Xơ cứng rải rác (MS) được đặc trưng bởi mất các mảng myelin ở não và tủy sống. Các triệu chứng thường gặp gồm những bất thường về vận nhãn, dị cảm, yếu cơ, co cứng, rối loạn tiểu tiện và rối loạn nhận thức nhẹ. Thông thường, tổn thương thần kinh đa ổ, xuất hiện nhiều đợt tái phát và tiến triển dần dần dẫn tới tình trạng tàn tật. Chẩn đoán đòi hỏi bằng chứng lâm sàng hoặc MRI về ≥ 2 tổn thương đặc trưng ở hệ thần kinh trung ương được phân tách theo cả thời gian và không gian (vị trí trong hệ thần kinh trung ương). Phương pháp điều trị bao gồm corticosteroid cho các đợt cấp tính, liệu pháp điều trị thay đổi bệnh (DMT) để ngăn ngừa đợt cấp và các biện pháp hỗ trợ bao gồm chăm sóc phục hồi chức năng và kiểm soát triệu chứng.
Cơ chế của bệnh da xơ cứng rải rác được cho rằng do miễn dịch. Nguyên nhân có thể là sau khi nhiễm virus tiềm ẩn (có thể là một loại virus thuộc nhóm herpesvirus ở người, như virus Epstein-Barr) sẽ kích hoạt và gây ra phản ứng tự miễn.
Bệnh có tính chất gia đình, có thể di truyền bởi gen quy định kháng nguyên bạch cầu ở người (HLA-HL2).
Trên toàn thế giới, có khoảng 2,8 triệu người mắc bệnh đa xơ cứng (1). Tỷ lệ hiện mắc bệnh MS cao hơn ở những người sống 15 năm đầu đời ở vùng khí hậu ôn đới (1/2000) so với những người sống ở vùng nhiệt đới (1/10.000) (2). Một lời giải thích khả dĩ là nồng độ vitamin D thấp hơn (như được tìm thấy ở vùng khí hậu ôn đới với ít tiếp xúc với ánh nắng mặt trời) có liên quan đến nguy cơ mắc MS cao hơn (3). Hút thuốc lá cũng làm tăng nguy cơ mắc bệnh.
Bệnh khởi phát từ 15 đến 60 tuổi, điển hình ở độ tuổi từ 20 đến 40 tuổi, nữ mắc bệnh nhiều hơn.
Tài liệu tham khảo chung
1. Walton C, King R, Rechtman L, et al. Rising prevalence of multiple sclerosis worldwide: Insights from the Atlas of MS, third edition. Mult Scler. 2020;26(14):1816-1821. doi:10.1177/1352458520970841
2. Portaccio E, Magyari M, Havrdova EK, et al. Multiple sclerosis: emerging epidemiological trends and redefining the clinical course. Lancet Reg Health Eur. 2024;44:100977. Xuất bản ngày 22 tháng 8 năm 2024. doi:10.1016/j.lanepe.2024.100977
3. Sintzel MB, Rametta M, Reder AT. Vitamin D and Multiple Sclerosis: A Comprehensive Review. Neurol Ther. 2018;7(1):59-85. doi:10.1007/s40120-017-0086-4
Sinh lý bệnh của bệnh đa xơ cứng
Các khu vực bị thoái hóa myelin (mảng thoái hóa myelin) xảy ra hủy hoại tế bào thần kinh đệm ít nhánh, viêm quanh mạch, thay đổi hóa học về thành phần lipid và protein của myelin trong và xung quanh các mảng thoái hóa myelin. Tổn thương sợi trục là phổ biến, và các tế bào thần kinh cũng có thể bị chết hoặc bị tổn thương.
Bệnh tăng sinh tế bào thần kinh đệm phát triển thành các mảng bám phân tán ở khắp hệ thần kinh trung ương (CNS), chủ yếu ở chất trắng, đặc biệt là ở cột bên và cột sau (nhất là ở vùng cổ), dây thần kinh thị giác và vùng quanh não thất. Các bó dẫn truyền thần kinh trong não giữa, cầu não và tiểu não cũng bị ảnh hưởng. Chất xám ở não và tủy sống cũng có thể bị thương tổn.
Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh đa xơ cứng
Đặc trưng của bệnh xơ cứng rải rác là các thiếu sót thần kinh trung ương tăng giảm từng đợt khác nhau. Khi MS không được điều trị bằng thuốc điều hòa miễn dịch, các đợt cấp trung bình cứ sau 2 năm lại xảy ra một lần, nhưng tần suất thay đổi rất nhiều.
Tiên lượng của MS về tiến triển và hồi phục khó đoán trước, nhưng bệnh thường tiến triển như sau:
Diễn biến tái phát-hồi phục: Các đợt bệnh nặng xen kẽ với các đợt thuyên giảm, khi đó các triệu chứng ổn định, bệnh hồi phục một phần hay toàn bộ. Các đợt thuyên giảm có thể kéo dài vài tháng hoặc nhiều năm. Khởi phát của các đợt bệnh tiến triển nặng có thể tự phát hoặc gây ra bởi bệnh nhiễm trùng như cúm. Các dạng tái phát của MS bao gồm MS thứ phát hoạt động (được định nghĩa là tái phát trên lâm sàng, tổn thương mới được phát hiện trên phim chụp MRI não hoặc tủy sống hoặc tình trạng khuyết tật tiến triển).
Mẫu tiến bộ thứ cấp: Diễn biến tăng dần thứ phát: diễn biến này bắt đầu bằng bệnh tiến triển nặng xen kẽ với thuyên giảm (mô hình tái phát-thuyên giảm), sau đó bệnh tiến triển tăng dần liên tục.
