Choáng váng là một thuật ngữ không chính xác bệnh nhân thường sử dụng để mô tả các cảm giác liên quan khác nhau, bao gồm
Xỉu (cảm giác ngất đi sắp xảy ra)
Đầu óc quay cuồng
Cảm giác mất thăng bằng hoặc không ổn định
Cảm giác không vững
Cảm giác quay
Chóng mặt có thể là tạm thời hoặc mạn tính. Hoa mắt mạn tính, được định nghĩa là kéo dài > 1 tháng, phổ biến hơn ở người cao tuổi.
Chóng mặt - Vertigo là một cảm giác chuyển động của bản thân hoặc môi trường khi thực sự không có chuyển động. Thông thường, chuyển động được cảm nhận là chuyển động quay tròn – cảm giác quay tròn hoặc lăn – nhưng một số bệnh nhân chỉ cảm thấy bị kéo sang một bên. Chóng mặt không phải là một chẩn đoán - nó là một mô tả của một cảm giác.
Chóng mặt thường được phân loại thành ngoại biên hoặc trung ương.
Chóng mặt ngoại biên thường là do rối loạn chức năng trong hệ thống tiền đình ngoại biên.
Chóng mặt trung ương thường do rối loạn chức năng ở thân não hoặc tiểu não.
Cả choáng váng và chóng mặt đều có thể kèm theo buồn nôn và nôn hoặc khó giữ thăng bằng, khó đi lại hoặc cả hai.
Bệnh nhân thường sử dụng “choáng váng”, “chóng mặt” và các thuật ngữ khác một cách thay thế và không nhất quán, một phần vì những cảm giác này khó có thể mô tả. Những bệnh nhân bị cùng một bệnh nền có thể mô tả các triệu chứng của họ rất khác nhau. Thậm chí, bệnh nhân có thể đưa ra những mô tả khác nhau về cùng một hiện tượng “choáng váng”, tùy thuộc vào cách diễn đạt câu hỏi. Vì vậy, bác sĩ lâm sàng thường phải xem xét cả 2 triệu chứng cùng lúc.
Tuy nhiên, như chúng được miêu tả, “dizziness” và “vertigo” có thể gây rối loạn và thậm chí còn bất lực, đặc biệt khi đi kèm với buồn nôn và nôn. Các triệu chứng gây ra những khó khăn đáng kể cho những người làm công việc đòi hỏi sự chính xác hoặc nguy hiểm, chẳng hạn như lái xe, bay hoặc vận hành máy móc hạng nặng. Điều quan trọng là choáng váng và chóng mặt là những yếu tố nguy cơ rất lớn gây té ngã, đặc biệt là ở người cao tuổi (1).
Tỷ lệ hiện mắc trong một năm của choáng váng ở người lớn ở Hoa Kỳ là 11% dựa trên dữ liệu khảo sát sức khỏe quốc gia (1). Trong một nghiên cứu đoàn hệ lớn, chóng mặt và choáng váng chiếm 2,5% số lần khám tại khoa cấp cứu trong khoảng thời gian 10 năm (2).
Tài liệu tham khảo chung
1. Lin HW, Bhattacharyya N. Impact of dizziness and obesity on the prevalence of falls and fall-related injuries. Laryngoscope 2014;124(12):2797-2801. doi:10.1002/lary.24806
2. Kerber KA, Meurer WJ, West BT, Fendrick AM. Dizziness presentations in U.S. emergency departments, 1995-2004. Acad Emerg Med 2008;15(8):744-750. doi:10.1111/j.1553-2712.2008.00189.x
Sinh lý bệnh Chóng mặt
Hệ thống tiền đình là hệ thống thần kinh chính liên quan đến cân bằng. Hệ thống này bao gồm
Bộ máy tiền đình của tai trong
Dây thần kinh sọ thứ 8 (dây tiền đình ốc tai), dẫn tín hiệu từ bộ máy tiền đình đến các thành phần trung ương của hệ thống
Nhân tiền đình ở thân não và tiểu não
Rối loạn của tai trong và dây thần kinh sọ lần thứ 8 được coi là rối loạn ngoại vi. Những rối loạn ở nhân tiền đình và các đường dẫn của chúng trong thân não và tiểu não được xem là những rối loạn trung ương.
Các cảm giác cân bằng cũng kết hợp với đầu vào thị giác từ mắt và đầu vào cảm giác từ các dây thần kinh ngoại biên (thông qua tủy sống). Vỏ não nhận được kích thích từ các trung tâm thấp hơn và tích hợp thông tin để tạo ra nhận thức về chuyển động.
Bộ máy tiền đình
Nhận thức về sự ổn định, chuyển động, và định hướng đến lực hấp dẫn bắt nguồn từ bộ máy tiền đình bao gồm
3 ống bán khuyên
2 cơ quan thạch nhĩ - soan nang và cầu nang
Chuyển động quay làm cho dòng chảy của nội dịch trong ống bán khuyên định hướng trong mặt phẳng chuyển động. Tùy thuộc vào hướng dòng chảy, sự vận động nội dịch kích thích hoặc ức chế sự xuất hiện của tế bào thần kinh từ các tế bào lông dọc trong lòng ống. Các tế bào lông tương tự trong túi bầu dục và tiểu nang được nhúng trong một ma trận tinh thể canxi cacbonat (sỏi tai). Độ lệch của thạch nhĩ do trọng lực kích thích hoặc ức chế các kết quả thần kinh từ các tế bào lông.
