Рассеянный склероз (РС) характеризуется появлением в головном и спинном мозге диссеминированных очагов демиелинизации. Характерные симптомы включают зрительные и глазодвигательные нарушения, парестезии, слабость, спастику, расстройства мочеиспускания и легкие когнитивные симптомы. «Рассеянная» неврологическая симптоматика, характерная для данного заболевания, по мере чередования обострений и ремиссий постепенно приводит к потере трудоспособности и инвалидизации. Для диагноза требуется клиническое или МРТ-подтверждение наличия ≥ 2 характерных поражений в центральной нервной системе, которые разделены как во времени, так и в пространстве (локализация в центральной нервной системе). Лечение включает кортикостероиды при острых обострениях, препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (ПИТРС) для предотвращения обострений и поддерживающие меры, в том числе реабилитационную помощь и симптоматическое лечение.
Предполагается, что в развитии рассеянного склероза участвуют и иммунные механизмы. Одной из возможных причин считается инфекция латентным вирусом (возможно, вирусом герпеса человека, в частности вирусом Эпштейна–Барр), которая при активации вызывает вторичный аутоиммунный ответ.
Достаточно высокая частота встречаемости РС среди членов некоторых семей и наличие аллотипов человеческого лейкоцитарного антигена (HLA-DR2) свидетельствуют о генетической предрасположенности к развитию заболевания.
Во всем мире рассеянным склерозом страдают около 2,8 миллиона человек (1). Распространенность РС выше среди людей, которые первые 15 лет жизни проводят в регионах с умеренным климатом (1/2000), чем среди тех, кто проводит их в тропиках (1/10 000) (2). Одним из возможных объяснений является то, что более низкие уровни витамина D (как это наблюдается в умеренных широтах с уменьшенной солнечной экспозицией) связаны с повышенным риском развития РС (3). Курение также является фактором риска.
Возраст дебюта РС колеблется от 15 до 60 лет, составляя в типичных случаях 20–40 лет, причем женщины заболевают несколько чаще.
Общие справочные материалы
1. Walton C, King R, Rechtman L, et al. Rising prevalence of multiple sclerosis worldwide: Insights from the Atlas of MS, third edition. Mult Scler. 2020;26(14):1816-1821. doi:10.1177/1352458520970841
2. Portaccio E, Magyari M, Havrdova EK, et al. Multiple sclerosis: emerging epidemiological trends and redefining the clinical course. Lancet Reg Health Eur. 2024;44:100977. Published 2024 Aug 22. doi:10.1016/j.lanepe.2024.100977
3. Sintzel MB, Rametta M, Reder AT. Vitamin D and Multiple Sclerosis: A Comprehensive Review. Neurol Ther. 2018;7(1):59-85. doi:10.1007/s40120-017-0086-4
Патофизиология рассеянного склероза
При РС развивается очаговая демиелинизация (т.н. бляшки), в которых идут процессы разрушения олигодендроглии, периваскулярного воспаления, химические изменения липидных и белковых компонентов миелина как в зоне бляшки, так и в окружающей их области. Аксональное повреждение является распространенным явлением, и тела нейронов также могут отмереть или повредится.
Астроглиоз развивается в бляшках, рассеянных по всей центральной нервной системе (ЦНС), преимущественно в белом веществе, в частности в задних и боковых столбах (особенно в шейном отделе), зрительных нервах и околожелудочковых областях. Также поражаются проводящие пути среднего мозга, моста и мозжечка. Серое вещество головного и спинного мозга также может быть поражено.
Симптомы и признаки рассеянного склероза
Рассеянный склероз проявляется разнообразной неврологической симптоматикой, течение которой характеризуется чередованием ремиссий и обострений. Когда РС не лечат иммуномодулирующими препаратами, обострения возникают в среднем примерно 1 раз в 2 года, однако их частота варьирует в очень широких пределах.
Несмотря на то что патологический процесс при РС может непредсказуемым образом затухать и снова активизироваться, выделяют некоторые типичные варианты его течения
Рецидивирующе-ремиттирующее течение: периоды обострения сменяются периодами полного или частичного восстановления неврологического дефицита или стабилизацией симптоматики. Ремиссии могут длиться месяцами или годами. Обострения развиваются спонтанно или под воздействием триггерных факторов, к которым относятся инфекционные заболевания (например, грипп). Рецидивирующие формы РС включают активный вторично-прогрессирующий РС (определяемый как клинический рецидив, новое поражение, наблюдаемое при МРТ головного или спинного мозга, или прогрессирующая инвалидность).
