Ngất

Hầu hết các trường hợp suy giảm lưu lượng máu não đều do giảm cung lượng tim.

Giảm cung lượng tim có thể do

• Bệnh lý tại tim gây tắc nghẽn đường tống máu

• Rối loạn chức năng tâm thu của tim

• Rối loạn chức năng tâm trương của tim

• Loạn nhịp tim (nhịp nhanh hoặc nhịp chậm)

• Những bệnh lý gây giảm hồi lưu tĩnh mạch

Tình trạng tắc dòng chảy ra có thể trở nên trầm trọng hơn do tập thể dục, giãn mạch và giảm thể tích máu (đặc biệt trong hẹp động mạch chủ và bệnh cơ tim phì đại), có thể dẫn đến ngất xỉu.

Loạn nhịp có thể gây ngất khi nhịp tim quá nhanh không đủ thời gian làm đầy tâm thất (ví dụ, > 150-180 nhịp/phút) hoặc quá chậm gây suy giảm cung lượng tim (ví dụ, < 30-35 nhịp/phút).

Lượng máu hồi lưu tĩnh mạch có thể giảm do xuất huyết, tăng áp lực trong ngực, tăng trương lực thần kinh phế vị (cũng có thể làm giảm nhịp tim) và mất trương lực thần kinh giao cảm (ví dụ: do thuốc, áp lực xoang cảnh, rối loạn chức năng thần kinh thực vật). Ngất do các cơ chế này (trừ cơ chế xuất huyết) thường được gọi là ngất do phản xạ cường phế vị, hoặc ngất do cơ chế thần kinh tim.

Hạ huyết áp tư thế là một trong những nguyên nhân thường gặp gây ngất, do rối loạn các cơ chế phục hồi mức suy giảm hồi lưu tĩnh mạch khi đứng (nhịp nhanh xoang, co mạch hoặc cả hai).

Bệnh mạch máu não (ví dụ, đột quỵ, cơn thiếu máu não thoáng qua) hiếm khi gây ngất bởi trong hầu hết các trường hợp, chúng không gây tổn thương các cấu trúc trung tâm, phần chịu trách nhiệm chính gây mất ý thức. Tuy nhiên, tình trạng thiếu máu cục bộ động mạch nền do cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua, đột quỵ hoặc đau nửa đầu có thể gây ngất xỉu. Trong một số ít các trường hợp, viêm hoặc thoái hóa cột sống cổ có thể gây hội chứng động mạch sống nền, làm giảm tưới máu, từ đó có thể gây ngất khi đầu thay đổi ở một số tư thế nhất định.

Glucose và oxy là những chất dinh dưỡng không thể thiếu với hệ thần kinh trung ương (CNS). Ngay cả khi lưu lượng máu não bình thường, sự thiếu hụt một trong hai thành phần này sẽ gây mất ý thức. Trên thực tế lâm sàng, hạ đường huyết là nguyên nhân thường gặp hơn, bởi hạ oxy máu hiếm khi xảy ra đột ngột và đủ nhanh để gây mất ý thức. Mất ý thức do hạ đường huyết ít khi đột ngột như trong trường hợp ngất hoặc động kinh, mà thường có tiền triệu xảy ra trước đó (trừ trường hợp bệnh nhân dùng thuốc chẹn beta); tuy nhiên, bác sĩ lâm sàng có thể không khai thác được cụ thể lúc khởi phát cơn hạ đường huyết, trừ khi có người chứng kiến đi cùng.

Trong phần tiền sử các bệnh hiện mắc, nên xác định các yếu tố gây ngất, bao gồm các sinh hoạt hàng ngày bệnh nhân (như tập luyện, tranh cãi, bối cảnh gây cảm xúc), tư thế (nằm hoặc đứng, nếu đứng thì đứng trong bao lâu). Các triệu chứng quan trọng liên quan ngay trước hoặc sau sự kiện bao gồm có cảm giác sắp mất ý thức, buồn nôn, đổ mồ hôi, nhìn mờ hoặc nhìn đường hầm, ngứa ran ở môi hoặc đầu ngón tay, đau ngực hoặc đánh trống ngực hay không. Cần xác định rõ thời gian tỉnh lại. Cần tìm người chứng kiến cảnh bệnh nhân ngất và khai thác kỹ, nhằm mô tả rõ tình trạng co giật và thời gian co giật nếu có.

