Xơ vữa động mạch

Khi có tình trạng rối loạn lipid máu , các hạt chứa apolipoprotein B (chủ yếu là LDL) tích tụ ở lớp nội mạc của các động mạch, tại đó các hạt này bị oxy hóa và chuyển sang kiểu hình gây viêm. Biến cố này dẫn đến sự di chuyển và kích hoạt các tế bào viêm, chủ yếu là bạch cầu đơn nhân và tế bào T (6). Do đó, LDL đóng vai trò trung tâm trong quá trình phát triển xơ vữa động mạch. Một lượng lớn ngày càng nhiều tài liệu cho thấy nguy cơ mắc bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch tỷ lệ thuận với mức tiếp xúc tích lũy với cholesterol LDL, thường được gọi là năm cholesterol (7). Ngoài ra, độ đậm đặc các hạt LDL nhỏ, đặc, cạn kiệt lipid là một yếu tố nguy cơ đáng kể đối với bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch (ASCVD) (88).

Tuy nhiên, yếu tố chính quyết định nguy cơ mắc bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch là mức độ đậm đặc của các hạt lipoprotein gây xơ vữa động mạch, tình trạng này được phản ánh tốt nhất qua nồng độ apolipoprotein B (ApoB) hoặc qua nồng độ cholesterol lipoprotein tỷ trọng cao (HDL) nếu không có xét nghiệm cụ thể về ApoB (9). Đối với việc ước tính nguy cơ, ApoB thường cho dự đoán chính xác và nhất quán hơn, đặc biệt là trong trường hợp không phù hợp giữa ApoB và cholesterol LDL (10). ApoB-100 có khả năng gắn kết với thụ thể LDL và chịu trách nhiệm trong việc vận chuyển cholesterol. Nó cũng có chức năng vận chuyển phospholipid bị oxy hóa và có các đặc tính gây viêm.

HDL từ lâu đã được coi là yếu tố bảo vệ chống lại xơ vữa động mạch bằng cách tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình vận chuyển ngược cholesterol. Các nghiên cứu chỉ ra mối liên quan hình chữ U giữa nguy cơ tim mạch và nồng độ HDL, cho thấy những người có nồng độ cholesterol HDL thấp nhất (< 40 mg/dL [< 1,0 mmol/L] ở nam giới và < 50 mg/dL [< 1,3 mmol/L] ở nữ giới) và cao nhất (khoảng 80 đến 100 mg/dL [2,07 đến 2,59 mmol/L]) đều phải đối mặt với tình trạng tăng nguy cơ tử vong do tim mạch (11, 12) (xem bảng Nồng độ cholesterol và nguy cơ tim mạch).

Lipoprotein (a) [Lp(a)] là một lipoprotein gây xơ vữa động mạch bao gồm lõi giống LDL liên kết với một protein bổ sung, apolipoprotein(a), đây là liên kết cộng hóa trị với phân tử ApoB-100. Nồng độ Lp(a) tăng cao mang lại nguy cơ độc lập đối với bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch (13). Nồng độ Lp(a) phần lớn được xác định bởi yếu tố di truyền và duy trì khá ổn định trong suốt cuộc đời.

Lipoprotein giàu triglyceride cũng đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển xơ vữa động mạch. Tăng triglyceride máu là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với các biến cố xơ vữa động mạch, ngay cả ở những bệnh nhân có nồng độ LDL được kiểm soát thích hợp bằng liệu pháp statin (nguy cơ triglyceride tồn dư) (14).

Hội chứng tim mạch-thận-chuyển hóa (CKM) là một rối loạn về sức khỏe liên quan đến béo phì, tiểu đường, bệnh thận mạn tính và bệnh tim mạch (15). Hội chứng tim mạch-thận-chuyển hóa bao gồm những cá nhân có nguy cơ bị xơ vữa động mạch cũng như những người mắc bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch hiện có, với các giai đoạn tim mạch-thận-chuyển hóa sau đây (15):

• Giai đoạn 0: Không có yếu tố nguy cơ về tim mạch-thận-chuyển hóa

• Giai đoạn 1: Béo phì quá mức hoặc béo phì gây rối loạn chức năng

• Giai đoạn 2: Các yếu tố nguy cơ về chuyển hóa như tăng triglyceride máu, tăng huyết áp, tiểu đường, hội chứng chuyển hóa hoặc bệnh thận mạn tính có nguy cơ từ trung bình đến cao

• Giai đoạn 3: Bệnh tim mạch cận lâm sàng trong hội chứng tim mạch-thận-chuyển hóa hoặc các yếu tố nguy cơ tương đương, chẳng hạn như nguy cơ tim mạch dự đoán cao hoặc bệnh thận mạn tính (CKD) có nguy cơ rất cao

• Giai đoạn 4: Bệnh tim mạch trên lâm sàng trong hội chứng tim mạch-thận-chuyển hóa

Bệnh tiểu đường dẫn đến sự hình thành các sản phẩm cuối cùng của quá trình glycation nâng cao, tình trạng này làm tăng sản sinh ra các cytokine gây viêm từ các tế bào nội mô (16). Căng thẳng oxy hóa và các gốc oxy phản ứng sinh ra trong bệnh tiểu đường gây tổn thương trực tiếp đến nội mạc và thúc đẩy quá trình gây xơ vữa động mạch.

Tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ gây xơ vữa động mạch. Tuy nhiên, cơ chế bên trong vẫn chưa được xác định rõ ràng. Trong số các cơ chế khác, hoạt hóa tế bào nội mô, căng thẳng oxy hóa và mức độ đóng góp vào sự tăng sinh tế bào cơ trơn đã được chứng minh (117). Nguy cơ mắc bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch tăng lên khi huyết áp ngưỡng thấp tới 115 mmHg (tâm thu) và 75 mmHg (tâm trương), các mức này không nằm trong phạm vi tăng huyết áp (18). Sau đó, nguy cơ tiếp tục tăng theo tuyến tính khi huyết áp tăng lên (19, 20).

Bệnh thận mạn tính thúc đẩy sự phát triển của xơ vữa động mạch thông qua một số con đường, bao gồm tăng huyết áp, kháng insulin và tăng nồng độ lipoprotein(a), homocysteine, fibrinogen và protein C-reactive (21).

Nồng độ protein C phản ứng (CRP) tăng cao (CRP độ nhạy cao ≥ 2 mg/L) có liên quan đến tăng nguy cơ bị các biến cố tim mạch, ngay cả khi có hồ sơ lipid bình thường (hoặc được kiểm soát tốt bằng thuốc ngay cả khi không hoàn toàn bình thường), biểu thị "nguy cơ viêm tồn dư" (22). CRP do gan sản sinh ra dưới dạng một chất phản ứng chính ở giai đoạn cấp tính và tham gia vào quá trình hoạt hóa tiểu cầu và điều hòa các cơ chế miễn dịch bẩm sinh.

Các bệnh tự miễn có liên quan đến tăng nguy cơ bị xơ vữa động mạch không phụ thuộc vào các yếu tố nguy cơ truyền thống (tuổi, giới tính, tổng lượng cholesterol, cholesterol HDL, huyết áp, tiểu đường và hút thuốc) (23). Các mối liên quan mạnh nhất đã được mô tả trong các tình trạng như viêm khớp dạng thấp (24), bệnh lupus ban đỏ hệ thống, bệnh Addison và bệnh tiểu đường típ 1.

Tạo máu vô tính có tiềm năng không xác định (CHIP), đặc trưng bởi sự hiện diện của một dòng tế bào máu soma mở rộng ở những người không có các bất thường khác về huyết học, có liên quan đến nguy cơ cao gần gấp đôi mắc bệnh động mạch vành và nhồi máu cơ tim khởi phát sớm (25).

Nhiễm trùng cũng có thể đóng vai trò trong quá trình hình thành xơ vữa động mạch. Những người bị nhiễm vi-rút gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) có tăng nguy cơ bị nhồi máu cơ tim và các biến chứng khác của xơ vữa động mạch do tỷ lệ hiện mắc của các yếu tố nguy cơ truyền thống cao hơn, hoạt hóa tế bào miễn dịch, tác động trực tiếp của vi-rút lên tế bào nội mô, chuyển hóa lipoprotein bị thay đổi và rối loạn lipid máu liên quan đến liệu pháp kháng retrovirus và/hoặc kháng insulin (26). Các bệnh nhiễm trùng như Chlamydia pneumoniae, cytomegalovirus, Helicobacter pylori, hội chứng hô hấp cấp tính nặng do coronavirus-2 (COVID-19), cúm, vi-rút hợp bào hô hấp, những bệnh liên quan đến bệnh nha chu và các bệnh khác có thể gây rối loạn chức năng nội mô thông qua nhiễm trùng trực tiếp, tiếp xúc với nội độc tố hoặc kích thích viêm toàn thân hoặc viêm dưới nội mô (27).

Khói thuốc lá chứa nicotin và các hóa chất khác độc hại với nội mô mạch máu. Hút thuốc lá, bao gồm cả hút thuốc thụ động, làm tăng phản ứng của tiểu cầu (có khả năng thúc đẩy huyết khối do tiểu cầu) và làm tăng nồng độ fibrinogen trong huyết tương (28, 29). Hút thuốc lá làm tăng LDL và làm giảm HDL, thúc đẩy quá trình peroxy hóa lipid, gây co mạch và kích thích sự tăng sinh tế bào cơ trơn.

Lối sống ít vận động, chế độ ăn uống, uống rượu, căng thẳng mạn tính và thái độ thù địch, cùng các yếu tố tâm lý xã hội khác cũng là những yếu tố nguy cơ liên quan đến lối sống gây bệnh xơ vữa động mạch.

Tình trạng gây huyết khối (xem Tổng quan về rối loạn huyết khối) làm tăng khả năng mắc bệnh huyết khối xơ vữa động mạch.

Xơ vữa động mạch vành tiến triển nhanh cũng được quan sát thấy sau xạ trị vùng ngực (30). Xơ vữa động mạch có thể là kết quả của tổn thương nội mô do bức xạ liên quan đến quá trình sản sinh ra các loại oxy phản ứng và tăng sinh nội mạc. Ngoài ra, một số thuốc hóa trị liệu như anthracycline, taxanes, chất ức chế tyrosine kinase và thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch có liên quan đến việc gây ra stress oxy hóa, rối loạn chức năng nội mô, viêm toàn thân hoặc rối loạn chuyển hóa lipid, có khả năng góp phần vào sự phát triển hoặc làm trầm trọng thêm tình trạng xơ vữa động mạch (31).