Вторично-прогрессирующий: заболевание начинается с чередования обострений и ремиссий (возвратно-ремиттирующее), за которыми следует неуклонное прогрессирование процесса.
Первично-прогрессирующий: постепенное прогрессирование заболевания без периодов ремиссии, хотя возможны временные промежутки (т.н. «периоды плато»), в течение которых симптоматика не нарастает. От рецидивирующе-ремиттирующего варианта отличается отсутствием четко выраженных обострений.
Прогрессирующий с обострениями: заболевание постепенно прогрессирует, однако на фоне медленного нарастания симптоматики развиваются внезапные явные обострения. Редко встречающийся вариант течения РС.
Наиболее частыми начальными симптомами рассеянного склероза являются следующие:
Парестезии в одной и более конечностях, в теле или в одной половине лица
Слабость или неловкость в руке или ноге
Зрительные нарушения (например, частичная утрата зрения и боль в одном глазу из-за ретробульбарного неврита зрительного нерва, диплопии из-за межъядерной офтальмоплегии, скотомы)
К другим часто встречающимся ранним симптомам РС относят умеренную скованность или быструю утомляемость конечностей, легкие нарушения походки, головокружение, а также легкие эмоциональные расстройства; все вышеперечисленное свидетельствует о рассеянном вовлечении ЦНС, причем данные изменения могут быть едва заметны. У большинства пациентов с РС имеются трудности с контролем мочевого пузыря (например, частое мочеиспускание, императивные позывы, затрудненное начало мочеиспускания, недержание мочи, задержка мочи). Часто имеет место повышенная утомляемость. При повышении температуры (жара, горячая ванна, лихорадка) симптомы могут временно усугубляться (феномен Ухтоффа).
Когнитивные симптомы встречаются часто. У пациентов могут развиваться апатия, снижение критики к собственному состоянию, нарушение концентрации внимания. Аффективные нарушения встречаются часто и могут включать депрессию (чаще всего), эмоциональную лабильность или эйфорию. Последняя может быть как реактивной, так и в определенной степени возникать как следствие поражения ЦНС. У небольшого числа пациентов отмечается судорожный синдром.
Черепные нервы
Наиболее часто развиваются односторонний (асимметричный) неврит зрительного нерва и межъядерная офтальмоплегия.
Центральное зрение поражается больше, чем периферическое.
Неврит зрительного нерва приводит к нарушению зрения (варьирующей от скотомы до полной слепоты), боли в глазу при движениях глазами, иногда – к сужению полей зрения, отеку диска зрительного нерва, появлению полного или частичного афферентного зрачкового дефекта.
Межъядерная офтальмоплегия развивается в том случае, если поражается медиальный продольный пучок, соединяющий ядра III, IV и VI пар черепных нервов. При горизонтальном взоре снижено приведение одного глазного яблока с нистагом в другом (в том, которое отводится) глазе; конвергенция сохранена. При PC межъядерная офтальмоплегия обычно двусторонняя; односторонняя межъядерная офтальмоплегия часто возникает при ишемическом инсульте.
Быстрые колебания глаз с малой амплитудой в прямой (первичной) позиции взора (маятникоподобный нистагм) встречаются редко, но он характерен для РС. Часто проявляется вертиго. Возможны также перемежающееся онемение половины лица или боль (напоминающая невралгию тройничного нерва), слабость или спазм мышц лица. При развитии бульбарных расстройств, поражении мозжечка или кортиконуклеарных трактов может появиться слабо выраженная дизартрия. Поражения других черепных нервов – явление достаточно необычное, однако оно может развиваться вторично по отношению к вовлечению в патологический процесс ствола головного мозга.
Моторика
Слабость является распространенным симптомом и обычно отражает повреждение кортикоспинального тракта в спинном мозге. Слабость преимущественно затрагивает нижние конечности, является двусторонней и спастической.
При неврологическом осмотре обращает на себя внимание усиление глубоких сухожильных рефлексов (коленного и ахиллова) и частое наличие патологических разгибательных рефлексов (симптом Бабинского) и клонусов. Вследствие спастического парапареза у пациента развивается неуклюжая, шаткая походка; при тяжелых формах заболевания это может приковать пациента к инвалидному креслу. В ответ на сенсорные стимулы (например, прикосновение постельного белья) могут возникать болезненные спазмы сгибателей. Очаги поражения в головном мозге или шейном отделе спинного мозга могут стать причиной гемипареза, который иногда и становится причиной обращения к врачу.
Сниженная двигательная активность повышает риск развития остеопороза.