Diễn biến tăng dần nguyên phát: Bệnh tiến triển tăng dần và không có các đợt thuyên giảm, mặc dù bệnh có thể có các giai đoạn bình nguyên tạm thời và trong thời gian đó bệnh không tiến triển. Không có sự tiến triển bệnh nặng rõ ràng giống như diễn biến tái phát-hồi phục.
Diễn biến tái diễn và tăng dần: Bệnh tiến triển tăng dần, nhưng sự tiến triển bị gián đoạn bởi các đợt bệnh tái phát một cách đột ngột, rõ ràng. Diễn biến này rất hiếm.
Các triệu chứng khởi phát của bệnh đa xơ cứng thường là:
Một hoặc các chi, thân mình, một bên của khuôn mặt dị cảm.
Yếu cơ hoặc hoạt động vụng về một chân hoặc tay.
Rối loạn thị giác (ví dụ: mất thị lực một phần và đau ở một mắt do viêm dây thần kinh thị, song thị do liệt vận nhãn liên nhân, ám điểm)
Các triệu chứng ban đầu phổ biến khác của MS bao gồm cứng nhẹ hoặc mệt mỏi bất thường ở một chi, rối loạn dáng đi nhẹ, chóng mặt và rối loạn cảm xúc nhẹ; tất cả thường chỉ ra sự tham gia của thần kinh trung ương rải rác và có thể không tinh tế. Hầu hết bệnh nhân bị MS khó kiểm soát bàng quang (ví dụ: tần suất, khẩn cấp, do dự, tiểu không tự chủ, giữ). Bệnh nhân thường mệt mỏi. Quá nhiệt (ví dụ: thời tiết ấm áp, tắm nước nóng, sốt) có thể tạm thời làm trầm trọng thêm các triệu chứng và dấu hiệu (hiện tượng Uhthoff).
Các triệu chứng về nhận thức rất phổ biến. Có thể xảy ra sự thờ ơ, đánh giá kém hoặc thiếu chú ý. Rối loạn cảm xúc rất phổ biến và có thể bao gồm trầm cảm (thường gặp nhất), cảm xúc không ổn định hoặc hưng phấn. Trầm cảm có thể do phản ứng hoặc do MS gây tổn thương não. Một vài bệnh nhân bị co giật.
Thần kinh sọ
Điển hình là viêm dây thần kinh thị một bên hoặc không đối xứng và liệt vận nhãn liên nhân.
Thị lực trung tâm bị ảnh hưởng nhiều hơn thị lực ngoại vi.
Viêm dây thần kinh thị giác gây mất thị lực (từ ám điểm trung tâm đến mù), cử động mắt gây đau, bất thường thị trường, tổn thương một phần hoặc toàn bộ đĩa thị.
Liệt vận nhãn liên nhân xảy ra khi có tổn thương ở bó dọc giữa nối các nhân của dây thần kinh sọ não III, IV và VI. Trong khi nhìn ngang, độ khép của 1 mắt giảm đi, trong khi độ rung giật nhãn cầu của mắt còn lại (mắt nhìn ra ngoài); khả năng hội tụ vẫn còn nguyên vẹn. Liệt vận nhãn liên nhân trong MS thường xảy ra ở cả hai bên; liệt vận nhãn liên nhân một bên thường do đột quỵ thiếu máu cục bộ gây ra.
Triệu chứng đặc trưng nhưng hiếm gặp của MS là mắt dao động nhanh, biên độ nhỏ, tạo ánh nhìn thẳng bất động (nguyên phát) (rung giật nhãn cầu quả lắc). Bệnh nhân thường chóng mặt. Có thể xảy ra tê hoặc đau một bên mặt không liên tục (giống như đau dây thần kinh sinh ba), liệt hoặc co thắt. Do liệt hành não, tổn thương tiểu não, vỏ não rối loạn kiểm soát nên phát âm rối loạn nhẹ. Thân não tổn thương thứ phát gây tổn thương các dây thần kinh, tuy nhiên rất hiếm gặp.
Vận động
Yếu cơ là tình trạng phổ biến và thường phản ánh tổn thương đường dẫn tủy sống. Tình trạng yếu cơ chủ yếu ảnh hưởng đến các chi dưới và ở cả hai bên, kèm theo co cứng.
Phản xạ gân cơ sâu (ví dụ: giật đầu gối và giật cổ chân) thường tăng lên, và thường có phản ứng gân cơ duỗi (dấu hiệu Babinski) và rung giật. Hai chân liệt cứng gây ra dáng đi cứng, mất thăng bằng; trong trường hợp nặng, bệnh nhân phải ngồi xe lăn. Có thể xảy ra tình trạng co thắt cơ gấp gây đau khi phản ứng với các kích thích cảm giác (ví dụ: như khăn trải giường). Đôi khi bệnh xuất hiện các tổn thương não hoặc tủy cổ có thể gây liệt nửa người.
Bệnh nhân tăng nguy cơ loãng xương do giảm khả năng di chuyển.
Tiểu não
Trong bệnh MS giai đoạn muộn, bệnh nhân có thể tàn tật nặng do thất điều tiểu não kèm co cứng cơ. Tổn thương tiểu não còn gây ra các triệu chứng khác bao gồm: mất ngôn ngữ, lời nói rời rạc (phát âm chậm, ngập ngừng khi bắt đầu nói một từ hoặc một nguyên âm) và tam chứng Charcot (run tư thế, lời nói rời rạc và rung giật nhãn cầu).