Nguyên nhân gây Chóng mặt
Có nhiều nguyên nhân gây chóng mặt và choáng váng là do cấu trúc (chấn thương, khối u, thoái hóa), mạch máu, truyền nhiễm, độc hại (bao gồm cả liên quan đến thuốc) và tự phát (xem bảng Một số nguyên nhân gây choáng váng và chóng mặt), nhưng chỉ một tỷ lệ nhỏ các trường hợp là do bệnh lý nghiêm trọng. Sẽ rất hữu ích khi sử dụng một khuôn khổ chỉ rõ nguyên nhân ngoại vi và nguyên nhân trung ương gây choáng váng và chóng mặt. Chóng mặt hoặc choáng váng ngoại biên đề cập đến các triệu chứng phát sinh do rối loạn chức năng nếu tai giữa, tai trong (ốc tai, tiền đình, ống bán khuyên, tiểu nang, túi bầu dục) hoặc dây thần kinh tiền đình. Chóng mặt hoặc choáng váng trung ương ngụ ý rối loạn chức năng ở mức độ của hệ thần kinh trung ương hoặc não. Bệnh nhân bị chóng mặt hoặc choáng váng thường được chẩn đoán mắc nhiều hơn một chứng bệnh. Đặc biệt, chứng đau nửa đầu tiền đình (một nguyên nhân chính gây chóng mặt và choáng váng) phổ biến hơn ở những bệnh nhân bị chóng mặt tư thế kịch phát lành tính (1) và bệnh Meniere (2).
Các nguyên nhân phổ biến nhất gây chóng mặt hoặc choáng vángngoại biên được liệt kê theo thứ tự giảm dần tần suất (3):
Bệnh tiền đình tuổi già
Các nguyên nhân phổ biến nhất gây choáng váng hoặc chóng mặt trung tâm, theo thứ tự giảm dần tần suất, bao gồm:
Đau nửa đầu tiền đình (4)
Tác dụng phụ của thuốc, đặc biệt là thuốc hạ huyết áp như thuốc chẹn beta hoặc khi sử dụng đồng thời nhiều thuốc hạ huyết áp (5)
Chóng mặt chức năng (chóng mặt tư thế dai dẳng [PPPD], trước đây gọi là chóng mặt do thị giác hoặc chóng mặt chủ quan mạn tính, say tàu xe, hội chứng mal de debarquement) (6)
Bệnh tiền đình tuổi già (7)
Tại Hoa Kỳ, đau nửa đầu tiền đình có tỷ lệ hiện mắc 1 năm là 2,7%, khiến cho tình trạng này có khả năng là nguyên nhân phổ biến nhất gây choáng váng (4).
Các nguyên nhân ít phổ biến hơn gây chóng mặt trung ương bao gồm các bệnh lý có tác động toàn diện hơn đến chức năng não (ví dụ: xuất huyết hoặc nhồi máu thân não, đa xơ cứng, chứng mất trí, bệnh Parkinson), khối u não gây rối loạn chức năng tiểu não (cụ thể là khối u hố sau), rối loạn tâm thần hoặc bệnh lý ảnh hưởng đến đầu vào thị giác hoặc cảm giác bản thể. Thông thường, không thể tìm ra nguyên nhân rõ ràng.
Giống như thính giác, có tình trạng suy giảm tự nhiên ở cả trung tâm ngoại biên và trung tâm kiểm soát thăng bằng ở tai trong và não (bệnh tiền đình tuổi già) (7).
Bất kể chẩn đoán là gì, chóng mặt, choáng váng hoặc mất thăng bằng ở bất kỳ dạng nào đều làm tăng đáng kể nguy cơ té ngã và chấn thương liên quan đến té ngã và cần được quan tâm nghiêm túc (8). Liệu pháp vật lý điều trị thăng bằng (còn gọi là liệu pháp vật lý tiền đình) có hiệu quả đối với hầu hết bệnh nhân bị choáng váng mạn tính, ngoại trừ những bệnh nhân bị say tàu xe nghiêm trọng.
Các nguyên nhân gây chóng mặt nhất không rõ ràng, nhưng thường không phải là tại tai và có thể là
Tác dụng của thuốc, đặc biệt là thuốc hạ huyết áp
Nhiều yếu tố hoặc vô căn
Chóng mặt chức năng
Các rối loạn không do thần kinh có ảnh hưởng toàn thân hơn lên chức năng não đôi khi biểu hiện như chóng mặt. Những rối loạn thường liên quan đến chất nền không đủ nồng độ (ví dụ, oxygen, glucose) do hạ huyết áp, sự giảm oxi-huyết, thiếu máu cục bộ, hoặc hạ đường huyết; khi trầm trọng, một số trong những rối loạn này có thể biểu hiện như ngất. Ngoài ra, một số thay đổi hóc môn (ví dụ, như với bệnh tuyến giáp, kinh nguyệt, thai nghén) có thể gây chóng mặt. Nhiều loại thuốc tác động lên hệ thần kinh trung ương có thể gây chóng mặt mà không ảnh hưởng đến hệ tiền đình.
Thỉnh thoảng, chóng mặt và chóng mặt có thể gây tâm thần. Bệnh nhân bị rối loạn hoảng sợ, hội chứng tăng thông khí, lo âu hoặc trầm cảm có thể bị choáng váng. Trầm cảm, lo âu hoặc cả hai xuất hiện ở 50% số bệnh nhân bị chóng mặt mạn tính (9).
Chóng mặt tư thế-nhận thức dai dẳng (PPPD), đôi khi được mô tả là tình trạng lắc lư bên trong mạn tính hết khi nằm thẳng và kéo dài hơn 3 tháng mà không có lý giải nào trên lâm sàng về tình trạng chóng mặt dai dẳng này, được phân loại là rối loạn chức năng mạn tính. Tình trạng này có thể do các tình trạng cấp tính khác gây khởi phát, chẳng hạn như chóng mặt tư thế kịch phát lành tính (BPPV) hoặc đau nửa đầu do tiền đình hoặc có thể là biểu hiện của chứng rối loạn lo âu.