Мозжечок
На выраженных стадиях РС к инвалидизации приводят сочетание мозжечковой атаксии и спастичности; к другим проявлениям поражения мозжечка относятся невнятная речь, скандированная речь (медленное произношение с запинками в начале слова или слога) и триада Шарко (интенционный тремор, скандирующая речь и нистагм).
Чувствительность
Характерны парестезии и частичная потеря чувствительности любого типа (например, на одной или двух руках или ногах).
Различные сенсорные нарушения (например, чувство жжения или боль, как при ударе током) могут возникать спонтанно или в ответ на прикосновение, особенно при поражении спинного мозга. Примером может служить симптом Лермитта – возникновение при наклоне головы ощущения «прохождения тока» вниз по спине либо ощущения отдачи в ноги или руки.
Объективные сенсорные изменения, выявляемые при неврологическом обследовании, как правило, носят преходящий характер и на ранних стадиях заболевания их трудно продемонстрировать.
Спинной мозг
Поражение спинного мозга при РС наиболее часто вызывает нарушение функции мочевого пузыря (например, императивные позывы к мочеиспусканию, затруднения, частичная задержка мочи, легкое недержание мочи). Также возможно развитие запоров, у мужчин – эректильной дисфункции, а у женщин – потери чувствительности генитальной области. На поздних стадиях процесса может наблюдаться недержание мочи и кала.
Поражения спинного мозга (бляшки) являются распространенным источником нейропатической боли.
Диагностика рассеянного склероза
Клинические критерии, основанные на анамнезе, объективном обследовании и данных лучевой диагностики
МРТ головного и спинного мозга
В некоторых случаях – уровень IgG в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) и вызванные потенциалы
Рассеянный склероз подозревают у пациентов с невритом зрительного нерва, межъядерной офтальмоплегией или другими симптомами, которые указывают на РС, особенно, если поражения являются многоочаговыми или перемежающимися. При подозрении на РС назначается МРТ-исследование головного и спинного мозга.
МРТ является наиболее чувствительным нейровизуализационным методом диагностики РС и позволяет дифференцировать его от других поддающихся лечению заболеваний, которые могут имитировать РС, в частности не связанных с демиелинизацией поражений области перехода спинного мозга в ствол головного мозга (например, субарахноидальные кисты, опухоли области большого затылочного отверстия). Контрастирование гадолинием позволяет дифференцировать бляшки в фазе активного воспаления от старых бляшек. Кроме того, МРТ магниты с высокой напряженностью магнитного поля (от 3 до 7 Тесла) позволяют отличить перивенулярные бляшки, вызванные рассеянным склерозом, от неспецифических поражений белого вещества.
На данном изображении показаны множественные гиперинтенсивные поражения белого вещества, наблюдаемые в сагиттальной проекции головного мозга пациента с рассеянным склерозом. Эту выявленную патологию иногда называют пальцами Доусона.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
РС следует отличать от следующего:
Клинически изолированные синдромы (состоящие только из одной клинической манифестации, типичной для РС)
Рентгенологически изолированный синдром (признаки, типичные для рассеянного склероза, случайно обнаруженные при МРТ-исследовании пациентов с отсутствующей клинической симптоматикой)
Расстройство из спектра оптиконевромиелита (болезнь Девика), считавшееся ранее вариантом РС, в настоящее время рассматривается как отдельная нозологическая форма.
Диагноз рассеянного склероза требует наличия клинического эпизода, соответствующего РС (например, оптического неврита, частичного миелита или межъядерной офтальмоплегии), а также доказательств поражения ЦНС, разделенных как во времени, так и в пространстве (локализация в ЦНС). Например, любой из последующих признаков может указывать на разделение во времени:
История обострений и ремиссий
При МРТ-исследовании выявлены одновременно очаги повреждения, накапливающие и не накапливающие контраст, даже если у пациента отсутствуют симптомы заболевания
Новое поражение при последующем проведении МРТ у пациентов, ранее уже имевших поражение
Рассеяние (диссеминация) в космосе может быть установлено путем обнаружения повреждений в ≥ 2 из 5 следующих областей ЦНС, которые обычно поражает РС (1):
Перивентрикулярное: ≥ 1 поражений (2)
Кортикальное/юкстакортикальное поражение (белое вещество в области вблизи коры головного мозга и/или в коре головного мозга): ≥ 1 участков поражений
Субтенториальное поражение: ≥ 1 участка поражения
Спинной мозг: ≥ 1 участка поражения
Зрительный нерв: ≥ 1 участка поражения (по данным МРТ или клинической оценки)
Дополнительное обследование
Если МРТ вместе с клиническими данными не являются диагностическими, могут потребоваться дополнительные анализы для объективного подтверждения отдельных неврологических аномалий. Такое исследования может включать методы вызванных потенциалов и, иногда, анализ ЦСЖ или анализ крови.
