Красный плоский лишай – это рецидивирующие, зудящие воспалительные высыпания с образованием характерных мелких, плоских, дискретно расположенных фиолетовых папул с полигональными очертаниями, которые могут сливаться в плотные бляшки с чешуйками на поверхности, часто сопровождающиеся поражением слизистой оболочки полости рта или гениталий. Диагноз обычно ставится на основании клинических признаков и подтверждается с помощью биопсии кожи. Лечение обычно требует применения глюкокортикоидов местного действия или их инъекционного введения в очаги поражения. В тяжелых случаях может потребоваться фототерапия или применение системных глюкокортикоидов, ретиноидов или иммунодепрессантов.
Красный плоский лишай (КПЛ) — это хроническое иммуноопосредованное воспалительное заболевание, поражающее кожу, слизистые оболочки (особенно полости рта и/или половых органов), кожу головы и ногти. КПЛ полости рта является наиболее распространенным подтипом. Он чаще встречается у женщин, при этом распространённость прогрессивно увеличивается после 40 лет (1).
Общие справочные материалы
1. González-Moles MÁ, Warnakulasuriya S, González-Ruiz I, et al. Worldwide prevalence of oral lichen planus: A systematic review and meta-analysis. Oral Dis. 2021;27(4):813-828. doi:10.1111/odi.13323
Этиология красного плоского лишая
Считается, что красный плоский лишай (КПЛ) обусловлен аутоиммунной реакцией, опосредованной Т-клетками и направленной на базальные эпителиальные кератиноциты у генетически предрасположенных людей (1). Прием лекарственных препаратов (в особенности, бета-блокаторов, нестероидных противовоспалительных препаратов [НПВП], ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, сульфонилмочевины, золота, противомалярийных препаратов, пеницилламина и тиазидных диуретиков) может спровоцировать развитие ПЛ; лекарственный ПЛ (иногда называемый лихеноидной токсидермией) может быть неотличим от ПЛ, который не связан с приемом лекарственных препаратов, или может иметь более экзематозный характер высыпаний.
Сообщалось о взаимосвязи между красным плоским лишаем ротовой полости и гепатитом (вирусным гепатитом В, вакциной против гепатита В и в особенности с печеночной недостаточностью, вызванной вирусным гепатитом С) и с первичным билиарным холангитом (ранее известным как первичный билиарный цирроз).
Справочные материалы по этиологии
1. Lukács J, Schliemann S, Elsner P. Lichen planus and lichenoid reactions as a systemic disease. Clin Dermatol. 2015;33(5):512-519. doi:10.1016/j.clindermatol.2015.05.001
Симптомы и признаки красного плоского лишая
Типичные высыпания представляют собой зудящие, фиолетовые, многоугольные, плоские папулы и бляшки. На темной коже эритема может выглядеть более фиолетовой или коричневой, чем на светлой коже. Вначале высыпания достигают в диаметре от 2 до 4 мм, имеют угловатые очертания и отчетливый блеск при смешанном свете.
Сыпь обычно располагается симметрично, чаще на сгибательных поверхностях запястий, ног, туловище, головке полового члена, а также слизистых оболочках полости рта и гениталий, но также может быть распространенной. Кожа лица поражается редко. Начало заболевания может быть внезапным или постепенным.
Дети болеют редко.
На этом изображении показаны небольшие папулы с отблеском при перекрестном освещении, типичные для красного плоского лишая.
На этом изображении показаны небольшие папулы с отблеском при перекрестном освещении, типичные для красного плоского ли
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
На этом изображении показаны везикулобуллезные поражения (некоторые вскрыты) в результате красного плоского лишая.
На этом изображении показаны везикулобуллезные поражения (некоторые вскрыты) в результате красного плоского лишая.
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
На этом изображении показаны папулы и бляшки, возникшие в результате красного плоского лишая.
На этом изображении показаны папулы и бляшки, возникшие в результате красного плоского лишая.
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
На этой фотографии показаны папулы и бляшки красного плоского лишая. На тыльной стороне руки видны фиолетовые папулы с плоскими вершинами. Эритема может выглядеть более пурпурной или коричневой на темной коже.