Suy tiền đình ngoại biên không bù gây mất thăng bằng hơn là chóng mặt và thường có nhìn mờ khi quay đầu. Tình trạng này có thể là hậu quả của viêm dây thần kinh tiền đình, chứng đau nửa đầu kèm chóng mặt, bệnh Meniere, chấn thương đầu hoặc phẫu thuật tai trong.
Ở những bệnh nhân cao tuổi, choáng váng thường là do nhiều yếu tố thứ phát liên quan đến tác dụng phụ của thuốc và khả năng thị giác, tiền đình và cảm giác bản thể suy giảm theo tuổi tác. Hai trong số các nguyên nhân cụ thể phổ biến nhất là bệnh lý ở tai trong: BPPV và bệnh Meniere.
Một số nguyên nhân gây chóng mặt và hoa mắt chọn lọc
Nguyên nhân | Những phát hiện gợi ý | Tiếp cận chẩn đoán |
|---|---|---|
Rối loạn hệ thống tiền đình ngoại via,b | ||
Quay tròn dữ dội, ngắn (< 2 phút) do di chuyển đầu theo một hướng cụ thể Rung giật nhãn cầu có độ trễ từ 0 đến 30 giây, ngắn và xoắn, đánh mắt về phần thấp nhất của tai Kính Frenzel thường cần thiết để ngăn ngừa tình trạng cố định thị giác và bộc lộ dấu hiệu rung giật nhãn cầu Khám thính giác và thần kinh bình thường | Nghiệm pháp Dix-Hallpike để đánh giá vị trí động mắt theo vị trí | |
Cảm giác quay cuồng, thường kèm theo buồn nôn và nôn, kéo dài từ 20 phút đến 12 giờ Các đợt tái phát của ù tai một bên, mất thính lực, đầy tai trong các đợt chóng mặt | Thính lực đồ Chụp MRI tăng cường gadolinium để loại trừ các nguyên nhân khác | |
Viêm thần kinh tiền đình (nghi ngờ virus gây ra) | Điếc đột ngột, mất thăng bằng, chóng mặt nặng không có nghe kém hoặc những phát hiện khác Kéo dài đến 1 tuần, với việc giảm dần các triệu chứng Chóng mặt tư thế có thể dẫn đến | Đôi khi chỉ cần hỏi tiền sử và khám thực thể (nếu sớm, có thể quan sát thấy tình trạng rung giật nhãn cầu tự phát; nếu khám muộn hơn vài ngày, có thể quan sát thấy tình trạng yếu khi làm thử nghiệm lắc đầu) Đôi khi MRI có tăng cường thuốc gadolinium Chóng mặt vị trí trong viêm dây thần kinh có thể được phân biệt với BPPV bằng một nghiệm pháp Dix-Hallpike |
Viêm mê nhĩ (virus hoặc vi khuẩn) | Nghe kém, ù tai | Thính lực đồ CT xương thái dương nếu nghi ngờ viêm nhiễm có mủ MRI tiêm đối quang từ nếu nghe kém một bên và ù tai |
Viêm tai giữa (cấp hoặc là mãn tính, đôi khi với cholesteatoma) | Đau tai, khám tai bất thường, kể cả chảy mủ nếu viêm tai giữa mãn tính Tiền sử nhiễm | Thính lực đồ Với cholesteatoma, chụp CT để loại trừ tình trạng hình thành lỗ rò ống bán khuyên |
Chấn thương (ví dụ, rách màng nhĩ, chấn động mê nhĩ, rò ngoại dịch, gãy xương thái dương, trật khớp xương con) | Chấn thương rõ ràng khi khai thác tiền sử Các phát hiện khác tùy thuộc vào vị trí và mức độ tổn thương | Đôi khi chỉ hỏi tiền sử và khám thực thể Đôi khi cần chụp CT |
U tế bào schwann tiền đình hoặc u màng não ở hố sau hoặc ống tai trong | Tiến triển chậm nghe kém một bên, ù tai, chóng mặt, mất thăng bằng Hiếm khi, tê mặt, yếu, hoặc cả hai | Thính lực đồ MRI tiêm đối quang từ nếu có sự không đối xứng về nghe kém hoặc ù tai một bên |
Điều trị bằng aminoglycoside (ví dụ: gentamycin) mới được áp dụng, thường gây nghe kém hai bên và mất chức năng tiền đình | Thính lực đồ Đôi khi, đánh giá tiền đình bằng xét nghiệm điện động mắt đồ và nghiệm pháp ghế xoay | |
Cũng ảnh hưởng đến hạch gối, do đó, tình trạng yếu cơ mặt và mất vị giác ở bên lưỡi bị yếu cơ mặt thường biểu hiện cùng với nghe kém Chóng mặt có thể nhưng không điển hình Các mụn nước phồng rộp ở vành tai và trong ống tai | Chỉ tiền sử và khám thực thể | |
Say tàu xe mạn tính | Triệu chứng liên tục sau khi say xe | Chỉ tiền sử và khám thực thể |
Rối loạn hệ thống tiền đình trung ươngd | ||
Xuất huyết hoặc nhồi máu não | Khởi phát đột ngột Thương tổn động mạch ốc tai có thể gây nghe kém và ù tai | Chẩn đoán hình ảnh ngay lập tức (chụp MRI có tăng cường gadolinium nếu có, nếu không thì chụp CT) |
Xuất huyết hoặc nhồi máu tiểu não | Bất ngờ khởi phát, với triệu chứng thần kinh khu trú và các triệu chứng thần kinh khác, thường đau đầu Giảm nhanh chóng | Chẩn đoán hình ảnh ngay lập tức (chụp MRI có tăng cường gadolinium nếu có, nếu không thì chụp CT) |
