Rung nhĩ

Tài liệu tham khảo về phân loại

1. 1. Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al: 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 149(1):e1–e156, 2024. doi: 10.1161/CIR.0000000000001193

2. 2. Allessie M, Ausma J, Schotten U: Electrical, contractile and structural remodeling during atrial fibrillation. Cardiovasc Res54(2):230–246, 2002. doi: 10.1016/s0008-6363(02)00258-4

Tài liệu tham khảo chẩn đoán

1. 1. Morton MB, Morton JB, Mond HG: Aberrant Ventricular Conduction: Revisiting an Old Concept. Heart Lung Circ 32(5):555–566, 2023. doi: 10.1016/j.hlc.2023.03.001

2. 2. Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al: 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation149(1):e1–e156, 2024. doi: 10.1161/CIR.0000000000001193

Kiểm soát nhịp thất

Bệnh nhân bị rung nhĩ ở bất kỳ thời gian nào đều cần kiểm soát nhịp tim (thường < 100 nhịp/phút khi nghỉ ngơi) để kiểm soát các triệu chứng và ngăn ngừa bệnh cơ tim do nhịp nhanh (1).

Đối với các cơn kịch phát cấp tính có nhịp nhanh (ví dụ: từ 140 đến 160 nhịp/phút), thuốc chẹn nút AV theo đường tĩnh mạch được sử dụng (để biết liều lượng, xem bảng Thuốc chống loạn nhịp). THẬN TRỌNG: Không nên sử dụng thuốc chẹn nút AV ở những bệnh nhân mắc hội chứng Wolff-Parkinson-White khi đường dẫn truyền AV phụ bị ảnh hưởng (được biểu hiện bằng thời gian QRS rộng); những loại thuốc này có thể làm tăng tần số dẫn truyền qua đường dẫn truyền phụ, có thể gây rung thất (1).

Thuốc chẹn beta (ví dụ: metoprolol, esmolol) hay được dùng nếu nghi ngờ có quá nhiều catecholamine (ví dụ: trong các bệnh lý tuyến giáp, các trường hợp do tập thể dục kích hoạt) (1).

Thuốc chẹn kênh canxi không phải dihydropyridine (ví dụ: verapamil, diltiazem) cũng có hiệu quả. Digoxin là loại thuốc kém hiệu quả nhất nhưng có thể được ưu tiên sử dụng nếu bị suy tim. Những loại thuốc này có thể được sử dụng theo đường uống để kiểm soát nhịp tim lâu dài (1).

Khi thuốc chẹn beta, thuốc chẹn kênh canxi không dihydropyridine và digoxin—riêng lẻ hoặc phối hợp—không hiệu quả, có thể cần phải dùng amiodarone (1). Amiodarone cũng có thể chuyển rung nhĩ thành nhịp xoang; tuy nhiên, việc chuyển nhịp này có thể không mong muốn ở một số bệnh nhân không dùng thuốc chống đông máu (xem mục Phòng ngừa thuyên tắc huyết khối).

Kiểm soát nhịp

Ở những bệnh nhân bị suy tim hoặc các rối loạn huyết động khác liên quan trực tiếp đến rung nhĩ mới khởi phát, việc khôi phục nhịp xoang bình thường được chỉ định để cải thiện cung lượng tim (1). Trong những trường hợp khác, việc chuyển đổi rung nhĩ sang nhịp xoang bình thường là tối ưu, nhưng các thuốc chống loạn nhịp có khả năng có tác dụng như vậy (nhóm Ia, Ic, III) có nguy cơ gây ra tác dụng bất lợi và có thể làm tăng tỷ lệ tử vong. Việc chuyển sang nhịp xoang không loại trừ việc cần thiết phải dùng thuốc chống đông máu lâu dài.

Đối với chuyển nhịp cấp tính, có thể sử dụng phương pháp sốc điện chuyển nhịp đồng bộ hoặc dùng thuốc.

