Hội chứng khoảng QT dài

Hội chứng khoảng QT dài bẩm sinh là kết quả của các rối loạn di truyền về chức năng hoặc điều hòa kênh ion của tim (bệnh kênh ion) làm kéo dài thời gian điện thế hoạt động của tế bào cơ tâm thất được phản ánh bằng kéo dài khoảng QT được điều chỉnh theo nhịp tim trên ECG (QTc, thường được tính bằng công thức của Bazett).

Rối loạn chức năng có thể liên quan đến

• Mất chức năng tái cực kênh ion dòng kali HOẶC

• Đạt chức năng khử cực kênh ion dòng natri hoặc khử cực kênh ion dòng canxi

Kéo dài điện thế hoạt động làm tăng khả năng dao động điện thế xuyên màng xảy ra trong quá trình điện thế hoạt động tế bào cơ khử cực (sau khử cực sớm). Nếu thời lượng điện thế hoạt động của các tế bào cơ trong một vùng cục bộ khác nhau, những dao động này có thể kích hoạt lại các tế bào cơ lân cận đã tái cực và do đó tạo ra nhịp nhanh thất xoắn đỉnh (TdeP VT). Nguy cơ bị nhịp nhanh thất xoắn đỉnh phụ thuộc vào mức độ kéo dài QTc, đặc biệt nếu kéo dài > 0,50 giây.

Hội chứng khoảng QT dài (đặc biệt là LQTS3) cũng có thể gây rung nhĩ kịch phát.

Hội chứng khoảng QT dài được phân loại dựa trên gen đặc hiệu đã bị đột biến. Tuy nhiên, một bất thường di truyền cụ thể chỉ được xác định ở 50 đến 75% số trường hợp; khả năng phát hiện bất thường khác nhau tùy thuộc vào các yếu tố lâm sàng hiện có.

Hơn 15 dạng LQTS đã được mô tả, nhưng hầu hết các trường hợp rơi vào 3 nhóm nhỏ:

• Hội chứng QT dài loại 1 (LQTS1): đột biến mất chức năng của gen KCNQ1, mã hóa kênh Kv7.1 nhạy cảm với adrenergic chịu trách nhiệm cho dòng kali đi ra chậm (IK)

• Hội chứng QT dài loại 2 (LQTS2): đột biến mất chức năng của gen KCNH2 mã hóa kênh herg chịu trách nhiệm cho dòng kali đi ra nhanh (IKr)

• Hội chứng QT dài loại 3 (LQTS3): đột biến chức năng của gen SCN5A mã hóa kênh Nav1.5 chịu trách nhiệm cho dòng natri đi vào (INa).

Phần lớn các trường hợp là LQTS1, LQTS2 hoặc LQTS3. Ba dạng này được di truyền dưới dạng rối loạn gen trội trên nhiễm sắc thể thường với sự xâm nhập không hoàn toàn.

Các dạng LQTS hiếm gặp với các đặc điểm lâm sàng bổ sung đã được mô tả bao gồm hội chứng Jervell và Lange Nielsen (điếc thần kinh bẩm sinh), hội chứng Anderson-Tawil (kèm liệt theo chu kỳ và dị dạng sọ mặt) và hội chứng Timothy (với Hiện tượng dị hình đồng chất ở sọ mặt, suy giảm miễn dịch, bệnh tim bẩm sinh, chậm phát triển và tật dính ngón).

Hội chứng khoảng QT dài không có triệu chứng trừ khi nhịp nhanh thất xoắn đỉnh xảy ra, có thể gây đánh trống ngực, gần ngất hoặc ngất. Một số bệnh nhân bị giật cơ trong khi ngất; họ có thể chẩn đoán sai bệnh động kinh đang được kiếm tìm. Vì thời gian điện thế hoạt động của tâm thất giảm khi nhịp tim tăng, nhịp nhanh thất xoắn đỉnh thường tự chấm dứt. Tuy nhiên, nó có thể suy biến thành rung thất và gây ngừng tim và đột tử với nguy cơ xấp xỉ 5% mỗi năm (cao hơn ở LQTS2 và LQTS3 so với LQTS-1).

• Đặc điểm lâm sàng và các biểu hiện trên điện tâm đồ

• Đôi khi là nghiệm pháp gắng sức

• Đôi khi là theo dõi ECG lưu động

• Đôi khi là nghiệm pháp kích thích bằng các sử dụng epinephrine hoặc isoproterenol đường tĩnh mạch

• Thường xét nghiệm di truyền

• Sàng lọc người có cùng huyết thống

Chẩn đoán cần phải được nghĩ đến trên những bệnh nhân bị ngừng tim hoặc ngất không rõ nguyên nhân hoặc tiền sử gia đình như vậy khi những người bị bệnh không có bệnh tim do cấu trúc. Nó cũng nên được nghĩ đến ở những người được phát hiện có khoảng QT dài khi làm ECG vì những lý do khác.