Вызванные потенциалы (задержки в электрических ответах на сенсорную стимуляцию) часто более чувствительны для диагностики различных функций нервной системы, чем симптомы или признаки. Зрительные вызванные потенциалы являются чувствительными и особенно важны у пациентов без подтвержденных очагов поражения головного мозга (например, при наличии очагов поражения только в спинном мозге). Иногда оценивают соматосенсорные вызванные потенциалы и акустические стволовые потенциалы.
Исследование спинномозговой жидкости (СМЖ), которое не проводится рутинно, может быть полезным, если данные МРТ и клиническая картина неубедительны или если необходимо исключить инфекцию (например, поражение ЦНС при болезни Лайма). Анализы ЦСЖ включают давление открытия, подсчет количества клеток и лейкоцитарной формулы, белок, глюкозу, IgG, олигоклональных групп и, обычно, основного миелинового белка и альбумина. Повышение уровня IgG в основном определяется как увеличение его доли в компонентах ЦСЖ, таких как общий белок (в норме < 11%) или альбумин (в норме < 27%). Уровень IgG соотносится с тяжестью заболевания. Олигоклональные группы IgG обычно можно выявить при помощи электрофореза СМЖ. Увеличение содержания основного белка миелина отмечается в стадии активной демиелинизации. В СМЖ количество лимфоцитов и содержание белка может быть несколько увеличено.
Может потребоваться проведение анализа крови. При наличии клинических показаний, связанных с атипичными симптомами или географическим регионом, следует провести специфические анализы крови на воспалительные заболевания (например, СКВ) и инфекции (например, болезнь Лайма), чтобы исключить эти состояния, которые могут имитировать рассеянный склероз. Для дифференциации этого заболевания от РС могут быть выполнены анализы крови для определения антител IgG, специфичных для расстройства спектра нейромиелита зрительного нерва (антитела к аквапорину-4 [также известные как NMO-IgG] и анти-MOG-антитела [к миелиновому олигодендроцитарному гликопротеину]).
Справочные материалы по диагностике
1. Filippi M, Rocca MA, Ciccarelli O, et al. MRI criteria for the diagnosis of multiple sclerosis: MAGNIMS consensus guidelines. Lancet Neurol. 15 (3):292–303, 2016. doi: 10.1016/S1474-4422(15)00393-2
2. Thompson AJ, Banwell BL, Barkhof F, et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol. 2018;17:162–173.
Лечение рассеянного склероза
Глюкокортикоиды при острых обострениях
Препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (ПИТРС), для предотвращения обострений и отсрочки последующей инвалидизации
Реабилитационная помощь и контроль симптомов.
Цели лечения рассеянного склероза включают в себя следующее:
Сокращение длительности обострений
Уменьшение частоты обострений
Облегчение выраженности симптоматики
Отсрочивание инвалидизации, особенно поддержание способности пациента ходить
Лечение обострений и рецидивов
Глюкокортикоиды, назначаемые перорально или внутривенно короткими курсами (от 3 до 5 дней), используются для лечения острого начала симптомов или обострений, вызывающих объективный дефицит, достаточный для нарушения функции (например, потери зрения, силы или координации). Глюкокортикоиды могут назначаться перорально (метилпреднизолон или преднизолон) или внутривенно (метилпреднизолон). Некоторые данные указывают на то, что пероральный или внутривенный метилпреднизолон имеют сходную эффективность (1, 2).
Короткие курсы высоких доз глюкокортикоидов, пероральных или внутривенных, могут сократить продолжительность острых обострений, временно замедлить прогрессирование и улучшить показатели заболевания по данным МРТ. Однако не было показано, что глюкокортикоиды замедляют прогрессирование долгосрочной инвалидизации у пациентов с РС (3).
Если глюкокортикоиды неэффективны для купирования обострения, может быть использован плазмаферез (4). Плазменный обмен может быть использован для любой рецидивирующей формы РС (ремиттирующей-рецидивирующей, прогрессирующей рецидивирующей, вторичной прогрессирующей). Но он не используется при первичном прогрессирующем РС.
При тяжелом, трудно поддающемся лечению заболевании могут оказаться полезными плазмаферез и трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (5).
Болезнь-модифицирующая терапия
Препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (ПИТРС), воздействуют на иммунную систему и контролируют ее активность, чтобы предотвратить обострения и замедлить прогрессирование инвалидизации. Существуют комплексные практические рекомендации по применению БМТ (6, 7). Для получения дополнительной информации о ПМТЗ см. Сводку рекомендаций клинического руководства «Препараты, изменяющие течение рассеянного склероза, у взрослых» (Американская академия неврологии, 2018; подтверждено в 2024 году), Веб-сайт Национального общества по рассеянному склерозу а также обновлённые рекомендации по применению высокоэффективных методов терапии (8–11).
