Viêm màng ngoài tim là tình trạng viêm màng ngoài tim, thường có ứ dịch trong khoang màng ngoài tim. Viêm màng ngoài tim có thể do nhiều nguyên nhân (như nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, chấn thương, u, rối loạn chuyển hóa), nhưng thường mang tính chất tự phát. Triệu chứng bao gồm đau ngực hoặc có cảm giác thắt nghẹt, thường tăng lên khi hít thở sâu. Cung lượng tim có thể giảm đáng kể nếu có tình trạng chèn ép tim cấp, hoặc viêm màng ngoài tim co thắt tiến triển. Chẩn đoán dựa trên các triệu chứng: tiếng cọ màng ngoài tim, thay đổi trên điện tâm đồ, và hình ảnh tụ dịch màng ngoài tim trên X-quang hoặc siêu âm tim. Cần có những đánh giá chuyên sâu hơn để chẩn đoán xác định căn nguyên. Điều trị phụ thuộc vào nguyên nhân, nhưng các biện pháp chung bao gồm: giảm đau, chống viêm, colchicine và phẫu thuật trong một số ít các trường hợp.
Viêm màng ngoài tim là bệnh thường gặp nhất trong các bệnh lý ngoại tâm mạc. Hiếm khi gặp các bất thường bẩm sinh của ngoại tâm mạc.
Giải phẫu trong viêm màng ngoài tim
Màng ngoài tim có 2 lớp. Là tạng là một lá trung biểu mô gắn chặt với cơ tim, lật lại và bao quanh gốc các mạch máu lớn, hòa với một lớp vỏ cứng, lớp xơ bao phủ lấy tim tạo thành vách của màng ngoài tim. Khoang màng tim được tạo ra bởi các lớp này chứa một lượng ít dịch (< 25 đến 50 mL), bao gồm phần lớn các thành phần vô hình của huyết tương. Màng tim giới hạn sự căng dãn của các buồng tim và làm tăng hiệu năng của tim.
Màng ngoài tim chứa một lượng phong phú các thần kinh tự chủ và thân thể. Các thụ thể cơ học nhạy với cảm giác căng giãn cảm nhận sự thay đổi trong thể tích tim và sự căng giãn của cơ tim, chúng đóng vai trò quan trọng trong dẫn truyền tín hiệu các cơn đau màng ngoài tim. Thần kinh hoành gắn vào màng ngoài tim và dễ bị tổn thương trong quá trình phẫu thuật màng ngoài tim.
Sinh lý bệnh của viêm màng ngoài tim
Viêm màng ngoài tim có thể mang tính chất
Cấp
Bán cấp
Mạn tính
Viêm màng ngoài tim cấp tiến triển nhanh, gây viêm khoang màng tim và thường gây tràn dịch màng ngoài tim. Viêm có thể lan rộng đến mô cơ tim dưới ngoại tâm mạc tạng (viêm cơ tim-màng ngoài tim). Rối loạn huyết động và rối loạn nhịp hiếm gặp, dù có thể gặp chèn ép tim.
Bệnh cấp tính có thể khỏi hoàn toàn, hết và tái phát (lên đến 30% số trường hợp cấp tính) hoặc trở thành bán cấp tính hoặc mạn tính. Các loại này tiến triển châm hơn, đặc trưng của chúng là tràn dịch màng tim.
Viêm màng ngoài tim bán cấp xảy ra trong vài tuần tới vài tháng sau biến cố khởi phát.
Viêm màng ngoài tim mạn tính được định nghĩa là viêm màng ngoài tim > 6 tháng.
Tràn dịch màng tim là sự tụ dịch trong khoang màng tim. Chất dịch có thể là dịch thanh dịch (có thể chứa các sợi fibrin), dịch huyết thanh-máu, mủ hoặc dịch dưỡng chấp.
Chèn ép tim cấp xảy ra khi một lượng lớn dịch màng ngoài tim cản trở sự đổ đầy thất, dẫn đến giảm cung lượng tim, từ đó có thể gây sốc và tử vong. Nếu dịch (thường là máu) tích tụ nhanh chóng, thậm chí chỉ với lượng nhỏ (ví dụ 150 mL), có thể gây ép tim cấp vì màng ngoài tim không thể giãn đủ nhanh. Sự tích tụ chậm lên đến 1500 mL có thể không gây chèn ép tim cấp. Tràn dịch tại chỗ có thể gây chèn ép tim tại chỗ ở vùng bên phải hoặc bên trái tim.
Thỉnh thoảng, viêm màng ngoài tim làm màng ngoài tim dày lên và cứng lại (viêm màng ngoài tim co thắt).
Viêm màng ngoài tim co thắt bây giờ ít phổ biến hơn trước đây, bắt nguồn từ phản ứng viêm, sau đó là sự xơ hóa và dày lên của màng ngoài tim. Đôi khi các lá thành và lá tạng dính vào nhau và dính vào cơ tim. Các mô xơ hóa thường có lắng đọng canxi. Sự cứng lên và dày lên của màng ngoài tim làm giảm đổ đầy thất, giảm thể tích nhát bóp và cung lượng tim. Hiếm khi gặp tình trạng tích tụ lượng lớn dịch màng ngoài tim. Rối loạn nhịp khá thường gặp. Áp lực thì tâm trương trong tâm thất, tâm nhĩ và tĩnh mạch trở nên gần tương đương nhau. Sự quá tải tĩnh mạch hệ thống xuất hiện, do nhận lượng lớn dịch từ các mao mạch hệ thống, từ đó dẫn tới biểu hiện phù và cổ trướng. Tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch hệ thống và tĩnh mạch cửa có thể dẫn đến hiện tượng tái cấu trúc gan, gây xơ gan tim, trong trường hợp này, bệnh nhân có thể vào viện với các biểu hiện của xơ gan. Sự co thắt của tâm nhĩ trái, thất trái, hoặc cả hai có thể làm tăng áp lực tĩnh mạch phổi. Trong một số ít các trường hợp, bệnh nhân có tràn dịch màng phổi tiến triển.
