Viêm khớp dạng thấp là một bệnh tự miễn hệ thống mạn tính, chủ yếu gây tổn thương các khớp. Viêm khớp dạng thấp gây tổn thương do các cytokine, chemokine và các metalloprotease. Biểu hiện bệnh đặc trưng là viêm đối xứng các khớp ngoại vi (ví dụ, khớp cổ tay, khớp bàn ngón tay), dẫn đến sự hủy hoại tiến triển của cấu trúc khớp, thường đi kèm với các triệu chứng toàn thân. Chẩn đoán dựa trên các đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và triệu chứng hình ảnh. Điều trị bao gồm thuốc, các biện pháp thể chất, và đôi khi phẫu thuật. Thuốc chống thấp khớp điều chỉnh bệnh có thể làm giảm các triệu chứng và làm chậm sự tiến triển của bệnh.
Viêm khớp dạng thấp ảnh hưởng đến khoảng 1% dân số. Tỷ lệ mắc bệnh ở nữ giới cao hơn nam giới gấp 2-3 lần. Bệnh có thể khởi phát ở bất kỳ lứa tuổi nào, thường là từ 35 đến 50 tuổi, nhưng có thể gặp ở giai đoạn người trẻ (xem Bệnh lý khớp thiếu niên) hoặc tuổi già.
Căn nguyên của bệnh viêm khớp dạng thấp
Mặc dù viêm khớp dạng thấp liên quan đến các phản ứng tự miễn, nguyên nhân chính xác vẫn chưa được biết; nhiều yếu tố có thể góp phần gây nên tình trạng này. Một khuynh hướng di truyền đã được xác định và, trong các quần thể Da trắng, được định vị là yếu tố quyết định kháng nguyên chia sẻ trong vị trí HLA-DRB1 của các kháng nguyên tương hợp mô học loại II. Các yếu tố môi trường không rõ hoặc không được xác định (ví dụ, nhiễm virus, hút thuốc lá) được cho là có vai trò kích hoạt và duy trì tình trạng viêm khớp.
Các yếu tố nguy cơ gây viêm khớp dạng thấp bao gồm:
Hút thuốc
Béo phì
Hóc môn giới tính
Thuốc
Những thay đổi về hệ vi sinh vật ở ruột, miệng và ở phổi (1)
Bệnh nha chu (viêm nha chu) (2)
Tài liệu tham khảo về căn nguyên
1. Block KE, Zheng Z, Dent AL, et al: Gut microbiota regulates K/BxN autoimmune arthritis through follicular helper T but not Th17 cells. J Immunol 196(4):1550-7, 2016 doi: 10.4049/jimmunol.1501904
2. Wegner N, Wait R, Sroka A, et al: Peptidylarginine deiminase from Porphyromonas gingivalis citrullinates human fibrinogen and α-enolase: implications for autoimmunity in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 62(9):2662-72, 2010 doi: 10.1002/art.27552
Sinh lý bệnh của viêm khớp dạng thấp
Những bất thường miễn dịch nổi bật bao gồm các phức hợp miễn dịch tạo bởi các tế bào màng hoạt dịch và các mạch máu viêm. Các tương bào sản sinh kháng thể (ví dụ như yếu tố dạng thấp (RF), kháng thể kháng citrullinated peptide (anti-CCP) tham gia vào việc hình thành các phức hợp này, tuy nhiên viêm khớp phá huỷ vẫn có thể xuất hiện khi không có mặt các kháng thể trên. Ở giai đoạn sớm, có sự xâm nhập của đại thực bào đến bao hoạt dịch; tăng số lượng tế bào lót bề mặt có nguồn gốc đại thực bào cùng với tình trạng viêm mạch. Các tế bào lympho xâm nhập vào mô bao hoạt dịch là chủ yếu là tế bào T CD4+. Các đại thực bào và tế bào lympho sản xuất ra các cytokine và các chemokine tiền viêm (ví dụ như yếu tố hoại tử u [TNF]-alpha, các yếu tố kích thích dòng đại thực bào hạt [GM-CSF], các interleukin khác nhau, interferon-gamma) trong màng hoạt dịch. Các chất trung gian gây viêm và các enzym khác nhau được giải phóng góp phần vào các biểu hiện toàn thân và biểu hiện ở khớp của bệnh viêm khớp dạng thấp, bao gồm phá hủy sụn và xương (1).
Trong viêm khớp dạng thấp huyết thanh dương tính, bằng chứng tích lũy cho thấy các kháng thể kháng CCP xuất hiện rất lâu trước khi có bất kỳ dấu hiệu viêm nào (2). Ngoài ra, các kháng thể protein kháng carbamyl hóa (kháng CarP) (3) dự đoán nhiều tiến triển trên X-quang hơn ở những bệnh nhân viêm khớp dạng thấp âm tính với kháng thể kháng CCP. Tiến triển thành viêm khớp dạng thấp trong giai đoạn tiền lâm sàng phụ thuộc vào mức lan rộng của yếu tố quyết định kháng nguyên tự kháng thể trong đó có các đáp ứng miễn dịch đối với các tự kháng nguyên được giải phóng khi có tình trạng viêm gia tăng sau đó. (4).
Trong các khớp tổn thương mạn tính, màng hoạt dịch bình thường mỏng sẽ tăng sinh, dày lên và phát triển nhiều, hình thành dạng lông nhú. Các tế bào lót màng hoạt dịch tạo ra các chất khác nhau, bao gồm collagenase và stromelysin, góp phần phá huỷ sụn, interleukin-1 (IL-1) và TNF-alpha, kích thích huỷ sụn, hủy xương qua trung gian hủy cốt bào, viêm màng hoạt dịch, cùng với prostaglandin (có khả năng gây viêm). Cũng có sự lắng đọng fibrin, xơ hóa, và hoại tử. Các mô màng hoạt dịch tăng sinh (pannus) giải phóng các chất trung gian gây viêm này, làm bào mòn sụn khớp, xương dưới sụn, bao khớp và dây chằng. Các bạch cầu đa hạt nhân trung bình chiếm khoảng 60% bạch cầu trong dịch khớp.
Các nốt dạng thấp có ở khoảng 30% số bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp. Đó là các u hạt gồm một vùng hoại tử trung tâm, bên ngoài là các đại thực bào, tất cả được bao phủ bởi các tế bào lympho, các tế bào plasma và nguyên bào sợi. Các nốt cũng có thể có ở các nội tạng.
Tài liệu tham khảo sinh bệnh học
1. McInnes IB, Schett G: The pathogenesis of rheumatoid arthritis. N Engl J Med 365(23):2205–2219, 2011 doi:10.1056/NEJMra1004965
2. Rantapaa-Dahlqvist S, de Jong BA, Berglin E, et al: Antibodies against cyclic citrullinated peptide and IgA rheumatoid factor predict the development of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 48:2741–2749, 2003 doi: 10.1002/art.11223
3. Brink M, Verheul MK, Rönnelid J, et al: Anti-carbamylated protein antibodies in the pre-symptomatic phase of rheumatoid arthritis, their relationship with multiple anti-citrulline peptide antibodies and association with radiological damage. Arthritis Res Ther 17:25, 2015 doi: 10.1186/s13075-015-0536-2
4. Sokolove J, Bromberg R, Deane KD, et al: Autoantibody epitope spreading in the pre-clinical phase predicts progression to rheumatoid arthritis. PLoS ONE 7(5):e35296, 2012 doi: 10.1371/journal.pone.0035296
Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh viêm khớp dạng thấp
Khởi phát của viêm khớp dạng thấp thường âm thầm, thường bắt đầu bằng các triệu chứng toàn thân và triệu chứng ở khớp. Các triệu chứng toàn thân bao gồm mệt mỏi và khó chịu toàn thân vào buổi chiều, chán ăn, yếu toàn thân và đôi khi sốt nhẹ. Các triệu chứng khớp bao gồm đau, sưng, và cứng khớp. Thỉnh thoảng, bệnh bắt đầu đột ngột, giả hội chứng nhiễm virus cấp tính.