Модифицирующие течение заболевания препараты, применяемые при рецидивирующе-ремиттирующем рассеянном склерозе, классифицируются как умеренно эффективные или высокоэффективные в зависимости от их способности снижать частоту рецидивов, количество новых очагов по данным МРТ и степени прогрессирования функциональных нарушений:
Умеренно эффективные: интерферон бета-1a, интерферон бета-1b, глатирамера ацетат, терифлуномид, диметилфумарат, монометилфумарат, дироксимел фумарат, финголимод, сипонимод, озанимод, понесимод
Высокоэффективные: натализумаб, ритуксимаб, окрелизумаб, офатумумаб, ублитуксимаб, кладрибин и алемтузумаб. Некоторые эксперты также включают в эту категорию финголимод, сипонимод, озанимод и понесимод.
Многие препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (ПИТРС), также одобрены для клинически изолированного синдрома и активного вторично-прогрессирующего рассеянного склероза (РС).
Следующие умеренно эффективные препараты, изменяющие течение заболевания, являются инъекционными и вводятся самостоятельно:
Интерферон бета-1a
Интерферон бета-1b
Глатирамера ацетат
Следующие пероральные иммуномодулирующие препараты, сгруппированные по эффективности, могут использоваться для лечения рецидивирующих форм РС, включая активный вторично-прогрессирующий РС (пациенты, переходящие от рецидивирующе-ремиттирующего РС во вторично-прогрессирующий РС, но все еще демонстрирующие активное заболевание).
Умеренная эффективность:
Терифлуномид
Диметилфумарат
Монометилфумарат
Дироксимел фумарат
Умеренная эффективность (хотя некоторые считают её высокой):
Финголимод
Сипонимод
Озанимод
Понесимод
Высокая эффективность:
Кладрибин
Всё больше специалистов сходятся во мнении, что при инициации лечения следует сразу использовать высокоэффективную терапию в качестве первой линии. Если пациент уже получает терапию, модифицирующую течение заболевания, многие эксперты продолжают её (даже если она не относится к высокоэффективным), до появления признаков прогрессирования заболевания, таких как новое обострение, появление новых очагов по данным МРТ или прогрессирование инвалидизации. Планы лечения, включая время начала терапии, изменяющей течение заболевания, лучше всего определяются с помощью обучения пациентов и совместного принятия решений между пациентами и врачами. Если один препарат неэффективен, можно попробовать другой. Лечение должно быть адаптировано к пациенту и проводиться специалистами по РС.
С тех пор как стали доступны моноклональные антитела для лечения рассеянного склероза, иммуносупрессант митоксантрон используется реже, но все еще может быть полезен, особенно при прогрессирующем РС, рефрактерном к другим методам лечения.
Натализумаб, антитела к альфа-4 интегрину, ингибирует миграцию лейкоцитов через гематоэнцефалический барьер; применение в виде внутривенной инфузии 1 раз в месяц уменьшает число обострений и количество новых очагов в головном мозге, однако возрастает риск развития прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии (ПМЛ). Симптомы ПМЛ включают афазию, изменение психического статуса, гемианопсию и атаксию.
Препараты, которые увеличивают риск развития ПМЛ, включают (в порядке убывания риска):
Натализумаб
Финголимод
Сипонимод
Ритуксимаб
Окрелизумаб
Офатумумаб
Иногда диметилфумарат
Перед назначением любого из указанных препаратов настоятельно рекомендуется проконсультироваться с неврологом, специализирующимся на лечении РС. Перед началом болезнь-модифицирующей терапии следует провести анализ крови для выявления антител к вирусу JC (вирусу Джона Каннингема, JCV), который вызывает ПМЛ. На основании результатов предпринимается одно из следующих действий:
При положительных результатах пациентам следует проконсультироваться с лечащим врачом для исключения риска ПМЛ.
Если результаты отрицательны, анализы на антитела следует проводить каждые 6 месяцев на протяжении всего периода приема любого из этих препаратов; сероконверсия встречается часто.
Если результаты теста станут положительными, пациентам следует снова разъяснить риски, и врачи должны рассмотреть возможность перехода на препарат, не несущий риска развития ПМЛ.
В том случае, если прием медикаментов высокого риска продолжается, следует проводить МРТ головного мозга примерно каждые 6 месяцев.