Có một số biến thể của viêm màng ngoài tim co thắt:
Viêm màng ngoài tim co thắt mạn tính, thường cần phẫu thuật cắt màng ngoài tim để điều trị dứt điểm
Viêm màng ngoài tim co thắt bán cấp (giai đoạn đầu), phát triển vài tuần đến vài tháng sau khi bị chấn thương kích thích và được xử trí ban đầu bằng thuốc
Viêm màng ngoài tim co thắt thoáng qua (thường là bán cấp tính), là bệnh tự khỏi hoặc sau khi điều trị nội khoa
Viêm màng ngoài tim co thắt kịch phát đặc trưng bởi co thắt màng ngoài tim liên quan đến màng ngoài tim lá tạng với tràn dịch màng ngoài tim đáng kể đôi khi cần điều trị chèn ép tim
Căn nguyên của viêm màng ngoài tim
Viêm màng ngoài tim cấp có thể do các nguyên nhân nhiễm trùng, tự miễn hoặc các bệnh lý viêm, hội chứng ure máu cao, chấn thương, nhồi máu cơ tim, ung thư, xạ trị, hoặc một số loại thuốc (xem bảng Nguyên nhân của Viêm màng ngoài tim cấp tính).
Viêm màng ngoài tim nhiễm trùng thường do virus hoặc tự phát. Viêm mủ màng ngoài tim không phổ biến nhưng có thể xuất hiện sau viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, viêm phổi, nhiễm trùng huyết, vết thương xuyên thành hoặc phẫu thuật tim. Thông thường, viêm màng ngoài tim rất khó để xác định nguyên nhân (viêm màng ngoài tim không đặc hiệu hoặc viêm màng ngoài tim tự phát nguyên phát), nhưng nhiều trường hợp là do virus.
Nhồi máu cơ tim cấp là nguyên nhân của 10 đến 15% số ca viêm màng ngoài tim cấp tính. Hội chứng hậu nhồi máu cơ tim (hội chứng Dressler) là một nguyên nhân ít phổ biến hơn, chủ yếu xảy ra khi tiến hành tái tưới máu bằng kỹ thuật nong động mạch vành qua da (PTCA) hoặc thuốc tiêu sợi huyết không hiệu quả trên bệnh nhân nhồi máu. Viêm màng ngoài tim xuất hiện sau mở màng ngoài tim (hội chứng hậu mở màng tim) trong 5 đến 30% các ca phẫu thuật tim. Hội chứng hậu tổn thương tim bao gồm các hội chứng hậu mở màng tim, hội chứng hậu nhồi máu cơ tim, và viêm màng ngoài tim sau chấn thương.
Viêm màng ngoài tim bán cấp là sự tiếp diễn của viêm màng ngoài tim cấp tính, do đó, có các nguyên nhân tương tự. Một số bệnh nhân có các cơn co thắt thoáng qua xảy ra vài ngày đến vài tuần sau khi phục hồi từ tình trạng viêm màng ngoài tim cấp.
Viêm màng ngoài tim mạn tính có tràn dịch màng ngoài tim hoặc viêm màng ngoài tim co thắt mạn tính có thể xuất hiện sau viêm quanh màng ngoài tim cấp do bất cứ nguyên nhân nào. Thêm vào đó, một số trường hợp viêm mạn xảy ra mà không có tiền sử viêm màng ngoài tim cấp trước đó.
Viêm màng ngoài tim mạn tính có tràn dịch lượng lớn (huyết thanh, huyết thanh-máu hoặc toàn máu) thường gặp nhất là do khối u di căn, thường là ung thư biểu mô phổi, ung thư biểu mô vú, sarcoma, ung thư tế bào hắc tố, bệnh bạch cầu hoặc u lympho.
Suy giáp có thể gây tràn dịch màng ngoài tim và viêm màng ngoài tim cholesterol. Viêm màng ngoài tim cholesterol là một bệnh lý hiếm gặp có thể liên quan đến phù niêm, trong đó có tràn dịch màng ngoài tim mạn tính và mức cholesterol cao làm kích hoạt phản ứng viêm và gây viêm màng ngoài tim.
Đôi khi không xác định được nguyên nhân gây viêm màng ngoài tim mạn tính.
Viêm màng ngoài tim co thắt thoáng qua thường gặp nhất do nhiễm trùng hoặc viêm sau phẫu thuật cắt màng ngoài tim hoặc vô căn.
Xơ hóa màng ngoài tim đôi khi dẫn đến viêm màng ngoài tim co thắt mạn tính có thể là biến chứng của tràn mủ màng tim hoặc phối hợp với bệnh lý của mô liên kết Ở bệnh nhân lớn tuổi, nguyên nhân thông thường là các khối u ác tính, nhồi máu cơ tim và lao. Tràn máu màng tim (tích tụ máu trong màng ngoài tim) có thể dẫn đến viêm màng ngoài tim hoặc xơ hóa màng ngoài tim; các nguyên nhân thông thường bao gồm chấn thương ngực, chấn thương do quá trình điều trị (ví dụ, sau thông tim, cấy tạo nhịp tim, hoặc đặt catheter tĩnh mạch trung tâm) và vỡ phình động mạch chủ ngực.
Các triệu chứng và dấu hiệu của viêm màng ngoài tim
Một số bệnh nhân vào viện với triệu chứng cơ năng và thực thể của viêm (viêm màng ngoài tim cấp); số khác vào viện do có tích tụ dịch (tràn dịch màng ngoài tim) hoặc co thắt. Triệu chứng cơ năng và thực thể đa dạng và tùy thuộc vào mức độ viêm, lượng dịch và mức độ tràn dịch. Tràn dịch màng ngoài tim số lượng lớn cũng có thể im lặng không triệu chứng nếu như nó tiến triển chậm (vài tháng).
Viêm màng ngoài tim cấp tính
Viêm màng ngoài tim cấp tính có xu hướng gây đau ngực, sốt và tiếng cọ màng ngoài tim, đôi khi kèm theo khó thở. Triệu chứng đầu tiên có thể là ép tim cấp, với các biểu hiện tụt áp, shock hay phù phổi cấp.