На этой фотографии показаны папулы и бляшки красного плоского лишая. На тыльной стороне руки видны фиолетовые папулы с
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
На этом изображении показаны фиолетовые плоские папулы, сливающиеся в бляшки на тыльной поверхности кисти у пациента с красным плоским лишаем.
На этом изображении показаны фиолетовые плоские папулы, сливающиеся в бляшки на тыльной поверхности кисти у пациента с
Image provided by Thomas Habif, MD.
На этом изображении показаны небольшие папулы с отблеском при перекрестном освещении, типичные для красного плоского лишая.
На этом изображении показаны небольшие папулы с отблеском при перекрестном освещении, типичные для красного плоского ли
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
На этом изображении показаны везикулобуллезные поражения (некоторые вскрыты) в результате красного плоского лишая.
На этом изображении показаны везикулобуллезные поражения (некоторые вскрыты) в результате красного плоского лишая.
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
На этом изображении показаны папулы и бляшки, возникшие в результате красного плоского лишая.
На этом изображении показаны папулы и бляшки, возникшие в результате красного плоского лишая.
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
На этой фотографии показаны папулы и бляшки красного плоского лишая. На тыльной стороне руки видны фиолетовые папулы с плоскими вершинами. Эритема может выглядеть более пурпурной или коричневой на темной коже.
На этой фотографии показаны папулы и бляшки красного плоского лишая. На тыльной стороне руки видны фиолетовые папулы с
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
На этом изображении показаны фиолетовые плоские папулы, сливающиеся в бляшки на тыльной поверхности кисти у пациента с красным плоским лишаем.
На этом изображении показаны фиолетовые плоские папулы, сливающиеся в бляшки на тыльной поверхности кисти у пациента с
Image provided by Thomas Habif, MD.
В период обострения новые высыпания могут появляться в местах минимальной травмы кожи (феномен Кебнера), например при поверхностной царапине. Высыпания могут сливаться или со временем изменяться, становясь гиперпигментированными, атрофичными, гиперкератотическими (гипертрофический красный плоский лишай) или везикулобуллезными. Несмотря на интенсивный зуд, экскориации и корки наблюдаются крайне редко. При поражении кожи волосистой части головы может развиваться очаговая рубцовая алопеция (плоский волосяной лишай, lichen planopilaris).
КПЛ (красный плоский лишай) *слизистой оболочки полости рта* может возникать без кожных очагов поражения. Признаком красного плоского лишая на слизистых оболочках полости рта являются сетчатые, кружевидные линейные высыпания голубовато-белого цвета (сетка Уикхема), в особенности на слизистой оболочке щек. Также могут поражаться края языка и слизистая оболочка десен в участках, лишенных зубов. Может развиваться эрозивная форма красного плоского лишая, при которой у больного возникают поверхностные, часто болезненные, рецидивирующие язвы на слизистой оболочке полости рта, которые при длительном течении изредка озлокачествляются. Характерно хроническое рецидивирующее течение.
Красный плоский лишай может поражать полость рта. Сетчатые, кружевидные линейные высыпания голубовато-белого цвета (сетка Уикхема: видна на изображении на боковых поверхностях языка), в особенности при обнаружении на слизистой оболочке щек, являются признаком красного плоского лишая слизистых оболочек полости рта.
Часто поражаются слизистые оболочки наружных половых органов и влагалища. Примерно у 60% женщин с поражениями слизистой оболочки полости рта также имеется красный плоский лишай вульвы (1). У мужчин часто наблюдается генитальное поражение, особенно в области головки полового члена.
Поражение ногтей встречается вплоть до 10% случаев (2). Клинические признаки варьируют по интенсивности обесцвечивания ногтевого ложа, продольных борозд и латерального утончения, а также полной потери ногтевой матрицы и ногтей, с рубцеванием проксимальной ногтевой складки на ногтевом ложе (образование птеригиума).
На фотографии показан продольная борозда на большом пальце руки у пациента с плоским лишаем ногтя.
