Nhịp nhanh thất xoắn đỉnh là một dạng đặc hiệu của nhịp nhanh thất đa hình trên những bệnh nhân có khoảng QT dài. Tình trạng này đặc trưng bởi các phức bộ QRS nhanh, không đều, có vẻ như xoắn quanh đường cơ sở điện tâm đồ (ECG). Loại loạn nhịp này có thể tự khỏi hoặc tiến triển thành rung thất. Nó gây ra sự suy giảm huyết động đáng kể và thường dẫn đến tử vong. Chẩn đoán bằng ECG. Điều trị bằng cách dùng magiê theo đường tĩnh mạch, các biện pháp rút ngắn khoảng QT và khử rung tim bằng dòng điện một chiều khi rung thất xuất hiện.
Khoảng QT dài gây ra tình trạng xoắn đỉnh thất (TdeP VT) có thể là do mắc phải, bẩm sinh hoặc kết hợp cả hai.
Kéo dài khoảng QT dẫn đến tình trạng khử cực sớm sau đó và phân tán không gian của tình trạng trơ của tâm thất, có thể dẫn đến loạn nhịp. (Để xem thảo luận về nguyên nhân bẩm sinh, hãy xem Hội chứng QT dài và xem thêm Tổng quan về loạn nhịp .)
Sinh lý bệnh của nhịp nhanh thất xoắn đỉnh
VT TdeP là kết quả của bất kỳ rối loạn nào về chức năng hoặc điều hòa kênh ion tim kéo dài thời gian hoạt động của tế bào cơ tâm thất, được chứng minh bằng tình trạng kéo dài khoảng QT hiệu chỉnh theo tần số trên điện tâm đồ (QTc), thường được tính bằng công thức của Bazett. Nguy cơ bị VT TdeP phụ thuộc vào mức độ kéo dài QTc, đặc biệt là nếu QTc > 0,50 giây.
VT TdeP có thể là kết quả của
Mất chức năng của các kênh dòng kali tái phân cực HOẶC
Tăng chức năng khử cực kênh dòng natri hoặc khử cực kênh dòng canxi
Mỗi yếu tố này đều làm tăng nguy cơ TdeP VT bằng cách kéo dài quá trình tái phân cực, tình trạng này gây ra tình trạng khử cực sớm sau đó (các sự kiện khử cực thứ phát trong quá trình ổn định của điện thế hoạt động) và phân tán không gian của tình trạng trơ tâm thất. Phân tán tính trơ cho phép lan truyền quá trình khử cực sớm sau đó và khởi đầu của nhịp nhanh thất xoắn đỉnh.
Các yếu tố tiền đề
Yếu tố tiền đề phổ biến nhất trong VT TdeP mắc phải là
Thuốc kéo dài khoảng QT, đặc biệt là thuốc chống loạn nhịp loại Ia, loại Ic hoặc loại III
Các loại thuốc khác có thể gây ra VT TdeP bao gồm thuốc chống trầm cảm ba vòng, phenothiazin và một số thuốc kháng vi-rút và thuốc chống nấm (xem CredibleMeds để biết thông tin mới nhất).
Trong hầu hết các trường hợp, có một số nguyên nhân có thể dẫn đến bệnh, bao gồm (1):
Giới tính là nữ
Tuổi cao
Nhịp thất chậm
Nhịp thất không đều
Tổn thương não cấp tính nghiêm trọng (ví dụ: chảy máu, đột quỵ, chấn thương sọ não)
Bệnh tim do cấu trúc (đặc biệt là thiếu máu cục bộ cấp tính, viêm cơ tim và phì đại tâm thất)
Tài liệu tham khảo về sinh lý bệnh
1. El-Sherif N, Turitto G, Boutjdir M: Acquired Long QT Syndrome and Electrophysiology of Torsade de Pointes. Arrhythm Electrophysiol Rev 8(2):122–130, 2019. doi: 10.15420/aer.2019.8.3
Các triệu chứng và dấu hiệu của nhịp nhanh thất xoắn đỉnh
VT TdeP thường gây ngất xỉu vì nhịp tim cơ bản (200 đến 250 nhịp/phút) không được tưới máu. Hồi hộp đánh trống ngực thường xảy ra ở những bệnh nhân còn tỉnh táo.
Do khoảng QT ngắn lại khi nhịp thất tăng nên VT TdeP thường tự chấm dứt. Tuy nhiên, nó có thể tiến triển thành rung thất và gây tử vong đột ngột. Đôi khi khoảng QT dài được phát hiện sau khi hồi sức.
Chẩn đoán nhịp nhanh thất xoắn đỉnh
Điện tâm đồ (ECG)
Chẩn đoán bằng điện tâm đồ cho thấy trục QRS gợn sóng, với cực tính của các phức hợp dịch chuyển xung quanh đường cơ sở (xem hình Nhịp nhanh thất xoắn đỉnh). Điện tâm đồ giữa các cơn cho thấy khoảng QT dài sau khi hiệu chỉnh nhịp tim (QTc). Giá trị QTc bình thường là < 0,43 giây đối với nam giới và < 0,45 giây đối với nữ giới. Các giá trị được coi là kéo dài khi các giá trị đó > 0,45 giây đối với nam giới hoặc > 0,47 giây đối với nữ giới (1). Tiền sử gia đình có thể gợi ý về hội chứng bẩm sinh.