Cần hỏi rõ về các vùng đau hoặc chấn thương, các đợt chóng mặt hoặc tiền ngất, các đợt đánh trống ngực hoặc đau ngực khi gắng sức. Bệnh nhân cần được hỏi về các triệu chứng gợi ý nguyên nhân có thể xảy ra, bao gồm phân có máu hoặc hắc ín, kinh nguyệt ra nhiều (thiếu máu); nôn, tiêu chảy hoặc đi tiểu nhiều (mất nước hoặc rối loạn điện giải); và các yếu tố nguy cơ gây thuyên tắc động mạch phổi (phẫu thuật hoặc bất động gần đây, ung thư đã biết, cục máu đông trước đó hoặc tình trạng tăng đông).

Bệnh sử cần hỏi về các biến cố ngất trước đó, bệnh tim mạch đã biết và các tình trạng rối loạn co giật đã biết. Cần xác định các loại thuốc đang sử dụng (đặc biệt là thuốc chống tăng huyết áp, thuốc lợi tiểu, thuốc giãn mạch và thuốc chống loạn nhịp tim – xem bảng Một số loại thuốc gây ngất). Tiền sử gia đình nên khai thác bệnh lý tim mạch xuất hiện khi còn trẻ, hoặc tử vong khi còn trẻ ở bất cứ thành viên nào trong gia đình.

Dấu hiệu sinh tồn đóng vai trò rất quan trọng. Nhịp tim và huyết áp được đo khi bệnh nhân nằm ngửa và sau 3 phút đứng. Bắt mạch tìm kiếm dấu hiệu bất thường.

Khám toàn thân nhằm phát hiện các dấu hiệu bất thường về tri giác, bao gồm lẫn lộn, tiếp xúc chậm, cùng các dấu hiệu chấn thương (bầm tím, sưng tấy, đau, vết tự cắn lưỡi).

Nghe tim phát hiện các tiếng thổi, nếu có, cần lưu ý tới sự thay đổi của tiếng thổi đó khi làm nghiệm pháp Valsava, khi đứng hoặc khi ngồi xổm.

Đánh giá cẩn thận các sóng tĩnh mạch cảnh (xem hình Sóng tĩnh mạch cảnh bình thường) trong khi sờ động mạch cảnh hoặc nghe tim có thể giúp chẩn đoán loạn nhịp tim nếu không có điện tâm đồ. Ví dụ, sóng "a" đại bác xảy ra khi tâm nhĩ co lại khi van ba lá đóng và biểu thị tình trạng phân ly tâm nhĩ-thất.

Kiểm tra bụng để xem có ấn đau không và tiến hành khám trực tràng để xem có máu hoặc dịch nhầy không.

Khám thần kinh được thực hiện để xác định bất kỳ bất thường khu trú nào, gợi ý nguyên nhân hệ thần kinh trung ương (ví dụ, rối loạn co giật).

Các biểu hiện sau cho thấy bệnh lý căn nguyên nguy hiểm:

• Ngất khi tập luyện

• Ngất nhiều lần trong khoảng thời gian ngắn

• Tiếng thổi hoặc các triệu chứng gợi ý bệnh tim cấu trúc (đau ngực)

• Tuổi cao

• Chấn thương nặng khi ngất.

• Tiền sử gia đình có tử vong chưa rõ nguyên nhân, ngất khi gắng sức hoặc co giật/ngất tái diễn chưa rõ nguyên nhân.

Mặc dù nguyên nhân thường lành tính, nhưng cần nhận diện các nguyên nhân gây đe dọa tính mạng (như nhịp nhanh, block tim) vì chúng có nguy cơ gây tử vong. Các dấu hiệu lâm sàng (xem bảng Một số nguyên nhân gây ngất) giúp gợi ý nguyên nhân trong nhiều trường hợp. Dưới đây là một số khái quát hữu ích.

Ngất thường do nguyên nhân lành tính.

• Ngất khởi phát sau căng thẳng về thể chất hoặc tinh thần, xuất hiện ngay sau thay đổi tư thế và sau các triệu chứng cảnh báo qua trung gian phó giao cảm (như buồn nôn, yếu, ngáp, lo âu, nhìn mờ, toát mồ hôi). Các biểu hiện trên thường gợi ý ngất do cường phế vị.

• Ngất xỉu thường xảy ra khi đứng thẳng (đặc biệt là ở bệnh nhân cao tuổi sau thời gian nằm liệt giường kéo dài hoặc ở bệnh nhân dùng thuốc ở một số nhóm nhất định) gợi ý tình trạng ngất tư thế đứng.

• Ngất xảy ra sau khi đứng lâu không di chuyển thường do ứ máu tại tĩnh mạch.