Trước khi thực hiện chuyển nhịp, nhịp thất phải được kiểm soát ở mức < 120 nhịp/phút và hầu hết bệnh nhân cần phải được chống đông máu (để biết tiêu chuẩn và phương pháp, hãy xem mục Phòng ngừa thuyên tắc huyết khối) vì chuyển nhịp trong rung nhĩ, bất kể phương pháp nào được sử dụng, đều làm tăng tạm thời nguy cơ bị thuyên tắc huyết khối.

Sốc điện chuyển nhịp đồng bộ (hai pha 200 joule, tiếp theo là hai pha 300 và 360 joule nếu cần) chuyển rung nhĩ thành nhịp xoang bình thường ở khoảng 90% số bệnh nhân, mặc dù tỷ lệ tái phát cao (2). Hiệu quả và khả năng duy trì nhịp xoang sau thủ thuật được cải thiện khi sử dụng thuốc chống loạn nhịp nhóm Ia, Ic hoặc III trong vòng 24 tiếng đến 48 tiếng trước thủ thuật. Sốc điện chuyển nhịp hiệu quả hơn ở những bệnh nhân bị rung nhĩ trong thời gian ngắn, rung nhĩ đơn độc hoặc rung nhĩ có nguyên nhân có thể hồi phục; phương pháp này ít hiệu quả hơn khi tâm nhĩ trái giãn rộng (> 5 cm) hoặc nếu có rối loạn cấu trúc tim tiềm ẩn đáng kể.

Thuốc chuyển nhịp rung nhĩ về nhịp xoang bao gồm thuốc chống loạn nhịp nhóm Ia (procainamide, quinidine, disopyramide), nhóm Ic (flecainide, propafenone) và nhóm III (amiodarone, dofetilide, dronedarone, ibutilide, sotalol, vernakalant) (xem bảng Thuốc chống loạn nhịp). Một phân tích tổng hợp đã báo cáo tỷ lệ chuyển nhịp tim cụ thể bằng thuốc trong 4 tiếng dao động từ khoảng 25% đến 65%; các thuốc hiệu quả nhất là vernakalant theo đường tĩnh mạch, flecainide theo đường tĩnh mạch, propafenone theo đường tĩnh mạch, flecainide theo đường uống và ibutilide theo đường tĩnh mạch (3). Ngoại trừ amiodarone và sotalol, cũng làm chậm tốc độ đáp ứng của tâm thất với rung nhĩ, những loại thuốc này không nên được sử dụng cho đến khi kiểm soát được tốc độ đó.

Thuốc chuyển nhịp dạng uống cũng được sử dụng để duy trì nhịp xoang lâu dài (có hoặc không có chuyển nhịp trước đó). Một đánh giá của Cochrane cho thấy hiệu quả của thuốc chống loạn nhịp tim dao động từ 33% đến 57%, trong đó amiodarone có hiệu quả nhất (4). Tuy nhiên, thuốc chống loạn nhịp cho mục đích này có liên quan đến nhiều biến cố bất lợi hơn, bao gồm cả tử vong. Đối với rung nhĩ kịch phát chỉ xảy ra hoặc hầu như chỉ xảy ra khi nghỉ ngơi hoặc khi ngủ khi trương lực phế vị cao, thuốc có tác dụng ức chế phế vị (ví dụ: disopyramide) có thể đặc biệt hiệu quả. Rung nhĩ do tập thể dục có thể được ngăn ngừa tốt hơn bằng thuốc chẹn beta.