Mãn kinh sớm có liên quan đến tăng đáng kể nguy cơ phát triển bệnh tim mạch (32). Dữ liệu cho thấy phụ nữ trẻ có kết quả thai kỳ bất lợi, bao gồm tiền sản giật, có tỷ lệ xơ vữa động mạch vành cao hơn so với phụ nữ không có tiền sử ghi nhận về kết quả thai kỳ bất lợi (33, 34).

Hút thuốc là một trong những nguyên nhân quan trọng nhất gây ra bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch có thể phòng ngừa được. Đối với những người hiện tại có hút thuốc, nên kết hợp can thiệp hành vi và điều trị bằng thuốc để giúp cai thuốc lá (1, 2). Các phương án điều trị bằng thuốc bao gồm liệu pháp thay thế nicotine, varenicline hoặc bupropion (xem thêm Cai thuốc lá).

Các khuyến nghị chính về chế độ ăn uống để phòng ngừa và điều trị xơ vữa động mạch bao gồm (1, 2):

• Ưu tiên sử dụng trái cây, rau, đậu, hạt, ngũ cốc nguyên hạt và cá

• Giảm lượng chất béo bão hòa và chất béo chuyển hóa và thay thế bằng chất béo không bão hòa đa và chất béo không bão hòa đơn

• Giảm lượng cholesterol và natri trong chế độ ăn uống

• Hạn chế tiêu thụ đường đơn, carbohydrate tinh chế, đồ uống có đường và thịt chế biến sẵn

• Hạn chế uống rượu

Trong hướng dẫn phòng ngừa, Hiệp hội Tim mạch Châu Âu đưa ra các khuyến nghị cụ thể về chế độ ăn uống (1):

• Lượng chất xơ nạp vào: 30 đến 45 gam mỗi ngày, tốt nhất là từ ngũ cốc nguyên hạt

• Lượng trái cây ăn vào: Ít nhất 200 gram mỗi ngày (≥ 2 đến 3 khẩu phần)

• Lượng rau ăn vào: Ít nhất 200 gram mỗi ngày (≥ 2 đến 3 khẩu phần)

• Các loại hạt: 30 gam hạt không muối mỗi ngày

• Lượng thịt đỏ ăn vào: Giảm xuống dưới 350 đến 500 gram mỗi tuần

• Lượng cá ăn vào: 1 đến 2 lần/tuần.

Chế độ ăn uống bao gồm tăng cường lượng ăn vào là trái cây, rau, đậu, hạt, ngũ cốc nguyên hạt và protein nạc (tốt nhất là cá) đã được chứng minh là cải thiện thời gian sống thêm so với chế độ ăn uống tiêu chuẩn ít các thành phần này (3, 4, 5). Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng kết quả cải thiện có liên quan đến chế độ ăn Địa Trung Hải bổ sung dầu ô liu nguyên chất hoặc các loại hạt, lượng trái cây và rau quả tiêu thụ hàng ngày là 5 khẩu phần và lượng axit béo không bão hòa đa (có trong dầu thực vật, hạt và cá béo) và axit béo không bão hòa đơn (có trong dầu, quả bơ và các loại hạt) (6, 7).

Chất béo bão hòa (có trong các sản phẩm từ động vật và một số loại dầu) và chất béo chuyển hóa (phổ biến trong thực phẩm chế biến và chiên) có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân, hỗ trợ các khuyến nghị thay thế chất béo bão hòa và chất béo chuyển hóa bằng chất béo không bão hòa trong chế độ ăn uống (8). Chất béo bão hòa nên chiếm ít hơn 10% tổng lượng năng lượng tiêu thụ và nên được thay thế bằng axit béo không bão hòa đa và không bão hòa đơn, cũng như carbohydrate từ ngũ cốc nguyên hạt (1).

Việc giảm lượng ăn vào của natri trong chế độ ăn uống có liên quan đến việc giảm huyết áp và giảm tỷ lệ bị các biến cố tim mạch. Tiêu thụ hơn 2 gam natri mỗi ngày có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong do tim mạch (9).

Tiêu thụ thêm đường vượt quá 10% lượng calo hàng ngày có liên quan đến tỷ lệ tử vong do tim mạch cao hơn (10). Ngoài ra, việc sử dụng đồ uống có đường và nước ép trái cây có liên quan đến tăng tỷ lệ bị các biến cố mạch vành và tỷ lệ tử vong do tim mạch (4).

Tần suất và lượng (> 14 g/ngày) tiêu thụ thịt đỏ và thịt chế biến có liên quan đến nguy cơ tử vong do tim mạch cao hơn (9).

Một số nghiên cứu lớn cho thấy bất kỳ lượng rượu nào tiêu thụ đều có liên quan đến tăng nguy cơ mắc bệnh xơ vữa động mạch, thách thức dữ liệu trước đây cho thấy mức tiêu thụ rượu thấp hoặc vừa phải có liên quan đến giảm nguy cơ mắc bệnh xơ vữa động mạch hoặc thậm chí có thể bảo vệ chống lại bệnh (11, 12, 13). Các khuyến nghị hiện tại bao gồm hạn chế lượng tiêu thụ rượu dưới 100 gam mỗi tuần hoặc 1 ly mỗi ngày đối với phụ nữ và 2 ly mỗi ngày đối với nam giới, tránh uống rượu quá độ và không bắt đầu uống rượu như một biện pháp phòng ngừa bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch (1, 14).