Cảm giác
Triệu chứng thường gặp là dị cảm, mất một phần các loại cảm giác và thường khu trú (ví dụ: một hoặc cả hai bàn tay, hai chân).
Nhiều rối loạn cảm giác đau đớn (ví dụ như đau rát hoặc đau như điện giật) có thể xảy ra tự phát hoặc do chạm vào, đặc biệt là nếu tủy sống bị thương tổn. Một ví dụ là dấu hiệu Lhermitte, cơn đau như điện giật lan xuống cột sống hoặc đến chân hoặc tay khi cổ bị gập.
Những thay đổi về cảm giác khách quan được chứng minh qua khám thần kinh có xu hướng thoáng qua và khó chứng minh ở giai đoạn đầu của bệnh.
Tủy sống
Thương tổn tủy sống trong MS thường gây ra rối loạn chức năng bàng quang (ví dụ: tiểu gấp hoặc tiểu ngập ngừng, bí tiểu một phần, tiểu không tự chủ nhẹ). Bệnh nhân có thể bị táo bón, nam giới rối loạn cương dương và phụ nữ mất cảm giác vùng sinh dục. Bệnh MS giai đoạn muộn có thể gây đại tiểu tiện không tự chủ.
Tổn thương tủy sống (mảng) là một nguyên nhân phổ biến gây đau thần kinh.
Chẩn đoán bệnh đa xơ cứng
Tiêu chuẩn lâm sàng dựa trên tiền sử, khám thực thể và các dấu hiệu trên chụp X-quang
Chụp cộng hưởng từ não và tủy sống
Đôi khi phải đo nồng độ IgG của dịch não tủy và điện thế gợi
Nghi ngờ bệnh đa xơ cứng ở những bệnh nhân bị viêm dây thần kinh thị giác, liệt vận nhãn liên nhân hoặc các triệu chứng khác gợi ý MS, đặc biệt là nếu thiếu hụt đa ổ hoặc không liên tục. Nếu nghi ngờ MS, chụp MRI não và cột sống.
Chụp MRI là phương pháp chẩn đoán hình ảnh có độ nhạy cao nhất với bệnh MS và có thể loại trừ các bệnh lý khác có thể biểu hiện giống MS như các tổn thương không thoái hoá myelin ở vị trí nối giữa hành não và tủy sống (ví dụ: u nang dưới nhện, u lỗ chẩm). Chỗ thấm thuốc cản quang gadolinium có thể phân biệt mảng đang bị viêm với mảng cũ. Ngoài ra, nam châm MRI từ trường cao hơn (3 đến 7 Tesla) có thể phân biệt các mảng MS quanh tĩnh mạch với các tổn thương chất trắng không đặc hiệu.
© 2017 Bác sĩ Elliot K. Fishman.
MS được phân biệt với các bệnh lý sau:
Các hội chứng lâm sàng đơn độc (chỉ có một biểu hiện lâm sàng điển hình duy nhất của MS)
Hội chứng điện quang đơn độc (ở các bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng, bệnh MS được phát hiện tình cờ bằng chụp cộng hưởng từ có các hình ảnh điển hình)
Rối loạn phổ viêm tủy thị thần kinh (bệnh Devic), trước đây được coi là một biến thể của MS, hiện được công nhận là một bệnh lý riêng biệt
Chẩn đoán MS đòi hỏi phải có một đợt bệnh trên lâm sàng phù hợp với MS (như viêm dây thần kinh thị giác, viêm tủy một phần hoặc liệt vận nhãn liên nhân) cùng với bằng chứng về tổn thương ở hệ thần kinh trung ương tách biệt theo cả thời gian và không gian (vị trí trong hệ thần kinh trung ương). Ví dụ, đặc tính tách biệt về thời gian khi bệnh nhân có bất kỳ yếu tố nào sau đây:
Tiền sử nhiều đợt bệnh tiến triển nặng xen kẽ các đợt thuyên giảm
Phim MRI cho thấy đồng thời các tổn thương ngấm thuốc và không ngấm thuốc, ngay cả khi bệnh nhân không có triệu chứng
Một tổn thương mới trên MRI chụp lần tiếp theo ở bệnh nhân đã có tổn thương trước đó
Sự tách biệt (lan tỏa) trong không gian có thể được xác định bằng cách tìm thấy các tổn thương ở ≥ 2 trong số 5 vùng CNS sau đây thường bị ảnh hưởng bởi MS (1):
Quanh não thất: ≥ 1 tổn thương (2)
Cortical/juxtacortical (chất trắng bên cạnh vỏ não và/hoặc vỏ não): ≥ 1 tổn thương
Thiếu sót: ≥ 1 tổn thương
Tủy sống: les 1 tổn thương
Dây thần kinh thị giác: ≥ 1 tổn thương (bằng MRI hoặc đánh giá lâm sàng)
Kiểm tra bổ sung
Nếu không thể chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng và chụp cộng hưởng từ, có thể cần thêm xét nghiệm để chứng minh một cách khách quan các bất thường thần kinh thần kinh riêng biệt. Các xét nghiệm bao gồm điện thê gợi, xét nghiệm CSF hoặc xét nghiệm máu.
Chẩn đoán MS bằng điện thế khêu gợi (đáp ứng kích thích cảm giác bị chậm) có độ nhạy cao hơn các triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể. Phản ứng thị giác rất nhạy và đặc biệt hữu ích ở những bệnh nhân không có tổn thương sọ não được xác nhận (ví dụ: những bệnh nhân chỉ có tổn thương ở tủy sống). Đôi khi, bệnh nhân cần được đánh giá cả điện thế gợi cảm giác và điện thế gợi thính giác của vùng thân não.