Đối với một số bệnh nhân bị rung nhĩ kịch phát tái phát, những người cũng có thể xác định được thời điểm khởi phát bệnh thông qua các triệu chứng, một số bác sĩ lâm sàng cung cấp một liều tấn công đường uống duy nhất của flecainide (300 mg cho bệnh nhân ≥ 70 kg, nếu không thì 200 mg) hoặc propafenone (600 mg cho bệnh nhân ≥ 70 kg, nếu không thì 450 mg) mà bệnh nhân mang theo và tự dùng khi có hồi hộp đánh trống ngực (phương pháp "thuốc trong túi") (5). Phương pháp này phải giới hạn ở những bệnh nhân không bị rối loạn chức năng nút xoang hoặc rối loạn chức năng nút AV, block nhánh, kéo dài khoảng QT, hội chứng Brugada hoặc bệnh tim do cấu trúc. Nguy cơ chính của tình trạng này (ước tính ở mức 1%) là khả năng chuyển rung nhĩ thành rung nhĩ chậm có tần số 1:1 trong phạm vi 200 đến 240 nhịp/phút (5). Có thể giảm tần suất bị biến chứng tiềm ẩn này bằng cách dùng đồng thời thuốc ức chế nút AV (ví dụ: thuốc chẹn beta hoặc thuốc đối kháng canxi không dihydropyridine).

Thuốc ức chế men chuyển (ACE), thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARB) và thuốc chẹn aldosterone có thể làm giảm xơ hóa cơ tim, vốn là cơ chất gây rung nhĩ, nhưng vai trò của những loại thuốc này trong điều trị rung nhĩ thông thường vẫn chưa được xác định.

Các thủ thuật triệt đốt trong điều trị rung nhĩ

Đối với những bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn đối với điều trị bằng kiểm soát nhịp hoặc những phương pháp này không hiệu quả, có thể phải triệt đốt nút AV để gây block tim hoàn toàn; khi đó cần phải cấy máy tạo nhịp tim vĩnh viễn. Việc triệt đốt đường dẫn chậm của nút AV (sửa đổi nút AV) làm giảm số lượng xung động nhĩ đến tâm thất và loại bỏ việc cần phải sử dụng máy tạo nhịp tim, nhưng phương pháp này được coi là kém hiệu quả hơn so với việc triệt đốt hoàn toàn và hiếm khi được sử dụng.

Các thủ thuật triệt đốt bằng ống thông giúp cô lập điện các tĩnh mạch phổi khỏi tâm nhĩ trái có thể ngăn ngừa rung nhĩ mà không gây ra tình trạng block nhĩ thất. Cô lập tĩnh mạch phổi có tỷ lệ thành công thấp hơn (60% đến 80%) và tỷ lệ biến chứng lớn cao hơn (1% đến 5%) so với các thủ thuật triệt đốt được sử dụng để điều trị loạn nhịp trên thất (6). Các thử nghiệm phân nhóm ngẫu nhiên ở những bệnh nhân chưa dùng thuốc chống loạn nhịp đã chỉ ra rằng tỷ lệ tái phát nhịp nhanh nhĩ thấp hơn khi triệt đốt (khoảng 30%) so với điều trị bằng thuốc (khoảng 50%) sau 17 tháng theo dõi và không có sự khác biệt đáng kể nào về các biến cố nghiêm trọng (7). Hơn nữa, phân tích tổng hợp cho thấy rằng, so với điều trị nội khoa, việc triệt đốt bằng ống thông làm giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân, rõ ràng nhất ở những bệnh nhân bị suy tim đồng thời và làm giảm số lần nhập viện ở những bệnh nhân bị rung nhĩ kịch phát và những bệnh nhân bị rung nhĩ dai dẳng có hoặc không có suy tim (8). Theo đó, các hướng dẫn đưa ra chỉ định loại I cho việc triệt đốt qua ống thông để kiểm soát nhịp tim ở những bệnh nhân bị rung nhĩ mà phương pháp kiểm soát nhịp tim bằng thuốc chống loạn nhịp đã thất bại, ở những bệnh nhân bị suy tim đồng thời với phân suất tống máu giảm và ở những bệnh nhân được chọn làm liệu pháp bước đầu trong giai đoạn đầu của quá trình rung nhĩ (1).