Bởi vì sự phân bố thần kinh của màng ngoài tim và cơ tim là giống nhau nên đau ngực của viêm màng ngoài tim gần giống như viêm cơ tim hoặc thiếu máu cục bộ cơ tim: Đau âm ỉ hoặc dữ dội vùng trước tim hoặc dưới xương ức có thể lan lên trên cổ, xương đòn (đặc biệt bên trái) hoặc vai. Đau có thể ở nhiều mức độ, từ nhẹ tới nặng. Không giống như đau ngực do thiếu máu cục bộ, đau do viêm màng ngoài tim thường tăng lên khi di động lồng ngực, ho, thở hoặc nuốt; giảm đi khi ngồi dậy và nghiêng về trước.
Bệnh nhân có thể có thở nhanh, ho khan, sốt, ớn lạnh, và mệt mỏi. Trong 15 đến 25% bệnh nhân viêm màng ngoài tim tự phát, triệu chứng lặp lại từng đợt trong nhiều tháng hoặc nhiều năm (viêm màng ngoài tim tái phát).
Triệu chứng thực thể quan trọng nhất là tiếng T3 hoặc tiếng cọ màng tim ở thì tâm trương hoặc tâm thu tại vị trí trước tim. Tuy nhiên, tiếng cọ thường không liên tục; nó có thể chỉ xuất hiện trong thời kỳ tâm thu hoặc, đôi khi chỉ trong thì tâm trương. Nếu không nghe thấy tiếng cọ, dù bệnh nhân ngồi nghiên về phía trước, thì có thể nghe bằng phân màng của ống khi bệnh nhân ở tư thế quỳ trên tứ chi. Cần phân biệt tiếng cọ màng tim với tiếng cọ màng phổi, tiếng này có liên quan đến nhịp thở.
Tràn dịch màng tim
Tràn dịch màng ngoài tim thường không có triệu chứng đau, nhưng khi diễn biến cấp tính, có thể xuất hiện đau. Tràn dịch màng tim lượng nhiều có thể làm mờ tiếng tim, thay đổi kích cỡ và hình dạng của điện tim. Khám có thể nghe thấy tiếng cọ màng tim. Tràn dịch màng ngoài tim lượng nhiều có thể dẫn tới chèn ép phổi trái, làm giảm thông khí (nghe thấy gần xương vai trái) và tạo rale nổ. Mạch và huyết áp thường bình thường trừ khi áp lực trong khoang màng tim tăng nhiều, gây chèn ép tim.
Trong hội chứng hậu nhồi máu cơ tim, tràn dịch màng tim có thể xuất hiện kèm theo các triệu chứng sốt, tiếng cọ màng tim, viêm màng phổi, tràn dịch màng phổi và đau khớp. Hội chứng này thường xảy ra trong vòng 10 ngày đến 2 tháng sau nhồi máu cơ tim. Mức độ bệnh thường nhẹ, nhưng đôi khi có thể nặng. Vỡ thành tự do sau nhồi máu gây tụ máu màng ngoài tim và ép tim cấp, thường xuất hiện từ 1 đến 10 ngày sau nhồi máu cơ tim, và thường gặp ở nữ.
Chèn ép tim
(Xem thêm Chèn ép tim do chấn thương.)
Triệu chứng lâm sàng tương tự như shock tim: giảm cung lượng tim, huyết áp tụt, nhịp tim nhanh, khó thở. Tĩnh mạch cổ nổi rõ. Chèn ép tim nặng thường kèm giảm > 10 mmHg huyết áp tâm thu trong thì hít vào (mạch nghịch thường). Trong một số trường hợp, có thể mất mạch khi hít vào. (Tuy nhiên, dấu hiệu mạch đảo cũng có thể xuất hiện ở COPD, hen phế quản, tắc mạch phổi, nhồi máu thất trái, và sốc không do các nguyên nhân tim mạch). Tiếng tim mờ trừ khi tràn dịch lượng ít. Tràn dịch khu trú hoặc tụ máu cục bộ có thể gây chèn ép tim tại chỗ, khi đó chỉ có các buồng tim tương ứng bị nén ép. Trong những trường hợp này, có thể không có sự biến đổi về triệu chứng lâm sàng, huyết động và các dấu hiệu trên siêu âm tim.
Viêm màng ngoài tim co thắt
Sự xơ hóa hoặc vôi hóa màng ngoài tim hiếm khi biểu hiện triệu chứng trừ khi nó tiến triển thành viêm màng ngoài tim co thắt. Những bất thường đầu tiên có thể là sự tăng huyết áp tâm trương tại thất trái, tâm nhĩ, phổi và tĩnh mạch toàn thân. Các triệu chứng cơ năng và thực thể của ứ trệ tuần hoàn ngoại biên bao gồm: phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, kèm theo nghe tim phát hiện tiếng xuất hiện đầu thì tâm trương (tiếng gõ màng ngoài tim), nghe rõ nhất khi hít vào. Tiếng tim này xuất hiện do gián đoạn đột ngột sự đổ đầy tâm thất trong thời kỳ tâm trương, do sự xơ hóa màng ngoài tim.
Chức năng tâm thu của tâm thất (dựa trên phân số tống máu) thường được bảo tồn. Tăng áp tĩnh mạch phổi kéo dài dẫn đến khó thở (đặc biệt khi gắng sức và khi nằm). Có thể có biểu hiện mệt mỏi nhiều. Tĩnh mạch cổ nổi trong thì hít vào (dấu hiệu Kussmaul); dấu hiệu này không xuất hiện trong chèn ép tim. Mạch đảo là dấu hiệu hiếm gặp và nếu có, thường nhẹ hơn so với trong ép tim cấp. Bệnh nhân thường không có biểu hiện sung huyết phổi, trừ khi có tình trạng co thắt tâm thất trái nặng.
Chẩn đoán viêm màng ngoài tim
Điện tâm đồ (ECG) và chụp X-quang ngực
Siêu âm tim
Tiến hành các xét nghiệm nhằm xác định nguyên nhân (ví dụ, chọc hút dịch màng ngoài tim, sinh thiết màng ngoài tim)
Cần làm điện tâm đồ và chụp X-quang ngực. Siêu âm tim được thực hiện để kiểm tra tràn dịch, bất thường về tình trạng làm đầy tim có thể gợi ý chèn ép tim và bất thường vận động thành tim đặc trưng của thương tổn cơ tim. Xét nghiệm máu có thể phát hiện tăng bạch cầu và tăng các chất chỉ điểm viêm (ví dụ: protein phản ứng C, tốc độ máu lắng), có thể được sử dụng để hướng dẫn thời gian điều trị.