Xét nghiệm dịch não tủy, không được thực hiện thường quy, có thể hữu ích nếu chụp MRI cộng với các dấu hiệu lâm sàng không đưa ra kết luận hoặc nếu phải loại trừ nhiễm trùng (ví dụ: bệnh Lyme ở hệ thần kinh trung ương). Xét nghiệm dịch não tủy bao gồm áp lực mở, số lượng và phân biệt tế bào, protein, glucose, IgG, dải oligoclonal và thường là protein cơ bản myelin và albumin. IgG thường tăng theo tỷ lệ phần trăm các thành phần dịch não tủy, chẳng hạn như protein (thường < 11%) hoặc albumin dịch não tủy (thường < 27%). Mức độ nặng của bệnh có tương quan với nồng độ IgG. Các dải IgG Oligoclonal thường có thể được phát hiện bằng điện di CSF. Protein cơ bản của myelin có thể tăng lên trong thời gian thoái hoá myelin. Số lượng tế bào lymphô và protein của CSF có thể tăng lên ít.
Xét nghiệm máu có thể cần thiết. Khi có các dấu hiệu lâm sàng hoặc khu vực địa lý không điển hình, cần thực hiện xét nghiệm máu chuyên biệt để tìm các bệnh lý viêm (ví dụ: SLE) và các bệnh nhiễm trùng (ví dụ: bệnh Lyme) để loại trừ các tình trạng này, vì các tình trạng này có thể giống MS. Xét nghiệm máu để định lượng kháng thể IgG đặc hiệu cho bệnh lý phổ viêm tủy thị thần kinh (kháng thể aquaporin-4 [còn gọi là NMO-IgG] và kháng thể anti-MOG [glycoprotein myelin oligodendrocyte]) có thể được thực hiện để phân biệt bệnh lý này với MS.
Tài liệu tham khảo về chẩn đoán
1. Filippi M, Rocca MA, Ciccarelli O, et al. MRI criteria for the diagnosis of multiple sclerosis: MAGNIMS consensus guidelines. Lancet Neurol. 15 (3):292–303, 2016. doi: 10.1016/S1474-4422(15)00393-2
2. Thompson AJ, Banwell BL, Barkhof F, et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol. 2018;17:162–173.
Điều trị bệnh đa xơ cứng
Glucocorticoid cho các đợt cấp tính
Các liệu pháp điều trị bệnh (DMT) để ngăn ngừa các đợt bùng phát và trì hoãn tình trạng tàn tật cuối cùng
Chăm sóc phục hồi chức năng và kiểm soát triệu chứng
Mục tiêu điều trị bệnh xơ cứng rải rác bao gồm:
Rút ngắn các đợt nặng bệnh cấp tính
Giảm tần suất các đợt nặng bệnh cấp tính
Giảm triệu chứng
Trì hoãn quá trình gây ra khuyết tật, đặc biệt là duy trì khả năng đi lại của bệnh nhân
Điều trị đợt cấp và phòng ngừa tái phát
Glucocorticoid, dùng đường uống hoặc theo đường tĩnh mạch trong thời gian ngắn (3 đến 5 ngày), được sử dụng để điều trị các triệu chứng khởi phát cấp tính hoặc các đợt bùng phát gây ra những khiếm khuyết khách quan đủ để làm suy giảm chức năng (ví dụ: mất thị lực, mất cơ lực hoặc mất khả năng phối hợp). Glucocorticoid có thể được dùng theo đường uống (methylprednisolone hoặc prednisone) hoặc đường tĩnh mạch (methylprednisolone). Một số dữ liệu cho thấy methylprednisolone đường uống hoặc đường tĩnh mạch có hiệu quả tương tự nhau (1, 2).
Các liệu trình ngắn ngày dùng glucocorticoid liều cao, đường uống hoặc đường tĩnh mạch, có thể rút ngắn thời gian bùng phát cấp tính, làm chậm tiến triển tạm thời và cải thiện các biện pháp chụp MRI để đánh giá bệnh. Tuy nhiên, glucocorticoid chưa được chứng minh là có thể làm chậm quá trình tiến triển của tình trạng khuyết tật lâu dài ở bệnh nhân mắc MS (3).
Nếu glucocorticoid không hiệu quả trong việc giảm mức độ nặng của một đợt cấp, có thể sử dụng phương pháp trao đổi huyết tương (4). Trao đổi huyết tương có thể được sử dụng cho bất kỳ dạng tái phát nào của bệnh MS (tái phát-giảm nhẹ, tái phát tiến triển, tiến triển thứ phát), nhưng không được sử dụng cho bệnh MS tiến triển nguyên phát.
Trao đổi huyết tương và cấy ghép tế bào gốc tạo máu (5) có thể hữu ích cho bệnh nặng, khó chữa.
Các liệu pháp điều chỉnh bệnh
Liệu pháp điều trị giảm nhẹ (DMT) nhắm mục tiêu và kiểm soát hệ miễn dịch, nhằm ngăn ngừa các đợt bùng phát và làm chậm quá trình tàn tật. Có những hướng dẫn thực hành toàn diện để sử dụng DMT (6, 7). Để biết thêm thông tin về DMT, hãy xem Tóm tắt khuyến nghị về hướng dẫn thực hành: Các liệu pháp điều trị bệnh cho người lớn mắc bệnh đa xơ cứng (Viện Hàn lâm Thần kinh Hoa Kỳ 2018, tái khẳng định năm 2024), trang web của Hiệp hội Đa xơ cứng Quốc gia và các hướng dẫn cập nhật về việc sử dụng các liệu pháp hiệu quả cao (8–11).
