệnh nhân, điều này gợi ý bệnh lý nào đó gây giãn thất phải và giảm khả năng đáp ứng của thất phải, hoặc tình trạng gây hạn chế đổ đầy thất phải như hẹp van ba lá hoặc khối u nhĩ phải.
Bình thường, tĩnh mạch cảnh sẽ hơi xẹp xuống trong thì hít vào do áp lực âm trong khoang lồng ngực sẽ hút nhiều máu về tĩnh mạch chủ trên hơn. Tĩnh mạch cảnh nổi lên hơn trong thì hít vào (dấu hiệu Kussmaul) là dấu hiệu đặc trưng trong một số bệnh lý như viêm màng ngoài tim co thắt mạn tính, nhồi máu cơ tim thất phải, và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) và cũng có thể có suy tim và hẹp van ba lá.
Sóng tĩnh mạch cảnh (xem hình Sóng tĩnh mạch cảnh bình thường) thường có thể phân biệt được trên lâm sàng nhưng nhìn rõ hơn trên màn hình trong quá trình theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm (2).
Sóng tĩnh mạch cảnh bình thường
Dạng sóng tĩnh mạch cảnh bao gồm: sóng a biểu hiện của nhĩ phải co bóp (tâm thu nhĩ phải) và tiếp theo là sóng x đi dốc xuống do nhĩ phải giãn ra (tâm trương nhĩ phải). Sóng c, có dạng móc ở sườn xuống của sóng x, được gây ra bởi xung lan truyền từ động mạch cảnh; dấu hiệu này khó quan sát trên lâm sàng. Sóng v là sóng tạo ra bởi quá trình đổ đầy nhĩ phải trong thì tâm thu (lúc van ba lá đang đóng). Sóng y đi dốc xuống là sóng gây ra bởi quá trình đổ đầy nhanh của thất phải trong thì tâm trương trước giai đoạn tâm thu nhĩ phải. |
Sóng a có biên độ tăng lên trong tăng áp lực động mạch phổi và hẹp van ba lá. Sóng a khổng lồ (sóng Cannon) xảy ra trong phân ly nhĩ thất khi tâm nhĩ co bóp trong khi van ba lá đóng. Sóng a biến mất trong rung nhĩ và tăng rõ rệt khi độ giãn nở của RV kém (ví dụ: trong tăng áp động mạch phổi hoặc hẹp van động mạch phổi). Sóng v trội hơn trong hở van ba lá. Sóng x cao khi chèn ép tim cấp. Khi độ giãn nở của RV kém, dòng y đi xuống rất đột ngột vì cột máu tĩnh mạch tăng cao đổ vào RV khi van ba lá mở, chỉ bị chặn lại đột ngột bởi thành RV cứng (trong bệnh cơ tim hạn chế) hoặc màng ngoài tim (trong viêm màng ngoài tim co thắt).
Tài liệu tham khảo về tĩnh mạch
1. Sinisalo J, Rapola J, Rossinen J, Kupari M: Simplifying the estimation of jugular venous pressure. Am J Cardiol 100(12):1779–1781, 2007. doi:10.1016/j.amjcard.2007.07.030
2. Devine PJ, Sullenberger LE, Bellin DA, Atwood JE: Jugular venous pulse: window into the right heart. South Med J 100(10):1022–1004, 2007. doi:10.1097/SMJ.0b013e318073c89c
Khám ngực và sờ ngực
Cần thăm khám hình dạng của lồng ngực và quan sát tìm mọi xung động từ tim lan tới thành ngực. Sờ vùng trước tim để xác định mỏm tim đập và phát hiện rung miu ở vùng trước tim nếu có.
Nhìn
Biến dạng thành ngực có thể xảy ra ở một số bệnh lý.