Chóng mặt hoặc choáng váng từng cơn, tái phát, đôi khi có các triệu chứng thính giác ở một bên như đầy tai và cảm giác đè nặng, có thể bị ù tai thường ở cả hai bên. Cần có tiền sử đau nửa đầu, với ≥ 1 đặc điểm đau nửa đầuetrong ít nhất 50% số đợt chóng mặt để có chẩn đoán Ở những người không có tiền sử cá nhân bị đau nửa đầu, tiền sử gia đình bị đau nửa đầu có tính gợi ý cao và có thể đưa ra chẩn đoán đau nửa đầu tiền đình “có thể xảy ra” | Thông thường bệnh sử và khám thực thể nhưng có chẩn đoán hình ảnh não khi cần thiết để loại trừ các nguyên nhân khác Thử nghiệm dự phòng đau nửa đầu | |
Thiểu năng vận động và cảm giác trung ương đa dạng, với sự tái phát và phóng đại | MRI tiêm đối quang từ của não và tủy sống | |
Phẫu thuật động mạch vành | Thường đau đầu và đau cổ và mất cân bằng cấp tính, nặng hoặc mất điều hòa | chụp MRI mạch máu |
Không đầy đủ xương sống | Các cơn ngắn không liên tục, đôi khi có các cơn giảm thị lực hoặc các cơn mất cân bằng cực độ, rối loạn thị giác, lú lẫn | chụp MRI mạch máu |
Rối loạn toàn bộ chức năng CNSf | ||
Nhợt nhạt, yếu, đôi khi phân đen | Công thức máu | |
Thuốc có hoạt tính trên thần kinh trung ươngg (không gây độc tai) | Thuốc gần đây sử dụng hoặc tăng liều; dùng nhiều loại thuốc, đặc biệt là ở bệnh nhân cao tuổi Triệu chứng không liên quan đến chuyển động hoặc vị trí | Đôi khi chỉ hỏi tiền sử và khám thực thể Đôi khi nồng độ thuốc (một số loại thuốc chống co giật) Đôi khi thử nghiệm rút lại |
Hạ đường huyết (thường do thuốc điều trị bệnh tiểu đường) | Tăng liều gần đây Đôi khi đổ mồ hôi | Kiểm tra glucose mao mạch (trong các triệu chứng nếu có thể) |
Hạ huyết áp (do rối loạn tim, hạ huyết áp, mất máu, mất nước hoặc hội chứng tụt huyết áp tư thế đứng bao gồm hội chứng nhịp tim trực tràng cố định và các chứng rối loạn chức năng khác) | Các triệu chứng khi đứng dậy từ tư thế ngồi hoặc nằm ngửa, đôi khi có kích thích thần kinh phế vị (ví dụ: đi tiểu) nhưng không có triệu chứng khi chuyển động đầu hoặc khi nằm ngửa Sự biểu hiện có thể bị chi phối bởi nguyên nhân (ví dụ, mất máu, tiêu chảy) | Dấu hiệu sinh tồn trực tiếp, đôi khi với test giường nghiêng, ECG |
Thở nhanh Bệnh thường gặp về bệnh phổi | Đo độ bão hòa oxy trong máu động mạch Chụp X-quang ngực | |
Nguyên nhân khácf | ||
Chóng mặt tư thế-nhận thức dai dẳng (PPPD) | Chóng mặt mạn tính không quay tròn (cảm giác lắc lư bên trong) kéo dài trong > 3 tháng, hầu hết các ngày Các triệu chứng trở nên trầm trọng hơn khi đứng yên, đặc biệt là khi xếp hàng, với chuyển động chủ động (chuyển động đầu) hoặc thụ động (ví dụ: lái xe qua đèn đường vào ban đêm, ô tô chạy qua khi bệnh nhân dừng lại) hoặc với kích thích thị giác (ví dụ: khi vào cửa hàng tạp hóa) Thường do các tình trạng cấp tính khác gây ra như là BPPV hoặc đau nửa đầu tiền đình Có thể là biểu hiện của rối loạn lo âu | Chỉ tiền sử và khám thực thể |
Mang thai | Có thể không được công nhận | Thử thai |
Tâm thần (ví dụ, hoảng loạn tấn công, hội chứng tăng động, lo lắng, trầm cảm) | Triệu chứng mãn tính, ngắn, tái phát Không liên quan đến chuyển động hoặc vị trí nhưng có thể xảy ra khi căng thẳng hoặc buồn bã Khám thần kinh và khám tai mũi họng bình thường Ban đầu, bệnh nhân có thể được chẩn đoán có rối loạn chức năng tiền đình ngoại vi và không đáp ứng với điều trị thích hợp | Chỉ tiền sử và khám thực thể |
Các triệu chứng mãn tính với nghe kém 2 bên, dao động, với chóng mặt từng cơn | Thính lực đồ Huyết thanh học xét nghiệm giang mai | |
Thay đổi cân nặng không chịu được nóng hoặc lạnh | Xét nghiệm chức năng tuyến giáp | |
Suy tiền đình ngoại biên không bù | Mất cân bằng Nhìn mờ (cảm giác lắc lư bên trong) khi quay đầu Có thể xảy ra sau các đợt viêm dây thần kinh tiền đình, đau nửa đầu kèm chóng mặt, bệnh Meniere hoặc sau chấn thương đầu hoặc sau phẫu thuật tai trong | Kiểm tra tiền đình |
a Các triệu chứng thường là kịch phát, nghiêm trọng và thành cơn hơn là liên tục. Các triệu chứng tai (ví dụ, ù tai, cảm giác đầy, nghe kém) thường chỉ ra một rối loạn ngoại vi. Mất ý thức không liên quan đến chóng mặt do bệnh lý tiền đình ngoại vi. | ||
b Các rối loạn hệ thống tiền đình ngoại vi được liệt kê theo thứ tự tần suất xuất hiện. | ||
c Nhiều loại thuốc, bao gồm aminoglycoside, chloroquine, furosemide và quinine. Nhiều loại thuốc khác có độc tính với tai nhưng lại có tác dụng lên ốc tai nhiều hơn so với bộ máy tiền đình. | ||
d Các triệu chứng tai thường hiếm khi xảy ra, nhưng sự rối loạn về dáng đi/cân bằng là phổ biến. Động mắt không bị ức chế bởi sự cố định nhìn. | ||
