Первое рутинное стоматологическое обследование должно проводиться в возрасте 1 года или при прорезывании первого зуба. Последующие обследования нужно проводить с 6-месячными интервалами или при возникновении симптомов. Осмотр рта является частью каждого общего физикального обследования. Оральные симптомы для многих системных заболеваний являются уникальными, иногда патогномоничными и могут быть первыми признаками заболевания (см. таблицу Оральные проявления системных заболеваний [Oral Findings in Systemic Disorders]). Рак полости рта может быть выявлен на ранней стадии.
(См. также Подходы к ведению стоматологического пациента: Введение).
Анамнез
Важные стоматологические симптомы включают кровотечение, боль, неправильный прикус, новообразования, онемение или парестезии и проблемы с жеванием (см. таблицу Некоторые оральные симптомы и их возможные причины [Some Oral Symptoms and Possible Causes]); длительно существующие стоматологические симптомы могут уменьшить прием пищи, что приводит к потере веса. Общая информация включает употребление алкоголя или табака (оба основных фактора риска развития рака головы или шеи) и системные симптомы, такие как лихорадка и потеря веса.
Объективное обследование
Для тщательного осмотра требуется хорошее освещение, языковая лопатка, перчатки и марлевая прокладка. Полные или частичные протезы удаляют, чтобы можно было увидеть лежащие под ними мягкие ткани.
Большинство врачей используют налобный осветитель. Однако поскольку свет не может быть точно выровнен по оси зрения, трудно избежать затенения в узких участках. Лучшего освещения удается добиться с использованием надеваемого на голову стоматологического сферического зеркала; врач смотрит через отверстие в центре зеркала, так что освещение всегда направлено вдолб зрительной оси. Рефлектор отражает свет, исходящий из источника (любая лампа накаливания), расположенного сзади и немного сбоку от пациента; необходимо определенное умение для правильного проведения такого осмотра.
Лицо
© Springer Science+Business Media
Врач изначально осматривает лицо на наличие асимметрии, различных образований и поражений кожи. Небольшая асимметрия лица является обычной, но более выраженная асимметрия может указывать на скрытые расстройства, врожденные либо приобретенные (см. таблицу Некоторые расстройства в области рта по преобладающим местам их возникновения [Some Disorders of the Oral Region by Predominant Site of Involvement]).
© Springer Science+Business Media
Зубы
Зубы осматривают на предмет формы, ровности, наличия дефектов, мобильности, цвета и наличия прикрепленных бляшек, белого вещества (мертвых бактерий, остатков пищи, дескваматированных эпителиальных клеток) и зубного камня.
Легко постукивают по зубам депрессором языка или ручкой зеркала для оценки их болезненности (перкуторная чувствительность). Перкуторная болезненность предполагает глубокий кариес (разрушение зубов), вызвавший некроз пульпы с периапикальным абсцессом или тяжелым заболеванием периодонта. Перкуторная чувствительность или боль при кусании также может указывать на неполный перелом зуба. Перкуторная чувствительность в нескольких соседних зубах верхней челюсти может быть результатом гайморита. Болезненность при пальпации вокруг верхушек зубов также может указывать на абсцесс.
Подвижные зубы обычно являются признаком тяжелого пародонтоза, но могут быть вызваны бруксизмом (сжиманием или скрежетом зубов) или травмой, повреждающей ткани пародонта. Редко зубы начинают шататься, когда альвеолярная кость разрушается подлежащим новообразованием (например, амелобластомой, эозинофильной гранулемой). Опухоль или системная причина альвеолярной потери костной массы (например, сахарный диабет, гиперпаратиреоз, остеопороз, синдром Кушинга) подозревается, когда зубы ослаблены и тяжелая доска и исчисление отсутствуют.
Зубной камень – это минерализованный зубной налет, содержащий бактерии, остатки пищи, слюну и слизь с солями кальция и фосфатами. После удаления зубного камня зуб почти незамедлительно покрывается мукополисахаридной пленкой (пелликулой). Примерно через 24 ч бактериальная колонизация превращает пленку в бляшки. Примерно через 72 ч бляшки начинают кальцифицироваться, превращаясь в зубной камень. Если зубные камни присутствуют, они располагаются преимущественно на язычной (внутренней) поверхности нижних передних зубов возле отверстий протоков подчелюстных и подъязычных слюнных желез (протоков Уортона) и на буккальной (щечной) поверхности верхних моляров вблизи отверстий протоков околоушных желез (протоки Стенсена).
Кариес (кариес зубов) вначале проявляется в виде белых пятен/дефектов зубной эмали вследствие деминерализации. Развитие кариеса приводит к появлению дефектов на эмали коричневого цвета. Реминерализация белого пятна приводит к восстановлению дефекта эмали.