Развитие симптомов ПМЛ требует проведения немедленной МРТ головного мозга с гадолинием и без него. С помощью МРТ можно отличить ПМЛ от РС. После МРТ следует провести люмбальную пункцию, а спинномозговую жидкость необходимо проверить на ДНК вируса Джона Каннингема (JCV) с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Положительные результаты указывают на ПМЛ, в этом случае необходимы срочные консультации невролога и инфекциониста. Если пациенты с положительным результатом принимали натализумаб, для быстрого удаления препарата может быть проведен плазмаферез, а при развитии воспалительного синдрома восстановления иммунитета (ВСВИ) назначают глюкокортикоиды.
Здравый смысл и предостережения
|
Алемтузумаб – гуманизированное моноклональное антитело против CD52, вводимое внутривенно, – эффективен в лечении рассеянного склероза, однако повышает риск аутоиммунных заболеваний, тяжелых инфузионных реакций и некоторых видов рака (12). Алемтузумаб обычно применяется только в случаях, когда лечение с применением ≥ 2 других препаратов оказалось неэффективным.
Кладрибин может быть подходящим методом лечения ремиттирующего РС с высокой активностью. Кладрибин назначается перорально в виде двух курсов лечения с интервалом в год. До, во время и после лечения следует контролировать количество лимфоцитов, а пациентов следует тщательно контролировать на предмет побочных реакций, связанных с иммуносупрессией.
Окрелизумаб, гуманизированное анти-CD20 моноклональное антитело (к В-клеткам), вводимый инфузионно каждые 6 месяцев, также является эффективным при лечении РС (13). Окрелизумаб также можно использовать при лечении первично-прогрессирующего РС, как правило, в случае амбулаторных пациентов.
Офатумумаб, также гуманизированное моноклональное антитело к CD20 (В-клеткам), используется для лечения рецидивирующих форм РС, включая клинически изолированный синдром и активное вторичное прогрессирующее заболевание. Его вводят в виде подкожной инъекции (самостоятельно [14]).
Ублитуксимаб, химерное моноклональное антитело против CD20 (направленное на B-клетки), также используется для лечения рецидивирующих форм РС, включая клинически изолированный синдром и активную вторично-прогрессирующую форму заболевания. Его вводят с помощью внутривенной инфузии.
Ритуксимаб, моноклональное антитело против CD20 (направленное на B-клетки) (используемое при рассеянном склерозе вне зарегистрированных показаний в США), также более эффективен, чем глатирамер и интерфероны (15); он широко применяется в Европе и Канаде, так как значительно дешевле окрелизумаба.
В качестве терапии более тяжелых, прогредиентных форм РС могут использоваться и другие иммуносупрессивные препараты, кроме митоксантрона (например, метотрексат, азатиоприн, микофенолат, циклофосфамид, кладрибин), однако данные об их применении противоречивы.
Реабилитационная помощь и контроль симптомов.
Пациентам с рассеянным склерозом помогают поддержка и ободрение со стороны медицинского персонала.
Физиотерапевты, эрготерапевты и логопеды должны привлекаться по мере необходимости и включаться в план лечения отдельного пациента. Регулярные физические упражнения (например, велотренажер, беговая дорожка, плавание, растяжка, упражнения на равновесие), с физической терапией или без нее, рекомендуются даже пациентам с тяжелыми формами рассеянного склероза. Физические упражнения тренируют сердце и мышцы, уменьшают спастичность, предотвращают контрактуры и падения и оказывают благоприятный психологический эффект.
Рекомендуется прием добавок витамина D (например, от 600 до 4000 МЕ/день для достижения уровня в крови от 20 до 50 нг/мл [50–125 нмоль/л]). Эта рекомендация обычно основывается на неоднозначных данных о том, что они могут снизить риск прогрессирования заболевания, однако в клинических испытаниях этот эффект не подтверждался последовательно (16–18). Уровень содержания витамина D в сыворотке крови должен мониториться для подтверждения правильности дозирования. Витамин D также снижает риск остеопороза, особенно у пациентов с повышенным риском из-за сниженной подвижности или терапии глюкокортикоидами.
Пациенты по возможности должны поддерживать образ жизни, как можно более близкий к их обычному и активному поведению, но при этом избегать избыточной нагрузки, утомления и перегревания. Курение сигарет или употребление других никотинсодержащих продуктов следует прекратить.
Вакцинация не увеличивает риск обострения.
Ослабленные больные нуждаются в профилактике пролежней и инфекций мочевыводящих путей; иногда необходима периодическая самоканюляция мочевого пузыря.