Viêm màng ngoài tim cấp tính
Chẩn đoán dựa trên sự có mặt của những triệu chứng lâm sàng, cùng với các bất thường trên điện tim. Các biểu hiện không phải luôn có trong tất cả các trường hợp.
Đau ngực đặc trưng
Tiếng cọ màng ngoài tim
Bất thường trên điện tim
Tràn dịch màng tim
Có thể cần phải làm điện tim nhiều lần để phát hiện bất thường. Các bất thường điện tim trong viêm màng ngoài tim cấp có thể xuất hiện ở đoạn ST, PR và sóng T, thường là ở trong hầu hết các chuyển đạo. (Biến đổi điện tim ở chuyển đạo aVR thường đối nghịch với các chuyển đạo khác.) Không giống nhồi máu cơ tim, viêm màng ngoài tim cấp có biểu hiện T âm và ST chênh xuồng (trừ ở các chuyển đạo aVR và V1), và không có sóng Q hoại tử. Sự thay đổi ECG trong viêm màng ngoài tim có thể chia làm 4 giai đoạn, mặc dù sự phân chia giai đoạn này không phải luôn xuất hiện trong mọi trường hợp.
Giai đoạn 1: Giai đoạn I: ST chênh lên; PR chênh xuống (xem hình Viêm màng ngoài tim cấp tính: ECG Giai đoạn 1
Giai đoạn 2: ST trở về đường đẳng điện; T dẹt.
Giai đoạn 3: Sóng T âm trong suốt ECG; T âm xuất hiện sau khi ST đã trở lại đường đẳng điện, do đó, điện tim trong trường hợp này sẽ khác với thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu cơ tim.
Giai đoạn 4: T bình thường.
Siêu âm tim trong viêm màng ngoài tim cấp thường thấy tràn dịch màng ngoài tim, giúp chẩn đoán xác định, trong khi đó, ở những bệnh nhân viêm màng ngoài tim nguyên phát, siêu âm tim thường bình thường. Tổn thương cơ tim trong siêu âm tim bao gồm rối loạn chức năng thất trái khu trú hoặc lan tỏa.
MRI có thể phát hiện sự hiện diện, mức độ nặng và độ nhạy của viêm màng ngoài tim nhưng nói chung không cần để chẩn đoán viêm màng ngoài tim cấp tính.
Viêm màng ngoài tim cấp trên điện tim: Giai đoạn 1.
Điểm J, ngoại trừ aVR và V1, được nâng lên. Sóng T về cơ bản là bình thường. Đoạn ST chênh lên lõm xuống. Các phân đoạn PR, ngoại trừ aVR và V1, bị suy giảm. Lệch PR thường không có ở đạo trình một chi (ở đây, aVL). |
Đau trong viêm màng ngoài tim dễ nhầm với nhồi máu cơ tim cấp hay nhồi máu phổi, do đó cần làm thêm các xét nghiệm (định lượng các marker tim mạch, chụp phổi) nếu tiền sử và triệu chứng trên điện tâm đồ không điển hình cho viêm màng ngoài tim. Troponin thường tăng trong viêm màng ngoài tim cấp do có viêm thượng tâm mạc, do đó không thể dựa vào xét nghiệm này để phân biệt giữa viêm màng ngoài tim, nhồi máu cơ tim cấp và thuyên tắc phổi. Troponin tăng rất cao có thể là dấu hiệu chỉ điểm cho viêm cơ tim-màng ngoài tim. Mức CK-MB (isoenzyme của dải cơ creatine kinase), ít nhạy cảm hơn mức troponin, thường bình thường trong viêm màng ngoài tim cấp tính trừ khi cũng có viêm cơ tim.
Các hội chứng hậu mở màng tim và hậu nhồi máu cơ tim là rất khó để chẩn đoán xác định, và cần phân biệt với nhồi máu cơ tim, thuyên tắc phổi và nhiễm trùng màng ngoài tim sau phẫu thuật. Đau, tiếng cọ màng tim và sốt xuất hiện từ 2 tuần đến vài tháng sau phẫu thuật và đáp ứng nhanh với aspirin, thuốc chống viêm không steroid (NSAID), colchicine hoặc corticosteroid hỗ trợ chẩn đoán.
Tràn dịch màng tim
Triệu chứng lâm sàng có thể gợi ý chẩn đoán, nhưng thường bóng tim to trên phim X-quang ngực là dấu hiệu gợi ý. Trên điện tâm đồ, phức bộ QRS thường có điện thế thấp, và nhịp tim ở khoảng 90% số bệnh nhân vẫn là nhịp xoang. Trong tràn dịch màng ngoài tim mạn tính số lượng nhiều, điện tâm đồ có thể biểu hiện điện thế so le (các phức bộ QRS có điện thế cao xuất hiện xen kẽ các phức bộ điện thế thấp). Sự luân phiên điện học này có liên quan đến sự thay đổi vị trí tim (tim di động).
© 2017 Bác sĩ Elliot K. Fishman.
Siêu âm tim ước lượng thể tích dịch màng ngoài tim; xác định chèn ép tim, đôi khi là viêm cơ tim cấp tính, và/hoặc suy tim; và có thể gợi ý nguyên nhân của viêm màng ngoài tim.
Mặc dù CT có thể phát hiện tràn dịch màng ngoài tim (thường tình cờ khi chụp các bệnh lý khác), nhưng nó có thể đánh giá quá cao kích thước của nó và không phải là kiểm tra bậc một để đánh giá khả năng có tràn dịch màng ngoài tim.
Trên các đối tượng bệnh nhân có điện tâm đồ bình thường, tràn dịch lượng ít (< 50 mL), không có dấu hiệu đáng ngờ nào trong tiền sử và khám lâm sàng, tiến hành theo dõi thông qua khám lâm sàng và siêu âm tim nhiều lần. Các bệnh nhân khác cần được đánh giá sâu hơn để tìm nguyên nhân.
Viêm màng ngoài tim co thắt
Chẩn đoán dựa trên lâm sàng, điện tim, X-quang ngực, và siêu âm Doppler, nhưng thường thì cần làm thông tim và CT (hoặc MRI). Đôi khi, cần sinh thiết tim để loại trừ bệnh cơ tim hạn chế.