Изнашивание зубов может возникать в результате воздействия кислоты желудочного сока вследствие тяжелой формы гастроэзофагеального рефлюкса (эрозии), механического воздействия (трения) вследствие бруксизма или трения при соприкосновении фарфоровой коронки с эмалью (фарфор является более прочным, чем эмаль), а также в результате старения. Изнашивание зубов делает жевательный процесс менее эффективным и вызывает болезненность интактных зубов при поражении эрозией подлежащего дентина. Дентин чувствителен к прикосновению и к изменениям температуры. Стоматолог может устранить чувствительность таких зубов или восстановить анатомическую форму зубов посредством установки коронок или онлей-вкладок на сильно стертые зубы. В редких случаях корневой чувствительности вовлеченный корень может быть десенсибилизирован аппликациаями из фторида или нитрата калия или дентин-связывающих агентов.
Деформированные зубы могут указывать на нарушение развития или эндокринное расстройство. При синдроме Дауна зубы мелкие, иногда с агенезией боковых резцов или премоляров, и коническая форма резцов нижней челюсти. При врожденном сифилисе резцы могут быть небольшими в режущей трети, что приводит к приобретению ими формы колышка или отвертки с выемкой в центре режущего края (резцы Хатчинсона), а также 1-й моляр небольшой, с маленькой жевательной поверхностью и шероховатой, дольчатой, часто гипоплазированной эмалью (шелковичные моляры). При эктодермальной дисплазии зубы отсутствуют или имеют коническую форму, так что протезы могут понадобиться с детства.
Дентиногенез несовершенный, аутосомно-доминантное заболевание, вызывающее формирование аномального дентина, имеющего тусклый голубовато-коричневый и опалесцирующий цвет и не способного адекватно смягчать покрывающую его эмаль. Такие зубы не выдерживают жевательной нагрузки и быстро изнашиваются.
Люди с гипофизарной карликовостью или с врожденным гипопаратиреозом имеют маленькие зубные корни; люди с гигантизмом – очень крупные. Акромегалия обусловливает избыток цемента в корнях, а также расширение челюстей, поэтому зубы могут быть широко расставленными. Акромегалия может стать причиной открытого прикуса, состояния, при котором резцы верхней и нижней челюсти не контактируют между собой при смыкании челюстей.
Врожденные узкие боковые резцы могут развиться в отсутствие системного заболевания. Наиболее часто врожденно отсутствуют третьи моляры, а затем верхние резцы и вторые нижние премоляры.
Дефекты цвета зуба необходимо отличать от потемнения или пожелтения, обусловленных пищевыми пигментами, старением, и, что самое важное, курением. Зуб может приобрести серый цвет из-за некроза пульпы, обычно в результате обширного кариеса, поражающего пульпу или из-за гемосидерина, попавшего в дентин после травм, с некрозом пульпы или без него.
Детские зубы заметно и надолго темнеют после даже кратковременного применения тетрациклинов матерью во 2-й половине беременности или ребенком во время одонтогенеза (развития зубов), специфической кальцификации коронок, которая длится до 9 лет. Тетрациклины редко вызывают изменение цвета полностью сформированных зубов у взрослых. Тем не менее, миноциклин вызывает потемнение кости, которое можно увидеть в ротовой полости, если покровная десна и слизистая оболочка тонкие. Пораженные зубы при флуоресценции в ультрафиолетовом свете имеют отличительные цвета, соответствующие специфическому цвету, принятому для тетрациклина.
При врожденной порфирии, как временные, так и постоянные зубы могут приобретать красную или коричневую окраску, но всегда отсвечивают красноватым оттенком из-за пигмента, отложенного в дентине. Врожденные гипербилирубинемии вызывают желтоватое обесцвечивание зуба.
Зубы можно отбеливать (см. таблицу Процедура отбеливания зубов [Tooth-Whitening Procedures]).
Дефекты зубной эмали могут быть вызваны рахитом, что приводит к формированию неровной, неправильной полосы в эмали. Любое длительное лихорадочное заболевание во время одонтогенеза может вызвать формирование постоянной тонкой меловой «изъеденной» эмали или просто белого обесцвечивания, видимого после вскрывания зуба. Таким образом, возраст, в котором развилось заболевание, и его продолжительность можно оценить по локализации и высоте полосы.
Также при туберозном склерозе и синдроме Ангельмана наблюдается изъязвление эмали. Амелогенез несовершенный, доминантное заболевание аутосомное, вызывает тяжелую гипоплазию эмали. Хроническая рвота и рефлюкс могут вызвать декальцификацию зубных коронок, в первую очередь на внутренней поверхности верхних передних зубов.