Hành vi ít vận động là một yếu tố nguy cơ tim mạch đã được xác định rõ (15). Hoạt động thể chất thường xuyên giúp cải thiện các biện pháp phòng ngừa béo phì, tiểu đường và kháng insulin, tăng huyết áp và rối loạn lipid máu, cũng như tăng cường chức năng nội mô và giảm viêm toàn thân; tất cả những yếu tố này cùng nhau giúp giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch (16, 17, 18, 19). Khuyến nghị dành cho tất cả người trưởng thành là nên tham gia ít nhất 150 đến 300 phút hoạt động thể chất cường độ vừa phải hoặc 75 đến 150 phút hoạt động thể chất cường độ mạnh mỗi tuần. Đối với những người trưởng thành không thể thực hiện các hoạt động này, khuyến nghị là duy trì hoạt động nhiều nhất có thể tùy theo tình trạng sức khỏe của họ (2). Bài tập sức bền trong 2 ngày hoặc nhiều hơn mỗi tuần cũng được khuyến nghị (1).

Các chiến lược giảm căng thẳng, đặc biệt là liệu pháp hành vi nhận thức, đã được chứng minh là cải thiện kết quả tim mạch ở những bệnh nhân đã biết là mắc bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch (20, 21). Nhiều nghiên cứu cũng đã chứng minh rằng việc điều trị trầm cảm làm giảm nguy cơ tim mạch (22, 23).

Statin chủ yếu làm giảm nguy cơ tim mạch bằng cách ức chế quá trình tổng hợp cholesterol ở gan thông qua ức chế HMG-CoA reductase, dẫn đến tăng cường các thụ thể LDL ở gan và tăng cường thanh thải LDL khỏi máu. Các tác dụng có lợi tiềm tàng khác của statin bao gồm tăng cường sản sinh oxit nitric nội mô, ổn định mảng xơ vữa động mạch, làm giảm mức tích tụ lipid trong thành động mạch và làm thoái triển mảng bám (24). Tuy nhiên, statin cũng có thể gây ra các nguy cơ, bao gồm đau cơ và hiếm khi gây globin cơ niệu kịch phát, cũng như tăng nguy cơ mắc bệnh tiểu đường mới khởi phát và tăng men gan (25, 26).

Liệu pháp statin được chỉ định để phòng ngừa chủ yếu là bệnh tim mạch ở các nhóm sau (2):

• Người trưởng thành từ 20 tuổi đến 75 tuổi có nồng độ cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL) ở mức cao (≥ 190 mg/dL [≥ 4,9 mmol/L]): Liệu pháp statin được dung nạp tối đa

• Người trưởng thành có nguy cơ cao (ước tính nguy cơ mắc bệnh xơ vữa động mạch vành (ASCVD) trong 10 năm: > 20%): Liệu pháp statin cường độ cao

• Người trưởng thành bị bệnh tiểu đường và có nhiều yếu tố nguy cơ mắc bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch: Liệu pháp statin cường độ cao

• Người trưởng thành (từ 40 tuổi đến 75 tuổi) mắc bệnh tiểu đường, bất kể nguy cơ mắc bệnh xơ vữa động mạch (ASCVD) ước tính trong 10 năm: Liệu pháp statin cường độ vừa phải (cân nhắc cường độ cao)

• Người trưởng thành có nguy cơ trung bình (ước tính nguy cơ mắc bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch 10 năm: 7,5% đến < 20%): Liệu pháp statin cường độ vừa phải, sau khi có thảo luận về các nguy cơ

• Người trưởng thành có nguy cơ trung bình (ước tính nguy cơ mắc bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch 10 năm: từ 7,5% đến < 20%) và người trưởng thành có nguy cơ ở mức ranh giới (ước tính nguy cơ mắc bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch 10 năm từ 5% đến < 7,5%) với chỉ số đo điểm canxi:

  • Điểm 0, không mắc bệnh tiểu đường, tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch sớm, hút thuốc lá: Ngừng điều trị bằng statin là hợp lý và đánh giá lại trong 5 năm đến 10 năm

  • Điểm từ 1 đến 99: Bắt đầu liệu pháp statin cho bệnh nhân ≥ 55 tuổi là hợp lý

  • Điểm từ 100 trở lên hoặc nằm trong khoảng phần trăm thứ 75 trở lên: Bắt đầu liệu pháp statin là hợp lý

• Người trưởng thành có nguy cơ ở mức trung bình, có các yếu tố làm tăng nguy cơ: Cân nhắc bắt đầu hoặc tăng cường liệu pháp statin

• Người trưởng thành có nguy cơ ở ranh giới, có các yếu tố làm tăng nguy cơ: Cân nhắc dùng liệu pháp cường độ vừa phải

Liệu pháp statin cường độ cao có mục tiêu là làm giảm cholesterol LDL ≥ 50%. Liệu pháp statin cường độ vừa phải có mục tiêu là làm giảm cholesterol LDL từ 30 đến 50%. Liệu pháp statin dung nạp tối đa là liều cao nhất mà bệnh nhân có thể dung nạp.