Bệnh tiến triển nhanh nhất trong 6 năm đầu, đặc biệt là năm đầu tiên; 80% bệnh nhân có một số tổn thương khớp vĩnh viễn trong vòng 10 năm. Tiến triển không thể đoán trước được ở mỗi bệnh nhân.
Các triệu chứng khớp có tính đối xứng. Thông thường, cứng khớp buổi sáng kéo dài > 60 phút nhưng có thể xảy ra sau bất kỳ thời gian không hoạt động lâu dài nào (gọi là gelling). Các khớp tổn thương bị đau, đỏ, nóng, sưng và hạn chế vận động. Các khớp bị bệnh chủ yếu bao gồm:
Cổ tay và khớp bàn ngón của ngón 2 và 3 (hay gặp nhất)
Khớp đốt ngón gần
Khớp bàn chân-ngón chân
Khớp Vai
Khớp Khuỷu
Khớp háng
Khớp gối
Khớp cổ chân
Tuy nhiên, hầu như bất kỳ khớp có thể bị ảnh hưởng, ngoại trừ khớp liên đốt xa ngón tay, có thể liên quan. Biểu hiện ban đầu bao gồm
Viêm một khớp gối, cổ tay, vai hoặc cổ chân
Đau đa cơ biểu hiện giống như bệnh thấp khớp chủ yếu liên quan đến đai vai và đai hông, đặc biệt ở những bệnh nhân cao tuổi
Bệnh thấp khớp Palindromic có đặc trưng là các cơn đau khớp và đau bao gân tái phát kèm theo sưng tấy
Sưng khớp mà không có tổn thương khớp mạn tính
Viêm khớp dạng thấp Robustus kèm theo viêm màng hoạt dịch tăng sinh nhưng đau không đáng kể
Thương tổn của phần dưới cột sống không phải là đặc điểm của viêm khớp dạng thấp, nhưng viêm cột sống cổ có thể dẫn đến tình trạng mất ổn định, có thể trở thành trường hợp cấp cứu. Thường có thể phát hiện thấy dày bao hoạt dịch và sưng tấy. Các khớp thường được giữ ở tư thế gấp để giảm đau do căng bao khớp.
Các biến dạng cố định, đặc biệt là co rút khớp theo tư thế gấp, có thể phát triển nhanh chóng; các ngón tay lệch trụ kèm theo trượt trụ các gân duỗi khỏi khớp bàn tay-ngón tay về phía trụ là dấu hiệu điển hình, cũng như biến dạng cổ thiên nga và biến dạng boutonnière. Cũng có thể xảy ra mất vững khớp do giãn bao khớp. Hội chứng ống cổ tay có thể là hậu quả của viêm màng hoạt dịch khớp cổ tay chèn ép dây thần kinh giữa. U nang Popliteal (Baker) có thể phát triển, gây sưng bắp chân và ấn đau gợi ý huyết khối tĩnh mạch sâu.
Thương tổn cột sống cổ phổ biến trong bệnh đang hoạt động kéo dài và thường có biểu hiện là đau và cứng khớp, đôi khi có đau do rễ hoặc các đặc điểm của bệnh lý cơ kèm theo tăng phản xạ và đau đầu vùng chẩm.
Viêm khớp sụn nhẫn có thể biểu hiện như là khàn giọng và thở rít.
THƯ VIỆN HÌNH ẢNH KHOA HỌC
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Từ Matteson E, Mason T: Atlas về Thấp khớp. Biên tập bởi G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Từ Mabrey J: Current Orthopedic Diagnosis and Treatment. Biên tập bởi JD Heckman, RC Schenck và A Agarwal. Philadelphia, Current Medicine, 2002.
THƯ VIỆN HÌNH ẢNH KHOA HỌC
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Từ Matteson E, Mason T: Atlas về Thấp khớp. Biên tập bởi G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Từ Mabrey J: Current Orthopedic Diagnosis and Treatment. Biên tập bởi JD Heckman, RC Schenck và A Agarwal. Philadelphia, Current Medicine, 2002.
Biến dạng Boutonnière và cổ cò.
Biểu hiện ngoài khớp
Các nốt thấp khớp dưới da thường không phải là dấu hiệu sớm nhưng cuối cùng sẽ phát triển ở 30% số bệnh nhân, thường ở các vị trí bị tì đè và kích ứng lâu dài (ví dụ: bề mặt cơ duỗi của cẳng tay, khớp bàn tay-ngón tay, lòng bàn chân). Các nốt dạng thấp có thể tăng lên nghịch thường ở những bệnh nhân dùng methotrexate, mặc dù tình trạng viêm khớp đã giảm bớt. Các nốt nội tạng (ví dụ: phổi) thường không có triệu chứng và có thể xảy ra trong viêm khớp dạng thấp nặng. Các nốt viêm khớp dạng thấp ở phổi không thể phân biệt được với các nốt ở phổi do nguyên nhân khác nếu không làm sinh thiết.
Các dấu hiệu ngoài khớp khác bao gồm viêm mạch gây loét chân, thiếu máu cục bộ ở ngón tay/ngón chân, hoặc bệnh đơn dây thần kinh ở nhiều dây thần kinh (viêm đơn dây thần kinh đa thành phần), tràn dịch màng phổi hoặc tràn dịch màng ngoài tim, viêm tiểu phế quản tắc nghẽn, bệnh phổi kẽ, viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim, bệnh hạch bạch huyết, hội chứng Felty, hội chứng Sjögren, bệnh nhuyễn củng mạc và viêm thượng củng mạc.
Có thể có tổn thương cột sống cổ mất vững khớp đội trục và chèn ép cột sống mất vững tăng khi ngửa cổ (ví dụ như khi đặt nội khí quản). Điều quan trọng là tình trạng bất ổn định của cột sống cổ thường không có triệu chứng.
Hình ảnh do bác sĩ Kinanah Yaseen cung cấp.
Bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp có nguy cơ mắc bệnh động mạch vành sớm, bệnh chuyển hóa xương như là thiếu xương và loãng xương và nhiều bệnh ung thư khác nhau (phổi, rối loạn tăng sinh tế bào lympho và ung thư da không phải ung thư tế bào hắc tố), có thể liên quan đến các quá trình viêm hệ thống tiềm ẩn, không kiểm soát được.