Симптоматическая терапия
С целью уменьшения выраженности определенных симптомов заболевания используются другие препараты
Спастичность лечат возрастающими дозами баклофена или тизанидина. При отсутствии эффекта от пероральных препаратов используют инъекции ботулинического токсина в спастические мышцы (19). Тренировка ходьбы и физические упражнения для увеличения объема движений в суставах могут быть эффективными при слабых, спастических конечностях.
Проблемы с походкой можно лечить 4-аминопиридином пролонгированного действия (дальфампридином).
Болезненные парестезии обычно лечат габапентином или прегабалином. В качестве альтернатив могут использоваться трициклические антидепрессанты (амитриптилин или дезипрамин), карбамазепин или другие противосудорожные препараты, а также опиоиды.
При депрессии назначают психотерапию и антидепрессанты.
Нарушения функций тазовых органов лечатся в зависимости от патопластики процесса.
Запор можно лечить с помощью смягчителей стула или слабительных, принимать регулярно.
Утомляемость можно лечить амантадином, модафинилом, армодафинилом или амфетамином с пролонгированным высвобождением.
Тремор: тремор, связанный с рассеянным склерозом, трудно поддается лечению. Может помочь эмпирическая терапия клоназепамом или габапентином. В тяжелых случаях могут помочь инъекции ботулотоксина в пораженные мышцы (20).
Справочные материалы по лечению
1. Le Page E, Veillard D, Laplaud DA, et al. Oral versus intravenous high-dose methylprednisolone for treatment of relapses in patients with multiple sclerosis (COPOUSEP): A randomised, controlled, double-blind, non-inferiority trial. Lancet. 386 (9997):974–981, 2015. doi: 10.1016/S0140-6736(15)61137-0
2. Burton JM, O'Connor PW, Hohol M, Beyene J. Oral versus intravenous steroids for treatment of relapses in multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev. 12:CD006921, 2012. doi: 10.1002/14651858.CD006921.pub3
3. Ciccone A, Beretta S, Brusaferri F, Galea I, Protti A, Spreafico C. Corticosteroids for the long-term treatment in multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(1):CD006264. Published 2008 Jan 23. doi:10.1002/14651858.CD006264.pub2
4. Tumani H. Corticosteroids and plasma exchange in multiple sclerosis. J Neurol. 2008;255 Suppl 6:36-42. doi:10.1007/s00415-008-6007-9
5. Burt RK, Balabanov R, Burman J, et al. Effect of Nonmyeloablative Hematopoietic Stem Cell Transplantation vs Continued Disease-Modifying Therapy on Disease Progression in Patients With Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019;321(2):165-174. doi:10.1001/jama.2018.18743
6. Rae-Grant A, Day GS, Ruth Ann Marrie RA, et al. Practice guideline recommendations summary: Disease-modifying therapies for adults with multiple sclerosis: Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 90 (17):777–788, 2018. doi: 10.1212/WNL.0000000000005347. Correction: Neurology. 92(2):112, 2019.
7. National Multiple Sclerosis Society. Disease-Modifying Therapies. Accessed July 7, 2025.
8. Filippi M, Amato MP, Centonze D, et al. Early use of high-efficacy disease-modifying therapies makes the difference in people with multiple sclerosis: an expert opinion. J Neurol. 2022;269:5382-5394.
9. Buron MD, Chalmer TA, Sellebjerg F, et al. Initial high-efficacy disease-modifying therapy in multiple sclerosis: A nationwide cohort study. Neurology. 2020;95(8):e1041-e1051. doi:10.1212/WNL.0000000000010135
10. Freedman MS, Clift F, Devonshire V, et al. First-Line Use of Higher-Efficacy Disease-Modifying Therapies in Multiple Sclerosis: Canadian Consensus Recommendations. Can J Neurol Sci. Published online June 9, 2025. doi:10.1017/cjn.2025.10342
11. Freeman L, Longbrake EE, Coyle PK, et al. High-efficacy therapies for treatment-naive individuals with relapsing-remitting multiple sclerosis. CNS Drugs. 2022;36;1285–1299.
