Vô kinh

Vô kinh do rối loạn chức năng rụng trứng thường là thứ phát nhưng có thể là nguyên phát nếu quá trình rụng trứng không bao giờ bắt đầu – ví dụ: do rối loạn di truyền. Nếu sự rụng trứng không bao giờ bắt đầu, thường dẫn đến dậy thì muộn và sự phát triển của các đặc tính sinh dục thứ phát là bất thường. Các rối loạn di truyền liên quan nhiễm sắc thể Y làm tăng nguy cơ ung thư tế bào mầm của buồng trứng.

Các nguyên nhân phổ biến nhất của rối loạn chức năng rụng trứng liên quan đến sự gián đoạn của trục hạ đồi-tuyến yên-buồng trứng. Do đó, nguyên nhân bao gồm

• Rối loạn chức năng vùng dưới đồi (đặc biệt là vô kinh vùng dưới đồi cơ năng)

• Rối loạn chức năng tuyến yên

• Suy buồng trứng nguyên phát (suy buồng trứng sớm)

• Rối loạn nội tiết gây ra dư thừa nội tiết tố nam (đặc biệt là Hội chứng buồng trứng đa nang)

Rối loạn chức năng vùng dưới đồi có thể dẫn đến giảm sản sinh GnRH, do đó có thể làm giảm sản sinh gonadotropin. Một nguyên nhân phổ biến là không đủ năng lượng do chế độ ăn kiêng hạn chế hoặc tập thể dục nặng. Phụ nữ bị vô kinh do rối loạn chức năng vùng dưới đồi có nồng độ leptin huyết thanh thấp hơn (một loại hormone chán ăn do các tế bào mỡ sản sinh ra); nồng độ thấp hơn có thể góp phần làm giảm sản sinh gonadotropin (2).

Trục cơ quan đích của hệ thần kinh trung ương-dưới đồi-tuyến yên-bộ phận sinh dục

Các hormone buồng trứng có tác động trực tiếp và gián tiếp lên các mô khác (ví dụ xương, da, cơ). FSH = hormone kích thích nang trứng; GnRH = hormone phóng thích gonadotropin; LH = hormone hoàng thể hoá.

Vô kinh cũng có thể xảy ra nếu bệnh nhân có những bất thường ảnh hưởng đến chức năng kinh nguyệt hoặc cản trở dòng chảy của kinh nguyệt. Nhiều bệnh nhân mắc các bệnh này có chức năng nội tiết sinh sản bình thường và có thể có chu kỳ kinh nguyệt có rụng trứng.

Các nguyên nhân phổ biến nhất của vô kinh do các bất thường ở đường sinh sản bao gồm

• Các bất thường bộ phận sinh dục bẩm sinh gây tắc nghẽn đường chảy ra của máu kinh

• Những bất thường mắc phải ở đường sinh sản nữ (ví dụ: hội chứng Asherman, hẹp cổ tử cung)

Tắc nghẽn bất thường gây vô kinh nguyên phát và thường đi kèm với chức năng nội tiết tố bình thường. Sự tắc nghẽn như vậy có thể dẫn đến

• Bế kinh (ứ máu kinh trong âm đạo) làm cho âm đạo phồng lên

• Tích huyết tử cung (tích tụ máu trong tử cung), có thể gây phình tử cung có thể bị ghi nhận là một khối vùng chậu hoặc phình cổ tử cung

Vì chức năng buồng trứng bình thường nên các cơ quan sinh dục ngoài và các đặc điểm tình dục thứ phát khác phát triển bình thường. Một số rối loạn bẩm sinh (ví dụ, những bệnh kèm theo dị tật âm đạo hay bất sản âm đạo hoặc vách âm đạo) cũng gây ra các chứng tiểu tiện và các rối loạn về khung chậu.

Một số bất thường mắc phải về giải phẫu, chẳng hạn như sẹo nội mạc tử cung sau khi đặt dụng cụ tử cung (hội chứng Asherman), gây vô kinh thứ phát do rụng trứng.

1. 1. Gordon CM, Ackerman KE, Berga SL, et al: Functional hypothalamic amenorrhea: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 102 (5):1413–1439, 2017 doi: 10.1210/jc.2017-00131

2. 2. Bouzoni E, Perakakis N, Mantzoros CS: Circulating profile of activin-follistatin-inhibin axis in women with hypothalamic amenorrhea in response to leptin treatment. Metabolism 113:154392, 2020. doi: 10.1016/j.metabol.2020.154392 Xuất bản trực tuyến ngày 10 tháng 10 năm 2020.