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Từ Matteson E, Mason T: Atlas về Thấp khớp. Biên tập bởi G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
BÁC SĨ P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
BÁC SĨ P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Từ Matteson E, Mason T: Atlas về Thấp khớp. Biên tập bởi G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
BÁC SĨ P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
BÁC SĨ P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Chẩn đoán viêm khớp dạng thấp
Tiêu chuẩn lâm sàng
Yếu tố dạng thấp huyết thanh (RF), anti-CCP, và tốc đô máu lắng hoặc protein phản ứng C (CRP)
X-quang
Viêm khớp dạng thấp cần được nghi ngờ ở những bệnh nhân bị viêm đa khớp, đối xứng, đặc biệt nếu có tổn thương khớp cổ tay và khớp bàn ngón tay 2 và 3. Tiêu chuẩn phân loại làm hướng dẫn thiết lập chẩn đoán viêm khớp dạng thấp và rất hữu ích trong việc xác định quần thể điều trị tiêu chuẩn cho mục đích nghiên cứu. Các tiêu chí bao gồm các kết quả xét nghiệm trong với RF, anti-CCP, và máu lắng hoặc CRP (xem bảng Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp dạng thấp). Tuy nhiên, chẩn đoán đòi hỏi phải ghi nhận tình trạng viêm khớp và không nên chỉ dựa vào xét nghiệm trong phòng thí nghiệm.
Cần loại trừ các nguyên nhân khác của viêm đa khớp đối xứng, đặc biệt là viêm gan C. Các phim chụp X-quang ở lần khám ban đầu của các khớp bị thương tổn cần phải được xem xét để giúp ghi lại tiến triển của bệnh (thay đổi do mòn, hẹp khe khớp) theo thời gian. Cần phải tìm chẩn đoán khác những bệnh nhân có các triệu chứng thắt lưng nổi bật.
RF, kháng thể kháng gamma-globulin người, có ở khoảng 70% số bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. Tuy nhiên, RF, thường ở các mức hiệu giá thấp (nồng độ có thể khác nhau giữa các phòng thí nghiệm), xảy ra ở những bệnh nhân mắc các bệnh khác, bao gồm
Các bệnh mô liên kết khác (ví dụ: lupus ban đỏ hệ thống)
Các bệnh u hạt
Nhiễm trùng mạn tính (ví dụ: viêm gan vi rút, viêm nội tâm mạc do vi khuẩn, bệnh lao)
Ung thư
Hiệu giá RF thấp cũng có thể xảy ra ở 3% dân số nói chung và 20% số bệnh nhân cao tuổi. Nồng độ RF rất cao có thể xảy ra ở những bệnh nhân bị viêm gan C và đôi khi ở những bệnh nhân bị các bệnh nhiễm trùng mạn tính khác. Hiệu giá RF được đo bằng ngưng kết latex > 1:80 hoặc xét nghiệm anti-CCP dương tính hỗ trợ chẩn đoán viêm khớp dạng thấp trong bối cảnh lâm sàng thích hợp, nhưng phải loại trừ các nguyên nhân khác.
Kháng thể kháng CCP có độ đặc hiệu (90%) và độ nhạy (khoảng 77 đến 86%) cao đối với viêm khớp dạng thấp và giống như RF, dự báo tiên lượng xấu hơn. Các giá trị RF và anti-CCP không dao động với mức độ hoạt động của bệnh. Các kháng thể anti-CCP là đáng chú ý là không có ở những bệnh nhân bị viêm gan C, những người có thể có RF dương tính và sưng khớp liên quan đến nhiễm virus.
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Từ Matteson E, Mason T: Atlas về Thấp khớp. Biên tập bởi G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
X-quang chỉ hiển thị sưng mô mềm trong những tháng đầu tiên của bệnh. Sau đó, loãng xương quanh khớp, khe khớp (sụn khớp) thu hẹp, và bào mòn rìa khớp có thể trở nên rõ ràng. Bào mòn thường phát triển trong năm đầu tiên nhưng có thể xảy ra bất cứ lúc nào. MRI dường như có độ nhạy cao hơn và phát hiện ra viêm khớp và bào mòn sớm. Ngoài ra, tín hiệu xương dưới sụn bất thường (ví dụ, tổn thương tủy xương, phù tuỷ xương) quanh khớp gối gợi ý bệnh tiến triển.
Nếu có chẩn đoán viêm khớp dạng thấp, các xét nghiệm bổ sung giúp phát hiện các biến chứng và bất thường không mong muốn. Nên xét nghiệm công thức máu với các dòng tế bào máu. Thiếu máu dẳng sắc (hoặc nhược sắc nhẹ) - thiếu máu hồng cầu bình thường xảy ra ở 80% bệnh nhân; hemoglobin thường > 10 g/dL (100 g/L). Nếu hemoglobin ≤ 10 g/dL (100 g/L), nên tìm thiếu sắt hoặc các nguyên nhân khác của thiếu máu. Giảm bạch cầu trung tính xảy ra trong 1-2% trường hợp, thường có lách to (hội chứng Felty). Các chất phản ứng viêm cấp (ví dụ, tiểu cầu, tăng ESR, tăng CRP) phản ánh mức độ hoạt động của bệnh. Có thể có tăng gammaglobulin đa dòng nehj. ESR tăng ở 90% bệnh nhân trong giai đoạn hoạt động bệnh.
Các thang điểm đánh giá mức độ hoạt động của bệnh bao gồm Điểm Hoạt động Bệnh viêm khớp dạng thấp DAS-28 và Chỉ số hoạt động của bệnh viêm khớp dạng thấp.
Cần kiểm tra dịch khớp với bất kỳ tràn dịch khớp mới khởi phát nào để loại trừ các rối loạn khác và phân biệt viêm khớp dạng thấp với các viêm khớp do viêm khác (ví dụ: viêm khớp do nhiễm trùng và viêm khớp do tinh thể). Trong viêm khớp dạng thấp, trong khi đang có viêm khớp, dịch khớp đục, vàng, vô trùng và thường có số lượng bạch cầu từ 10.000 đến 50.000/mcL (10.0 x109/L to 50.0 x109/L); bạch cầu đa nhân thường chiếm ưu thế, nhưng > 50% có thể là bạch cầu lympho và các tế bào đơn nhân khác. Không có tinh thể.
Chẩn đoán phân biệt
Nhiều bệnh có thể giống viêm khớp dạng thấp:
Bệnh sarcoid (hiếm khi gây viêm đa khớp)
Các nguyên nhân truyền nhiễm như viêm gan C, parvovirus B19, vi rút alpha, bệnh Lyme và bệnh Whipple
Một số bệnh nhân bị viêm khớp do tinh thể, đặc biệt là viêm khớp canxi pyrophosphate, có thể đáp ứng các tiêu chuẩn của bệnh viêm khớp dạng thấp; tuy nhiên, kiểm tra dịch khớp làm rõ chẩn đoán. Sự hiện diện của các tinh thể khiến bệnh viêm khớp dạng thấp khó xảy ra, mặc dù bệnh tinh thể canxi pyrophosphate và viêm khớp dạng thấp có thể cùng tồn tại trên cùng một bệnh nhân. Thương tổn khớp và các nốt dưới da có thể do SLE, gút, cholesterol và bệnh thoái hóa dạng tinh bột cũng như viêm khớp dạng thấp; hút hoặc sinh thiết các nốt thấp khớp đôi khi có thể cần thiết.
Lupus ban đỏ hệ thống (SLE) thường phân biệt được nếu có tổn thương da ở những vùng phơi sáng nhẹ, rụng tóc, tổn thương niêm mạc miệng và mũi, không có ăn mòn khớp trong các bệnh viêm khớp kéo dài, dịch khớp thường có < 2000 bạch cầu/mcL (2,0 x 109/L) (chủ yếu là các tế bào đơn nhân), kháng thể kháng ds-DNA, bệnh thận và nồng độ bổ thể huyết thanh thấp. Trái ngược với viêm khớp dạng thấp, biến dạng cổ thiên nga và biến dạng lệch trụ trong SLE thường có thể nắn chỉnh được.