12. Coles AJ, Achiron A, Traboulsee A, et al. Safety and efficacy with alemtuzumab over 13 years in relapsing-remitting multiple sclerosis: final results from the open-label TOPAZ study. Ther Adv Neurol Disord. 2023;16:17562864231194823. Published 2023 Sep 21. doi:10.1177/17562864231194823
13. Hauser SL, Bar-Or A, Comi G, et al. Ocrelizumab versus interferon beta-1a in relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med. 2017;376(3):221-234. doi:10.1056/NEJMoa1601277
14. Hauser SL, Bar-Or A, Cohen JA, et al. Ofatumumab versus teriflunomide in multiple sclerosis. N Engl J Med. 2020;383(6):546-557. doi:10.1056/NEJMoa1917246
15. Granqvist M, Boremalm M , Poorghobad A, et al. Comparative effectiveness of rituximab and other initial treatment choices for multiple sclerosis. JAMA Neurol. 2018;75(3):320-327. doi:10.1001/jamaneurol.2017.4011
16. Thouvenot E, Laplaud D, Lebrun-Frenay C, et al. High-Dose Vitamin D in Clinically Isolated Syndrome Typical of Multiple Sclerosis: The D-Lay MS Randomized Clinical Trial. JAMA. 2025;333(16):1413-1422. doi:10.1001/jama.2025.1604
17. Jagannath VA, Filippini G, Di Pietrantonj C, et al. Vitamin D for the management of multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev. 2018;9(9):CD008422. Published 2018 Sep 24. doi:10.1002/14651858.CD008422.pub3
18. Feige J, Moser T, Bieler L, Schwenker K, Hauer L, Sellner J. Vitamin D Supplementation in Multiple Sclerosis: A Critical Analysis of Potentials and Threats. Nutrients. 2020;12(3):783. Published 2020 Mar 16. doi:10.3390/nu12030783
19. Safarpour Y, Mousavi T, Jabbari B. Botulinum Toxin Treatment in Multiple Sclerosis-a Review. Curr Treat Options Neurol. 2017;19(10):33. Published 2017 Aug 17. doi:10.1007/s11940-017-0470-5
20. Makhoul K, Ahdab R, Riachi N, et al. Tremor in multiple sclerosis-An overview and future perspectives. Brain Sci. 2020;10(10):722. Published 2020 Oct 12. doi:10.3390/brainsci10100722
Прогноз при рассеянном склерозе
Течение рассеянного склероза разнообразно и непредсказуемо. У большинства пациентов, в особенности если дебют РС был представлен невритом зрительного нерва, ремиссии могут длиться от нескольких месяцев до более 10 лет.
У большинства пациентов (60–80% [1]) с первоначально клинически изолированным синдромом в конечном итоге развивается РС, при этом второй очаг приводит к симптомам или обнаруживается при МРТ, как правило, в течение 5 лет после появления первых симптомов. Лечение терапиями, модифицирующими течение болезни, может задержать такое прогрессирование заболевания. Если у пациента имеется радиологически изолированный синдром без клинического эпизода, соответствующего демиелинизации, в анамнезе, риск развития РС составляет 19–90%, в зависимости от возраста пациента и наличия поражений спинного мозга или поражений на усиленных гадолинием изображениях (2).
Риск более ранней инвалидизации выше, если первоначальная МРТ головного или спинного мозга показывает более обширное поражение, или если у пациентов при обращении присутствуют двигательные симптомы, симптомы со стороны кишечника и/или мочевого пузыря, или наблюдается неполное восстановление во время рецидивов. Быстрая утрата трудоспособности может наступить у некоторых пациентов, например, у мужчин с началом заболевания в среднем возрасте и с частыми обострениями. Курение может ускорять прогрессирование болезни.
Продолжительность жизни сокращается только в самых тяжелых случаях.
Справочные материалы по прогнозам
1. National Multiple Sclerosis Society. Clinically isolated syndrome (CIS). Accessed June 29, 2025.
2. Lebrun-Frénay C, Rollot F, Mondot L, et al. Risk factors and time to clinical symptoms of multiple sclerosis among patients with radiologically isolated syndrome. JAMA Netw Open. 4(10):e2128271, 2021. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.28271
Основные положения
При рассеянном склерозе наблюдается демиелинизация ЦНС; РС может прогрессировать непредсказуемым образом, однако существует несколько типичных вариантов прогрессирования.
К наиболее распространенным симптомам относятся парестезия, слабость или неуклюжесть, а также зрительные симптомы, но возможно значительное разнообразие симптомов.
РС подтвержден, если при МРТ-исследовании и по клиническим данным выявляются характерные поражения, которые разделены во времени и пространстве; однако, прогрессирование РС вероятно, даже если у пациента имеется только клинический дефицит, или, возможно, только радиографическое поражение.
Пациентов лечат глюкокортикоидами (при тяжелых обострениях) и иммуномодулирующими препаратами (для отсрочки или предотвращения обострений).
Пациентов лечат поддерживающе, используя реабилитационные услуги и препараты для лечения симптомов (например, спастичности, болезненных парестезий, депрессии, дисфункции мочевого пузыря, утомляемости, нарушений походки), когда это показано.