Справочные материалы по симптоматике
1. Belfiore P, Di Fede O, Cabibi D, et al. Prevalence of vulval lichen planus in a cohort of women with oral lichen planus: an interdisciplinary study. Br J Dermatol. 2006;155(5):994-998. doi:10.1111/j.1365-2133.2006.07480.x
2. Kharghoria G, Grover C, Bhattacharya SN, Sharma S. Histopathological evaluation of nail lichen planus: A cross-sectional study. J Cutan Pathol. 2021;48(1):11-17. doi:10.1111/cup.13783
Диагностика красного плоского лишая
Объективное обследование
Биопсия с иммуногистохимическим анализом
Несмотря на то, что диагноз красного плоского лишая (КПЛ) *можно предположить* по внешнему виду поражений, дифференциальный диагноз может включать, среди прочего, любые папулезно-чешуйчатые заболевания, кожную форму красной волчанки и вторичный сифилис.
Красный плоский лишай слизистой оболочки ротовой полости или влагалища может напоминать лейкоплакию, а поражение ротовой полости также следует отличать от кандидоза, карциномы, афтозной язвы, пемфигуса, пемфигоида слизистых оболочек (рубцового) и хронической мультиформной эритемы.
Обычно для подтверждения диагноза выполняется биопсия. Прямая иммунофлуоресценция может использоваться для дифференциации КПЛ от других лихеноидных дерматозов, особенно при поражениях слизистой оболочки полости рта (1).
При постановке диагноза красного плоского лишая следует провести лабораторные исследования функции печени, а также исследования для исключения вирусного гепатита В и С.
Справочные материалы по диагностике
1. Nukaly HY, Halawani IR, Alghamdi SMS, et al. Oral Lichen Planus: A Narrative Review Navigating Etiologies, Clinical Manifestations, Diagnostics, and Therapeutic Approaches. J Clin Med. 2024;13(17):5280. Published 2024 Sep 5. doi:10.3390/jcm13175280
Лечение красного плоского лишая
Местная терапия
Системная терапия
Иногда фототерапия
Бессимптомный красный плоский лишай не требует лечения. Необходимо прекратить прием препаратов, которые, вероятно, инициировали красный плоский лишай; иногда требуются недели или месяцы после прекращения приема препарата, чтобы поражения исчезли.
Местная терапия
В нескольких контролируемых исследованиях оценивали различные методы лечения. Варианты различаются в зависимости от локализации и степени распространенности заболевания.
В большинстве случаев красного плоского лишая на коже туловища можно лечить наружными средствами (1). В большинстве случаев локализованной формы заболевания глюкокортикоиды местного действия являются препаратами первой линии. На более плотные очаги поражения, расположенные на конечностях, можно наносить сильнодействующие мази или кремы (например, клобетазол, флуоцинонид, бетаметазон). На лице, в паховой области и области подмышечных впадин можно применять глюкокортикоиды низкой активности (например, гидрокортизон, дезонид). Как всегда, такие курсы лечения должны быть непродолжительными, чтобы уменьшить риск атрофии кожи, ассоциированной с применением глюкокортикоидов.
При гиперкератотических бляшках, высыпаниях на волосистой части головы и поражениях, устойчивых к другим методам лечения, инъекции глюкокортикостероидов в очаги поражений (например, раствор триамцинолона ацетонида, разведенный физиологическим раствором до 5-10 мг/мл) могут проводиться каждые 4 недели.
Системная терапия и фототерапия
Местная терапия нецелесообразна при генерализованном красном плоском лишае; таким образом, используются пероральные препараты или фототерапия. В тяжелых случаях можно назначать пероральные глюкокортикоиды (например, преднизон в дозе 20 мг 1 раз в день в течение 2–6 недель с последующим постепенным снижением). После прекращения терапии заболевание может обостриться, однако не следует применять системные глюкокортикоиды в течение длительного времени.
Прием ретиноидов внутрь (например, ацитретина) можно назначать при резистентности к другим методам лечения. Лечение узкополосным УФ-В излучением (УПУФВ) является альтернативой пероральным препаратам, в особенности при их неэффективности или наличии противопоказаний к их применению.
Основываясь на описаниях клинических случаев и сериях наблюдений, другие системные варианты терапии могут включать метотрексат, циклоспорин, микофенолат мофетил (ММФ), гидроксихлорохин и азатиоприн. Ингибиторы янус-киназ (JAK) продемонстрировали эффективность в лечении кожных форм красного плоского лишая в ограниченных исследованиях, однако их применение продолжает изучаться. В одном рандомизированном исследовании применение перорального барицитиниба у взрослых с кожным красным плоским лишаём ассоциировалось с быстрым клиническим разрешением кожных проявлений (2). Ингибирование TYK2 (деукравацитиниб) также изучается для лечения кожной формы красного плоского лишая (3). Данные обсервационных исследований также подтверждают целесообразность использования апремиласта (ингибитора фосфодиэстеразы-4, используемого для лечения псориаза) (4).