Các thay đổi trên điện tâm đồ là không đặc hiệu. Phức bộ QRS thường có điện thế thấp. Sự thay đổi sóng T thường không đặc hiệu. Rung nhĩ xảy ra ở khoảng 1/3 bệnh nhân; cuồng nhĩ ít gặp hơn.
X-quang ngực nghiêng là phương tiện tốt nhất giúp phát hiện tình trạng vôi hóa màng ngoài tim, nhưng dấu hiệu này không đặc hiệu.
© 2017 Bác sĩ Elliot K. Fishman.
Siêu âm tim cũng không phải là phương tiện chẩn đoán đặc hiệu. Khi áp lực đổ đầy thất phải và thất trái tăng cao như nhau, siêu âm tim Doppler giúp phân biệt viêm màng ngoài tim co thắt với bệnh cơ tim hạn chế.
Khi hít vào, vận tốc dòng chảy thì tâm trương qua van hai lá thường giảm > 25% ở viêm màng ngoài tim co thắt, nhưng < 15% ở bệnh cơ tim hạn chế.
Trong viêm màng ngoài tim co thắt, vận tốc dòng chảy qua van ba lá tăng cao hơn vận tốc bình thường, dấu hiệu này không xuất hiện trong bệnh cơ tim hạn chế.
Xác định vận tốc mô của vòng van hai lá có thể hữu ích khi áp lực nhĩ trái quá cao làm che mờ các biến đổi vận tốc qua van khi hít thở. Vận tốc vòng van hai lá (đặc biệt là ở vị trí thành tim) tăng trong viêm màng ngoài tim co thắt; giảm trong bệnh cơ tim hạn chế.
Sự hiện diện của dội lại của vách (sự dịch chuyển của vách liên thất về phía tâm thất trái trong khi hít vào và ra khỏi tâm thất trái trong khi thở ra) và sự đảo ngược dòng chảy tâm trương thì thở ra ở tĩnh mạch gan (xảy ra do giảm đổ đầy tâm thất phải) cũng có thể được quan sát thấy ở bệnh nhân viêm màng ngoài tim co thắt.
Sự dịch chuyển vách liên thất liên quan đến hô hấp, bảo tồn hoặc tăng vận tốc vòng trung gian, và đảo ngược dòng chảy tâm trương thì thở ra ở tĩnh mạch gan được gọi chung là tiêu chuẩn Mayo, nhưng mỗi yếu tố đều liên quan độc lập với viêm màng ngoài tim co thắt (1).
Thông tim, bên phải và bên trái, được thực hiện nếu các dấu hiệu lâm sàng và siêu âm tim gợi ý viêm màng ngoài tim co thắt. Thông tim giúp chẩn đoán xác định và lượng giá các bất thường về huyết động điển hình trong viêm màng ngoài tim co thắt:
Áp lực trung bình động mạch phổi (áp lực mao mạch phổi), áp lực tâm trương động mạch phổi, áp lực cuối tâm trương thất phải, và áp lực trung bình tâm nhĩ gần bằng nhau, tất cả đều trong khoảng 10 đến 30 mmHg.
Áp lực động mạch phổi và tâm thất phải thì tâm thu thường bình thường hoặc tăng nhẹ, do đó áp lực thành mạch thường nhỏ.
Đường cong áp lực tâm nhĩ x và y thường đi xuống rất rõ.
Tại đường cong áp lực tâm thất, đáy áp lực của thời kỳ tâm trương xuất hiện ở thì đổ đầy thất nhanh.
Tại đỉnh hít vào, áp lực thất phải tăng trong khi áp lực thất trái thấp nhất (đôi khi được gọi là hình ảnh bất tương ứng kiểu soi gương, gợi ý tình trạng tăng tương thuộc giữa các tâm thất).
Do có sự hạn chế trong quá trình đổ đầy thất, trong thì tâm trương sớm, đường biểu thị áp lực tâm thất có hiện tượng đột ngột chạm đáy, sau đó nối tiếp bởi đường đỉnh cao nguyên (dấu hiệu căn bậc hai).
Những thay đổi này đòi hỏi phải được đo đạc thông qua việc đặt đồng thời catheter phải và trái, sử dụng các đầu dò riêng biệt. Những thay đổi huyết động học này hầu như luôn xuất hiện trong viêm màng ngoài tim co thắt điển hình, nhưng có thể không rõ ràng nếu bệnh nhân có tình trạng giảm thể tích tuần hoàn.
Trong bệnh cơ tim hạn chế, áp lực tâm thu tâm thất phải thường > 50 mm, nhưng biểu hiệu này ít gặp ở viêm màng ngoài tim co thắt. Cả viêm màng ngoài tim co thắt và bệnh cơ tim hạn chế đều có thể có dấu hiệu sau: Áp lực động mạch phổi bít bằng với áp lực trung bình nhĩ phải, xuất hiện đáy tâm trương đường cong áp lực thất đi kèm biểu hiện sóng x và y rộng ở đường cong nhĩ phải.
CT hoặc MRI có thể xác định tình trạng dày màng ngoài tim khi độ dày > 5 mm.
Dày màng ngoài tim > 5 mm, với những thay đổi huyết động điển hình (đánh giá bằng siêu âm tim và đặt ống thông), có thể khẳng định viêm màng ngoài tim co thắt.
Khi không thấy dày màng ngoài tim hoặc dịch màng ngoài tim, dù không có bằng chứng, nhưng chẩn đoán vẫn thiên về hướng bệnh cơ tim hạn chế.
Độ dày màng ngoài tim bình thường không loại trừ chẩn đoán viêm màng ngoài tim co thắt.
© 2017 Bác sĩ Elliot K. Fishman.
Tăng tín hiệu hồi phục ngược TI ngắn theo trọng số T2 (STIR) và ngấm thuốc gadolinium muộn trên MRI tim có thể ghi nhận đang có viêm và hết co thắt do đáp ứng với điều trị chống viêm, trong khi không có các dấu hiệu này gợi ý viêm màng ngoài tim co thắt mạn tính không có khả năng đáp ứng với thuốc. Mức độ ngấm gadolinium muộn của màng ngoài tim có thể đặc biệt hữu ích trong việc xác định bệnh nhân có tình trạng co thắt sẽ đảo ngược hoặc khỏi.