Ở những bệnh nhân bị hội chứng mạch vành cấp tính, đột quỵ do thiếu máu não cục bộ hoặc bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch đã được xác định (bao gồm bệnh động mạch ngoại biên), liệu pháp statin cường độ cao được khuyến nghị (27, 28, 29, 30). Đối với những bệnh nhân đang được điều trị bằng statin ở mức dung nạp tối đa có nồng độ cholesterol LDL ≥ 70 mg/dL (≥ 1,8 mmol/L), nên sử dụng thuốc hạ lipid không statin. Ngoài ra, đối với quần thể bệnh nhân có nguy cơ cao này, tăng cường điều trị bằng thuốc làm giảm lipid hơn nữa là hợp lý nếu nồng độ cholesterol LDL từ 55 đến 70 mg/dL (1,4 đến 1,8 mmol/L) và bệnh nhân đang được điều trị bằng statin ở mức dung nạp tối đa.

Ezetimibe làm giảm cholesterol LDL bằng cách ngăn chặn sự hấp thụ cholesterol từ ruột non. Khi được bổ sung vào liệu pháp statin tiêu chuẩn, ezetimibe đã được chứng minh là làm giảm các biến cố tim mạch ở cả những bệnh nhân có tiền sử bị hội chứng vành cấp tính và những bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành mạn tính có nguy cơ rất cao, đặc biệt là khi nồng độ cholesterol LDL ≥ 70 mg/dL (≥ 1,8 mmol/L) mặc dù đã được dung nạp tối đa bằng liệu pháp statin (29, 31).

Thuốc ức chế proprotein convertase subtilisin/kexin loại 9 hay là thuốc ức chế PCSK9, là kháng thể đơn dòng (evolocumab, alirocumab) nhắm đích PCSK9. PCSK9 gắn kết với các thụ thể LDL trên bề mặt tế bào gan, thúc đẩy quá trình phân hủy của chúng; ức chế PCSK9 dẫn đến tăng cường thanh thải cholesterol LDL trong huyết tương. Các thử nghiệm lâm sàng với evolocumab và alirocumab đã cho thấy khả năng làm giảm xơ vữa động mạch và các biến cố tim mạch (34, 33). Thuốc ức chế PCSK9 thường được sử dụng nhất ở những bệnh nhân tăng cholesterol máu nguyên phát nặng (cholesterol LDL ≥ 190 mg/dL [≥ 4,9 mmol/L]), có hoặc không có tăng cholesterol máu có tính gia đình hoặc ở những bệnh nhân mắc bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch đã xác định mà không thể đạt được mục tiêu LDL khi điều trị bằng liệu pháp statin ở mức dung nạp tối đa. Inclisiran là một loại thuốc điều trị bằng RNA can thiệp nhỏ (siRNA) cũng ức chế sản sinh ra PCSK9 và đã được chứng minh là có tác dụng làm giảm LDL kéo dài với liều dùng không thường xuyên (một năm hai lần) (34).

Các thuốc điều trị khác, bao gồm RNA can thiệp nhỏ (ví dụ: olpasiran, lepodisiran) và công nghệ oligonucleotide antisense (ví dụ: pelacarsen), nhằm mục đích cụ thể là làm giảm nồng độ lipoprotein(a) và đang được đánh giá về hiệu quả và độ an toàn của các thuốc này (35, 36).

Eicosapent ethyl là dạng axit eicosapentaenoic được tinh chế cao, một loại axit béo omega-3 quan trọng. Thuốc này làm giảm nồng độ triglyceride bằng cách ức chế quá trình tổng hợp triglyceride ở gan và tăng cường thanh thải lipoprotein giàu triglyceride và có tác dụng chống viêm, ổn định nội mô và chống kết tập tiểu cầu (37). Thuốc làm giảm đáng kể tỷ lệ biến cố tim mạch ở những bệnh nhân mắc bệnh tim mạch có nồng độ triglyceride cao mặc dù đã điều trị bằng statin (38). Không giống như ethyl eicosapent theo toa, các chất bổ sung dầu cá không kê đơn thường có hỗn hợp axit eicosapentaenoic và axit docosahexaenoic ở các liều thấp hơn và thay đổi và không chứng minh được khả năng làm giảm biến cố tim mạch một cách nhất quán trong các thử nghiệm lâm sàng quy mô lớn (39, 40).

Thuốc chống kết tập tiểu cầu đường uống rất cần thiết để ngăn ngừa các biến chứng liên quan đến xơ vữa động mạch vì hầu hết các biến cố đều bắt nguồn từ vết rò mảng bám hoặc vỡ mảng bám, dẫn đến hoạt hóa tiểu cầu và huyết khối. Có thể sử dụng các loại thuốc sau:

• Aspirin ức chế không hồi phục cyclooxygenase-1 (COX-1) và phá vỡ quá trình sản sinh ra thromboxane A2, ức chế hoạt hóa và kết tập tiểu cầu.

• Thuốc ức chế P2Y12 (ví dụ: clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) ngăn chặn quá trình hoạt hóa tiểu cầu qua trung gian adenosine diphosphate (ADP).

Liệu pháp chống kết tập tiểu cầu kép bằng aspirin và thuốc ức chế P2Y12 đường uống được chỉ định trong ít nhất 12 tháng ở những bệnh nhân mắc hội chứng mạch vành cấp tính không có nguy cơ cao bị chảy máu (29). Đối với những người có nguy cơ bị chảy máu từ thấp đến trung bình sau hội chứng vành cấp, nên chuyển từ liệu pháp chống kết tập tiểu cầu kép sang liệu pháp chống kết tập tiểu cầu đơn sau 6 tháng can thiệp động mạch vành qua da (30).