e Các triệu chứng của chứng đau nửa đầu bao gồm sợ ánh sáng, sợ tiếng động, ảo giác thị giác hoặc các triệu chứng khác, đau đầu nhói hoặc đập một bên, hoặc mức độ đau đầu nặng đến mức hạn chế hoạt động bình thường. | ||
f Những nguyên nhân này không gây ra các triệu chứng về tai (ví dụ: nghe kém, ù tai) hoặc các khiếm khuyết thần kinh khu trú (đôi khi xảy ra khi hạ đường huyết). Các triệu chứng ban đầu rất hiếm hoi nhưng đã được báo cáo. | ||
g Có rất nhiều loại thuốc, bao gồm hầu hết các loại thuốc chống lo âu, chống co giật, chống trầm cảm, chống loạn thần và thuốc an thần. Thuốc dùng để điều trị chóng mặt cũng được đưa vào. | ||
BPPV = chóng mặt kịch phát tư thế lành tính; CNS = hệ thần kinh trung ương; CT = chụp cắt lớp vi tính; ECG = điện tâm đồ; MRI = chụp cộng hưởng từ; URI = nhiễm trùng đường hô hấp trên. | ||
Tài liệu tham khảo về căn nguyên
1. Çakır S, Sahin A, Gedik-Soyuyuce O, et al. Assessing the impact of migraine on benign paroxysmal positional vertigo symptoms and recovery. BMC Neurol 24(1):148, 2024. https://doi.org/10.1186/s12883-024-03606-2
2. Kim SY, Lee CH, Yoo DM, et al. Association Between Meniere Disease and Migraine. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 148(5):457–464, 2022. doi:10.1001/jamaoto.2022.0331
3. Neuhauser HK. Chapter 5. The epidemiology of dizziness and vertigo. In: Handbook of Clinical Neurology, 2016 Vol. 137 (3rd series), Neuro-Otology J.M. Furman and T. Lempert, Editors http://dx.doi.org/10.1016/B978-0-444-63437-5.00005-4
4. Formeister EJ, Rizk HG, Kohn MA, Sharon JD. The Epidemiology of Vestibular Migraine: A Population-based Survey Study. Otol Neurotol 39(8):1037-1044, 2018. doi:10.1097/MAO.0000000000001900
5. Shoair OA, Nyandege AN, Slattum PW. Medication-Related Dizziness in the Older Adult. Otolaryngol Clin North Am 44(2):455-471, 2011. doi:10.1016/j.otc.2011.01.014
6. Popkirov Ss, Staab JP, Stone J. Chóng mặt tư thế-nhận thức dai dẳng (PPPD): một nguyên nhân phổ biến, đặc trưng và có thể điều trị được gây chóng mặt mạn tính. Pract Neurol 18(1):5-13, 2018. doi:10.1136/practneurol-2017-001809
7. Davalos-Bichara M, Agrawal Y. Normative Results of Healthy Older Adults on Standard Clinical Vestibular Tests. Otol Neurotol 35(2):297-300, 2014. doi:10.1097/MAO.0b013e3182a09ca8
8. Lin HW, Bhattacharyya N. Impact of dizziness and obesity on the prevalence of falls and fall-related injuries. Laryngoscope 124(12):2797-2801, 2014. doi:10.1002/lary.24806
9. Feng S, Zang J. The effect of accompanying anxiety and depression on patients with different vestibular syndromes. Front Aging Neurosci 15:1208392, 2023. doi:10.3389/fnagi.2023.1208392
Đánh giá Chóng mặt
Lịch sử
Tiền sử của các bệnh hiện nay nên bao gồm cảm giác nhận cảm; một câu hỏi mở là tốt nhất (ví dụ: "Những người khác nhau sử dụng từ 'chóng mặt' một cách khác nhau. Bạn có thể mô tả một cách rõ ràng nhất bạn cảm thấy như thế nào? "). Những câu hỏi ngắn gọn và cụ thể về việc cảm giác đó là ngất xỉu, đầu óc quay cuồng, mất thăng bằng hay chóng mặt có thể giúp làm sáng tỏ phần nào, nhưng những nỗ lực liên tục nhằm phân loại cảm giác của bệnh nhân là không cần thiết. Các yếu tố khác có giá trị và rõ ràng hơn:
Mức độ nghiêm trọng của cơn chóng mặt đầu tiên
Mức độ nghiêm trọng và đặc điểm của các cơn tiếp theo
Các triệu chứng liên tục hoặc nhiều lần
Tính chất cơn chóng mặt, tần suất và thời gian
Các tác nhân gây kích hoạt và làm dịu (tức là do thay đổi vị trí đầu/cơ thể)
Các triệu chứng liên quan đến tai (ví dụ, nghe kém, đầy tai, ù tai)
Mức độ nghiêm trọng và khuyết tật liên quan
Bệnh nhân có một biến cố duy nhất, bất ngờ, cấp tính, hoặc có chóng mặt mãn tính và tái phát? Cơn đầu tiên có nghiêm trọng nhất (khủng hoảng tiền đình)? Các cơn cuối kéo dài bao lâu, và điều gì dường như kích hoạt và làm trầm trọng thêm chúng? Bệnh nhân nên được hỏi cụ thể về chuyển động của đầu, phát sinh, đang trong tình huống lo lắng hoặc căng thẳng, và kinh nguyệt. Các triệu chứng quan trọng liên quan bao gồm nhức đầu, nghe kém, ù tai, buồn nôn và nôn ói, thị lực kém, yếu chi và khó đi lại. Mức độ nghiêm trọng của tác động lên cuộc sống của bệnh nhân cần được ước tính: Bệnh nhân có giảm không? Bệnh nhân có miễn cưỡng lái xe hay rời khỏi nhà không? Bệnh nhân có mất ngày làm việc không?