Các liệu pháp điều trị giảm nhẹ MS tái phát thuyên giảm đã được phân loại thành hiệu quả trung bình hoặc hiệu quả cao dựa trên khả năng giảm tỷ lệ tái phát, tổn thương mới trên phim chụp MRI và tình trạng khuyết tật:
Có hiệu quả ở mức trung bình: interferon beta 1a, interferon beta 1b, glatiramer acetate, teriflunomide, dimethyl fumurat, monomethyl fumurat, diroximel fumarate, fingolimod, siponimod, ozanimod, ponesimod
Có hiệu quả ở mức cao: natalizumab, rituximab, ocrelizumab, ofatumumab, ublituximab, cladribine và alemtuzumab. Một số chuyên gia cũng đưa fingolimod, siponimod, ozanimod, ponesimod vào danh mục này.
Nhiều loại DMT cũng được phê duyệt để điều trị hội chứng lâm sàng đơn độc và bệnh MS tiến triển thứ phát hoạt động.
Các liệu pháp điều trị giảm nhẹ có hiệu quả ở mức trung bình sau đây là dạng tiêm và tự thực hiện:
Interferon beta-1a
Interferon beta-1b
Glatiramer acetate
Các loại thuốc điều hòa miễn dịch đường uống sau đây, được phân nhóm theo hiệu quả, có thể được sử dụng để điều trị các dạng MS tái phát, bao gồm MS thứ phát hoạt động (bệnh nhân chuyển từ MS tái phát thuyên giảm sang MS tiến triển thứ phát nhưng vẫn có biểu hiện bệnh hoạt động).
Hiệu quả ở mức trung bình:
Teriflunomide
Dimethyl fumarate
Monomethyl fumarate
Diroximel fumarate
Hiệu quả ở mức trung bình (mặc dù một số người cho rằng hiệu quả ở mức cao):
Fingolimod
Siponimod
Ozanimod
Ponesimod
Hiệu quả ở mức cao:
Cladribine
Ngày càng có nhiều sự đồng thuận về việc sử dụng liệu pháp hiệu quả cao làm phương pháp điều trị bước đầu khi bắt đầu điều trị. Nếu bệnh nhân đã áp dụng liệu pháp điều trị giảm nhẹ, nhiều chuyên gia sẽ tiếp tục phương pháp điều trị này (ngay cả khi không được xác định là "hiệu quả ở mức cao") cho đến khi có bằng chứng cho thấy bệnh trở nên trầm trọng hơn, chẳng hạn như tái phát, tổn thương mới trên phim chụp MRI hoặc tình trạng khuyết tật trở nên trầm trọng hơn. Kế hoạch điều trị, bao gồm thời điểm bắt đầu liệu pháp điều trị giảm nhẹ, được quyết định tốt nhất thông qua việc giáo dục bệnh nhân và cùng đưa ra quyết định giữa bệnh nhân và bác sĩ. Nếu một loại thuốc không hiệu quả, có thể thử một loại thuốc khác. Phương pháp điều trị phải được thiết kế riêng cho từng bệnh nhân và được các chuyên gia về MS quản lý.
Kể từ khi kháng thể đơn dòng điều trị MS ra đời, thuốc ức chế miễn dịch mitoxantrone được sử dụng ít thường xuyên hơn nhưng vẫn có thể hiệu quả, đặc biệt là đối với bệnh MS tiến triển kháng trị với các phương pháp điều trị khác.
Natalizumab, một kháng thể kháng alpha-4 integrin, ngăn cản bạch cầu vượt qua hàng rào máu não truyền tĩnh mạch hàng tháng. Thuốc làm giảm số đợt bệnh tiến triển cấp và tổn thương não mới, nhưng có thể làm tăng nguy cơ tiến triển bệnh não chất trắng đa ổ (PML). Các triệu chứng của PML bao gồm chứng mất ngôn ngữ, thay đổi trạng thái tinh thần, bán manh và mất điều hòa.
Các loại thuốc làm tăng nguy cơ PML bao gồm những loại sau (theo thứ tự nguy cơ giảm dần):
Natalizumab
Fingolimod
Siponimod
Rituximab
Ocrelizumab
Ofatumumab
Hiếm khi, dimethyl fumarate
Cần tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa thần kinh được đào tạo về MS trước khi sử dụng bất kỳ loại thuốc nào trong số các loại thuốc này. Trước khi bắt đầu các liệu pháp điều trị giảm nhẹ, cần phải xét nghiệm máu để kiểm tra xem có các kháng thể chống lại vi-rút JC (vi-rút Jakob-Creutzfeldt, JCV), nguyên nhân gây ra PML, hay không. Dựa trên các kết quả đó, một trong những việc sau đây sẽ được thực hiện:
Nếu kết quả dương tính, bệnh nhân nên được tư vấn về nguy cơ của PML.
Nếu kết quả âm tính, cần xét nghiệm kháng thể 6 tháng một lần khi sử dụng bất kỳ loại thuốc nào trong số các loại thuốc này; hiện tượng chuyển đổi huyết thanh là phổ biến.
Nếu kết quả xét nghiệm dương tính, bệnh nhân cần được tư vấn lại về nguy cơ và bác sĩ lâm sàng nên cân nhắc chuyển sang loại thuốc không có nguy cơ mắc PML.