Tiền sử bệnh hiện tại bao gồm các câu hỏi về chức năng kinh nguyệt (xem bảng Thông số kinh nguyệt bình thường [2]):

• Ngày đầu tiên của kỳ kinh nguyệt cuối cùng

• Tần số chu kỳ

• Chu kỳ đều đặn trong 3 đến 12 tháng qua và liệu các chu kỳ có đều đặn không

• Thời gian chảy máu

• Lượng máu ra

Các câu hỏi về các triệu chứng hoặc yếu tố liên quan bao gồm

• Kinh nguyệt có kèm theo cảm giác khó chịu đáng kể không? (Hiếm khi, cảm giác khó chịu cho thấy các bất thường về cấu trúc.)

• Bệnh nhân có đau vú theo chu kỳ và thay đổi tâm trạng (các triệu chứng của giai đoạn hoàng thể), nếu không có, có thể cho thấy ra máu tử cung bất thường chứ không phải chu kỳ kinh nguyệt?

• Thói quen ăn kiêng và tập thể dục của bệnh nhân là gì?

Đối với thanh thiếu niên và một số bệnh nhân trẻ tuổi, nên bao gồm các câu hỏi về sự phát triển của tuổi dậy thì:

• Đã có kinh nguyệt chưa (để phân biệt vô kinh nguyên phát với vô kinh thứ phát) và nếu có thì bắt đầu có kinh nguyệt lúc mấy tuổi?

• Các mốc tăng trưởng và phát triển diễn ra ở lứa tuổi nào?

• Có những thay đổi của tuổi dậy thì xảy ra (ví dụ: phát triển vú, tăng trưởng nhanh, xuất hiện lông nách và lông mu)?

Thăm khám toàn thân nên bao gồm các triệu chứng gợi ý về nguyên nhân có thể gây ra, bao gồm những biểu hiện sau:

• Tiết sữa bất thường, nhức đầu, mất thính lực, bất thường về thị giác: Rối loạn tuyến yên

• Mệt mỏi, tăng cân, và sợ lạnh: Suy giáp

• Đánh trống ngực, lo lắng, run, và sợ nóng: Cường giáp

• Palpitations: Chán ăn tâm thần kèm theo các bất thường điện giải (ví dụ: hạ kali máu, hạ magie máu)

• Mụn trứng cá, rậm lông, và thay đổi giọng nói: tăng quá mức nội tiết tố nam

• Đối với bệnh nhân vô kinh thứ phát, bốc hỏa, khô âm đạo, rối loạn giấc ngủ, dễ gãy xương và giảm ham muốn: Suy chức năng buồng trứng

Tiền sử y khoa cần lưu ý đến những yếu tố nguy cơ sau:

• Vô kinh vùng dưới đồi chức năng, chẳng hạn như căng thẳng; bệnh mạn tính; thuốc mới; thay đổi gần đây về cân nặng, chế độ ăn uống hoặc cường độ tập thể dục; và tiền sử hoặc các triệu chứng rối loạn ăn uống hiện tại

• Sẹo nội mạc tử cung (hội chứng Asherman), có thể xảy ra ở những bệnh nhân có tiền sử nong và nạo (đặc biệt là nếu họ cũng bị nhiễm trùng tử cung), triệt đốt nội mạc tử cung, viêm nội mạc tử cung, chấn thương sản khoa, phẫu thuật tử cung

Tiền sử dùng thuốc cần phải bao gồm các câu hỏi cụ thể về các loại thuốc hiện tại hoặc trước đây dùng, chẳng hạn như sau:

• Các loại thuốc ảnh hưởng đến dopamine (ví dụ: thuốc hạ huyết áp, thuốc chống loạn thần, thuốc phiện, thuốc chống trầm cảm ba vòng, thuốc chống động kinh)

• Hóa trị ung thư (ví dụ: các thuốc alkyl hóa như bendamustine, cyclophosphamide và ifosfamide; busulfan; chlorambucil)

• Các nội tiết tố có thể gây nam hóa (ví dụ: các androgen, các progestin có tính androgen liều cao, steroid đồng hóa không kê đơn [OTC])

• Thuốc tránh thai nội tiết

• Corticosteroid hệ thống

• Các sản phẩm và thực phẩm chức năng OTC, một số trong đó có chứa nội tiết tố bò

• Lạm dụng chất gây nghiện, bao gồm lạm dụng thuốc phiện, có thể ảnh hưởng đến việc tiết hormone tuyến yên và dẫn đến thiểu kinh hoặc vô kinh

Tiền sử gia đình cần phải bao gồm bất kỳ trường hợp dậy thì muộn hoặc rối loạn di truyền, bao gồm hội chứng Fragile X.