Các triệu chứng của bệnh lý gây choáng váng có mức độ chồng chéo cao; do đó, cần xác định chính xác thời điểm, tần suất, thời lượng và đặc điểm của các cơn choáng váng đó để đưa ra chẩn đoán. Hầu hết các bệnh lý gây choáng váng đều có chẩn đoán lâm sàng. Thường có nhiều hơn một chẩn đoán choáng váng, đặc biệt là trong choáng váng mạn tính. Ví dụ: bệnh Meniere và BPPV phổ biến hơn nhiều ở bệnh nhân bị đau nửa đầu so với dân số nói chung (1, 2).
Thăm khám toàn thân cần tìm kiếm các triệu chứng của các rối loạn căn nguyên, bao gồm các triệu chứng nhiễm trùng đường hô hấp trên (rối loạn tai trong); đau ngực, đánh trống ngực, hoặc cả hai (bệnh tim); khó thở (bệnh phổi); phân sẫm màu (thiếu máu do xuất huyết tiêu hóa); và sự thay đổi trọng lượng hoặc sức sợ nóng hoặc sợ lạnh (bệnh tuyến giáp).
Tiền sử bệnh cần lưu ý đến biểu hiện của chấn thương đầu gần đây (thường rõ ràng qua tiền sử), đau nửa đầu, bệnh tiểu đường, bệnh tim hoặc bệnh phổi, lo âu hoặc trầm cảm và rối loạn sử dụng ma túy hoặc rối loạn sử dụng rượu. Ngoài việc xác định tất cả các loại thuốc hiện tại, tiền sử dùng thuốc cần phải được đánh giá những thay đổi gần đây về thuốc, liều lượng hoặc cả hai.
Khám thực thể
Khám bắt đầu bằng việc xem xét các sinh hiệu, bao gồm có sốt, mạch nhanh hoặc không đều, huyết áp khi nằm và khi đứng, lưu ý bất kỳ tình trạng tụt huyết áp nào khi đứng (tụt huyết áp khi đứng) và liệu khi đứng có gây ra các triệu chứng hay không. Nếu đứng gây ra các triệu chứng, các triệu chứng do tư thế phải được phân biệt với các triệu chứng do chuyển động đầu bằng cách đặt bệnh nhân nằm ngửa trở lại cho đến khi hết các triệu chứng rồi xoay đầu.
Khám tai mũi họng và khám thần kinh là căn bản. Cụ thể, khi bệnh nhân nằm ngửa, mắt sẽ được kiểm tra sự hiện diện, hướng và thời gian của chứng rung giật nhãn cầu tự phát. Hướng và thời gian của rung giật nhãn cầu và tình trạng phát triển chóng mặt được ghi nhận. Nghiệm pháp Dix-Hallpike được sử dụng để chẩn đoán BPPV ống bán khuyên sau (là kênh bị thương tổn phổ biến nhất) hoặc BPPV ống bán khuyên trước trong khi làm nghiệm pháp lăn nằm ngửa có thể được sử dụng để chẩn đoán BPPV ống bán khuyên ngang.
Kiểm tra thính giác toàn phần được thực hiện, ống tai được kiểm tra xem có chảy dịch tai và có dị vật tai không, và màng nhĩ được kiểm tra xem có các dấu hiệu nhiễm trùng hoặc thủng không.
Chức năng của tế bào não được xét nghiêm bằng cách đánh giá bước đi và làm bài kiểm tra bằng ngón tay chỉ mũi và test Romberg (xem Cách Đánh giá Cảm giác). Thử nghiệm bước đi Fukuda (đi tại chỗ khi nhắm mắt) có thể được các chuyên gia thực hiện để giúp phát hiện tổn thương tiền đình một bên. Phần còn lại của khám thần kinh được thực hiện, bao gồm kiểm tra phần còn lại của dây thần kinh sọ. Sử dụng việc kiểm tra HINTS (xung động đầu, rung giật nhãn cầu, thử nghiệm kiểm tra độ lệch) là một dạng kiểm tra tại giường có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, có thể phân biệt nguyên nhân trung tâm với nguyên nhân tiền đình ngoại biên (3). Cụ thể là thử nghiệm xung lực ngang đầu bình thường, rung giật nhãn cầu đổi hướng khi nhìn lệch tâm hoặc độ lệch dọc đều gợi ý nhiều đến nguyên nhân trung ương (mạch máu não, khối u não, tổn thương cấu trúc) trái ngược với nguyên nhân ngoại biên.