Chèn ép tim
Dấu hiệu điện thế so le trên điện tâm đồ gợi ý hội chứng ép tim cấp, nhưng những dấu hiệu này có độ nhạy và độ đặc hiệu không cao. Khi nghi ngờ ém tim cấp, cần tiến hành siêu âm tim trừ khi có chống chỉ định. Sau đó, cần ngay lập tức tiến hành chọc hút dịch màng ngoài tim nhằm chẩn đoán xác định và điều trị. Các dấu hiệu trên siêu âm tim hỗ trợ chẩn đoán chèn ép bao gồm:
Thay đổi theo hô hấp của dòng chảy qua van và dòng chảy ở tĩnh mạch
Chèn ép hoặc xẹp buồng tim phải khi có tràn dịch màng ngoài tim
Thừa máu ở tĩnh mạch chủ dưới (giảm đường kính tĩnh mạch chủ đầu gần < 50% khi hít vào sâu)
Tuy nhiên, chèn ép tim chủ yếu là một chẩn đoán lâm sàng.
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Nếu nghi ngờ chèn ép tim nhưng chưa được xác nhận (ví dụ, bằng các dấu hiệu lâm sàng và siêu âm tim), có thể thực hiện thông tim phải (Swan-Ganz). Trong chèn ép tim cấp:
Không có sự xuất hiện sớm đáy áp lực tâm trương sớm trong biểu đô áp lực tâm trương.
Áp lực tâm trương tăng (khoảng 10 đến 30 mm Hg) và có giá trị như nhau trong tất cả các buồng tim và trong động mạch phổi.
Trong đường cong áp lực nhĩ, đường dốc xuống x giữ nguyên và đường dốc xuống y biến mất.
Ngược lại, khi bệnh cơ tim giãn gây sung huyết nặng, áp lực mao mạch phổi bít hoặc áp lực tâm trương tâm thất trái thường vượt quá áp lực trung bình nhĩ phải và áp lực tâm trương tâm thất phải ≥ 4 mm Hg.
Đặt ống thông tim phải nên được xem xét đặc biệt khi dẫn lưu tràn dịch, không chỉ để xác nhận chèn ép mà còn để phát hiện viêm màng ngoài tim co thắt có thể có tràn dịch.
Chẩn đoán nguyên nhân
Sau khi chẩn đoán viêm màng ngoài tim, cần thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân và mức độ ảnh hưởng đến chức năng tim. Việc đánh giá chuyên sâu là không cần thiết trên đối tương trẻ tuổi, tiền sử khỏe mạnh có biểu hiện nhiễm virus. Chẩn đoán phân biệt giữa viêm màng ngoài tim do tự phát hay do virus là khó khăn, tốn kém và ít giá trị.
Trong những trường hợp còn lại, có thể cần phải làm sinh thiết màng ngoài tim hoặc chọc dịch màng ngoài tim để chẩn đoán. Cần nhuộm soi và cấy tìm trực khuẩn kháng axit trong dịch màng ngoài tim nếu nghi ngờ mắc lao (TB) (viêm màng ngoài tim do lao có thể tiến triển nặng hơn khi điều trị corticosteroid). Tiến hành xét nghiệm các mẫu bệnh phẩm nhằm phát hiện các tế bào ác tính. Tuy nhiên, việc dẫn lưu hoàn toàn trong trường hợp tràn dịch màng ngoài tim mới phát hiện thường không cần thiết cho việc chẩn đoán. Tràn dịch dai dẳng (trên > 3 tháng) hoặc tràn dịch tiến triển, đặc biệt khi chưa rõ nguyên nhân, cũng là chỉ định chọc hút dịch màng ngoài tim.
Sự lựa chọn giữa chọc hút dịch màng ngoài tim bằng kim hay phẫu thuật dẫn lưu phụ thuộc vào nguồn lực của viện, kinh nghiệm bác sĩ, nguyên nhân tràn dịch, vai trò các mẫu sinh thiết trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh nhân. Tốt nhất nên chọc hút dịch màng ngoài tim bằng kim khi đã biết nguyên nhân hay có nghi ngờ chèn ép tim cấp. Phẫu thuật dẫn lưu là tốt nhất khi chắc chắn có chèn ép nhưng (vì sinh thiết màng ngoài tim có thể được thực hiện bằng phẫu thuật) nguyên nhân không rõ ràng.
Ngoại trừ xét nghiệm cấy dịch và tế bào học, các xét nghiệm khác tiến hành trên dịch màng ngoài tim thường không đặc hiệu. Để có được chẩn đoán chính xác nhất, đôi khi cần sử dụng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, tế bào học, và miễn dịch học, tiến hành trên mẫu bệnh phẩm dịch thu được nhờ sinh thiết màng ngoài tim dưới hướng dẫn nội soi.
Thông tim là thủ thuật rất hữu ích trong đánh giá viêm màng ngoài tim và xác định nguyên nhân gây suy tim.
CT hoặc MRI có thể giúp xác định tổn thương di căn, mặc dù siêu âm tim thường là đủ.
Các xét nghiệm khác bao gồm công thức máu, phản ứng giai đoạn cấp, sinh hóa thường quy, cấy máu, xét nghiệm tự miễn, và nếu cần thiết, tiến hành xét nghiệm HIV, ngưng kết bổ thể tìm histoplasma (ở vùng dịch tễ tương ứng) và xét nghiệm kháng thể coxsackievirus, virus cúm, echovirus và liên cầu. Các xét nghiệm kháng thể anti-DNA và kháng thể anti-RNA có thể hữu ích trong một số trường hợp. Xét nghiệm tuberculin ở da (thường là PPD) hoặc xét nghiệm phóng thích interferon gamma được thực hiện, nhưng các xét nghiệm này có thể cho kết quả âm tính giả; viêm màng ngoài tim do lao chỉ có thể được loại trừ bằng nuôi cấy dịch màng ngoài tim tìm trực khuẩn kháng axit.
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Welch TD, Ling LH, Espinosa RE, et al: Echocardiographic diagnosis of constrictive pericarditis: Mayo Clinic criteria. Circ Cardiovasc Imaging 7:526, 2014.
Điều trị viêm màng ngoài tim
Sử dụng NSAID, colchicin, và đôi khi dùng cả corticosteroid để chống viêm và giảm đau.