Đơn trị liệu bằng Aspirin ở mức liều thấp (75 đến 100 mg) được khuyến nghị để làm giảm các biến cố xơ vữa động mạch ở những bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành mạn tính và không có chỉ định dùng thuốc chống đông đường uống (30). Đối với những bệnh nhân mắc bệnh động mạch ngoại biên có triệu chứng, đơn trị liệu chống kết tập tiểu cầu bằng aspirin (từ 75 đến 325 mg mỗi ngày) cũng được khuyến nghị để làm giảm nguy cơ mắc các biến cố tim mạch bất lợi (27). Trong khi liệu pháp aspirin là nền tảng của phòng ngừa thứ phát ở những bệnh nhân mắc bệnh tim mạch đã được xác định, vai trò của thuốc này trong phòng ngừa nguyên phát vẫn còn gây tranh cãi và không được khuyến nghị sử dụng thường quy cho mục đích này (2).

Liệu pháp chống kết tập tiểu cầu đơn lẻ bằng clopidogrel (75 mg mỗi ngày) hoặc aspirin (từ 75 đến 325 mg mỗi ngày) cũng được khuyến nghị để ngăn ngừa các biến cố bất lợi ở những bệnh nhân mắc bệnh động mạch ngoại biên có triệu chứng (27).

Trong số các thuốc ức chế P2Y12 hiện có, clopidogrel là thuốc kém hiệu quả nhất và mất nhiều thời gian nhất để đạt được khả năng ức chế tiểu cầu tối đa. Trong khi các thuốc ức chế P2Y12 khác (prasugrel và ticagrelor) mạnh hơn, các thuốc đó cũng có liên quan đến nguy cơ chảy máu cao hơn. Do đó, trong hội chứng mạch vành cấp tính, việc sử dụng clopidogrel chỉ được khuyến nghị khi không có, không dung nạp hoặc có chống chỉ định với các thuốc ức chế P2Y12 khác (29). Ở những người có nguy cơ chảy máu cao, nên giảm dần từ liệu pháp chống kết tập tiểu cầu kép xuống liệu pháp chống kết tập tiểu cầu đơn bằng ticagrelor sau thời điểm can thiệp mạch vành qua da một tháng (29). Thời gian điều trị bằng thuốc chống kết tập tiểu cầu được khuyến nghị cũng phụ thuộc vào thuốc chống đông máu đồng thời. Ví dụ: không khuyến nghị dùng liệu pháp chống kết tập tiểu cầu bổ sung nào cho những bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông máu nhưng không có tiền sử tái thông mạch máu qua da hoặc nhồi máu cơ tim gần đây.

Ngoài thuốc làm giảm lipid và thuốc chống kết tập tiểu cầu, các loại thuốc bổ sung được cân nhắc cho những bệnh nhân có nguy cơ hoặc bệnh lý đi kèm cụ thể. Ví dụ: thuốc ức chế chất đồng vận chuyển natri-glucose 2 (SGLT2) và thuốc chủ vận thụ thể peptide-1 giống glucagon (GLP-1) được sử dụng cho bệnh nhân bị tiểu đường và suy tim, trong khi liệu pháp chống viêm như canakinumab hoặc colchicine có thể có hiệu quả cho bệnh nhân có nguy cơ viêm dai dẳng sau nhồi máu cơ tim. Ở một số bệnh nhân được chọn bị bệnh động mạch ngoại biên hoặc sau khi tái thông mạch máu, nên dùng thuốc chống đông liều thấp phối hợp với aspirin để làm giảm thêm các biến cố thiếu máu cục bộ.

Tiêu sợi huyết vẫn là nền tảng cho việc điều trị đột quỵ do thiếu máu não cục bộ cấp tính (28). Tiêu huyết khối bao gồm việc tiêm chất hoạt hóa plasminogen mô (tPA) vào tĩnh mạch, chẳng hạn như alteplase, để làm tan các cục máu đông gây tắc nghẽn dòng máu trong não. Phương pháp này được khuyến nghị áp dụng cho những bệnh nhân đủ điều kiện và có thể được điều trị trong vòng 4,5 tiếng kể từ khi khởi phát triệu chứng đột quỵ. Các chỉ định chính bao gồm chẩn đoán đột quỵ do thiếu máu não cục bộ cấp tính với các khiếm khuyết thần kinh có thể đo lường được, loại trừ xuất huyết nội sọ bằng chẩn đoán hình ảnh và xem xét cẩn thận các chống chỉ định như phẫu thuật gần đây hoặc chảy máu đường tiêu hóa, sử dụng đồng thời các loại thuốc chống đông máu và tăng huyết áp nặng không kiểm soát được. Mục tiêu chính là phục hồi khả năng tưới máu não, làm giảm thiểu tổn thương não và cải thiện kết quả điều trị trên lâm sàng.

Trong các hội chứng mạch vành cấp tính, việc sử dụng thuốc tiêu sợi huyết theo đường toàn thân bị hạn chế đối với nhồi máu cơ tim ST chênh lên khi thời gian dự kiến ​​từ lần liên hệ về mặt y tế đầu tiên đến khi có can thiệp qua da ban đầu được dự kiến ​​là lớn hơn 120 phút (29).