Các dấu hiệu cảnh báo
Những phát hiện sau đây cần được quan tâm đặc biệt:
Đau đầu hoặc cổ
Thất điều
Mất ý thức
Tổn thương thần kinh khu trú
Triệu chứng nặng, liên tục trong > 1 giờ
Giải thích các dấu hiệu
Chẩn đoán phân biệt thường dựa trên bản chất chính xác của vấn đề chính (tức là phân biệt choáng váng với đầu óc quay cuồng với chóng mặt). Tuy nhiên, sự không nhất quán trong mô tả của bệnh nhân và tính đặc hiệu kém của các triệu chứng khiến cách tiếp cận này không đáng tin cậy. Một cách tiếp cận tốt hơn sẽ chú trọng hơn vào thời điểm khởi phát và thời điểm xuất hiện triệu chứng, các yếu tố gây ra triệu chứng và các triệu chứng cũng như dấu hiệu liên quan, đặc biệt là các triệu chứng về tai và thần kinh.
Một số chòm sao các dấu hiệu có tính gợi ý cao (xem bảng Nguyên nhân gây choáng váng và chóng mặt được chọn), đặc biệt là những nguyên nhân giúp phân biệt rối loạn tiền đình ngoại biên với rối loạn tiền đình trung ương.
Ngoại vi: Các triệu chứng tai (ví dụ, ù tai, cảm giác đầy, nghe kém) thường chỉ ra một rối loạn ngoại vi. Chúng thường liên quan đến chóng mặt và không bị chóng mặt chung (trừ khi bị suy yếu tiền đình ngoại biên không được bù trừ). Các triệu chứng thường có triệu chứng rối loạn, nghiêm trọng và nhiều lần; chóng mặt liên tục hiếm khi xảy ra do chóng mặt ngoại vi. Mất ý thức không liên quan đến choáng váng do bệnh lý tiền đình ngoại biên và cần phải tìm một chẩn đoán khác nếu đây là triệu chứng được mô tả.
Trung ương: Các triệu chứng tai thường hiếm khi xảy ra, nhưng sự rối loạn cân bằng về vận động/cân bằng là phổ biến. Động mắt không bị ức chế bởi sự cố định nhìn.
Xét nghiệm
Bệnh nhân có đột ngột, cơn chóng mặt đang tiếp tục nên có đo Sp02 và xét nghiệm glucose mao mạch. Bệnh nhân nữ cẩn làm xét nghiệm thử thai. Hầu hết các bác sĩ lâm sàng cũng làm điện tâm đồ (ECG). Các kiểm tra khác được thực hiện dựa trên kết quả (xem bảng Một số nguyên nhân gây choáng váng và chóng mặt), nhưng nói chung chụp cộng hưởng từ (MRI) có tăng cường thuốc cản quang được chỉ định cho bệnh nhân có các triệu chứng cấp tính có nhức đầu, bất thường thần kinh hoặc bất kỳ dấu hiệu nào khác gợi ý về nguyên nhân hệ thần kinh trung ương.
Bệnh nhân có các triệu chứng mãn tính về bệnh học tiền đình trung tâm nên chụp MRI tiêm đối quang từ để tìm bằng chứng đột quỵ, bệnh đa xơ cứng, hoặc các tổn thương hệ thần kinh trung ương khác.
Bệnh nhân mà kết quả của các xét nghiệm âm thanh nghe và chức năng tiền đình là bất thường hoặc mơ hồ nên được kiểm tra chính thức với thính lục đồ và điện động mắt đồ.
Điện tâm đồ, Holter huyết áp cho nhịp tim bất thường, siêu âm tim và nghiệm pháp gắng sức có thể được thực hiện để đánh giá chức năng tim.
Các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm hiếm khi có ích, ngoại trừ những bệnh nhân bị chóng mặt mạn tính và nghe kém 2 bên, những người mà xét nghiệm huyết thanh giang mai.
Tài liệu tham khảo đánh giá
1. Kim SK, Hong SM, Park IS, Choi HG. Association Between Migraine and Benign Paroxysmal Positional Vertigo Among Adults in South Korea. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2019;145(4):307-312. doi:10.1001/jamaoto.2018.4016
2. Radtke A, Lempert T, Gresty MA, Brookes GB, Bronstein AM, Neuhauser H. Migraine and Ménière's disease: is there a link? Neurology 2002;59(11):1700-1704. doi:10.1212/01.wnl.0000036903.22461.39
3. Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, Hsieh YH, Newman-Toker DE. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke 2009;40(11):3504-3510. doi:10.1161/STROKEAHA.109.551234
Điều trị Chóng mặt
Việc điều trị choáng váng và choáng váng tập trung vào nguyên nhân, bao gồm ngừng, giảm hoặc thay đổi bất kỳ loại thuốc nào gây ra tình trạng này.
Nếu rối loạn về tiền đình xảy ra và được cho là thứ phát sau bệnh Meniere đang hoạt động hoặc viêm dây thần kinh tiền đình hoặc viêm mê đạo, thuốc ức chế dây thần kinh tiền đình hiệu quả nhất là thuốc kháng histamine/kháng cholinergic đường uống (ví dụ: meclizine, promethazine) hoặc benzodiazepin (ví dụ: diazepam, clonazepam). Tất cả các loại thuốc này đều có thể gây buồn ngủ, do đó hạn chế sử dụng ở một số bệnh nhân. Những loại thuốc này chỉ nên được sử dụng trong các cơn chóng mặt cấp tính (bệnh Meniere) hoặc trong vài ngày đầu tiên xuất hiện triệu chứng (viêm dây thần kinh tiền đình hoặc viêm mê đạo), vì sử dụng lâu dài các thuốc ức chế tiền đình này sẽ ức chế sự bù trừ trung ương và có thể kéo dài các triệu chứng.
Buồn nôn có thể được điều trị bằng prochlorperazine hoặc ondansetron.