Nếu tiếp tục dùng thuốc có nguy cơ cao, nên chụp MRI não khoảng 6 tháng một lần.
Phát triển các triệu chứng PML đòi hỏi phải chụp MRI não ngay lập tức, có hoặc không có gadolinium. MRI thường có thể phân biệt PML với MS. Sau khi chụp cộng hưởng từ, nên tiến hành chọc dò tủy sống và xét nghiệm dịch não tủy để tìm JCV DNA bằng phản ứng chuỗi polymerase (PCR). Khi điều trị thất bại, hội chẩn với chuyên gia hô hấp và/hoặc chuyên gia về bệnh truyền nhiễm. Nếu bệnh nhân có kết quả dương tính đã dùng natalizumab, có thể tiến hành trao đổi huyết tương để loại bỏ thuốc nhanh chóng và nếu hội chứng viêm phục hồi miễn dịch (IRIS) phát triển, có thể dùng glucocorticoid.
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Alemtuzumab, một kháng thể đơn dòng kháng CD52 được tiêm tĩnh mạch, có hiệu quả trong điều trị MS nhưng làm tăng nguy cơ bị các bệnh tự miễn, phản ứng truyền dịch nghiêm trọng và một số bệnh ung thư (12). Alemtuzumab thường chỉ được sử dụng khi điều trị bằng ≥ 2 loại thuốc khác không hiệu quả.
Cladribine có thể là phương pháp điều trị thích hợp cho bệnh MS tái phát có hoạt tính cao. Cladribine được dùng theo đường uống trong 2 đợt điều trị mỗi năm. Số lượng bạch cầu lympho cần phải được theo dõi trước, trong và sau khi điều trị, và bệnh nhân cần được theo dõi sát về các tác dụng bất lợi liên quan đến ức chế miễn dịch.
Ocrelizumab, một loại kháng thể đơn dòng nhân tạo chống lại CD20 (tế bào B) được truyền tĩnh mạch 6 tháng một lần, cũng có hiệu quả trong điều trị MS tái phát (13) Ocrelizumab cũng có thể được sử dụng để điều trị MS tiên phát, điển hình ở bệnh nhân cấp cứu.
Ofatumumab, cũng là một kháng thể đơn dòng nhân hóa kháng CD20 (tế bào B), được sử dụng để điều trị các dạng MS tái phát, bao gồm hội chứng phân lập trên lâm sàng và bệnh tiến triển thứ phát đang hoạt động. Thuốc được tiêm dưới da (tự tiêm [14]).
Ublituximab, một loại kháng thể đơn dòng khảm kháng CD20 (tế bào B) cũng được sử dụng để điều trị các dạng MS tái phát, bao gồm hội chứng lâm sàng đơn độc và bệnh tiến triển thứ phát đang hoạt động. Thuốc được cho dùng dưới dạng truyền tĩnh mạch.
Rituximab, một loại thuốc chống CD20 (tế bào B) (được sử dụng không theo chỉ định cho bệnh MS ở Hoa Kỳ) cũng hiệu quả hơn glatiramer và interferon (15); thuốc này thường được sử dụng trên khắp Châu Âu và Canada vì rẻ hơn nhiều so với ocrelizumab.
MS tiến triển nặng có thể sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch khác ngoài mitoxantrone (ví dụ: methotrexate, azathioprine, mycophenolate, cyclophosphamide, cladribine) nhưng còn gây tranh cãi.
Chăm sóc phục hồi chức năng và kiểm soát triệu chứng
Bệnh nhân mắc bệnh đa xơ cứng sẽ được hỗ trợ bằng việc động viên và trấn an của người chăm sóc.
Cần tham khảo ý kiến của các nhà vật lý trị liệu, chuyên gia trị liệu nghề nghiệp và chuyên gia trị liệu ngôn ngữ khi cần thiết và việc này được lồng ghép đưa vào kế hoạch chăm sóc cho từng bệnh nhân. Tập thể dục thường xuyên (ví dụ: đạp xe tại chỗ, chạy bộ trên máy, bơi lội, kéo giãn cơ, các bài tập thăng bằng), có hoặc không kèm vật lý trị liệu, được khuyến nghị, ngay cả đối với bệnh nhân MS giai đoạn tiến triển. Tập thể dục giúp tim và cơ khỏe mạnh, giảm co cứng, ngăn ngừa co cứng và té ngã, đồng thời mang lại lợi ích về mặt tâm lý.
Việc bổ sung vitamin D (ví dụ: 600 đến 4000 IU/ngày để đạt được nồng độ trong máu từ 20 đến 50 ng/mL [50 đến 125 nmol/L]) thường được khuyến nghị dựa trên bằng chứng trái chiều rằng thuốc này có thể làm chậm nguy cơ tiến triển của bệnh; tuy nhiên, tác dụng này chưa được chứng minh nhất quán trong các thử nghiệm lâm sàng (16–18). Cần theo dõi nồng độ vitamin D trong huyết thanh để đảm bảo liều lượng đủ. Vitamin D cũng làm giảm nguy cơ bị loãng xương, đặc biệt ở những bệnh nhân có nguy cơ cao do giảm khả năng vận động hoặc điều trị bằng glucocorticoid.
Bệnh nhân nên duy trì cuộc sống bình thường và hoạt động tốt nhất có thể nhưng tránh làm việc quá sức, mệt mỏi, và tiếp xúc với nhiệt độ cao quá mức. Nên ngừng hút thuốc lá hoặc sử dụng các chất có nicotine khác.