Ngoài ra còn có một thủ thuật triệt đốt bằng phẫu thuật tim hở để điều trị rung nhĩ (thủ thuật mê cung), nhưng thủ thuật này chủ yếu dành cho những bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật tim hở khác thay vì được sử dụng như một thủ thuật độc lập (9).

Các thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên giải quyết nhu cầu tiếp tục dùng thuốc chống đông đường uống trong thời gian dài sau khi thủ thuật triệt đốt thành công đang được tiến hành. Các hướng dẫn khuyến nghị dùng thuốc chống đông máu lâu dài sau khi triệt đốt bằng cách sử dụng các hướng dẫn tương tự như đối với những bệnh nhân chưa triệt đốt bất kể thủ thuật này có thành công hay không (1).

Phòng ngừa thuyên tắc huyết khối

Các biện pháp dài hạn để ngăn ngừa thuyên tắc huyết khối được áp dụng cho một số bệnh nhân bị rung nhĩ tùy thuộc vào nguy cơ đột quỵ ước tính của họ so với nguy cơ chảy máu (ví dụ: theo điểm CHA(2)DS(2)-VASc [8] và công cụ HAS-BLED [10]).

Công cụ tính toán lâm sàng

Thang điểm CHA(2)DS(2)-VASc đánh giá nguy cơ đột quỵ trong rung nhĩ.

Hướng dẫn dùng liệu pháp chống huyết khối trong rung nhĩ khác nhau ở mỗi vùng. Các hướng dẫn ở Hoa Kỳ như sau (1).

Liệu pháp chống đông đường uống lâu dài được khuyến nghị cho những bệnh nhân bị rung nhĩ trong các trường hợp sau (khuyến nghị loại I):

• Hẹp van hai lá do thấp tim từ trung bình đến nặng

• Van tim nhân tạo cơ học (có hoặc không có rung nhĩ)

• Rung nhĩ không do van tim (tức là không có hẹp van hai lá do thấp tim từ trung bình đến nặng hoặc van tim cơ học) với điểm CHA(2)DS(2)-VASc ≥ 2 ở nam và ≥ 3 ở nữ

• Bệnh cơ tim phì đại

Nguy cơ thuyên tắc huyết khối hàng năm đối với những bệnh nhân này là ≥ 2%.

Liệu pháp chống đông đường uống lâu dài là hợp lý đối với (khuyến nghị loại IIa):

• Bệnh nhân bị rung nhĩ không do van tim và điểm CHA(2)DS(2)-VASc là 1 ở nam và 2 ở nữ

Nguy cơ thuyên tắc huyết khối hàng năm đối với những bệnh nhân này là từ 1% đến 2%.

Liệu pháp chống đông đường uống lâu dài không được khuyến nghị cho những bệnh nhân có:

• Rung nhĩ không do van tim và điểm CHA(2)DS(2)-VASc là 0 ở nam và 1 ở nữ

Nguy cơ thuyên tắc huyết khối hàng năm đối với những bệnh nhân này là < 1%.

Các khuyến nghị sau đây áp dụng cho các biện pháp chống đông máu:

• Bệnh nhân bị rung nhĩ và van tim cơ học được điều trị bằng warfarin (khuyến nghị loại I).

• Bệnh nhân bị rung nhĩ và hẹp van hai lá do thấp tim từ trung bình đến nặng được điều trị bằng warfarin (khuyến nghị loại I).

• Bệnh nhân bị rung nhĩ không do van tim được điều trị bằng thuốc chống đông đường uống sẽ được dùng warfarin, apixaban, dabigatran, edoxaban hoặc rivaroxaban (khuyến nghị loại I).

• Khi dùng warfarin, mục tiêu tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế (INR) là từ 2,0 đến 3,0.