Chọc hút dịch màng ngoài tim khi có chèn ép tim cấp hoặc tràn dịch lượng nhiều.
Đôi khi cần dùng thuốc đưa vào màng ngoài tim (như triamcinolone)
Đôi khi cần cắt bỏ màng ngoài tim trong viêm màng ngoài tim co thắt
Điều trị nguyên nhân (như ung thư)
Cần chỉ định nhập viện với những bệnh nhân mới khởi phát viêm màng ngoài tim cấp lần đầu, đặc biệt ở những người có tràn dịch lượng vừa hoặc nhiều hoặc có nguy cơ cao, như tăng thân nhiệt, khởi phát bán cấp, suy giảm miễn dịch, tiền sử chấn thương mới, đang dùng liệu pháp chống đông đường uống, không đáp ứng với aspirin hoặc NSAIs, và viêm cơ tim-màng ngoài tim. Đối với các đối tượng trên, cần chỉ định nhập viện để xác định nguyên nhân và theo dõi chèn ép tim cấp. Trên những đối tượng bệnh nhân ngoại trú, nên theo dõi sát và sớm. Dừng ngay các thuốc có thể là nguyên nhân gây bệnh (thuốc chống đông, procainamide, phenytoin). Đối với chèn ép tim, chọc hút dịch màng ngoài tim ngay lập tức (xem hình Chọc hút dịch màng ngoài tim) được thực hiện; loại bỏ thậm chí một lượng nhỏ dịch có thể cứu mạng sống.
chọc hút dịch màng ngoài tim
Trừ trường hợp cấp cứu (như chèn ép tim), chọc hút dịch màng ngoài tim là một thủ thuật nguy hiểm, cần được thực hiện dưới hướng dẫn siêu âm trong đơn vị tim mạch và dưới sự giám sát của bác sĩ tim mạch hoặc phẫu thuật lồng ngực. Các phương tiện hồi sức phải luôn ở trạng thái sẵn sàng. Các thuốc an thần đường tĩnh mạch phải được chuẩn bị sẵn (như morphine 0,1 mg/kg hoặc fentanyl 25-50 μg cộng với midazolam 3 đến 5 mg). Chuẩn bị bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, đầu cao 30°. Tiêm lidocain dưới da trong điều kiện vô khuẩn. Dùng kim mũi vát, dài 75 mm, đường kính 16G có van 3 chiều gắn vào bơm tiêm 30 hoặc 50 mL. Đi vào màng ngoài tim qua đường từ góc ức phải hoặc trái hoặc từ mũi ức, đi kim theo hướng vào trong, lên trên và gần thành ngực. Cần tiến hành hút liên tục trong quá trình đi kim. Có thể đi kim dưới hướng dẫn siêu âm và đưa dung dịch muối lắc vào qua đường kim. Siêu âm tim đang ngày càng được sử dụng nhiều hơn, nhằm xác định vị trí chọc tối ưu và hướng đi kim. Khi đã vào vị trí, kẹp kim phìa ngoài da để ngăn không cho kim đi quá sâu và làm thủng tim hoặc làm tổn thương mạch vành. Cần lắp monitor theo dõi điện tâm đồ để phát hiện rối loạn nhịp khi kim chạm hoặc chọc vào cơ tim. Trên nguyên tắc, cần theo dõi sát áp lực nhĩ phải và áp lực động mạch phổi (áp lực mao mạch phổi bít). Dẫn lưu dịch cho đến khi áp lực trong khoang màng tim xuống bằng áp lực nhĩ phải, thường là thấp hơn áp lực khí quyển. Nếu cần thiết phải dẫn lưu dịch, đưa 1 catheter nhựa vào khoang màng tim qua kim chọc hút rồi rút kim ra ngoài. Ống dẫn lưu có thể được lưu từ 2 đến 4 ngày. |
Kiểm soát đau bằng colchicine hoặc aspirin đường uống với liều từ 325 đến 650 mg, mỗi 4 đến 6h, hoặc các NSAID khác (ví dụ, ibuprofen 600 đến 800 mg uống mỗi 6 đến 8 giờ). Cường độ điều trị tùy thuộc vào tình trạng của bệnh nhân. Có thể cần chỉ định opioid nếu đau nặng. Sử dụng colchicine bổ trợ đường uống được coi là liệu pháp bậc một, với liều 0,5-1 mg x 3 lần/ngày x 1 tháng, giúp làm giảm đáng kể tỷ lệ tái phát và ổn định triệu chứng cơ năng ở bệnh nhân viêm màng ngoài tim cấp lần đầu.
Hầu hết viêm màng ngoài tim tự phát hoặc do virus ở mức độ nhẹ sẽ đáp ứng tốt với điều trị trong vòng 1 tuần, thời gian điều trị tối ưu là chưa rõ ràng. Thông thường, bệnh nhân nên được điều trị cho đến khi giải quyết xong tình trạng tràn dịch hoặc đến khi không còn biểu hiện viêm (tốc độ máu lắng hoặc CRP về bình thường).
Có thể sử dụng corticosteroid (prednisone 60 đến 80 mg uống một lần/ngày trong 1 tuần, sau đó giảm liều nhanh) trong một số trường hợp (rối loạn mô liên kết, viêm màng ngoài tim tự miễn hoặc ure máu cao, không đáp ứng với colchicine hoặc NSAID), nhưng không nên dùng thường quy bởi chúng làm tăng cường sự nhân lên của virus và thường hay tái phát khi giảm liều dần; colchicin có thể đặc biệt hữu ích trong thời gian giảm liều. Một cách tiếp cận khác là sử dụng prednisone với liều thấp hơn (0,2 đến 0,5 mg/kg đường uống một lần mỗi ngày) trong 2 đến 4 tuần sau đó là giảm dần trong vòng 3 tháng. Cần loại trừ viêm màng ngoài tim do lao và viêm mủ trước khi bắt đầu sử dụng corticosteroid. Tiêm màng ngoài tim triamcinolone với liều 300 mg/m2 là phương pháp có hiệu quả cao và tránh được tác dụng phụ toàn thân, nhưng thường được dành riêng cho những bệnh nhân tái phát hoặc kháng trị.