Lồi ngực bẩm sinh (xương ức nổi rõ hình ức chim) có thể liên quan đến hội chứng Marfan (có thể đi kèm với bệnh gốc động mạch chủ hoặc bệnh van hai lá) hoặc hội chứng Noonan (có thể kèm theo hẹp van động mạch phổi, thông liên nhĩ hoặc bệnh cơ tim phì đại). Đôi khi, có thể thấy một vùng lồi khu trú ở ngực gợi ý phình động mạch chủ do giang mai.
Triệu chứng ngực lõm (xương ức bị lõm) với đường kính trước-sau của lồng ngực ngắn kèm đoạn cột sống ngực thẳng đuỗn một cách bất thường có thể gợi ý một số bệnh lý tim bẩm sinh (ví dụ, Hội chứng Turner, Hội chứng Noonan) và đôi khi là Hội chứng Marfan.
BÁC SĨ P. MARAZZI/THƯ VIỆN HÌNH ẢNH KHOA HỌC
Ngực hình khiên là ngực rộng có các núm vú xa nhau, thường liên quan đến hội chứng Turner.
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Từ Shulman D, Bercu B: Atlas of Clinical Endocrinology: Neuroendocrinology and Pituitary Disease. Biên tập bởi S Korenman (biên tập loạt bài) và ME Molitch. Philadelphia, Current Medicine, 2000.
Sờ
Bệnh nhân nằm theo góc khoảng 30° đến 45°. Tiếp cận bệnh nhân từ phía bên phải, bác sĩ lâm sàng sờ nắn vùng trước tim một cách có hệ thống.
Ở những người khỏe mạnh, xung động đỉnh phải sờ thấy được giữa khoảng liên sườn thứ tư và thứ năm ngay phía trong đường giữa đòn và bao phủ một vùng có đường kính < 2 cm đến 3 cm.
Cảm giác nâng lên ở trung tâm trước tim, còn gọi là cảm giác nâng lên cạnh xương ức, là cảm giác nâng lên rõ rệt dưới xương ức và thành ngực trước bên trái xương ức; nó gợi ý tình trạng phì đại hoặc giãn thất phải đáng kể. Đôi khi lồng ngực vùng trước tim nhô lên khu trú cạnh ức trái do phì đại thất phải nặng ở một số bệnh tim bẩm sinh.
Vùng nhô lên ở mỏm tim này dễ dàng phân biệt với vùng nhô trước tim cạnh ức trái do phì đại thất phải.
Những bệnh nhân có vách thất bị phình và giảm vận động có thể cảm nhận được các dòng phụt bất thường của tim trong thì tâm thu truyền tới vùng trước tim. Bệnh nhân hở hai lá nặng có thể cảm nhận được sự phập phồng của thành ngực vùng trước tim do xung động của dòng phụt tâm thu lan tới. Cơ chế của hiện tượng này là do nhĩ trái bị giãn lớn trong hở van hai lá, làm cho tim bị đẩy ra phía trước hơn so với vị trí thông thường. Khi thất trái giãn và phì đại, vị trí mỏm tim sẽ bị đẩy xuống thấp hơn và ra bên hơn (ví dụ trong hở van hai lá).
Rung miu là cảm giác ù ù có thể sờ thấy cùng với tiếng thổi lớn. Vị trí của chúng gợi ý căn nguyên (xem bảng Vị trí của rung miu và các bệnh lý liên quan).
Vị trí của rung miu và các bệnh lý liên quan
Vị trí của rung miu | Rối loạn liên quan |
|---|---|
Trên gốc tim ở khoảng liên sườn thứ hai, ngay bên phải xương ức, trong thời kỳ tâm thu | |
Tại mỏm tim trong thì tâm thu | |
Bên trái xương ức ở khoảng liên sườn thứ hai | |
Bên trái xương ức ở khoảng liên sườn thứ tư | Thông liên thất nhỏ phần cơ (Bệnh Roger) |
Xung động mạnh ở khoảng liên sườn thứ hai bên trái xương ức có thể là kết quả của tình trạng đóng van động mạch phổi quá mức trong tăng áp động mạch phổi. Trong hẹp van hai lá, van hai lá đóng mạnh cũng có thể gây ra một xung động sờ thấy được ở mỏm tim trong thì tâm thu. Tại vị trí này, đôi khi có thể cảm nhận được van hai lá mở ra ở đầu thì tâm trương ở bệnh nhân hẹp hai lá. Những dấu hiệu này trùng hợp với tiếng tim đầu tiên tăng cường (S1) và tiếng mở van hai lá, nghe được khi nghe tim.