Hạ huyết áp chủ yếu tác động đến xơ vữa động mạch bằng cách giảm áp lực và do đó giảm căng thẳng lên thành động mạch. Tác dụng này đặc biệt quan trọng trong phình động mạch chủ, nơi mà nguy cơ vỡ có liên quan trực tiếp đến huyết áp (41). Đối với bệnh nhân bị phình động mạch chủ ngực, liệu pháp hạ huyết áp được khuyến nghị khi huyết áp tâm thu ≥ 130 mm Hg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 80 mm Hg.

Bằng cách làm giảm lượng glucose, một số loại thuốc giảm đường huyết làm giảm tác hại của tình trạng tăng đường huyết, bao gồm rối loạn chức năng nội mô, tăng căng thẳng oxy hóa và viêm mạn tính. Thuốc ức chế SGLT2 làm giảm glucose trong huyết thanh bằng cách ức chế tái hấp thu glucose ở thận, dẫn đến bệnh glucose niệu. Thuốc ức chế SGLT2 đã chứng minh tác dụng có lợi đối với quá trình chuyển hóa lipid, làm giảm viêm và cải thiện chức năng nội mô (42) và các loại thuốc này có liên quan đến việc làm giảm một số kết quả điều trị tim mạch quan trọng (43).

Thuốc chủ vận thụ thể GLP-1 có tác dụng bằng cách tăng cường tiết insulin phụ thuộc glucose, ức chế tiết glucagon và làm chậm quá trình tống thức ăn của dạ dày. Các loại thuốc này có thể có lợi ích đáng kể cho tim mạch, bằng cách ngăn ngừa rối loạn chức năng nội mô thông qua việc thúc đẩy quá trình hình thành mạch máu mới và ức chế tình trạng căng thẳng oxy hóa; làm giảm viêm toàn thân; và làm giảm mức độ tập trung của bạch cầu đơn nhân, hình thành đại thực bào gây viêm và tế bào bọt, tăng sinh tế bào cơ trơn mạch máu và phát triển mảng bám (44).

Canakinumab, một kháng thể đơn dòng chống viêm nhắm đích interleukin-1beta, đã cho thấy mức giảm đáng kể các biến cố tim mạch ở những bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim trước đó và nồng độ protein phản ứng C tăng cao (45).

Colchicine, bằng cách ức chế quá trình trùng hợp vi ống và ức chế hoạt hóa và kết dính tế bào viêm tiếp theo, đã được chứng minh là có thể ngăn ngừa các biến cố tim mạch bất lợi nghiêm trọng ở những bệnh nhân mới bị nhồi máu cơ tim và ở những bệnh nhân mắc bệnh mạch vành mạn tính (nhưng không phải trong trường hợp nhồi máu cơ tim cấp tính) (46, 47).

Mặc dù chống đông máu thường quy thường không được khuyến nghị để điều trị (hoặc phòng ngừa) xơ vữa động mạch, nhưng nó có thể đóng vai trò bổ sung trong một số trường hợp. Phối hợp giữa rivaroxaban liều thấp (2,5 mg hai lần mỗi ngày) và aspirin liều thấp được khuyến nghị để giảm nguy cơ bị các biến cố bất lợi liên quan đến tim mạch và liên quan đến chi ở những bệnh nhân mắc bệnh động mạch ngoại biên có triệu chứng hoặc sau phẫu thuật ngoại biên hoặc tái thông mạch máu nội mạch (27). Ngoài ra, để giảm các biến cố thiếu máu cục bộ ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên được điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết theo đường tĩnh mạch, nên tiếp tục dùng thuốc chống đông theo đường tiêm truyền trong toàn bộ thời gian nằm viện (tối đa 8 ngày) hoặc cho đến khi tái thông mạch máu (29).

Nong động mạch bằng bóng, còn được gọi là "nong động mạch bằng bóng thông thường" (POBA), là một can thiệp qua da bao gồm việc đưa ống thông có bóng nong xẹp vào vị trí hẹp động mạch. Sau đó, bóng được bơm căng để ép các mảng xơ vữa động mạch vào thành mạch, do đó làm phục hồi đường kính lòng mạch và lưu lượng máu.

Ngoài nong động mạch bằng bóng thông thường, còn có các kỹ thuật khác, bao gồm:

• Phẫu thuật nong mạch bằng bóng nong phủ thuốc, bao gồm việc bơm căng bóng nong có phủ thuốc chống tăng sinh như paclitaxel hoặc sirolimus. Những loại thuốc này giúp ngăn ngừa tình trạng tái hẹp bằng cách ức chế sự tăng sinh của tế bào cơ trơn.

• Nong mạch bằng bóng nong cắt sử dụng bóng nong có gắn lưỡi dao siêu nhỏ trên bề mặt để tạo ra các vết rạch có kiểm soát trên mảng bám khi bóng nong được bơm căng. Kỹ thuật này được thiết kế để điều trị các tổn thương canxi hóa kháng thuốc.

Việc đặt stent thường được thực hiện sau khi nong động mạch bằng bóng nong. Phương pháp này bao gồm việc đặt một khung kim loại có thể mở rộng bên trong động mạch có xơ vữa động mạch để bảo vệ tính toàn vẹn của lòng mạch và duy trì lưu lượng máu thích hợp. Có thể thực hiện đặt stent bằng cách sử dụng:

• Stent kim loại trần ít khi được sử dụng do tỷ lệ tái hẹp cao và tính ưu việt của stent giải phóng thuốc.