Viêm khớp tương tự như viêm khớp dạng thấp cũng có thể xảy ra trong các rối loạn thấp khớp khác (ví dụ: viêm đa động mạch, xơ cứng hệ thống, viêm da cơ hoặc viêm đa cơ), hoặc có thể có các đặc điểm của nhiều hơn một bệnh, gợi ý hội chứng chồng lấp.
Bệnh sarcoid, Bệnh Whipple, multicentric reticulohistiocytosis và các bệnh hệ thống khác có thể liên quan đến khớp; các đặc điểm lâm sàng khác và sinh thiết mô đôi khi giúp phân biệt các bệnh này. Thấp tim có biểu hiện di chuyển tổn thương khớp và bằng chứng nhiễm liên cầu khuẩn trước đó (nuôi cấy hoặc thay đổi hiệu giá antistreptolysin O); ngược lại, viêm khớp dạng thấp có xu hướng có thêm các khớp bị thương tổn theo thời gian.
Viêm khớp phản ứng có thể phân biệt bởi các tiền triệu đường tiêu hóa và bộ phận sinh dục; đau không đối xứng và đau gân Achilles, khớp cùng chậu, và các khớp lớn ở chân; viêm kết mạc; viêm mống mắt; loét miệng không đau; balanitis circinata; hoặc dày lớp sừng do lậu trên bàn chân và những nơi khác.
Bệnh viêm khớp vẩy nến có xu hướng không đối xứng và thường không liên quan đến RF, nhưng khác biệt có thể rất khó nhận nếu không có tổn thương da hoặc móng. Thương tổn khớp gian đốt xa và viêm khớp gây tàn tật nghiêm trọng (viêm khớp biến dạng nặng) là biểu hiện cho thấy rõ bệnh, cũng như có một ngón tay/ngón chân bị sưng lan tỏa (xúc xích). Viêm khớp do vảy nến có thể làm thương tổn khớp cùng chậu và phần dưới cột sống. Phân biệt giữa viêm khớp vẩy nến và viêm khớp dạng thấp rất quan trọng vì các bệnh này đáp ứng với các thuốc đặc hiệu khác nhau.
Viêm cột sống dính khớp có thể phân biệt bởi tổn thương cột sống, không có nốt dưới da, và xét nghiệm RF âm tính. Alen HLA-B27 có ở 90% số bệnh nhân Da trắng bị viêm cột sống dính khớp.
Thoái hóa khớp có thể được phân biệt bởi vị trí khớp tổn thương; không có hạt dạng thấp, các biểu hiện hệ thống, RF dương tính rõ; và số lượng bạch cầu dịch khớp < 2000/mcL (2,0 x109/L). Thoái hóa khớp bàn tay thường bị các khớp đốt ngón xa, khớp bàn ngón tay cái, các khớp ngón gần tay và chân có thể có thể bị nhưng thường không đau khớp cổ tay. Viêm khớp dạng thấp không ảnh hưởng đến khớp gian đốt xa. Viêm khớp dạng thấp được đặc trưng bởi tình trạng viêm khớp nhỏ, đối xứng, rõ ràng trên lâm sàng có thương tổn thường xuyên của cổ tay.
Tiên lượng về bệnh viêm khớp dạng thấp
Viêm khớp dạng thấp làm giảm tuổi thọ từ 3 đến 7 năm, trong đó bệnh tim, nhiễm trùng và chảy máu đường tiêu hóa chiếm phần lớn tỷ lệ tử vong; điều trị bằng thuốc, ung thư, cũng như căn bệnh nền có thể là nguyên nhân. Hoạt động của bệnh cần phải được kiểm soát để giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch ở tất cả bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp. (Xem thêm các khuyến nghị của Liên đoàn chống bệnh thấp khớp châu Âu (EULAR) về quản lý nguy cơ bệnh tim mạch ở bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp và các dạng rối loạn viêm khớp khác.)
Ít nhất 10% bệnh nhân sau cùng sẽ bị tàn tật nghiêm trọng mặc dù đã điều trị đầy đủ. Người da trắng và phụ nữ có tiên lượng xấu hơn, cũng như những bệnh nhân có các nốt dưới da, tuổi cao khi khởi phát bệnh, viêm ≥ 20 khớp, các chỗ mòn sớm, hút thuốc lá, tốc độ máu lắng cao và nồng độ yếu tố dạng thấp hoặc peptid citrullinated chống vòng cao (kháng CCP).
Điều trị viêm khớp dạng thấp
Các biện pháp không dược lý: Cai thuốc lá, dinh dưỡng tốt cho sức khỏe, cân bằng, các biện pháp vật lý bảo vệ khớp, giấc ngủ chất lượng
Biện pháp dược lý: Thuốc làm thay đổi tiến triển của bệnh và thuốc chống viêm không steroid (NSAID) khi cần để giảm đau
Điều trị viêm khớp dạng thấp bao gồm việc cân bằng giữa nghỉ ngơi và tập thể dục, dinh dưỡng đầy đủ, các biện pháp vật lý, thuốc và đôi khi là phẫu thuật. Chẩn đoán sớm và điều trị viêm khớp dạng thấp dự đoán kết quả cải thiện. Phương pháp tiếp cận điều trị theo mục tiêu để đạt được sự thuyên giảm bệnh hoàn toàn hoặc hoạt động của bệnh ở mức tối thiểu do Hội Thấp khớp Hoa Kỳ (ACR) đề xuất (1) và khuyến nghị của Liên đoàn Chống Thấp khớp Châu Âu (EULAR) (2) để kiểm soát viêm khớp dạng thấp.
Các biện pháp về lối sống
Hiếm chỉ định nghỉ ngơi tại giường hoàn toàn hiếm, ngay cả trong thời gian ngắn; tuy nhiên, cần khuyến khích một liệu trình bao gồm nghỉ ngơi hợp lý. Nên khuyến khích giấc ngủ chất lượng, vì giấc ngủ kém chất lượng làm tăng cơn đau.
Chế độ ăn uống bình thường. Hiếm khi bệnh nhân bị các cơn cấp liên quan đến thực phẩm; không có loại thực phẩm cụ thể nào được chứng minh là làm trầm trọng thêm hoặc giảm bớt các triệu chứng của viêm khớp dạng thấp. Thay thế axit béo omega-6 (thịt) bằng axit béo omega-3 (dầu cá) giúp giảm một phần triệu chứng ở một số bệnh nhân bằng cách giảm thoáng qua sản xuất prostaglandins viêm và thay đổi hệ vi sinh vật đường ruột. Dừng hút thuốc lá có thể làm tăng tuổi thọ.
Thông tin sai lệch về thực phẩm và chế độ ăn uống nhắm vào bệnh nhân viêm khớp dạng thấp là phổ biến và bệnh nhân cần phải được hướng dẫn đến các nguồn thông tin đáng tin cậy.
Các biện pháp vật lý
Nẹp khớp làm giảm viêm tại chỗ và có thể làm giảm các triệu chứng đau hoặc các bệnh thần kinh chèn ép. Có thể chườm lạnh để giảm đau và sưng khớp. Giày chỉnh hình hoặc giày thể thao có gót tốt và hỗ trợ vòm gan chân thường rất hữu ích; dụng cụ hỗ trợ xương bàn chân được đặt phía dưới (gần) chỗ khớp bàn ngón chân đau để làm giảm đau do chịu trọng lực. Có thể cần giày đúc cho các biến dạng trầm trọng. Liệu pháp nghề nghiệp và các thiết bị tự trợ giúp cho phép nhiều bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp bị suy yếu có thể thực hiện các hoạt động sinh hoạt hàng ngày.