Tiêm chủng không làm tăng nguy cơ bị các đợt nặng bệnh.
Những bệnh nhân phải nằm liệt giường đòi hỏi các biện pháp để ngăn ngừa loét do tì đè và viêm đường tiết niệu; có thể cần phải đặt thông tiểu ngắt quãng.
Kiểm soát triệu chứng
Các phương pháp điều trị khác có thể được sử dụng để kiểm soát các triệu chứng:
Tình trạng co cứng được điều trị bằng liều baclofen hoặc tizanidine tăng dần. Độc tố botulinum tiêm vào cơ co cứng được sử dụng nếu liệu pháp uống không hiệu quả (19). Các chi bị yếu, co cứng cần tập dáng đi và các bài tập tầm vận động.
Các vấn đề về dáng đi có thể được điều trị bằng 4-aminopyridine phóng thích kéo dài (dalfampridine).
Tình trạng dị cảm đau đớn thường được điều trị bằng gabapentin hoặc pregabalin. Các lựa chọn thay thế bao gồm thuốc chống trầm cảm ba vòng (amitriptyline hoặc desipramine), carbamazepine hoặc các thuốc chống co giật khác và thuốc phiện.
Trầm cảm được điều trị bằng tư vấn và thuốc chống trầm cảm.
Rối loạn chức năng bàng quang được điều trị dựa theo cơ chế gây bệnh.
Táo bón có thể được điều trị bằng thuốc làm mềm phân hoặc thuốc nhuận tràng, dùng thường xuyên.
Mệt mỏi có thể được điều trị bằng amantadine, modafinil, armodafinil hoặc amphetamine phóng thích có tác dụng kéo dài.
Run: Run liên quan đến bệnh đa xơ cứng rất khó điều trị. Liệu pháp điều trị theo kinh nghiệm bằng clonazepam hoặc gabapentin có thể có hiệu quả. Trong những trường hợp nặng, tiêm độc tố botulinum vào các cơ có triệu chứng có thể có hiệu quả (20).
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Le Page E, Veillard D, Laplaud DA, et al. Oral versus intravenous high-dose methylprednisolone for treatment of relapses in patients with multiple sclerosis (COPOUSEP): A randomised, controlled, double-blind, non-inferiority trial. Lancet. 386 (9997):974–981, 2015. doi: 10.1016/S0140-6736(15)61137-0
2. Burton JM, O'Connor PW, Hohol M, Beyene J. Oral versus intravenous steroids for treatment of relapses in multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev. 12:CD006921, 2012. doi: 10.1002/14651858.CD006921.pub3
3. Ciccone A, Beretta S, Brusaferri F, Galea I, Protti A, Spreafico C. Corticosteroids for the long-term treatment in multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(1):CD006264. Xuất bản ngày 23 tháng 1 năm 2008. doi:10.1002/14651858.CD006264.pub2
4. Tumani H. Corticosteroids and plasma exchange in multiple sclerosis. J Neurol. 2008;255 Suppl 6:36-42. doi:10.1007/s00415-008-6007-9
5. Burt RK, Balabanov R, Burman J, et al. Effect of Nonmyeloablative Hematopoietic Stem Cell Transplantation vs Continued Disease-Modifying Therapy on Disease Progression in Patients With Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019;321(2):165-174. doi:10.1001/jama.2018.18743
6. Rae-Grant A, Day GS, Ruth Ann Marrie RA, et al. Practice guideline recommendations summary: Disease-modifying therapies for adults with multiple sclerosis: Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 90 (17):777–788, 2018. doi: 10.1212/WNL.0000000000005347. Correction: Neurology. 92(2):112, 2019.
7. National Multiple Sclerosis Society. Disease-Modifying Therapies. Truy cập ngày 7 tháng 7 năm 2025.
8. Filippi M, Amato MP, Centonze D, et al. Early use of high-efficacy disease-modifying therapies makes the difference in people with multiple sclerosis: an expert opinion. J Neurol. 2022;269:5382-5394.
9. Buron MD, Chalmer TA, Sellebjerg F, et al. Initial high-efficacy disease-modifying therapy in multiple sclerosis: A nationwide cohort study. Neurology. 2020;95(8):e1041-e1051. doi:10.1212/WNL.0000000000010135
10. Freedman MS, Clift F, Devonshire V, et al. First-Line Use of Higher-Efficacy Disease-Modifying Therapies in Multiple Sclerosis: Canadian Consensus Recommendations. Can J Neurol Sci. Xuất bản trực tuyến ngày 9 tháng 6 năm 2025. doi:10.1017/cjn.2025.10342
11. Freeman L, Longbrake EE, Coyle PK, et al. High-efficacy therapies for treatment-naive individuals with relapsing-remitting multiple sclerosis. CNS Drugs. 2022;36;1285–1299.