• Stent giải phóng thuốc được sử dụng phổ biến nhất. Các stent này được phủ bằng các loại thuốc chống tăng sinh như sirolimus, everolimus, paclitaxel hoặc zotarolimus để ức chế quá trình tăng sản tân nội mạc và làm giảm tình trạng tái hẹp.

• Stent có lớp được bọc bằng lớp phủ tổng hợp để bịt kín chỗ phình mạch hoặc kiểm soát các bất thường khác ở mạch máu.

• Stent phân huỷ sinh học được thiết kế để có khung đỡ tạm thời nhằm duy trì tính thông suốt của mạch máu và sau đó dần tan ra, có khả năng làm giảm các biến chứng lâu dài như tái hẹp. Các thử nghiệm đã cho thấy kết quả trái chiều về mặt kết cục điều trị so với stent giải phóng thuốc, do đó stent phân hủy sinh học không phải là điều trị tiêu chuẩn (48).

• Phục hồi nội mạch ở chỗ phình mạch (EVAR) là việc đưa stent ghép qua ống thông vào lòng động mạch, sau đó triển khai chính xác bên trong chỗ phình mạch đó để tăng cường sức bền của thành mạch và ngăn ngừa tình trạng vỡ phình mạch. Phục hồi nội mạch ở chỗ phình mạch thường được sử dụng để điều trị phình động mạch chủ bụng và phình động mạch chủ ngực (27).

Ở những quần thể bệnh nhân cụ thể, chẳng hạn như những người đang đặt stent cho các tổn thương động mạch vành phức tạp hoặc bệnh thân chung động mạch bên trái, việc sử dụng các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh nội mạch như siêu âm nội mạch hoặc chụp cắt lớp quang học được khuyến nghị để dẫn hướng thủ thuật nhằm tối ưu hóa việc triển khai stent và làm giảm các biến cố thiếu máu cục bộ trong tương lai (29).

Khoan cắt mảng xơ vữa là một kỹ thuật nội mạch được thiết kế để cắt bỏ hoặc triệt đốt các mảng xơ vữa động mạch ra khỏi thành động mạch, do đó khôi phục lại sự thông suốt của lòng động mạch và tối ưu hóa lưu lượng mạch máu. Các kỹ thuật tiềm năng bao gồm:

• Khoan cắt mảng xơ vữa kiểu quay, sử dụng mũi khoan phủ kim cương quay tốc độ cao để nghiền nát các mảng bám cứng bị vôi hóa.

• Khoan cắt mảng xơ vữa kiểu quỹ đạo, sử dụng mão phủ kim cương quay theo quỹ đạo trong động mạch, mài và nghiền nát các mảng bám bị vôi hóa.

• Khoan cắt mảng xơ vữa bằng tia laser, sử dụng ống thông phát tia laser để làm bay hơi mảng bám, chuyển các mảng bám đó thành các hạt nhỏ.

Tán sỏi nội mạch sử dụng sóng xung kích âm thanh để phá vỡ và làm vỡ các mảng xơ vữa động mạch bị vôi hóa. Kỹ thuật này đặc biệt hiệu quả trong việc giải quyết các mảng bám bị vôi hóa nặng và thường được tiếp nối bằng phương pháp nong mạch bằng bóng nong và đặt stent (49). Kỹ thuật này chủ yếu được sử dụng để điều trị động mạch vành và mạch máu ngoại biên (50).

Cắt huyết khối là một thủ thuật được sử dụng để loại bỏ huyết khối trong mạch máu nhằm phục hồi lưu thông máu. Việc này có thể được thực hiện bằng một số kỹ thuật sau:

• Cắt bỏ huyết khối bằng phương pháp cơ học: Loại bỏ huyết khối bằng phương pháp cơ học sử dụng các thiết bị chuyên dụng

• Cắt bỏ huyết khối bằng phương pháp hút: Hút huyết khối bằng thiết bị hút

• Tiêu sợi huyết trực tiếp qua catheter: Thuốc tiêu huyết khối được đưa trực tiếp vào cục máu đông để làm tan cục máu đông đó

Cắt bỏ huyết khối có thể là thủ thuật được ưu tiên ở những bệnh nhân bị đột quỵ cấp tính (28) hoặc thiếu máu cục bộ cấp tính ở chi (27). Tuy nhiên, ở những bệnh nhân mắc hội chứng mạch vành cấp tính, việc sử dụng phương pháp lấy huyết khối bằng tay hoặc hút không được khuyến nghị do chưa chứng minh được lợi ích (29).

Xạ trị áp sát mang lại liệu pháp xạ trị nhắm đích bên trong các động mạch để ngăn ngừa tình trạng tái hẹp sau nong mạch và đặt stent. Sử dụng ống thông chuyên dụng, các đồng vị phóng xạ được đặt tại vị trí động mạch được điều trị, tại đó chúng phát ra bức xạ tại chỗ có tác dụng ức chế sự tăng sinh của tế bào cơ trơn mạch máu, do đó ngăn ngừa tình trạng tăng sản tân mạc. Phương pháp điều trị bức xạ tại chỗ này đặc biệt có lợi cho những bệnh nhân bị tái hẹp trong stent (51).