Nên tập thể dục khi bệnh nhân dung nạp được. Trong giai đoạn viêm cấp tính, tập vận động thụ động giúp ngăn co cứng ở tư thế gấp. Liệu pháp nhiệt có thể được áp dụng để giảm bớt sự cứng khớp. Các bài tập thể dục được thực hiện trong nước ấm rất hữu ích vì nhiệt làm tăng chức năng của cơ bằng cách giảm độ cứng và co thắt cơ. Tuy nhiên, tình trạng co rút có thể được ngăn ngừa và sức bền của cơ bắp có thể được phục hồi thành công hơn sau khi tình trạng viêm bắt đầu giảm bớt; nên tập thể dục tích cực (bao gồm đi bộ và các bài tập cụ thể cho các khớp bị thương tổn) để khôi phục khối lượng cơ và duy trì phạm vi vận động của khớp. Co rút ở tư thế gấp có thể đòi hỏi phải tập tích cực, bột hoặc cố định (ví dụ, nẹp)ở các tư thế duỗi dần dần. Tắm parafin có thể làm ấm các ngón tay và tạo thuận lợi cho việc tập bài tập ngón tay.
Xoa bóp do các nhà trị liệu được đào tạo thực hiện, kéo và điều trị nhiệt sâu bằng điện nhiệt hoặc siêu âm có thể là liệu pháp bổ sung hữu ích cho thuốc chống viêm.
Phẫu thuật
Có thể xem xét phẫu thuật nếu điều trị bằng thuốc không thành công. Phẫu thuật cần cân nhắc trong toàn thể bệnh và mong muốn của bệnh nhân. Ví dụ, biến dạng tay và cánh tay làm hạn chế sử dụng nạng trong thời gian phục hồi chức năng; tổn thương nặng khớp gối và bàn chân sẽ hạn chế lợi ích từ phẫu thuật khớp háng. Cần xác định các mục tiêu hợp lý cho từng bệnh nhân, và cần xem xét chức năng; việc làm thẳng các ngón tay lệch trụ có thể không cải thiện chức năng bàn tay. Phẫu thuật có thể được thực hiện khi bệnh đang hoạt động.
Phẫu thuật nội soi với thay khớp giả được chỉ định nếu tổn thương nghiêm trọng đến chức năng; thành công nhất là thay khớp gối và khớp háng toàn bộ. Khớp háng giả và khớp gối giả có thể hạn chế hoạt động mạnh (ví dụ: thi đấu điền kinh). Việc cắt bỏ các khớp bàn ngón chân bị lỏng lẻo bán trật có thể hỗ trợ đi bộ nhiều. Cố định ngón cái có thể giúp làm vững động tác vắt. Có thể cố định C1-2 mất vững nếu có đau nhiều hoặc nguy cơ chèn ép tủy. Phẫu thuật cắt màng hoạt dịch qua nội soi hoặc mổ mở có thể làm giảm viêm khớp nhưng chỉ tạm thời trừ khi kiểm soát mức độ hoạt động của bệnh. Cần cân nhắc việc tạm dừng một số loại thuốc ức chế miễn dịch tại thời điểm thay khớp để hạn chế nguy cơ nhiễm trùng. Ngay cả prednisone liều thấp (< 7,5 mg mỗi ngày) cũng có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Fraenkel L, Bathon JM, England BR, et al: 2021 American College of Rheumatology guideline for the treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheumatol 73(7):1108-1123, 2021 doi:10.1002/art.41752
2. Smolen JS, Landewé RBM, Bijlsma JWJ, et al: EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2019 update. Ann Rheum Dis 79(6):685-699, 2020 doi:10.1136/annrheumdis-2019-216655
Thuốc điều trị viêm khớp dạng thấp
Mục đích giảm viêm để ngăn ngừa mòn, biến dạng tiến triển và mất chức năng khớp. Một cách tiếp cận điều trị theo mục tiêu để đạt được mức thuyên giảm bệnh hoàn toàn hoặc hoạt động của bệnh ở mức tối thiểu đã được đề xuất (1, 2). Thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm (DMARD) được sử dụng sớm, thường dùng kết hợp. Các thuốc sinh học như thuốc đối kháng yếu tố hoại tử khối u (TNF)-alpha, thuốc ức chế thụ thể interleukin (IL)-1, thuốc chẹn IL-6, thuốc làm cạn kiệt tế bào B, thuốc điều biến phân tử kích thích tế bào T và thuốc ức chế Janus kinase (JAK), dường như để làm chậm sự tiến triển của viêm khớp dạng thấp. Thuốc chống viêm không steroid giúp giảm đau do viêm khớp dạng thấp, nhưng các thuốc này không ngăn ngừa mòn hoặc tiến triển của bệnh, có thể làm tăng nhẹ nguy cơ tim mạch và do đó nên được sử dụng như một liệu pháp bổ trợ. Corticosteroid toàn thân liều thấp (prednisone < 7,5 mg 1 lần/ngày) có thể được thêm vào để kiểm soát các triệu chứng nặng ở nhiều khớp, thường với mục tiêu thay thế bằng DMARD. Corticosteroid tiêm nội khớp có thể kiểm soát triệu chứng một khớp hoặc thậm chí vài khớp nặng nhưng nếu sử dụng lậu dài có thể có những tác dụng phụ lên chuyển hóa, thậm chí ở liều thấp. Các nghiên cứu chỉ ra tác dụng bất lợi về nhiễm trùng và chuyển hóa từ việc sử dụng corticosteroid liều thấp lâu dài, do đó hạn chế sử dụng là ưu tiên điều trị.
Sự kết hợp thuốc tối ưu vẫn chưa rõ ràng. Tuy nhiên, một số dữ liệu cho thấy kết hợp thuốc từ các nhóm khác nhau (ví dụ, methotrexate cộng với các DMARD khác, corticosteroid giảm liều nhanh cùng với DMARD, methotrexate cộng với kháng TNF-alpha, hoặc kháng TNF-alpha và DMARD) tốt hơn sử dụng các DMARD tuần tự hoặc kết hợp với các DMARD khác. Nhìn chung, các thuốc sinh học không được phối hợp với nhau do tần suất nhiễm trùng gia tăng. Sau đây là một ví dụ về liệu pháp ban đầu:
Methotrexate 10 đến 15 mg đường uống một lần/tuần (với axit folic 1 mg một lần/ngày).
Nếu dung nạp và không đủ, liều methotrexate hàng tuần sẽ được tăng lên trong khoảng thời gian từ 3 tuần đến 5 tuần đến mức tối đa là 25 mg theo đường uống hoặc tiêm (sinh khả dụng đường uống giảm trên 15 mg trong một liều duy nhất).
Nếu đáp ứng không đầy đủ, một loại thuốc sinh học thường được thêm vào. Ngoài ra, liệu pháp ba thuốc với methotrexate, hydroxychloroquine và sulfasalazine là một lựa chọn hiệu quả về chi phí, nhưng khả năng dung nạp lâu dài là một thách thức.
Leflunomide có thể được sử dụng thay vì methotrexate hoặc dùng kèm methotrexate và cần theo dõi chặt xét nghiệm chức năng gan và công thức máu.