Также сообщалось о благоприятных результатах применения ингибиторов ИЛ-17, ИЛ-23 вне указанных показаний и фактора некроза опухоли (ФНО) при лечении красного плоского лишая (5).
Красный плоский лишай слизистой оболочки полости рта
Лечение красного плоского лишая полости рта несколько отличается от лечения других пораженных участков. При наличии эрозий и язв может уменьшить симптомы лидокаин в вязкой основе; поскольку воспаленная слизистая оболочка может абсорбировать большое количество препарата, доза не должна превышать 200 мг (например, 10 мл 2% раствора) или 4 мг/кг (у детей) 4 раза в день. Такролимуса 0,1%-ная мазь 2 раза в день может вызвать длительную ремиссию, но данные ограничены.
Другие варианты лечения включают глюкокортикоиды местного (на адгезивной основе), внутриочагового и системного действия.
Эрозивная форма орального красного плоского лишая может отвечать на терапию гидроксихлорохином, микофенолата мофетилом или полосканиями циклоспорином. Новые стратегии включают ингибиторы JAK и TYK2, которые все еще находятся на стадии оценки.
Справочные материалы по лечению
1. Husein-ElAhmed H, Gieler U, Steinhoff M. Lichen planus: a comprehensive evidence-based analysis of medical treatment. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2019;33(10):1847-1862. doi:10.1111/jdv.15771
2. Hwang A, Kechter J, Do T, et al. Oral Baricitinib in the Treatment of Cutaneous Lichen Planus. Preprint. medRxiv. 2024;2024.01.09.24300946. Published 2024 Jan 11. doi:10.1101/2024.01.09.24300946
3. Stolte KN, Mesas-Fernández A, Meier K, et al. TYK2 inhibition with deucravacitinib ameliorates erosive oral lichen planus. Exp Dermatol. 2024;33(4):e15080. doi:10.1111/exd.15080
4. Viswanath V, Joshi P, Dhakne M, et al: Evaluation of the efficacy and safety of apremilast in the management of lichen planus. Clin Cosmet Investig Dermatol 15:2593-2600, 2022. doi: 10.2147/CCID.S390591
5. Mital R, Gray A, Minta A, et al: Novel and off-label biologic use in the management of hidradenitis suppurativa, pyoderma gangrenosum, lichen planus, and seborrheic dermatitis: A narrative review. Dermatol Ther (Heidelb) 13(1):77–94, 2023. doi: 10.1007/s13555-022-00860-5
Прогноз при красном плоском лишае
Во многих случаях высыпания регрессируют без лечения, предположительно из-за прекращения действия провоцирующего фактора. Рецидивы, возникающие через годы ремиссии, могут быть обусловлены повторным воздействием триггерных факторов или каким-либо изменением в механизме провокации заболевания.
Вульвовагинальный красный плоский лишай может быть хроническим и рефрактерным к терапии, может снижать качество жизни и вызывать образование рубцов.
Высыпания на слизистой оболочке полости рта могут сохраняться в течение всей жизни.
Основные положения
Плоский лишай (ПЛ) считается аутоиммунным заболеванием у пациентов с генетической предрасположенностью, но может быть вызван препаратами или связан с заболеваниями, такими как гепатит C.
Красный плоский лишай характеризуется рецидивирующим появлением зудящих папул с полигональными очертаниями, плоской поверхностью и фиолетовым оттенком, которые могут сливаться с образованием бляшек.
Могут возникать высыпания на слизистой оболочке полости рта или гениталий, протекающие хронически и обусловливающие болезненное состояние пациентов.
Диагноз КПЛ устанавливается на основании данных клинической картины и при необходимости путем биопсии.
Лечение ограниченного КПЛ проводится с помощью наружных или инъекционных глюкокортикостероидов.
Лечение генерализованного КПЛ проводится пероральными препаратами или с применением фототерапии.
