Hạ oxy máu ở bệnh nhân nhập viện

Lịch sử

Khó thở và giảm oxy máu xuất hiện đột ngột thường do thuyên tắc mạch phổi (PE) hoặc tràn khí màng phổi (chủ yếu ở bệnh nhân thông khí áp lực dương). Sốt, rét run và ho có đờm (hoặc tăng tiết) gợi ý viêm phổi. Các triệu chứng và dấu hiệu của nhồi máu cơ tim có thể chỉ điểm hở van cấp tính, phù phổi, hoặc sốc tim. Đau mạn tính một bên chỉ điểm của huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) và do đó có thể tắc mạch phổi. Chấn thương lớp trước đó hoặc sepsis đòi hỏi điều trị hồi sức chỉ điểm của hội chứng suy hô hấp cấp tính. Suy thận cho thấy tăng nguy cơ tăng gánh dịch. Chấn thương ngực trước đó chỉ điểm của đụng giập phổi.

Tiền sử bệnh tim phổi (ví dụ như bệnh hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, suy tim) có thể chỉ điểm của đợt cấp của những bệnh này.

Khám thực thể

Đánh giá thông thoáng đường thở và tình trạng hô hấp phải được thực hiện ngay lập tức. Thở nhanh, nhịp tim nhanh hoặc cả hai có thể là dấu hiệu ban đầu của tình trạng hạ oxy máu. Đối với bệnh nhân thở máy, điều quan trọng là xác định rằng ống nội khí quản có bị tắc hay bị tuột không. Các dấu hiệu gợi ý những biến chứng trên bao gồm:

• Tiếng thở giảm một bên với trường phổi trong gợi ý tràn khí màng phổi hoặc đặt nội khí quản vào phế quản gốc phải; kèm theo tiếng ran phổi và sốt, nhiều khả năng là viêm phổi.

• Tĩnh mạch cổ nổi kèm theo tiếng ran nổ ở cả hai bên phổi gợi ý tình trạng quá tải thể tích với phù phổi, sốc do tim, chèn ép màng ngoài tim (thường không có tiếng ran nổ ở phổi) hoặc suy van tim cấp tính.

• Tĩnh mạch cổ nổi kèm theo phổi trong hoặc giảm tiếng thở một bên và lệch khí quản gợi ý tràn khí màng phổi áp lực.

• Phù nề cả hai chi dưới gợi ý suy tim, nhưng phù nề một bên gợi ý huyết khối tĩnh mạch sâu và do đó có thể là thuyên tắc động mạch phổi.

• Thở khò khè là biểu hiện của co thắt phế quản (thường gặp ở bệnh hen suyễn hoặc phản ứng dị ứng, nhưng hiếm khi xảy ra trong thuyên tắc động mạch phổi hoặc suy tim).

• Rối loạn ý thức gợi ý giảm thông khí.

Xét nghiệm

Tình trạng hạ oxy máu thường được phát hiện ban đầu bằng cách đo độ bão hòa oxy trong máu. Việc kiểm tra phải bao gồm:

• Chụp X-quang ngực (ví dụ: để đánh giá tình trạng viêm phổi, tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, suy tim hoặc xẹp phổi)

• Điện tâm đồ (để đánh giá loạn nhịp hoặc thiếu máu cục bộ)

• Khí máu động mạch (ABG) (để xác nhận tình trạng thiếu oxy và đánh giá mức độ thông khí đầy đủ

Siêu âm tim tại giường do bác sĩ hồi sức cấp cứu thực hiện có thể được sử dụng để đánh giá tình trạng tràn dịch màng ngoài tim có ý nghĩa về mặt huyết động hoặc suy giảm chức năng toàn bộ tâm thất trái hoặc suy giảm chức năng toàn bộ tâm thất phải cho đến khi có thể thực hiện siêu âm tim chính thức. Siêu âm tại giường cũng có thể được thực hiện để xác định tràn khí màng phổi.

Tăng nồng độ huyết thanh (B-type) peptide natriuretic (BNP) của não có thể giúp phân biệt suy tim từ các nguyên nhân khác gây thiếu oxy. Nếu chẩn đoán vẫn còn chưa rõ ràng sau những xét nghiệm này, cần cân nhắc các xét nghiệm chẩn đoán thuyên tắc động mạch phổi.