Khám phổi
Khám phổi nhằm phát hiện ra những dấu hiệu của tràn dịch màng phổi và phù phổi thường gặp ở bệnh nhân có bệnh tim mạch (ví dụ suy tim). Khám phổi bao gồm gõ, sờ và nghe phổi (1).
Gõ là động tác khám thực thể cơ bản để phát hiện tràn dịch màng phổi và mức độ tràn dịch màng phổi. Khi gõ phát hiện thấy vùng đục có nghĩa là có dịch màng phổi hoặc ít gặp hơn là dấu hiệu của đông đặc nhu mô phổi.
Sờ bao gồm sờ rung thanh (cảm nhận độ rung của thành ngực khi bệnh nhân đang nói); rung thanh giảm gặp trong tràn dịch màng phổi và tràn khí màng phổi. Rung thanh tăng trong trường hợp đông đặc nhu mô phổi (viêm phổi thùy).
Nghe phổi là một bước quan trọng khi thăm khám bệnh nhân nghi ngờ có bệnh tim mạch.
Để phân biệt bệnh lý tim mạch với bệnh lý hô hấp, có thể dựa vào tính chất và âm lượng của tiếng thở của bệnh nhân. Một số tiếng bất thường là tiếng ran ẩm, ran ngáy, khò khè (wheezes) và ran rít. Tiếng ran nổ (trước đây gọi là ran ngáy) và tiếng khò khè là những âm thanh bất thường ở phổi có thể xảy ra khi suy tim cũng như các bệnh không liên quan đến tim.
Tiếng rale nổ là tiếng thở bất thường không liên tục. Rale ẩm nhỏ hạt hoặc rale nổ là những âm sắc cao, ngắn; rale ẩm to hạt hoặc rale ngáy có cao độ thấp hơn và kéo dài hơn. Tiếng rale nghe giống tiếng giấy ni-lon bị vò và có thể giả lập bằng cách vê các sợi tóc giữa 2 ngón tay. Chúng thường gặp trong trường hợp phế nang bị xẹp hoặc có dịch (ví dụ, phù phổi ở suy tim), và bệnh phổi kẽ (ví dụ như xơ phổi); tiếng này thể hiện tình trạng giãn nở của đường thở hoặc phế nang bị xẹp.
Tiếng khò khè là những tiếng rít, có nhạc điệu nghe rõ ở thì thở ra hơn là hít vào. Khò khè có thể là một triệu chứng cơ năng hoặc thực thể và thường đi kèm với khó thở. Thở khò khè xảy ra phổ biến nhất với hen suyễn nhưng cũng có thể xảy ra trong bệnh tim như suy tim hoặc khi các cấu trúc phía sau như tâm nhĩ trái hoặc các nhánh động mạch phổi bị giãn ra và chèn ép đường thở.
Tài liệu tham khảo về khám phổi
1. Mootz WC, Matuschak GM: Chapter 14. Conduct and Interpretation of the Basic Chest Examination. In Lechner AJ, Matuschak GM, Brink DS (eds): Respiratory: An Integrated Approach to Disease. New York, McGraw-Hill, 2012.
Khám bụng và chi
Khám bụng và chi nhằm phát hiện quá tải dịch, là tình tràng thường gặp trong suy tim cũng như các bệnh lý ngoài tim (bệnh thận, gan, bạch mạch).
Bụng
Quá tải dịch nhiêu thường biểu hiện là cổ trướng. Cổ trướng điển hình biểu hiện gồm bụng trướng rõ, ấn căng nhưng không đau, gõ đục thay đổi theo tư thế và có sóng dịch. Gan có thể to, tức nhẹ và có dấu hiệu phản hồi gan tĩnh mạch cổ.