Các bác sĩ lâm sàng nên lưu ý các sinh hiệu và tính toán chỉ số khối cơ thể (BMI).

Nếu phát triển tuổi dậy thì có thể bất thường, các đặc điểm sinh dục thứ phát sẽ được đánh giá; phát triển vú và lông mu được phân giai đoạn bằng phương pháp Tanner (xem Sự trưởng thành về giới tính). Nếu có lông nách và lông mu, tăng hormone tuyến thượng thận có thể xảy ra.

Khám vú cần phải được thực hiện để kiểm tra chứng tiết sữa (tình trạng tiết sữa của vú không liên quan tạm thời đến việc sinh con); nó có thể được phân biệt với các loại dịch tiết núm vú khác bằng cách tìm các hạt mỡ trong dịch đó bằng kính hiển vi năng lượng thấp.

Khám vùng chậu được thực hiện để kiểm tra mức độ phì đại của tử cung (có thể là do mang thai hoặc khối u), buồng trứng và âm vật (âm vật to). Khám khung chậu cũng giúp xác định xem có thiếu hụt estrogen hay không. Ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, sự hiện diện của chất nhầy cổ tử cung với chất nhầy spinnbarkeit (chất lượng dai, giống như sợi dây) thường cho thấy đủ lượng estrogen; niêm mạc âm đạo mỏng, nhợt nhạt, không có vảy và pH > 6,0 chứng tỏ thiếu hụt estrogen. Ở bé gái hoặc một số phụ nữ trẻ, khám có thể phát hiện các bất thường về giải phẫu của cơ quan sinh dục (ví dụ: màng trinh không lỗ, vách ngăn âm đạo, bất sản âm đạo, bất sản cổ tử cung hoặc bất sản tử cung). Màng trinh căng phồng có thể do tích kinh nguyệt âm đạo, gợi ý tắc nghẽn đường sinh dục.

Khám tổng quát tập trung vào bằng chứng nam hóa, bao gồm rậm lông, hói tạm thời, mụn trứng cá, giọng trầm, tăng khối lượng cơ và khử nữ tính (giảm các đặc điểm sinh dục thứ phát bình thường trước đây, chẳng hạn như giảm kích thước vú và teo âm đạo). Nam hóa là do tuyến thượng thận hoặc buồng trứng tăng sản sinh androgen. Chứng tăng lông tóc (lông mọc quá mức ở tứ chi, đầu và lưng), phổ biến ở một số gia đình, được phân biệt với chứng rậm lông thực sự, được đặc trưng bởi lông quá mức ở môi trên, cằm và giữa hai vú.

Có các mảng đen trên da do bệnh gai đen có thể là dấu hiệu của hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) hoặc của bệnh tiểu đường.

Các bác sĩ lâm sàng nên kiểm tra tình trạng hạ thân nhiệt, nhịp tim chậm, hạ huyết áp và giảm mỡ dưới da, những dấu hiệu gợi ý chứng chán ăn tâm thần và tình trạng mòn răng, tổn thương vòm miệng, giảm phản xạ ọe của miệng, xuất huyết dưới kết mạc và những thay đổi khó thấy ở bàn tay kèm theo vết chai trên mu bàn tay (do nôn thường xuyên), gợi ý chứng cuồng ăn.

Những dấu hiệu sau đây cần quan tâm đặc biệt ở những bệnh nhân vô kinh:

• Dậy thì muộn

• Sự nam hóa

• Khuyết thị trường

• Khứu giác bị suy giảm (chứng mất khứu giác)

• Tiết dịch núm vú màu trắng đục tự nhiên

• Tăng hoặc giảm đáng kể trọng lượng

Bệnh sử và các kết quả khám thực thể có thể gợi ý nguyên nhân của vô kinh, ngay cả trước khi làm xét nghiệm trong phòng thí nghiệm (xem bảng Các dấu hiệu gợi ý nguyên nhân có thể gây vô kinh).

Trong vô kinh nguyên phát, sự hiện diện của các đặc điểm tình dục thứ phát bình thường phản ánh chức năng nội tiết bình thường; vô kinh phóng noãn và thường do tắc nghẽn đường sinh dục bẩm sinh. Vô kinh nguyên phát kèm theo các đặc điểm sinh dục thứ phát bất thường thường do rối loạn chức năng rụng trứng (ví dụ: do rối loạn di truyền).