Các dấu hiệu cảnh báo ECG về sắp xảy ra VT TdeP ngoài việc kéo dài khoảng QT bao gồm
Hợp nhất sóng T và sóng U (đôi khi có sóng TU khổng lồ)
Những thay đổi sau ngoại tâm thu trong dạng tái cực
Xen kẽ sóng T đại thể (sự xen kẽ có thể nhìn thấy của hai sóng T khác nhau xuất hiện)
Nhịp tim thất sớm đa hình thường xuyên biểu hiện nhịp tim đơn lẻ của TdeP (thường trong nhịp đôi)
Nhịp nhanh thất đa hình lặp đi lặp lại trong thời gian ngắn
Hình ảnh do bác sĩ L. Brent Mitchell cung cấp
Nghi ngờ VT TdeP bằng cách nhận biết VT đa hình, nhanh, thường tự chấm dứt. Khởi phát thường theo trình tự khởi đầu là khoảng RR ngắn-dài-ngắn (mặc dù trình tự này không dành riêng cho VT TdeP): khoảng RR ngắn đầu tiên nằm giữa nhịp cơ bản (thường là nhịp bình thường) và nhịp sớm (thường là nhịp ngoại tâm thu thất). Khoảng RR dài là khoảng dừng sau ngoại tâm thu và kết thúc bằng nhịp cơ bản (thường là nhịp bình thường). Khoảng dừng này kéo dài thêm khoảng QT của nhịp cơ bản này và theo sau là khoảng RR ngắn khi VT TdeP bắt đầu. Mặc dù bệnh nhân có thể có QTc bình thường vào những thời điểm khác, nhưng QTc thường kéo dài đáng kể vào thời điểm xảy ra VT TdeP và khoảng QT của phức bộ QRS cuối cùng trước VT TdeP phải dài (thường có sóng TU khổng lồ).
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Nhịp nhanh thất xoắn đỉnh
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Goldenberg I, Moss AJ, Zareba W: QT interval: how to measure it and what is "normal". J Cardiovasc Electrophysiol 17(3):333–336, 2006. doi: 10.1111/j.1540-8167.2006.00408.x
Điều trị nhịp nhanh thất xoắn đỉnh
Sốc điện chuyển nhịp tim bằng dòng điện một chiều trực tiếp không đồng bộ để điều trị rung thất
Điều chỉnh các bất thường về điện giải, đặc biệt là hạ kali máu
Magie sulfat (MgSO4) theo đường tĩnh mạch
Các phương pháp điều trị để tăng nhịp tim cơ bản, bao gồm tạo nhịp tim hoặc isoproterenol theo đường tĩnh mạch
Điều trị nguyên nhân
Một cơn cấp tính kéo dài đủ để gây rối loạn huyết động được điều trị bằng phương pháp sốc điện chuyển nhịp không đồng bộ, bắt đầu bằng hai pha 120 đến 200 joule (hoặc một pha 360 joule). Tuy nhiên, tình trạng tái phát sớm vẫn là quy luật.
Cần phải điều chỉnh các bất thường về điện giải (ví dụ: hạ kali máu), có thể làm trầm trọng thêm nguy cơ loạn nhịp thất. Bệnh nhân thường đáp ứng với magie, thường là magie sulfat 2 g theo đường tĩnh mạch trong 1 đến 2 phút. Nếu phương pháp điều trị này không thành công, một liều tấn công thứ hai sẽ được cho dùng trong 5 đến 10 phút và có thể bắt đầu truyền magiê từ 3 đến 20 mg/phút ở những bệnh nhân không bị suy thận (1). Lidocaine (một loại thuốc chống loạn nhịp loại Ib) làm ngắn khoảng QT và có thể đặc biệt hiệu quả đối với tình trạng xoắn đỉnh do thuốc (2). Tránh dùng thuốc chống loạn nhịp loại Ia, Ic và III.
Nếu thuốc là nguyên nhân, thuốc sẽ được ngừng sử dụng, nhưng cho đến khi thuốc hết tác dụng, bệnh nhân bị VT TdeP thường xuyên hoặc kéo dài cần được điều trị để rút ngắn khoảng QT. Vì việc tăng nhịp tim sẽ làm ngắn khoảng QT nên việc tạo nhịp tim tạm thời, isoproterenol theo đường tĩnh mạch hoặc cả hai thường có hiệu quả. Tăng nhịp tim cũng sẽ rút ngắn “dài” trong chuỗi khởi đầu “ngắn-dài-ngắn” của VT TdeP (1).
Điều trị dài hạn là tránh các tình trạng kéo dài khoảng QT. Một số bệnh nhân có hội chứng khoảng QT dài mắc phải có hội chứng khoảng QT dài bẩm sinh cận lâm sàng tiềm ẩn được gợi ý bởi tình trạng kéo dài khoảng QTc dai dẳng sau khi loại bỏ các tác nhân kéo dài QTc ngoại sinh (2).
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, et al: 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 72:e91–e220, 2018. doi: 10.1016/j.jacc.2017.10.054
2. Davies RA, Ladouceur VB, Green MS, et al: The 2023 Canadian Cardiovascular Society Clinical Practice Update on Management of the Patient With a Prolonged QT Interval. Can J Cardiol 39(10):1285–1301, 2023. doi: 10.1016/j.cjca.2023.06.011
Những điểm chính
Khoảng QT dài gây ra tình trạng nhịp nhanh thất xoắn đỉnh có thể là do bẩm sinh hoặc mắc phải.
Xoắn đỉnh thường tự chấm dứt nhưng thường tái phát.
Cần phải khử rung tim không đồng bộ nếu cơn xoắn đỉnh gây ra rung thất.
Nhịp xoắn đỉnh được điều trị bằng magie sulfat 2 g theo đường tĩnh mạch trong 1 đến 2 phút, điều chỉnh tình trạng hạ kali máu, tạo nhịp tim hoặc isoproterenol để tăng nhịp tim và điều chỉnh nguyên nhân.