• Đối với những bệnh nhân đủ điều kiện điều trị chống đông bằng warfarin (hoặc một loại thuốc đối kháng vitamin K khác) hoặc thuốc chống đông không phải thuốc đối kháng vitamin K như apixaban, dabigatran, edoxaban hoặc rivaroxaban, thuốc chống đông không phải thuốc đối kháng vitamin K được ưu tiên (khuyến nghị loại I).

• Không khuyến nghị sử dụng Aspirin đơn trị để phòng ngừa thuyên tắc huyết khối.

Những hướng dẫn chung này được thay đổi ở những bệnh nhân bị suy thận trên mức trung bình có giảm mức độ dùng thuốc chống đông máu khi suy thận tiến triển từ giai đoạn 1, 2 và 3 của bệnh thận mạn tính (eGFR > 30 mL/phút [khuyến nghị loại I]), qua giai đoạn 4 của bệnh thận mạn tính (eGFR từ 15 đến 30 mL/phút [khuyến nghị loại IIa]), đến giai đoạn 5 của bệnh thận mạn tính (eGFR < 15 mL/phút hoặc đang chạy thận nhân tạo [khuyến nghị loại IIb]).

Vì 90% cục nghẽn nhĩ trái ở những bệnh nhân rung nhĩ không do van tim nằm ở tiểu nhĩ trái nên việc phòng ngừa đột quỵ ở những bệnh nhân này có thể được thực hiện bằng cách thắt tiểu nhĩ trái bằng phẫu thuật hoặc bằng cách làm tắc bằng thiết bị qua ống thông. Hướng dẫn đưa ra chỉ định loại IIa cho việc đóng tiểu nhĩ trái ở những bệnh nhân bị rung nhĩ và điểm CHA(2)DS(2)-VASc ≥ 2 khi liệu pháp chống huyết khối thích hợp bị chống chỉ định và chỉ định loại IIb ở những bệnh nhân như vậy dựa trên sở thích của bệnh nhân (1).

Nguy cơ chảy máu của từng bệnh nhân có thể được ước tính bằng bất kỳ công cụ tiên lượng nào, trong đó công cụ được sử dụng phổ biến nhất là HAS-BLED (11) (xem bảng Công cụ HAS-BLED trong dự đoán nguy cơ chảy máu ở bệnh nhân bị rung nhĩ). Điểm HAS-BLED có tác dụng tốt nhất trong việc xác định các tình trạng bệnh lý nếu được điều chỉnh sẽ làm giảm nguy cơ chảy máu thay vì xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao hơn bị chảy máu và không nên dùng thuốc chống đông máu.

Công cụ tính toán lâm sàng

Điểm nguy cơ chảy máu HAS-BLED

Phòng ngừa thuyên tắc huyết khối ở bệnh nhân được sốc điện chuyển nhịp

Hướng dẫn đề xuất các biện pháp phòng ngừa sau đây vào thời điểm sốc điện chuyển nhịp (1):

Chống đông máu ở bệnh nhân được sốc điện chuyển nhịp

* Có thể dùng thuốc chống đông máu trong < 3 tuần nếu TEE không cho thấy cục nghẽn ở tâm nhĩ. TEE = siêu âm qua thực quản (để loại trừ cục nghẽn ở nhĩ trái).

• Nếu rung nhĩ đã xảy ra > 48 tiếng, bệnh nhân thường cần phải được dùng thuốc chống đông đường uống trong > 3 tuần trước khi chuyển nhịp bằng thuốc hoặc chuyển nhịp bằng DC. Nếu muốn chuyển nhịp tim ngay lập tức, nên tiến hành siêu âm qua thực quản (TEE) để loại trừ cục nghẽn ở tâm nhĩ trước khi chuyển nhịp. Thuốc chống đông có thể được sử dụng trong thời gian ngắn hơn trước khi chuyển nhịp nếu TEE không cho thấy cục nghẽn ở nhĩ trái. Thuốc chống đông máu cần phải được tiếp tục trong ít nhất 4 tuần sau khi chuyển nhịp (mỗi khuyến nghị đều là khuyến nghị loại I).