Các nguyên nhân nguy hiểm được gợi ý bởi các dấu hiệu cảnh báo.

• Ngất khi gắng sức gợi ý suy giảm cung lượng tim hoặc loạn nhịp do gắng sức. Những bệnh nhân này đôi khi cũng có biểu hiện đau ngực, đánh trống ngực, hoặc cả hai. Khám phát hiện các triệu chứng tại tim giúp xác định nguyên nhân. Tiếng thổi cơ bản thô, có đỉnh muộn, lan tỏa đến động mạch cảnh gợi ý hẹp động mạch chủ; tiếng thổi tâm thu tăng lên khi làm nghiệm pháp Valsalva và hết khi ngồi xổm gợi ý bệnh cơ tim phì đại.

• Ngất xỉu bắt đầu và kết thúc đột ngột và tự phát thường là do nguyên nhân tim mạch, phổ biến nhất là loạn nhịp.

• Ngất khi thay đổi tư thế từ đứng sang nằm cũng gợi ý chẩn đoán loạn nhịp vì các cơ chế gây ngất do cường phế vị và hạ áp tư thế không gây ngất ở tư thế nằm.

• Ngất kèm theo chấn thương trong cơn làm tăng khả năng gây ra co giật hoặc do tim, và do đó biến cố này được quan tâm nhiều hơn. Các dấu hiệu cảnh báo và mất ý thức chậm hơn đi kèm với ngất mạch máu lành tính phần nào làm giảm khả năng chấn thương.

Mất ý thức trong cơn co giật hoặc lú lẫn sau cơn đôi khi có thể bị nhầm lẫn với ngất, nhưng giật cơ hoặc co giật kéo dài hơn vài giây, tiểu không tự chủ, chảy nước dãi hoặc cắn lưỡi, nếu có, thường là dấu hiệu của một cơn co giật.

Xét nghiệm thường được thực hiện:

• ECG

• Đo độ bão hòa oxy máu theo xung mạch

• Đôi khi sử dụng siêu âm tim

• Đôi khi cần tiến hành nghiệm pháp bàn nghiêng

• Chỉ tiến hành xét nghiệm máu khi có chỉ định trên lâm sàng

• Chẩn đoán hình ảnh hệ thống thần kinh trung ương hiếm khi được chỉ định

Nhìn chung, nếu ngất gây chấn thương hoặc tái phát (đặc biệt là trong một khoảng thời gian ngắn), cần phải đánh giá sâu hơn. Chẩn đoán hình ảnh tim và não không được thực hiện trừ khi có dấu hiệu lâm sàng (nghi ngờ nguyên nhân tim mạch hoặc tổn thương thần kinh).

Bệnh nhân nghi ngờ loạn nhịp tim, viêm cơ tim, hoặc thiếu máu cục bộ nên được nhập viện để đánh giá kỹ hơn. Những bệnh nhân khác có thể chỉ cần đánh giá ngoại trú.

Nên làm điện tâm đồ ở tất cả các bệnh nhân. Điện tâm đồ có thể phát hiện loạn nhịp tim, bất thường dẫn truyền, phì đại thất, kích thích sớm, kéo dài khoảng QT, hội chứng Brugada, trục trặc máy tạo nhịp, thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc nhồi máu cơ tim (3). Nếu vẫn nghi ngờ chẩn đoán sau khi đánh giá cơ bản này, cần thận trọng trong việc đo các chất chỉ điểm sinh học tim và thực hiện điện tâm đồ liên tục để loại trừ nhồi máu cơ tim trên bệnh nhân cao tuổi cộng với theo dõi điện tâm đồ trong ít nhất 24 giờ.

Bất kỳ loạn nhịp nào được phát hiện đều phải liên quan đến tình trạng thay đổi ý thức thì mới có thể xác định được nguyên nhân, nhưng hầu hết bệnh nhân không bị ngất trong quá trình theo dõi. Mặt khác, trong quá trình theo dõi nếu vẫn có biểu hiện của các triệu chứng trong khi không có rối loạn nhịp nào cũng giúp góp phần loại trừ nguyên nhân tim mạch. Máy ghi biến cố (có thể ghi lại nhịp tim trong thời gian dài hơn) có thể hữu ích nếu các triệu chứng cảnh báo xảy ra trước ngất. Điện tâm đồ tín hiệu trung bình có thể xác định khuynh hướng bị loạn nhịp thất ở những bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ, nghi ngờ mắc bệnh cơ tim thất phải loạn nhịp hoặc ở những bệnh nhân trong giai đoạn sau nhồi máu cơ tim. Nếu các đợt ngất không thường xuyên (ví dụ: < 1 lần/tháng), có thể sử dụng máy ghi vòng lặp có thể cấy ghép để ghi lâu hơn. Thiết bị này liên tục ghi lại nhịp điệu và có thể được thẩm vấn bởi một máy bên ngoài cho phép in nhịp tim.