Thuốc chống đông thường chống chỉ định trong viêm màng ngoài tim cấp bởi chúng có thể gây chảy máu màng ngoài tim và thậm chí tử vong. Ít gặp (ví dụ, với viêm màng ngoài tim co thắt mạn tính), cần phải cắt bỏ màng ngoài tim.
Đau tái phát do viêm màng ngoài tim cấp có thể đáp ứng với NSAID và/hoặc colchicine 0,5 mg đường uống 2 lần/ngày trong vòng 6 đến 12 tháng. Nếu những thuốc này không đủ, có thể thử dùng corticosteroid sau khi loại trừ nguyên nhân nhiễm trùng. Các trường hợp khó điều trị đã được điều trị bằng thuốc đối kháng thụ thể interleukin-1 (ví dụ: anakinra, rilonacept).
Nhiễm khuẩn được điều trị bằng các thuốc kháng nhiễm trùng đặc hiệu. Dẫn lưu hoàn toàn thường là cần thiết trong nhiều trường hợp.
Trong hội chứng sau cắt bỏ màng ngoài tim, hội chứng hậu nhồi máu cơ tim, hoặc viêm màng ngoài tim tự phát, không có chỉ định kháng sinh. Sử dụng đơn độc một loại NSAID với liều tối đa thường là đủ để kiểm soát tình trạng đau và tràn dịch. Khi cần kiểm soát đau, sốt và tràn dịch, prednisone (ví dụ: 20 đến 60 mg uống mỗi ngày một lần) có thể được dùng trong 3 đến 4 ngày. Nếu có đáp ứng, giảm dần liều, và có thể ngưng thuốc trong 7 đến 14 ngày. Liệu trình điều trị đôi khi có thể kéo dài vài tháng. Bắt đầu vào ngày thứ 3 sau phẫu thuật, colchicine 1 mg đường uống mỗi ngày một lần trong 30 ngày, sau khi uống 2 mg có thể làm giảm tỷ lệ mắc hội chứng sau mổ. Aspirin nên được sử dụng khi viêm màng ngoài tim xảy ra trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.
Đối với bệnh viêm màng ngoài tim do thấp, các bệnh mô liên kết khác hoặc u, điều trị trực tiếp vào cơ chế bệnh sinh nền.
Đối với tràn dịch màng ngoài tim do chấn thương, đôi khi cần phẫu thuật để sửa chữa thương tổn và loại bỏ máu tụ màng ngoài tim.
Viêm màng ngoài tim do hội chứng ure máu cao có thể đáp ứng với lọc máu chu kỳ, aspirin, coticoid toàn thân hoặc tiêm tại chỗ màng ngoài tim. Triamcinolone tiêm trực tiếp màng ngoài tim có thể hữu ích trong một số tình huống.
Trong trường hợp tràn dịch màng tim mạn tính, tốt nhất nên điều trị nguyên nhân (nếu có). Có thể sử dụng phương pháp nong màng ngoài tim bằng bóng hoặc phẫu thuật mở màng ngoài tim để điều trị các trường hợp tràn dịch màng ngoài tim dai dẳng hoặc tái diễn. Chỉ cần theo dõi đối với các trường hợp tràn dịch màng ngoài tim không triệu chứng.
Cỏ thể giảm bớt tình trạng sung huyết trong viêm màng ngoài tim co thắt mạn tính với chế độ hạn chế muối và thuốc lợi tiểu. Digoxin chỉ được chỉ định trong trường hợp nhịp nhanh nhĩ hoặc rối loạn chức năng tâm thu thất trái.
Bệnh nhân viêm màng ngoài tim co thắt có triệu chứng (ví dụ: khó thở, tăng cân không rõ nguyên nhân, tràn dịch màng phổi mới hoặc tăng lên, hoặc cổ trướng) và những người có dấu hiệu co thắt mạn tính (suy kiệt, rung nhĩ, rối loạn chức năng gan, vôi hóa màng ngoài tim) thường cần phẫu thuật màng ngoài tim. Tuy nhiên, những bệnh nhân có triệu chứng nhẹ (vì họ thu được ít lợi ích), vôi hóa nặng hoặc tổn thương cơ tim rộng có thể không phải là những ứng cử viên hoàn hảo cho việc phẫu thuật.
Tỷ lệ tử vong do cắt bỏ màng ngoài tim có thể đạt đến mức 40% ở các bệnh nhân suy tim NYHA IV Xem bảng Phân loại suy tim của Hội tim mạch New York. Bệnh nhân viêm màng ngoài tim co thắt do xạ trị hoặc bệnh lý mô liên kết có khả năng bị tổn thương cơ tim nặng và không được hưởng lợi từ phương pháp cắt bỏ màng ngoài tim.
Các bệnh nhân viêm màng ngoài tim co thắt mới phát hiện, có huyết động ổn định và không có biểu hiện co thắt mạn tính có thể được điều trị thử bằng thuốc chống viêm 3 tháng thay vì phẫu thuật căt bỏ màng ngoài tim. Bệnh nhân bị viêm màng ngoài tim trên MRI cũng có thể được hưởng lợi từ một thử nghiệm điều trị đầu tiên, thay vì cắt bỏ màng ngoài tim.
Những điểm chính
Bệnh nhân bị viêm màng ngoài tim có thể có các triệu chứng và dấu hiệu của viêm màng ngoài tim và/hoặc tích tụ dịch (tràn dịch).
Điện tâm đồ và siêu âm tim thường là đủ để chẩn đoán, nhưng vẫn có thể cần phải làm thông tim phải hoặc trái, chụp CT hoặc MRI để chẩn đoán viêm màng ngoài tim co thắt.
Điều trị đau bằng NSAID và/hoặc colchicin; có thể phối hợp thêm corticosteroid trong các trường hợp viêm vô khuẩn.
Tình trạng tràn dịch thường đỡ khi điều trị nguyên nhân, nhưng tràn dịch tái phát hoặc dai dẳng thường cần dẫn lưu (qua da hoặc phẫu thuật).
Viêm màng ngoài tim co thắt mạn tính có triệu chứng thường cần phẫu thuật cắt bỏ màng ngoài tim, mặc dù bệnh nhân bị viêm màng ngoài tim giai đoạn sớm có thể được điều trị thử đầu tiên bằng liệu pháp nội khoa.