12. Coles AJ, Achiron A, Traboulsee A, et al. Safety and efficacy with alemtuzumab over 13 years in relapsing-remitting multiple sclerosis: final results from the open-label TOPAZ study. Ther Adv Neurol Disord. 2023;16:17562864231194823. Xuất bản ngày 21 tháng 9 năm 2023. doi:10.1177/17562864231194823
13. Hauser SL, Bar-Or A, Comi G, et al. Ocrelizumab versus interferon beta-1a in relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med. 2017;376(3):221-234. doi:10.1056/NEJMoa1601277
14. Hauser SL, Bar-Or A, Cohen JA, et al. Ofatumumab versus teriflunomide in multiple sclerosis. N Engl J Med. 2020;383(6):546-557. doi:10.1056/NEJMoa1917246
15. Granqvist M, Boremalm M , Poorghobad A, et al. Comparative effectiveness of rituximab and other initial treatment choices for multiple sclerosis. JAMA Neurol. 2018;75(3):320-327. doi:10.1001/jamaneurol.2017.4011
16. Thouvenot E, Laplaud D, Lebrun-Frenay C, et al. High-Dose Vitamin D in Clinically Isolated Syndrome Typical of Multiple Sclerosis: The D-Lay MS Randomized Clinical Trial. JAMA. 2025;333(16):1413-1422. doi:10.1001/jama.2025.1604
17. Jagannath VA, Filippini G, Di Pietrantonj C, et al. Vitamin D for the management of multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev. 2018;9(9):CD008422. Xuất bản ngày 24 tháng 9 năm 2018. doi:10.1002/14651858.CD008422.pub3
18. Feige J, Moser T, Bieler L, Schwenker K, Hauer L, Sellner J. Vitamin D Supplementation in Multiple Sclerosis: A Critical Analysis of Potentials and Threats. Nutrients. 2020;12(3):783. Xuất bản ngày 16 tháng 3 năm 2020. doi:10.3390/nu12030783
19. Safarpour Y, Mousavi T, Jabbari B. Botulinum Toxin Treatment in Multiple Sclerosis-a Review. Curr Treat Options Neurol. 2017;19(10):33. Xuất bản ngày 17 tháng 8 năm 2017. doi:10.1007/s11940-017-0470-5
20. Makhoul K, Ahdab R, Riachi N, et al. Tremor in multiple sclerosis-An overview and future perspectives. Brain Sci. 2020;10(10):722. Xuất bản ngày 12 tháng 10 năm 2020. doi:10.3390/brainsci10100722
Tiên lượng về bệnh đa xơ cứng
Diễn biến của bệnh đa xơ cứng rất đa dạng và không thể đoán trước. Hầu hết bệnh nhân, đặc biệt khi xơ cứng rải rác bắt đầu với viêm dây thần kinh thị giác, các giai đoạn thuyên giảm có thể kéo dài từ vài tháng đến > 10 năm.
Hầu hết bệnh nhân (60 đến 80% [1]) ban đầu có hội chứng lâm sàng riêng biệt cuối cùng sẽ phát triển MS, với tổn thương thứ hai dẫn đến các triệu chứng hoặc có thể phát hiện bằng cách chụp MRI, thường là trong vòng 5 năm sau khi các triệu chứng ban đầu bắt đầu. Điều trị với liệu pháp thay thế có thể trì hoãn tiến triển bệnh. Nếu bệnh nhân có hội chứng đơn độc trên X-quang mà không có tiền sử giai đoạn lâm sàng phù hợp với tình trạng mất myelin, nguy cơ phát triển MS là 19% đến 90%, tùy thuộc vào độ tuổi của bệnh nhân và sự hiện diện của tổn thương ở tủy sống hoặc tổn thương ngấm thuốc gadolinium (2).
Nguy cơ tàn tật sớm cao hơn nếu chụp MRI não hoặc cột sống ban đầu cho thấy bệnh lan rộng hơn, hoặc nếu bệnh nhân có các triệu chứng về vận động, ruột và/hoặc bàng quang khi xuất hiện hoặc phục hồi không hoàn toàn trong thời gian tái phát. Tình trạng mất khả năng hoạt động nhanh chóng có thể xảy ra ở một số bệnh nhân, chẳng hạn như nam giới khởi phát bệnh ở độ tuổi trung niên và thường xuyên bị tái phát. Hút thuốc lá có thể làm tăng tiến triển bệnh.
Tuổi thọ chỉ bị rút ngắn trong những trường hợp rất nặng.
Tài liệu tham khảo về tiên lượng
1. National Multiple Sclerosis Society. Clinically isolated syndrome (CIS). Truy cập ngày 29 tháng 6 năm 2025.
2. Lebrun-Frénay C, Rollot F, Mondot L, et al. Risk factors and time to clinical symptoms of multiple sclerosis among patients with radiologically isolated syndrome. JAMA Netw Open. 4(10):e2128271, 2021. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.28271
Những điểm chính
Bệnh xơ cứng rải rác liên quan đến thoái hoá myelin của hệ thần kinh trung ương; MS có thể tiến triển ngoài dự đoán nhưng có một số diễn biến tiến triển điển hình.
Các triệu chứng phổ biến nhất là dị cảm, yếu cơ, động tác vụng về, và các triệu chứng thị giác, nhưng có rất nhiều triệu chứng khác nhau.
MS được chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng và chụp MRI xác định các tổn thương đặc trưng, tách biệt theo thời gian và không gian; tuy nhiên, nếu bệnh nhân thậm chí chỉ có một thiếu sót lâm sàng đặc trưng hoặc có thể là một tổn thương đơn lẻ trên điện quang vẫn có thể tiến triển đến MS.
Điều trị bệnh nhân bằng glucocorticoid (trong trường hợp bệnh nặng) và thuốc điều hòa miễn dịch (để trì hoãn hoặc ngăn ngừa các đợt cấp).
Điều trị hỗ trợ cho bệnh nhân bằng cách sử dụng các dịch vụ phục hồi chức năng và thuốc để điều trị các triệu chứng (ví dụ: co cứng, dị cảm đau đớn, trầm cảm, rối loạn chức năng bàng quang, mệt mỏi, vấn đề về dáng đi) khi cần thiết.