Phải tránh dùng methotrexate và leflunomide (và một số loại thuốc khác) nếu dự đoán có thai.
Các thuốc chống viêm không có steroid (NSAID)
Aspirin không còn được sử dụng cho bệnh viêm khớp dạng thấp vì liều hiệu quả thường gây độc. Mỗi lần chỉ nên dùng một loại NSAID (xem bảng Điều trị viêm khớp dạng thấp bằng NSAID), mặc dù bệnh nhân cũng có thể dùng aspirin ở mức ≤ 325 mg/ngày để có tác dụng bảo vệ tim chống kết tập tiểu cầu của thuốc này. Do đáp ứng tối đa đối với NSAID có thể mất đến 2 tuần, nên tăng liều chậm. Liều thuốc có liều linh hoạt có thể tăng lên cho đến khi đạt được đáp ứng tối đa hoặc liều tối đa. Tất cả các NSAID đều điều trị các triệu chứng của viêm khớp dạng thấp và giảm viêm nhưng không làm thay đổi quá trình diễn biến của bệnh; do đó, thuốc chỉ được sử dụng bổ sung.
NSAID ức chế enzym cyclooxygenase (COX) và do đó làm giảm sản xuất prostaglandin. Một số prostaglandin dưới sự kiểm soát COX-1 có tác động quan trọng ở nhiều bộ phận của cơ thể (ví dụ tác dụng bảo vệ niêm mạc dạ dày và ức chế tiểu cầu). Các prostaglandin khác được sinh ra bởi viêm và được sản sinh bởi COX-2. Thuốc ức chế COX-2 chọn lọc, còn được gọi là coxib (ví dụ: celecoxib), dường như có hiệu quả tương tự như NSAID không chọn lọc và ít gây độc tính trên đường tiêu hóa hơn một chút; tuy nhiên, các thuốc này ít có khả năng gây độc tính trên thận hơn. Celecoxib 200 mg uống một lần/ngày có an toàn tim mạch tương đương với các NSAID không chọn lọc. Hiện vẫn không rõ liệu celecoxib liều tối đa (200 mg uống 2 lần/ngày) có nguy cơ tim mạch tương đương với NSAID không chọn lọc không.
Nhìn chung, cần phải tránh dùng NSAID ở những bệnh nhân bị loét dạ dày hoặc bị chứng khó tiêu trước đó; cần phải có liệu pháp ức chế axit dạ dày trên những bệnh nhân này nếu sử dụng NSAID (ví dụ: ngắn hạn). Các tác dụng phụ khác có thể có của tất cả các NSAID bao gồm nhức đầu, lú lẫn và các triệu chứng khác của hệ thần kinh trung ương, tăng huyết áp, tăng huyết áp nặng hơn, phù nề và giảm chức năng tiểu cầu; tuy nhiên, celecoxib không có tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu đáng kể. NSAID có thể làm tăng nguy cơ tim mạch (xem Điều trị đau/thuốc giảm đau không chứa opiod). Nồng độ creatinine có thể tăng có hồi phục do prostaglandin thận bị ức chế và giảm lưu lượng máu đến thận; hiếm khi xảy ra viêm thận kẽ. Bệnh nhân bị mề đay, viêm mũi hoặc hen suyễn do aspirin có thể gặp vấn đề tương tự với các NSAID khác này, nhưng celecoxib có thể không gây ra những vấn đề này.
NSAID nên được sử dụng với liều thấp nhất có thể để giảm tác dụng phụ.
Các thuốc chống thấp khớp cổ điển (DMARD)
(Xem bảng Các loại thuốc khác được sử dụng để điều trị viêm khớp dạng thấp để biết thông tin về liều lượng cụ thể và tác dụng bất lợi của các loại thuốc khác được sử dụng để điều trị viêm khớp dạng thấp.)
Các DMARD dường như làm chậm sự tiến triển của viêm khớp dạng thấp và được chỉ định cho gần như tất cả bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp. Chúng khác nhau về mặt hoá học và dược lý. Nhiều thuốc mất hàng tuần hoặc hàng tháng để có hiệu lực. Khoảng hai phần ba bệnh nhân có cải thiện toàn thể, và việc lui bệnh hoàn toàn trở nên phổ biến hơn. Nhiều DMARD cho bằng chứng giảm tổn thương trên chẩn đoán hình ảnh, có lẽ phản ánh tác dụng giảm hoạt động bệnh. Bệnh nhân cần phải nhận thức đầy đủ những nguy cơ của DMARD và theo dõi sát sao độc tính.
Khi lựa chọn DMARD, cần xem xét các nguyên tắc sau:
Kết hợp các DMARD có thể hiệu quả hơn sử dụng các thuốc đơn lẻ. Ví dụ, hydroxychloroquine, sulfasalazine, và methotrexate kết hợp với nhau có hiệu quả hơn methotrexate đơn độc hoặc hai thuốc còn lại với nhau.
Kết hợp DMARD với một loại thuốc khác, như methotrexate cộng với kháng yếu tố hoại tử u (TNF)-alpha hoặc corticosteroid giảm liều nhanh, có thể hiệu quả hơn việc sử dụng DMARD đơn độc.
Methotrexate là một chất kháng folate có tác dụng ức chế miễn dịch ở liều cao. Thuốc này chống viêm ở mức liều dùng trong viêm khớp dạng thấp. Thuốc rất hiệu quả và có khởi phát tương đối nhanh (lợi ích lâm sàng thường trong vòng 3 đến 4 tuần). Methotrexate nên được sử dụng thận trọng, đặc biệt ở bệnh nhân suy gan hoặc suy thận. Cần tránh uống rượu. Bổ sung folate, 1 mg uống 1 lần/ngày, có thể giảm tác dụng phụ. Công thức máu (CBC), aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT), cũng như nồng độ albumin và creatinine cần phải được xác định khoảng 8 đến 12 tuần một lần. Khi được sử dụng sớm trong quá trình điều trị viêm khớp dạng thấp, hiệu quả có thể tương đương với các thuốc sinh học. Hiếm khi cần sinh thiết gan nếu xét nghiệm gan tăng gấp hai giới hạn trên của người bình thường và bệnh nhân cần tiếp tục sử dụng methotrexate. Tái phát nặng viêm khớp có thể xảy ra sau khi dừng methotrexate. Tuy nhiêm, nốt dạng thấp có thể to lên khi điều trị methotrexate. Ở những bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có bệnh nhu mô phổi ổn định, methotrexate có thể được tiếp tục dụng khi có theo dõi chặt chẽ tình trạng hô hấp của họ, nếu methotrexate đang kiểm soát tình trạng viêm khớp.
Hydroxychloroquine cũng có thể kiểm soát các triệu chứng của viêm khớp dạng thấp nhẹ. Cần tiến hành soi đồng tử và đánh giá thị trường trước và mỗi 12 tháng trong quá trình điều trị. Nên ngừng thuốc nếu không cải thiện khớp sau 9 tháng.
Sulfasalazine có thể làm giảm các triệu chứng và chậm phát triển các tổn thương khớp. Thuốc thường được dùng dưới dạng viên nén bao nang tan tại ruột. Hiệu quả thường có trong 3 tháng. Viên bao tan tại ruột hoặc giảm liều có thể làm tăng khả năng dung nạp. Do giảm bạch cầu có thể xuất hiện sớm, nên làm công thức máu sau 1-2 tuần và sau đó cứ 12 tuần một lần trong khi điều trị. AST và ALT nên làm mỗi 6 tháng và bất cứ khi nào tăng liều. Ở bệnh nhân nam, sulfasalazine có thể gây giảm tinh trùng có hồi phục.