Khoảng QT dài được chẩn đoán bằng ECG cho thấy kéo dài khoảng QT hiệu chỉnh theo nhịp tim (QTc). Khoảng QTc bình thường là khoảng 0,40 giây đối với nam và 0,41 giây đối với nữ và được coi là kéo dài khi > 0,47 giây đối với nam hoặc > 0,48 giây đối với nữ.

Tuy nhiên, do có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến QTc, QTc bình thường không loại trừ chẩn đoán. Tuy nhiên, tại thời điểm nhịp nhanh thất xoắn đỉnh, QTc về cơ bản luôn bị kéo dài.

Khi một bệnh nhân có khoảng QT kéo dài đáng kể và ghi nhận nhịp nhanh thất xoắn đỉnh mà không có nguyên nhân nào khác gây ra khoảng QT kéo dài, chẩn đoán hội chứng khoảng QT dài bẩm sinh được thiết lập. Bệnh nhân có khoảng QT giới hạn nghi ngờ bị hội chứng khoảng QT dài cần phải được làm nghiệm pháp gắng sức, vì một số bất thường chỉ xuất hiện khi gắng sức. Theo dõi điện tâm đồ lưu động cũng có thể tiết lộ những bất thường về tái cực tâm thất thoáng qua. Ở những bệnh nhân có khoảng QTc bình thường, nghiệm pháp kích thích bằng isoproterenol hoặc epinephrine đường tĩnh mạch có thể tiết lộ một khoảng QTc dài bị che giấu và cần phải được nghĩ đến trên những bệnh nhân có xác suất bị hội chứng khoảng QT dài bẩm sinh ở mức trung bình.

Vì không phải tất cả bệnh nhân có khoảng QT dài đều mắc hội chứng QT dài bẩm sinh và vì không phải tất cả bệnh nhân mắc hội chứng QT dài bẩm sinh đều có khoảng QT dài trên bất kỳ ECG cụ thể nào, thang điểm Schwartz đã được phát triển để ước tính xác suất xảy ra hội chứng khoảng QT dài bẩm sinh (xem bảng Thang điểm Schwartz để biết Hội chứng QT kéo dài). Xác suất được ước tính là thấp, trung bình hoặc cao dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng, ECG và nghiệm pháp gắng sức, với điều kiện là bệnh nhân hiện không tiếp xúc với bất kỳ nguyên nhân môi trường nào gây kéo dài khoảng QT. Điểm số có thể được sử dụng để thiết lập ứng cử viên cho xét nghiệm di truyền, việc này có thể tốn thời gian và tốn kém do có nhiều biến thể gen sẽ được xét nghiệm. Những bệnh nhân có xác suất bị hội chứng khoảng QT dài bẩm sinh thấp không cần xét nghiệm di truyền, nhưng những bệnh nhân có xác suất trung bình hoặc cao thì cần. Những bệnh nhân có xác suất cao không phát hiện bất thường di truyền có thể được coi là đại diện cho một trong số 20 đến 25% số bệnh nhân có đột biến không xác định. Những bệnh nhân có xác suất trung bình âm tính với đột biến gen được theo dõi chặt chẽ bằng các lần kiểm tra điện tâm đồ lặp đi lặp lại bao gồm ECG, theo dõi tim lưu động và nghiệm pháp gắng sức (1, 2).

Các thành viên gia đình có quan hệ huyết thống bậc một của bệnh nhân số 0 cần phải được đánh giá lâm sàng (tức là để phát hiện các triệu chứng gợi ý loạn nhịp tim) và ECG. Sau đó, các thành viên gia đình có quan hệ huyết thống bậc một của bất kỳ bệnh nhân mới được xác định nào cũng cần thực hiện đánh giá tương tự (sàng lọc theo tầng). Xét nghiệm di truyền được thực hiện khi bệnh nhân số 0 có đột biến đã biết. Nghiệm pháp gắng sức được thực hiện khi kết quả có thể thay đổi kết quả xác suất điểm Schwartz.

Một số dạng hội chứng khoảng QT dài có liên quan nhiều hơn đến một số yếu tố gây khởi phát nhất định so với những dạng khác.