Trong vô kinh thứ phát, các dấu hiệu lâm sàng đôi khi gợi ý một cơ chế:

• Tiết sữa bất thường cho thấy có tăng prolactin trong máu (ví dụ, rối loạn chức năng tuyến yên, sử dụng một số loại thuốc); nếu có các dấu hiệu kèm theo của thị giác và đau đầu thì cần nghi ngờ u tuyến yên.

• Các triệu chứng và dấu hiệu của sự thiếu hụt estrogen (ví dụ: bốc hỏa, đổ mồ hôi đêm, khô âm đạo hoặc teo âm đạo) gợi ý suy buồng trứng nguyên phát (suy buồng trứng sớm) hoặc vô kinh cơ năng do vùng dưới đồi (ví dụ: do tập thể dục quá mức, trọng lượng cơ thể thấp hoặc cơ thể ít mỡ)

• Sự nam hóa và phì đại âm vật cho thấy sự thừa nội tiết tố nam (ví dụ, hội chứng buồng trứng đa nang, khối u giải phóng nội tiết tố nam, hội chứng Cushing, sử dụng một số thuốc nhất định). Nếu bệnh nhân có BMI cao, bệnh gai đen, hoặc cả hai, hội chứng buồng trứng đa nang có thể.

Tiền sử và khám sức khoẻ giúp kiểm tra trực tiếp.

Cách tiếp cận trường hợp vô kinh nguyên phát, (xem phần đánh giá: Đánh giá về vô kinh nguyên phát.) Khác với vô kinh thứ phát (xem phần đánh giá thứ hai), mặc dù không có cách tiếp cận chung nào.

Nếu bệnh nhân bị vô kinh nguyên phát và các đặc điểm sinh dục thứ phát bình thường thì nên bắt đầu siêu âm vùng chậu để phát hiện tắc nghẽn đường sinh dục bẩm sinh. Có thể cần chụp MRI nếu xác định được các bất thường.

Cần phải xét nghiệm thử thai, ngay cả trước khi bắt đầu lần hành kinh đầu tiên, nếu có khả năng là quá trình rụng trứng đã bắt đầu. Không nên loại trừ khả năng mang thai dựa trên tiền sử tình dục hoặc tiền sử kinh nguyệt. Tiểu đơn vị beta của gonadotropin màng đệm ở người cần phải được đo bằng xét nghiệm nước tiểu hoặc xét nghiệm huyết thanh có độ nhạy cao. Kết quả xét nghiệm nước tiểu thường chính xác vài ngày trước khi mất kinh và thường sớm nhất là vài ngày sau khi thụ thai. Một số xét nghiệm không kê đơn (OTC) kém nhạy và kém chính xác hơn.

Đánh giá vô kinh nguyên phát [a]

[a] Giá trị bình thường là DHEAS: 250-300 ng/dL (0,7-0,8 mcmol/L) FSH: 5‒20 IU/L LH: 5‒40 IU/L Karyotype (nữ): 46, XX Prolactin: 50 ng/mL (xem dưới đây) Testosterone: 20-80 ng/dL (0,7-2,8 nmol/L) Mặc dù các giá trị này là bình thường, phạm vi bình thường có thể khác nhau giữa các phòng xét nghiệm. Prolactin 50–100 ng/mL được coi là tăng nhẹ và thường là do sử dụng thuốc. Prolactin > 100 ng/mL được coi là cao và có nhiều khả năng là do khối u.

[b] Một số bác sĩ lâm sàng đo nồng độ LH khi nồng độ FSH hoặc nồng độ FSH nghi ngờ.

[c] Nếu bệnh nhân vô kinh nguyên phát và các đặc điểm sinh dục thứ phát bình thường, nên bắt đầu xét nghiệm bằng khám vùng chậu và siêu âm để kiểm tra tắc nghẽn đường sinh dục bẩm sinh.

[d] Hạn chế sự phát triển thể chất và dậy có thể xảy ra.

[e] Chẩn đoán có thể bao gồm suy chức năng vùng dưới đồi gây không rụng trứng mạn tính và các rối loạn di truyền (ví dụ, thiếu hormone giải phóng gonadotropin bẩm sinh, hội chứng Prader-Willi).