Đo độ bão hòa oxy trong máu động mạch nên được thực hiện trong hoặc ngay sau cơn nhồi máu để xác định tình trạng hạ oxy máu (có thể chỉ ra tình trạng thuyên tắc mạch phổi). Nếu có giảm oxy máu, chụp CT mạch được chỉ định để loại trừ thuyên tắc phổi.

Xét nghiệm được thực hiện dựa trên chẩn đoán lâm sàng; không nên sử dụng các bộ xét nghiệm mặc định sẵn. Tuy nhiên, nên tiến hành thử thai cho tất cả phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ. Nếu nghi ngờ thiếu máu, tiến hành xét nghiệm Hematocrit. Các chất điện giải chỉ được đo nếu nghi ngờ có bất thường về mặt lâm sàng (ví dụ: qua các triệu chứng hoặc việc sử dụng thuốc). Đo troponin huyết thanh nếu nghi ngờ nhồi máu cơ tim cấp.

Siêu âm tim (siêu âm tại giường [POCUS] hoặc siêu âm tim thông thường) được chỉ định cho những bệnh nhân bị ngất không rõ nguyên nhân trên lâm sàng, ngất do gắng sức, tiếng thổi ở tim hoặc nghi ngờ có khối u trong tim (ví dụ: những người bị ngất do tư thế).

Nghiệm pháp gắng sức (tập thể dục hoặc dùng thuốc) được thực hiện khi nghi ngờ thiếu máu cục bộ cơ tim gián đoạn. Nó thường được thực hiện ở bệnh nhân với các triệu chứng liên quan đến quá trình gắng sức. Các nghiệm pháp gắng sức thường ít giá trị, trừ trường hợp ngất liên quan tới các hoạt động thể lực.

Nghiệm pháp bàn nghiêng có thể được thực hiện nếu bệnh sử và khám thực thể cho thấy thuốc ức chế vận mạch hoặc ngất do phản xạ khác. Nghiệm pháp bàn nghiêng cũng được sử dụng để đánh giá ngất sau gắng sức, nếu siêu âm tim hoặc các nghiệm pháp gắng sức không cho thấy bất thường.

Kiểm tra điện sinh lý xâm lấn được xem xét nếu kiểm tra không xâm lấn không xác định được loạn nhịp tim ở bệnh nhân mắc bất kỳ bệnh nào sau đây:

• Ngất gần đây không giải thích được

• Những dấu hiệu cảnh báo không giải thích được

• Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ và bệnh bẩm sinh ở người lớn hoặc ngất xỉu không rõ nguyên nhân không đáp ứng các tiêu chuẩn để cấy máy khử rung tim (ICD) trong cơ thể dùng để phòng ngừa là chủ yếu

Một nghiên cứu điện sinh lý cho kết quả âm tính với nhịp bất thường có thể gây ra được xác định là một phân nhóm nguy cơ thấp với tỷ lệ thuyên giảm ngất cao. Việc tiến hành thăm dò điện sinh lý vẫn đang gây tranh cãi.

Cần tiến hành làm điện não đồ nếu nghi ngờ động kinh.

Chụp CT và MRI sọ não chỉ khi có các triệu chứng cơ năng và thực thể gợi ý bệnh lý thần kinh trung ương khu trú.

1. 1. Primary Writing Committee, Sandhu RK, Raj SR, et al: Canadian Cardiovascular Society Clinical Practice Update on the Assessment and Management of Syncope. Can J Cardiol 36(8):1167–1177, 2020. doi: 10.1016/j.cjca.2019.12.023

2. 2. Writing Committee Members, Shen WK, Sheldon RS, et al: 2017 ACC/AHA/HRS guideline for the evaluation and management of patients with syncope: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Heart Rhythm 14(8):e155–e217, 2017. doi:10.1016/j.hrthm.2017.03.004

3. 3. Dovgalyuk J, Holstege C, Mattu A, Brady WJ: The electrocardiogram in the patient with syncope. Am J Emerg Med 25(6):688–701, 2007. doi:10.1016/j.ajem.2006.12.016