Хроническое вдыхание кокаина может привести к обширной декальцинации зубов, поскольку этот наркотик распадается в слюне на основание и хлороводородную кислоту. Постоянное употребление метамфетамина вызывает ксеротомию, которая заметно повышает частоту возникновения кариеса зубов и пародонтальных воспалений («метамфитаминовый рот»).
Пловцы, которые проводят много времени в хлорированной воде бассейнов, могут потерять эмаль на внешней лицевой/буккальной стороне зубов, особенно верхних резцов, клыков и первых премоляров. Если в воду бассейна для корректировки рН добавляют натрия карбонат, образуется коричневый зубной камень, но он может быть удален при чистке зубов.
Флюороз – пестрая эмаль, которая может развиться у детей, пьющих воду, содержащую >1 промилле фторида во время развития зубов. Флюороз зависит от количества проглоченных фторидов и возраста ребенка во время экспозиции. Изменения эмали могут варьировать от нерегулярных белесых непрозрачных областей до тяжелой коричневой окраски всей коронки с шероховатой поверхностью. Такие зубы обладают высокой устойчивостью к кариесу.
Рот и ротовая полость
Губы пальпируют. У пациента с открытым ртом осматривают буккальную слизистую оболочку и преддверие с помощью языковой лопатки; при этом осматривают твердое и мягкое нёбо, язычок и ротоглотку. Пациента просят вытянуть язык, насколько это возможно, открывая его спинку, и двигать высунутым языком насколько это возможно в каждую сторону, чтобы можно было увидеть его заднюю поверхность. Если пациент не высовывает язык достаточно далеко, чтобы стали видны валиковидные сосочки, осматривающий захватывает кончик языка марлевым тампоном и вытягивает его. В этом случае язык поднимают, чтобы осмотреть его вентральную поверхность и дно ротовой полости. Осматривают зубы и десны.
Нужно обращать внимание на аномальное распределение ороговевшей или некератинизированной слизистой оболочки полости рта. Ороговевшие ткани, которые возникают в обычно некератинизированных участках, имеют белый цвет. Это аномальное состояние называется лейкоплакия и требует проведения биопсии, поскольку оно может быть злокачественным или предраковым. Более угрожающая, но истонченная область слизистой оболочки. Эти красные области называются эритроплакией, если они сохраняются по крайней мере 2 недель, особенно на брюшной поверхности языка и дне ротовой полости, предполагают дисплазию, карциному или рак.
Руками в перчатках, врач пальпирует преддверие и дно полости рта, в том числе подъязычные и подчелюстные железы. Чтобы сделать пальпацию более комфортной, врач просит пациента расслабить рот, раскрыв его достаточно широко, чтобы обеспечить доступ.
Височно-нижнечелюстной (темпоромандибулярный) сустав
Височно-нижнечелюстной сустав оценивают на предмет наличия отклонений в челюсти при открытии и с помощью пальпации головки переднего мыщелка сзади от наружного слухового прохода. Осматривающий затем помещает мизинцы во внешние ушные каналы и подушечками пальцев слегка толкает вперед, в то время как пациенты широко открывают и закрывают рот. Пациенты также должны быть способны комфортно открывать рот достаточно широко, чтобы поместить 3 своих пальца вертикально между резцами (как правило, на 4–5 см).
Тризм, невозможность открыть рот могут указывать на темпоромандибулярное заболевание (наиболее частая причина), перикоронит, системную склеродермию, артрит, анкилоз височно-нижнечелюстного сустава, вывих темпоромандибулярного диска, столбняк или перитонзиллярный абсцесс. Необычно широкое отверстие предполагает подвывих или синдром Элерса – Данло тип III.
Обследование
Новому пациенту или тем, кому требуется обширное лечение, стоматолог проводит рентген всей ротовой полости. Это серия из 14–16 периапикальных снимков, чтобы показать корни и кости плюс 4 снимка с прикусным устройством для выявления раннего кариеса между задних зубов. Современные методы снижают радиационное облучение до уровня, близкого к незначительному уровню.
Пациенты с высоким риском кариеса (т.е., имеющие кариес, выявленный в ходе диспансеризации, получавшие много реставраций или имеющие периодически возникающий кариес на ранее восстановленных зубах) должны проходить рентген с прикусным устройством каждые 6-12 месяцев. В противном случае рентген с прикусным устройством показан каждые 2–3 месяца.
Панорамный рентгеновский снимок может дать полезную информацию о развитии зубов, наличии кист или опухолей челюстей, сверхкомплектных зубах или первичной адентии, ретенции 3-го моляра, синдроме Игла (редко), и каротидных бляшках.