Chóng mặt liên quan đến chứng chóng mặt tư thế kịch phát lành tính được điều trị bằng nghiệm pháp Epley (thay đổi vị trí sỏi tai) do một chuyên gia giàu kinh nghiệm thực hiện (ví dụ: chuyên gia vật lý trị liệu tiền đình). Đôi khi bệnh nhân được hướng dẫn các biện pháp tự điều trị. Thuốc không được chỉ định cho bệnh nhân mắc BPPV đơn độc.
Bệnh Meniere được điều trị tốt nhất bởi bác sĩ chuyên khoa tai mũi họng được đào tạo về cách điều trị bệnh mạn tính này, nhưng việc điều trị ban đầu thường bao gồm chế độ ăn ít muối và thuốc lợi tiểu giữ kali hoặc betahistine (1).
Bệnh nhân bị chứng đau nửa đầu tiền đình nên được chuyển đến bác sĩ thần kinh để được điều trị. Thuốc ức chế peptide liên quan đến gen calcitonin (CGRP) có thể có hiệu quả trong điều trị các triệu chứng tiền đình ở chứng đau nửa đầu tiền đình (2).
Nếu nghi ngờ có yếu tố lo âu hoặc trầm cảm tiềm ẩn, bệnh nhân cần được điều trị phù hợp, thông qua bác sĩ chăm sóc chính hoặc bác sĩ tâm thần.
Bệnh nhân bị chóng mặt dai dẳng hoặc tái phát do tình trạng suy yếu tiền đình một bên (chẳng hạn như do viêm thần kinh tiền đình) sẽ được hưởng lợi từ liệu pháp phục hồi chức năng tiền đình do một chuyên gia vật lý trị liệu tiền đình giàu kinh nghiệm thực hiện. Hầu hết bệnh nhân đều bù đắp cho tốt, mặc dù một số người, đặc biệt là người cao tuổi, gặp nhiều khó khăn hơn. Vật lý trị liệu cũng có thể cung cấp thông tin an toàn quan trọng cho người cao tuổi hoặc đặc biệt là bệnh nhân khuyết tật. Liệu pháp phục hồi tiền đình cũng rất hiệu quả đối với các rối loạn chóng mặt mạn tính khác, bao gồm các nguyên nhân không phải ngoại biên như là chứng đau nửa đầu tiền đình (3) và PPPD (4).
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Basura GJ, Adams ME, Monfared A, et al. Clinical Practice Guideline: Ménière's Disease. Otolaryngol Head Neck Surg 162(2_suppl):S1-S55, 2020. doi: 10.1177/0194599820909438
2. Russo CV, Saccà F, Braca S, et al. Anti-calcitonin gene-related peptide monoclonal antibodies for the treatment of vestibular migraine: A prospective observational cohort study. Cephalalgia p43(4):3331024231161809, 2023. doi: 10.1177/03331024231161809
3. Balci B, Akdal G. Outcome of vestibular rehabilitation in vestibular migraine. J Neurol 269(12):6246-6253, 2022. doi:10.1007/s00415-022-11250-4
4. Ibrahim NMK, Hazza NMA, Yaseen DM, Galal EM. Effect of vestibular rehabilitation games in patients with persistent postural perceptual dizziness and its relation to anxiety and depression: prospective study. Eur Arch Otorhinolaryngol 281(6):2861-2869, 2024. doi: 10.1007/s00405-023-08369-z
Các điểm thiết yếu ở người cao tuổi: Choáng váng và chóng mặt
Khi con người già đi, các cơ quan có sự cân bằng kém hơn. Ví dụ, nhìn thấy trong ánh sáng mờ sẽ trở nên khó khăn hơn, cấu trúc tai trong suy nhược, sự căng thẳng trở nên kém nhạy hơn, và các cơ chế kiểm soát huyết áp trở nên kém nhạy hơn (ví dụ như thay đổi tư thế, nhu cầu sau ăn). Người cao tuổi cũng có nhiều khả năng mắc các bệnh tim hoặc bệnh mạch máu não có thể dẫn đến choáng váng. Họ cũng có nhiều khả năng dùng thuốc có thể gây chóng mặt, bao gồm thuốc điều trị tăng huyết áp, đau thắt ngực, suy tim, co giật và lo âu, cũng như một số loại thuốc kháng sinh, thuốc kháng histamine và thuốc hỗ trợ giấc ngủ. Do đó, chóng mặt ở bệnh nhân cao tuổi thường có nhiều hơn một nguyên nhân.
Mặc dù khó chịu ở mọi lứa tuổi, hậu quả của chóng mặt và chóng mặt là một vấn đề đặc biệt đối với bệnh nhân cao tuổi. Bệnh nhân bị yếu có nguy cơ bị ngã gãy xương; sự sợ hãi của họ di chuyển và ngã thường làm giảm đáng kể khả năng của họ để làm các hoạt động hàng ngày.
Ngoài việc điều trị các nguyên nhân cụ thể, bệnh nhân cao tuổi bị chóng mặt hoặc chóng mặt có thể được hưởng lợi từ liệu pháp vật lý và các bài tập để tăng cường cơ bắp và giúp duy trì sự tham gia độc lập càng lâu càng tốt.
Những điểm chính
Các triệu chứng mập mờ hoặc mâu thuẫn có thể vẫn liên quan đến tình trạng nghiêm trọng.
Cần phải tìm hiểu bệnh mạch máu não và tác dụng của thuốc, đặc biệt là ở bệnh nhân cao tuổi.
Các rối loạn hệ thống tiền đình ngoại vi cần được phân biệt với rối loạn hệ thống tiền đình trung ương.
Ngay lập tức chẩn đoán hình ảnh hệ thần kinh nên được thực hiện khi các triệu chứng đi kèm với đau đầu,hội chứng thần kinh khu trú hoặc cả hai.