• LQTS1: căng thẳng về thể chất, đặc biệt là bơi lội, hoặc căng thẳng về cảm xúc

• LQTS2: tiếng ồn lớn đột ngột như đồng hồ báo thức

• LQTS3: ngủ

Một số dạng hội chứng khoảng QT dài cũng liên quan đến các dạng ECG cụ thể

• LQTS1: sóng T rộng

• LQTS2: điện thế thấp, sóng T có khía

• LQTS3: đoạn ST dài với sóng T xuất hiện bình thường

Tuy nhiên, cả yếu tố gây khởi phát và các dấu hiệu trên ECG đều không cụ thể và không nên sử dụng các yếu tố đó để xác nhận loại hoặc xét nghiệm di truyền trực tiếp.

• Điều trị bất kỳ nhịp nhanh thất/rung thất nào

• Giảm bớt các nguyên nhân và tác nhân gây bệnh, đặc biệt là các bất thường về chất điện giải và sử dụng một số loại thuốc

• Thông thường là phong bế beta

• Đôi khi là đặt ICD

• Hiếm khi cắt dây thần kinh giao cảm tim trái

Chi tiết về điều trị nhịp nhanh thất xoắn đỉnh được thảo luận ở phần khác nhưng bao gồm sốc điện chuyển nhịp và magie sulfat đường tĩnh mạch. Bệnh nhân bị nhịp nhanh thất xoắn đỉnh thường xuyên hoặc kéo dài có thể có cải thiện bằng điều trị làm rút ngắn khoảng QT bằng cách tăng nhịp tim bằng cách sử dụng máy tạo nhịp tạm thời, isoproterenol đường tĩnh mạch hoặc cả hai.

Điều trị lâu dài để ngăn ngừa đột tử bao gồm tránh các tác nhân gây khởi phát cụ thể (bao gồm tập thể dục gắng sức trong LQTS1 và LQTS2) và các tình trạng bệnh làm kéo dài QTc. Khi có thể, các bác sĩ lâm sàng nên ngừng bất kỳ loại thuốc có khuynh hướng gây khởi phát nào và kê đơn các loại thuốc thay thế (xem CredibleMeds để biết thông tin cập nhật). Bệnh nhân, đặc biệt là những người không chấp nhận các hạn chế tập thể dục, nên được tư vấn về việc cần phải có các biện pháp phòng ngừa thích hợp (ví dụ: khả năng sẵn có của máy khử rung tim tự động bên ngoài trong khi tập luyện và thi đấu).

Điều trị bằng thuốc chẹn beta được khuyến nghị cho những bệnh nhân mắc LQTS1 hoặc LQTS2, những người bị ngất, ngừng tim hoặc những người đã chứng tỏ có rung thất hoặc nhịp nhanh thất dai dẳng. Bệnh nhân mắc LQTS3 có thể có cải thiện khi dùng mexiletine. Khi sử dụng thuốc chẹn beta, thuốc chẹn beta tác dụng kéo dài không có hoạt tính giao cảm nội tại (ví dụ, nadolol, propranolol giải phóng chậm) được ưu tiên hơn.

Tạo nhịp vĩnh viễn để tăng nhịp thất cơ bản và để ngăn chặn các khoảng dừng sau ngoại tâm thu có thể làm giảm khả năng nhịp nhanh thất xoắn đỉnh tái phát. Máy khử rung tim cấy ghép vào cơ thể (ICD) được chỉ định cho những bệnh nhân đã được hồi sức sau khi ngừng tim và ở những người bị ngất do tim mặc dù đã điều trị bằng thuốc chẹn beta (xem bảng Chỉ định đặt máy khử rung tim cấy ghép vào cơ thể trong nhịp nhanh thất và rung thất). Cắt dây thần kinh tim trái (hạch hình sao) được sử dụng trong các trường hợp có vấn đề.

• Hội chứng khoảng QT dài bẩm sinh có thể gây nhịp nhanh thất xoắn đỉnh, rung thất và đột tử.

• Nhiều yếu tố, đặc biệt là việc sử dụng một số loại thuốc, làm tăng nguy cơ bị loạn nhịp thất.

• Chẩn đoán dựa trên sự kết hợp của các tiêu chuẩn lâm sàng và điện tâm đồ, bao gồm cả gắng sức và đôi khi là nghiệm pháp kích thích.

• Xét nghiệm di truyền được thực hiện trên những bệnh nhân được chọn.

• Các thành viên trong gia đình cần phải được sàng lọc.

• Xử trí lâu dài bao gồm tránh các yếu tố gây khởi phát, sử dụng thuốc chẹn beta và thường tạo nhịp tim vĩnh viễn hoặc máy khử rung tim cấy ghép vào cơ thể.