Nội soi phế quản có thể được thực hiện ở những bệnh nhân được đặt nội khí quản hoặc ở những bệnh nhân đã mở khí quản để loại trừ hoặc loại bỏ nút nhầy khí quản phế quản.

Liệu pháp oxy

Cần cho thở oxy ngay cả khi chưa xác định được nguyên nhân chính xác. Lượng oxy cung cấp được dẫn hướng theo khí máu động mạch (ABG) hoặc đo độ bão hòa oxy trong máu ngoại biên để duy trì PaO2 trong khoảng từ 60 đến 80 mm Hg (tức là độ bão hòa từ 92 đến 100%) mà không gây ngộ độc oxy. Mức này cung cấp đủ oxy cho mô; vì đường cong phân ly oxyhemoglobin (xem hình Đường cong phân ly oxyhemoglobin) có dạng hình chữ S, nên việc tăng PaO2 thành > 80 mm Hg làm tăng rất ít lượng oxy cung cấp và không cần thiết. Nên cung cấp phân lượng oxy hít vào thấp nhất (FiO2) để có PaO2 có thể chấp nhận được. Độc tính của oxy là:

• Phụ thuộc vào nồng độ

• Phụ thuộc vào thời gian

FiO2 tăng cao kéo dài > 60% dẫn đến các thay đổi do viêm, thâm nhiễm phế nang và cuối cùng là xơ hóa phổi. Cần phải tránh để cho FiO2 > 60% trừ khi không thể duy trì PaO2 ≥ 60%. FiO2 < 60% được dung nạp tốt trong thời gian dài.

Có thể cung cấp FiO2 < 40% qua canuyn mũi hoặc qua mặt nạ đơn thuần. Một ống thông mũi sử dụng dòng oxy từ 1 đến 6 L/phút. Vì 6 L/phút là đủ để lấp đầy khoang mũi họng, tốc độ cao hơn mức đó là không cần thiết. Mặt nạ đơn thuần và canuyn mũi không cung cấp FiO2 chính xác do sự kết hợp oxy không nhất quán với không khí trong phòng do rò rỉ và do thở bằng miệng. Tuy nhiên, mặt nạ Venturi có thể cung cấp nồng độ oxy rất chính xác.

Công cụ tính toán lâm sàng

Chuyển đổi Đơn vị Cung cấp oxy

FIO2 > 40% cần sử dụng một mặt nạ oxy có túi chứa được nguồn cấp bơm phồng oxy. Trong mặt nạ không hít lại điển hình, bệnh nhân hít thở oxy 100% từ hồ túi chứa, nhưng trong quá trình thở ra, một van cao su lái khí thở ra môi trường, ngăn ngừa sự trộn trở lại CO2 và hơi nước với oxy thở vào. Tuy nhiên, do rò rỉ, những loại mặt nạ như vậy cung cấp FiO2 nhiều nhất là từ 80 đến 90%.

Liệu pháp oxy qua canuyn mũi lưu lượng cao (HFNC), trái ngược với oxy qua mũi truyền thống, cung cấp oxy với tốc độ từ 20 đến 60 L/phút; oxy được làm ẩm. Tạo độ ẩm giúp ngăn ngừa khô và viêm đường thở, duy trì chức năng niêm mạc và cải thiện khả năng thanh thải chất nhầy. Liệu pháp oxy qua canuyn mũi lưu lượng cao có xu hướng làm giảm khoảng chết đường hô hấp trên và giảm công thở nhiều hơn so với mặt nạ không tái thở. Liệu pháp này có thể giúp những bệnh nhân bị suy hô hấp giảm oxy máu không phải do suy tim và những người không bị tăng CO2 máu.

Nếu tình trạng hạ oxy máu vẫn không được giải quyết mặc dù đã bổ sung oxy thì cần phải thở máy. Thở máy có thể giúp điều trị các rối loạn về thông khí cũng như các rối loạn về quá trình oxy hóa (xem bảng Một số nguyên nhân gây hạ oxy máu).

Tình trạng hạ oxy máu dai dẳng mặc dù đã thở máy có thể cần phải phong bế thần kinh cơ, các biện pháp phục hồi, thở máy ở tư thế nằm sấp hoặc trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể tĩnh mạch-tĩnh mạch (ECMO).