[f] Các chẩn đoán có thể bao gồm hội chứng Cushing, androgens ngoại sinh, bệnh thượng thận bẩm sinh nam hóa và hội chứng buồng trứng đa nang.

[g] Có thể chẩn đoán bao gồm hội chứng Turner và các rối loạn đặc trưng của nhiễm sắc thể Y.

[h] Lông mu có thể thưa thớt.

DHEAS = dehydroepiandrosterone sulfate; FSH = hormone kích thích nang trứng; LH = hormone lutein hóa.

Đánh giá vô kinh thứ phát*

* Các giá trị bình thường là DHEAS: 250-300 ng/dL (0,7-0,8 mcmol/L) FSH: 5‒20 IU/L Karyotype (nữ): 46, XX Prolactin: 50 ng/mL (xem dưới đây) Testosterone: 20-80 ng/dL (0,7-2,8 nmol/L) Mặc dù các giá trị này là bình thường, phạm vi bình thường có thể khác nhau giữa các phòng xét nghiệm. Prolactin 50-100 ng/mL được coi là tăng nhẹ và thường do tác dụng phụ của thuốc. Prolactin > 100 ng/mL được coi là cao và có nhiều khả năng là do khối u.

†Một số bác sĩ lâm sàng đồng thời đo nồng độ FSH và LH.

‡ Các bác sĩ lâm sàng nên kiểm tra sự hiện diện của nhiễm sắc thể Y và hội chứng Fragile X (tiền đột biến của gen FMR1).

DHEAS = dehydroepiandrosterone sulfate; FSH = hormone kích thích nang trứng; LH = hormone lutein hóa; PCOS = hội chứng buồng trứng đa nang; TSH = hormone kích thích tuyến giáp.

Các xét nghiệm máu bổ sung thường được thực hiện (để loại trừ các nguyên nhân cụ thể) bao gồm

• Hormone kích thích nang trứng (suy chức năng buồng trứng); nếu nồng độ cao, chất này cần phải được đo lại hàng tháng ít nhất hai lần

• Hormone kích thích tuyến giáp (bệnh tuyến giáp)

• Prolactin (nếu nồng độ cao [hyperprolactinemia], cần đo lại)

• Testosterone toàn phần trong huyết thanh hoặc dehydroepiandrosterone sulfate (PCOS hoặc các nguyên nhân khác gây rậm lông hoặc nam hóa)

Vô kinh với nồng độ hormone kích thích nang trứng (FSH) cao (hypergonadotropic hypogonadism) gợi ý rối loạn chức năng buồng trứng. Vô kinh với nồng độ FSH thấp (giảm năng tuyến sinh dục thiểu năng sinh dục) gợi ý rối loạn chức năng vùng dưới đồi hoặc rối loạn chức năng tuyến yên.

Nồng độ testosterone hoặc DHEAS tăng nhẹ gợi ý PCOS, nhưng nồng độ có thể tăng ở phụ nữ bị rối loạn chức năng vùng dưới đồi hoặc rối loạn chức năng tuyến yên và đôi khi bình thường ở phụ nữ rậm lông mắc PCOS. Nguyên nhân của tăng nồng độ đôi khi có thể được xác định bằng cách đo nồng độ LH huyết thanh. Trong hội chứng buồng trứng đa nang, nồng độ LH huyết thanh thường tăng lên, làm tăng tỉ số LH trên FSH.

Nếu các triệu chứng hoặc dấu hiệu gợi ý một bệnh nền, có thể chỉ định các xét nghiệm cụ thể. Ví dụ, những bệnh nhân với bụng trắng bóng, mặt tròn, cổ trâu, thân béo tròn, và các chi gầy nên được làm xét nghiệm về Hội chứng Cushing. Bệnh nhân bị nhức đầu và giảm thị lực hoặc bằng chứng về rối loạn tuyến yên cần chụp MRI não. Nếu đánh giá lâm sàng cho thấy một bệnh mạn tính, xét nghiệm chức năng gan, thận và tốc độ máu lắng được thực hiện.

1. 1. Rebar R: Evaluation of amenorrhea, anovulation, and abnormal bleeding [updated, 2018]. In Endotext [Internet], edited by KR Feingold, B Anawalt, A Boyce, et al. South Dartmouth (MA), MDText.com Inc, 2000.

2. 2. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS for the FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) Menstrual Disorders Committee): The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. Int J Gynaecol Obstet 143 (3):393–408, 2018 doi: 10.1002/ijgo.12666 Xuất bản trực tuyến ngày 10 tháng 10 năm 2018.