Leflunomide tác động vào một enzym liên quan đến sự trao đổi chất pyrimidin. Thuốc có hiệu quả như methotrexate nhưng ít có khả năng ức chế tủy xương, gây bất thường chức năng gan, hoặc gây viêm phổi. Rụng tóc và tiêu chảy khá phổ biến ở thời điểm bắt đầu điều trị nhưng có thể đỡ nếu tiếp tục điều trị.
Corticosteroid
Corticosteroid toàn thân làm giảm viêm và các triệu chứng khác nhanh hơn và ở mức độ cao hơn các thuốc khác. Thuốc có thể không ngăn được tình trạng phá hủy khớp và lợi ích lâm sàng của thuốc thường giảm dần theo thời gian. Hơn nữa, hiện tượng rebound thường xảy ra sau khi cai corticosteroid trong giai đoạn bệnh hoạt động. Do tác dụng bất lợi lâu dài của thuốc, một số bác sĩ khuyến nghị rằng corticosteroid chỉ được sử dụng trong thời gian ngắn để duy trì chức năng cho đến khi DMARD có tác dụng.
Corticosteroid có thể được sử dụng cho các biểu hiện khớp hoặc toàn thân nặng của viêm khớp dạng thấp (ví dụ: viêm mạch, viêm màng phổi, viêm màng ngoài tim). Chống chỉ định tương đối bao gồm loét dạ dày, tăng huyết áp, nhiễm trùng không được điều trị, đái tháo đường và tăng nhãn áp. Nguy cơ lao tiềm ẩn nên được xem xét trước khi bắt đầu điều trị corticosteroid.
Tiêm nội khớp corticosteroid có thể tạm thời giúp kiểm soát đau và sưng ở một số khớp đau nhiều. Triamcinolone hexacetonide có thể chống viêm trong thời gian dài nhất. Triamcinolone acetonide và methylprednisolone acetate cũng có hiệu quả. Không nên tiêm một khớp corticosteroid nhiều hơn 3 đến 4 lần một năm, vì việc tiêm quá thường xuyên có thể làm tăng tốc độ phá hủy khớp (mặc dù không có dữ liệu cụ thể từ con người ủng hộ kết quả này). Vì các este corticosteroid tiêm có kết tinh, viêm cục bộ sẽ tăng nhanh chóng trong vòng vài giờ ở < 2% số bệnh nhân. Mặc dù nhiễm trùng xảy ra chỉ < 1: 40.000 bệnh nhân, cần nghĩ tới nếu đau xảy ra > 24 giờ sau tiêm.
Thuốc điều hòa miễn dịch, thuốc gây độc tế bào, và thuốc ức chế miễn dịch
Điều trị bằng azathioprine hoặc cyclosporine (một loại thuốc điều hòa miễn dịch) có thể mang lại hiệu quả tương tự như DMARD. Tuy nhiên, những loại thuốc này độc hơn và ít được nghiên cứu hơn. Do đó, các thuốc đó chỉ được sử dụng cho những bệnh nhân điều trị bằng DMARD truyền thống hơn đã thất bại. Chúng được sử dụng không thường xuyên trừ khi có các biến chứng ngoài khớp.
Các thuốc sinh học
Chất đối kháng yếu tố hoại tử u (TNF)-alpha (ví dụ, adalimumab, etanercept, etanercept, golimumab, certolizumab pegol, infliximab và thuốc biosimilars) làm giảm sự tiến triển của sự bào mòn và giảm bào mòn mới. Mặc dù không phải tất cả các bệnh nhân đều đáp ứng, nhưng nhiều bệnh nhân có cảm giác khỏe nhanh, đôi khi với lần tiêm đầu tiên. Tình trạng viêm thường giảm đáng kể. Những loại thuốc này thường được thêm vào methotrexate để tăng hiệu quả và có thể ngăn ngừa sự phát triển các kháng thể vô hiệu hóa thuốc.
Thông tin gần đây cho thấy an toàn khi mang thai với thuốc ức chế TNF và anakinra (3). Thuốc đối kháng TNF-alpha có lẽ nên được dừng lại trước khi phẫu thuật lớn để giảm nguy cơ nhiễm trùng chu phẫu (4). Etanercept, infliximab, và adalimumab có thể được sử dụng cùng hoặc không cùng với methotrexate. Các chất ức chế TNF có thể gây nguy cơ suy tim và do đó tương đối chống chỉ định trong giai đoạn 3 và giai đoạn 4 suy tim. Có rất ít nguy cơ ung thư hạch bạch huyết ở những bệnh nhân viêm khớp dạng thấp đang được điều trị bằng thuốc ức chế TNF. Hướng dẫn ACR 2015 khuyến nghị có điều kiện sử dụng DMARD, rituximab hoặc abatacept thay vì thuốc ức chế TNF ở bệnh nhân có tiền sử u lympho (5). Bằng chứng liên quan đến khối u đặc trong thuốc ức chế TNF là hỗn hợp. Các tác dụng bất lợi khác có thể xảy ra của thuốc ức chế TNF bao gồm phản ứng tại chỗ tiêm, phản ứng tiêm truyền cấp tính và muộn, bệnh mất myelin, bệnh u hạt như là bệnh sacoid, giảm tế bào máu (đặc biệt là giảm bạch cầu trung tính), viêm mạch da và hiếm gặp là viêm mạch liên quan đến tương bào kháng bạch cầu trung tính.
Sarilumab là một chất ức chế interleukin-6 (IL-6). Thuốc có sẵn cho người lớn bị viêm khớp dạng thấp đang hoạt động từ trung bình đến nặng, những người không đáp ứng đầy đủ hoặc không dung nạp một hoặc nhiều DMARD.
Tocilizumab là một chất ức chế IL-6 và có hiệu quả lâm sàng ở những bệnh nhân đáp ứng không đầy đủ với các thuốc sinh học khác.
Abatacept, một Ig kháng nguyên liên kết tế bào lympho T, gây độc tế bào, hợp nhất, hòa tan 4 (CTLA-4), được chỉ định cho những bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp có đáp ứng không đầy đủ với các DMARD khác và được khuyên dùng có điều kiện thay cho các DMARD sinh học khác ở những bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp và bệnh phổi do mycobacteria không lao.
Anakinra là một chất thụ thể inetrleukin-1 (IL-1) tái tổ hợp. IL-1 tham gia nhiều vào cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp. Có thể có nhiễm trùng và giảm bạch cầu. Thuốc được sử dụng ít hơn bởi vì nó phải dùng mỗi ngày.
Rituximab là một kháng thể chống CD 20 làm giảm tế bào B. Thuốc này có thể được sử dụng ở những bệnh nhân kháng trị với các phương pháp điều trị khác. Đáp ứng thường chậm nhưng có thể kéo dài 6 tháng. Đợt điều trị có thể được lặp lại sau 6 tháng. Thường gặp tác dụng phụ nhẹ và cần giảm liều; đồng thời có thể cần dùng phối hợp giảm đau, corticosteroid, diphenhydramine. Liệu pháp Rituximab có liên quan đến bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển (cũng như các thuốc ức chế miễn dịch khác), phản ứng da niêm mạc, giảm bạch cầu muộn và tái kích hoạt viêm gan B kèm theo hoại tử gan. Bệnh nhân dùng rituximab có thể bị suy giảm đáp ứng miễn dịch với vắc xin phòng COVID-19 và có kết quả kém hơn nếu bị nhiễm SARS-CoV-2. Do đó, rituximab hiện nay thường được dành riêng cho những bệnh nhân không đáp ứng với các DMARD sinh học khác (bao gồm thuốc ức chế TNF-alpha kết hợp và methotrexate) và cho những người bị rối loạn tăng sinh tế bào lympho.