Các chi
Quá tải dịch biểu hiện bởi phù chi (chủ yếu là chân) do dịch ngoại bào tích lũy ở mô mềm. Có thể nhìn thấy phù nề khi kiểm tra, nhưng mức độ phù nề vừa phải ở những bệnh nhân béo phì hoặc cơ bắp quá lớn có thể khó nhận biết bằng mắt thường. Do vậy cần phải ấn bằng ngón tay để phát hiện và đánh giá mức độ lõm ở chi phù. Cần đánh giá mức độ, so sánh hai bên, độ ấm, màu sắc da, tình trạng đau khi khám phù. Khi quá tải dịch nhiều phù có thể xuất hiện ở bìu, bộ phận sinh dục hoặc cả hai. Phù ấn lõm được phân loại theo thang điểm từ 1 đến 4, nhưng không có định nghĩa thống nhất cho các cấp độ này.
Sưng, đỏ và đặc biệt là phù một bên chi gợi ý tình trạng viêm (viêm mô tế bào hoặc viêm tĩnh mạch). Phù cứng gợi ý nguyên nhân do bạch mạch hoặc tắc mạch hơn là quá tải dịch.
Siêu âm tại giường bệnh (POCUS)
(Xem thêm Siêu âm tim.)
Siêu âm tim tại giường bệnh (POCUS), còn gọi là siêu âm tim tập trung (FoCUS), là phương pháp bổ sung cho khám thực thể sử dụng các thiết bị siêu âm nhỏ, rẻ tiền, di động do bác sĩ lâm sàng điều trị vận hành tại giường bệnh. Có thể sử dụng cả kỹ thuật Doppler 2 chiều và màu. Một cuộc kiểm tra bằng siêu âm ngắn và tập trung có thể cải thiện khả năng phát hiện nhiều bất thường về tim và xác nhận các dấu hiệu từ khám thực thể hoặc đôi khi đưa ra chẩn đoán khi không có dấu hiệu thực thể. Sử dụng phổ biến bao gồm nhận dạng (1, 2, 3):
Rối loạn chức năng tâm thu thất trái (với bất thường về chuyển động thành toàn bộ hoặc khu vực)
Bất thường chuyển động thành khu vực thất trái (với chức năng tâm thu giảm hoặc bình thường)
Tăng áp lực làm đầy tim trái (tâm nhĩ trái mở rộng)
Các bất thường ở van
Phù phổi (đường chữ B dọc trong trường phổi)
Tràn dịch màng phổi
Sung huyết tĩnh mạch toàn thân (giãn tĩnh mạch chủ dưới)
Tràn dịch màng ngoài tim và chèn ép tim
Việc đào tạo đầy đủ trong việc kiểm tra siêu âm ngắn là điều cần thiết để đảm bảo chất lượng hình ảnh cao và giải đoán chính xác (2). Điều quan trọng là POCUS nên được sử dụng để hỗ trợ chứ không phải thay thế việc khám thực thể; nó cũng không thay thế được siêu âm tim toàn diện khi được chỉ định.
Tài liệu tham khảo về siêu âm tại giường
1. Kimura BJ: Point-of-care cardiac ultrasound techniques in the physical examination: better at the bedside. Heart 103:987–994, 2017. doi: 10.1136/heartjnl-2016-309915
2. Spencer KT, Kimura BJ, Korcarz CE, et al: Focused Cardiac Ultrasound: Recommendations from the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 26:567–581, 2013. doi: 10.1016/j.echo.2013.04.001
3. Kirkpatrick JN, Panebianco N, Díaz-Gómez JL, et al: Recommendations for Cardiac Point-of-Care Ultrasound Nomenclature. J Am Soc Echocardiogr July 11:S0894-7317(24)00222-0, 2024 doi:10.1016/j.echo.2024.05.001