• Nếu rung nhĩ xuất hiện < 48 giờ ở những bệnh nhân có điểm CHA(2)DS(2)-VASc ≥ 2 và chưa dùng thuốc chống đông trong > 3 tuần, cần phải thực hiện TEE để loại trừ cục nghẽn ở tâm nhĩ trái trước khi chuyển nhịp (khuyến nghị loại IIb).

• Nếu rung nhĩ đã xảy ra < 12 tiếng và bệnh nhân có điểm CHA(2)DS(2)-VASc từ 0 đến 1 (xem bảng điểm CHA(2)DS(2)-VASc), lợi ích của TEE trước khi chuyển nhịp và thuốc chống đông màng ngoài tim vẫn chưa chắc chắn (ngụ ý, nhưng không nêu rõ, rằng nhóm bệnh nhân sau có thể trải qua chuyển nhịp mà không cần TEE trước khi chuyển nhịp hoặc thuốc chống đông trước khi chuyển nhịp.

Tài liệu tham khảo về điều trị

1. 1.  Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al: 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 149(1):e1–e156, 2024. doi: 10.1161/CIR.0000000000001193 

2. 2. Crijns HJ, Weijs B, Fairley AM, et al: Contemporary real life cardioversion of atrial fibrillation: Results from the multinational RHYTHM-AF study. Int J Cardiol 172(3):588–594, 2014. doi:10.1016/j.ijcard.2014.01.099

3. 3. Tsiachris D, Doundoulakis I, Pagkalidou E, et al: Pharmacologic Cardioversion in Patients with Paroxysmal Atrial Fibrillation: A Network Meta-Analysis. Cardiovasc Drugs Ther 35(2):293–308, 2021. doi: 10.1007/s10557-020-07127-1 

4. 4. Valembois L, Audureau E, Takeda A, et al: Antiarrhythmics for maintaining sinus rhythm after cardioversion of atrial fibrillation. Cochrane Database Syst Rev 9(9):CD005049, 2019. doi: 10.1002/14651858.CD005049.pub5

5. 5. Ibrahim OA, Belley-Côté EP, Um KJ, et al: Single-dose oral anti-arrhythmic drugs for cardioversion of recent-onset atrial fibrillation: a systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials. Europace 23(8):1200–1210, 2021. doi: 10.1093/europace/euab014

6. 6. Voskoboinik A, Moskovitch JT, Harel N, Sanders P, Kistler PM, Kalman JM: Revisiting pulmonary vein isolation alone for persistent atrial fibrillation: A systematic review and meta-analysis. Heart Rhythm 14(5):661–667, 2017. doi:10.1016/j.hrthm.2017.01.003

7. 7. Razzack AA, Lak HM, Pothuru S, et al: Efficacy and Safety of Catheter Ablation vs Antiarrhythmic Drugs as Initial Therapy for Management of Symptomatic Paroxysmal Atrial Fibrillation: A Meta-Analysis. Rev Cardiovasc Med 23(3):112, 2022. doi: 10.31083/j.rcm2303112

8. 8. Ravi V, Poudyal A, Lin L, et al: Mortality benefit of catheter ablation versus medical therapy in atrial fibrillation: An RCT only meta-analysis. J Cardiovasc Electrophysiol 33(2):178–193, 2022. doi: 10.1111/jce.15330

9. 9. Guo Q, Yan F, Ouyang P, et al: Bi-atrial or left atrial ablation of atrial fibrillation during concomitant cardiac surgery: A Bayesian network meta-analysis of randomized controlled trials. J Cardiovasc Electrophysiol 32(8):2316–2328, 2021. doi:10.1111/jce.15127

10. 10. Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, et al: Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Hart Survey on atrial fibrillation. Chest 137(2):263–272, 2010. doi: 10.1378/chest.09-1584

11. 11. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, et al: A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest 138(5):1093–1100, 2010. doi: 10.1378/chest.10-0134