Có thể ngừng điều trị bằng Rituximab dần dần nếu bệnh nhân có hoạt động bệnh ít hoặc thuyên giảm trong ít nhất 6 tháng.
Mặc dù có một số khác biệt giữa các loại thuốc, mối quan tâm quan trọng nhất đối với các thuốc sinh học và DMARD nhắm mục tiêu là nhiễm trùng, đặc biệt là với bệnh lao tái hoạt. Bệnh nhân cần phải được sàng lọc bệnh lao bằng xét nghiệm dẫn xuất protein tinh khiết (PPD) hoặc xét nghiệm giải phóng interferon-gamma. Các nhiễm trùng nghiêm trọng khác có thể xảy ra, bao gồm nhiễm khuẩn huyết, nhiễm nấm xâm nhập, và nhiễm trùng cơ hội khác. Bệnh nhân nên được tiêm cập nhật các lần tiêm chủng trước khi điều trị bằng một loại thuốc sinh học.
Thuốc ức chế Janus kinase (JAK)
Thuốc ức chế Janus kinase (JAK) là các thuốc phân tử nhỏ cản trở sự liên lạc giữa các tế bào điều phối quá trình viêm bằng cách ức chế enzyme JAK. Các thuốc ức chế JAK bao gồm tofacitinib, baricitinib và upadacitinib. (Xem thêm bảng Các loại thuốc khác được sử dụng để điều trị viêm khớp dạng thấp.) Thuốc ức chế JAK làm tăng tỷ lệ mắc bệnh zona, do đó nên tiêm vắc xin phòng bệnh zona trước khi sử dụng các loại thuốc này.
Thuốc ức chế là một chất ức chế Janus kinase đường uống (JAK). Thuốc được chỉ định cho người lớn bị viêm khớp dạng thấp đang hoạt động từ trung bình đến nặng, những người không có đáp ứng thích hợp với một hoặc nhiều thuốc đối kháng TNF.
Tofacitinib là một chất ức chế JAK được dùng đường uống có hoặc không dùng methotrexate đồng thời cho những bệnh nhân không đáp ứng với methotrexate đơn độc hoặc các thuốc sinh học khác.
Upadacitinib là một loại thuốc ức chế JAK được dùng theo đường uống cho người lớn bị viêm khớp dạng thấp đang hoạt động từ trung bình đến nặng, những người không có đáp ứng thích hợp hoặc không dung nạp với methotrexate. Các chất ức chế JAK khác có thể sớm trở nên có sẵn ở Mỹ bao gồm filgotinib và peficitinib.
Một nghiên cứu nhãn mở, chọn ngẫu nhiên, theo thời gian đã so sánh thuốc ức chế JAK tofacitinib (liều 5 và 10 mg) với thuốc đối kháng TNF-alpha. Sau thời gian theo dõi trung vị 4 năm, kết quả cho thấy nguy cơ cao bị các biến cố bất lợi nghiêm trọng về tim mạch (MACE) và ung thư ở nhóm tofacitinib cao hơn so với nhóm thuốc đối kháng TNF-alpha, đặc biệt ở những bệnh nhân trên 50 tuổi và có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ với bệnh tim mạch (6).
Tài liệu tham khảo về thuốc điều trị viêm khớp dạng thấp
1. Fraenkel L, Bathon JM, England BR, et al: 2021 American College of Rheumatology guideline for the treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheumatol 73(7):1108-1123, 2021 doi:10.1002/art.41752
2. Smolen JS, Landewé RBM, Bijlsma JWJ, et al: EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2019 update. Ann Rheum Dis 79(6):685-699, 2020 doi:10.1136/annrheumdis-2019-216655
3. Sammaritano LR, Bermas BL, Chakravarty EE, et al: 2020 American College of Rheumatology guideline for the management of reproductive health in rheumatic and musculoskeletal diseases. Arthritis Care Res (Hoboken) 72(4):461-488, 2020 doi:10.1002/acr.24130
4. Goodman SM, Springer BD, Chen AF, et al: 2022 American College of Rheumatology/American Association of Hip and Knee Surgeons guideline for the perioperative management of antirheumatic medication in patients with rheumatic diseases undergoing elective total hip or total knee arthroplasty. Arthritis Care Res (Hoboken) 74(9):1399-1408, 2022 doi:10.1002/acr.24893
5. Singh JA, Saag KG, Bridges SL Jr, et al: 2015 American College of Rheumatology guideline for the treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheumatol 68(1):1-26, 2016 doi:10.1002/art.39480
6. Ytterberg SR, Bhatt DL, Mikuls TR, et al: Cardiovascular and cancer risk with tofacitinib in rheumatoid arthritis. N Engl J Med 386(4):316-326, 2022 doi:10.1056/NEJMoa2109927
Những điểm chính
Viêm khớp dạng thấp là một bệnh viêm hệ thống.
Các biểu hiện đặc trưng nhất là viêm đa khớp đối xứng có liên quan đến các khớp ngoại biên như cổ tay, khớp bàn ngón tay và chân, thường có triệu chứng toàn thân.
Các dấu hiệu ngoài khớp có thể bao gồm nốt dạng thấp, viêm mạch gây loét chân hoặc bệnh đơn dây thần kinh ở nhiều dây thần kinh, tràn dịch màng phổi hoặc tràn dịch màng ngoài tim, các nốt ở phổi, thâm nhiễm phổi hoặc xơ hóa phổi, viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim, bệnh hạch bạch huyết, hội chứng Felty, hội chứng Sjögren, nhuyễn củng mạc và viêm thượng củng mạc.
Chụp X-quang rất hữu ích, nhưng chẩn đoán sớm chủ yếu bằng cách nhận biết các dấu hiệu lâm sàng cụ thể và chứng minh các kết quả xét nghiệm bất thường trong phòng thí nghiệm, bao gồm các tự kháng thể (yếu tố dạng thấp trong huyết thanh và kháng thể peptide citrullinated chống vòng) và các chất phản ứng giai đoạn tế bào cấp tính (tốc độ máu lắng hoặc protein phản ứng C). Chẩn đoán cần phải có nghi nhận về viêm khớp và không nên chỉ dựa vào xét nghiệm trong phòng thí nghiệm.
Viêm khớp dạng thấp làm giảm tuổi thọ từ 3 đến 7 năm (ví dụ: do chảy máu đường tiêu hóa, nhiễm trùng hoặc bệnh tim mạch vành) và gây tàn tật nặng ở 10% số bệnh nhân.
Điều trị tích cực hầu hết tất cả các bệnh nhân, chủ yếu bằng các loại thuốc làm thay đổi hoạt động của bệnh.
Các thuốc làm thay đổi hoạt động của bệnh bao gồm các DMARD truyền thống (đặc biệt là methotrexate), các thuốc sinh học như thuốc kháng yếu tố hoại tử u (TNF)-alpha hoặc các thuốc sinh học khác không phải TNF, và các thuốc khác có chức năng điều hòa miễn dịch, gây độc tế bào hoặc ức chế miễn dịch.