На необычное или чрезмерное кровотечение может указывать несколько различных признаков и симптомов. У пациентов оно может проявляться следующими симптомами:
Необъяснимыми носовыми кровотечениями (эпистаксисом)
Чрезмерной или длительной менструальной кровопотерей (меноррагия)
Длительным кровотечением после небольших порезов, чистки зубов щеткой или зубной нитью или травмы
Необъяснимыми поражениями кожи, включая петехии (маленькие внутрикожные кровоизлияния или кровоизлияния слизистой), пурпуру (участки слизистой оболочки или кожи, пораженные кровоизлияниями большими по размеру, чем петехии), кровоподтеки (синяки) или телеангиоэктазии (когда на коже или слизистой оболочке видны расширенные мелкие сосуды)
У некоторых тяжелых больных кровь внезапно начинает течь из сосудистых проколов или повреждений кожи, перерастая в тяжелое кровотечение из этих мест или кровотечение желудочно-кишечного или мочеполового трактов.
У некоторых больных первым признаком являются результаты лабораторного исследования нарушений, указывающие на восприимчивость к чрезмерному кровотечению, которое было обнаружено случайно.
Этиология чрезмерного кровотечения
Обильное кровотечение может возникать вследствие различных механизмов (см. таблицу Некоторые причины обильного кровотечения [Some Causes of Excessive Bleeding]), включающих следующее:
Тромбоцитарные нарушения могут включать: аномальное количество тромбоцитов (обычно их слишком мало, хотя чрезвычайно высокое количество тромбоцитов может быть связано с профузным кровотечением, поскольку тромбоциты могут метаболизировать высокомолекулярные мультимеры фактора фон Виллебранда), нарушение функции тромбоцитов, часто из-за приема такими препаратов, как аспирин, ингибиторы P2Y12 (например, клопидогрель, кангрелор, прасугрель, тикагрелор) или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), или одновременно аномальное количество и нарушение функции тромбоцитов.
Коагуляционные нарушения крови могут быть приобретенными и наследственными.
Итак, самыми распространенными причинами чрезмерного кровотечения являются:
Тяжелая форма тромбоцитопении
Чрезмерная антикоагуляция, как при использовании варфарина, гепаринов или пероральных антикоагулянтов прямого действия (например, апиксабан, эдоксабан, ривароксабан)
Заболевания печени (недостаточное производство факторов свертывания крови)
Некоторые причины чрезмерного кровотечения
Категория | Примеры |
|---|---|
Тромбоцитарные нарушения | |
Снижение числа тромбоцитов (количественное расстройство) | Недостаточная выработка (например, при лейкемиях, апластической анемии, а также при некоторые миелодиспластических синдромах) Снижение образования вследствие дефицита тромбопоэтина, связанного с заболеваниями печени Секвестрация селезенки (например, при циррозе с застойной спленомегалией) Усиленное разрушение или истощение тромбоцитов (например, при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре [ИТП], ДВС-синдроме, тромботической тромбоцитопенической пурпуре, гемолитико-уремическом синдроме, сепсисе и ВИЧ-инфекции) Лекарственно-индуцированные разрушения (например, обусловленные действием гепарина, хинидина, хинина, сульфаниламидов, сульфонилмочевины или рифампина) |
Повышение уровня тромбоцитов (количественное нарушение) | Эссенциальная тромбоцитемия (кровотечение может возникать при очень высоком количестве тромбоцитов) |
Нарушение функции тромбоцитов (качественное нарушение) | Болезнь фон Виллебранда (нарушение адгезии тромбоцитов, опосредованной фактором фон Виллебранда) Медикаментозная дисфункция (например, вызванная аспирином, ингибиторами P2Y12 [кангрелор, клопидогрель, прасугрел, тикагрелор] или НПВП) Системные заболевания (уремия; иногда миелопролиферативные заболевания [вследствие тромбоцитарной деструкции фФВ при очень высоком количестве тромбоцитов], миелодиспластические синдромы, множественная миелома) |
коагуляционные нарушения; | |
Приобретенные | Заболевания печени Антикоагулянтная терапия варфарином, гепарином или прямыми пероральными ингибиторами тромбина или фактора Ха (например, апиксабан, эдоксабан, ривароксабан) ДВС-синдром |
Наследственные | Гемофилия А (дефицит фактора VIII) Гемофилия B (дефицит фактора IX) |
Сосудистые нарушения | |
Приобретенные | Дефицит витамина С (цинга) |
Наследственные | Нарушения соединительной ткани (например, синдром Элерса-Данлоса, незавершённый остеогенез, синдром Марфана) |
ДВС = диссеминированное внутрисосудистое свертывание; НПВП = нестероидные противовоспалительные препараты; ФВ =фактор фон Виллебранда. | |
Обследование при чрезмерном кровотечении
Анамнез
Во время сбора анамнеза настоящего заболевания необходимо определить локализацию кровотечения, степень тяжести и продолжительность кровотечений и связь кровотечения с возможными провоцирующими событиями, включая прием лекарств.
При исследовании систем организма нужно дополнительно узнать о неявных кровотечениях, которые не были приняты во внимание (например, у больных с жалобами на синяки, возникающие даже при лёгких ушибах, нужно спросить про частые носовые кровотечения, кровоточивость десен при чистке зубов, мелену/кишечное кровотечение, кровохарканье, кровь в кале или моче). У больных также нужно узнать про симптомы возможных причин, в т.ч. о болях в животе, диарее (болезни желудочно-кишечного тракта), боли в суставах (заболевания соединительной ткани), аменорее и утренней тошноте (беременность).
В истории перенесенных заболеваний должны быть выявлены системные условия, связанные с дефектами тромбоцитов или коагуляции, в частности:
Тяжелые инфекции, рак, цирроз печени, ВИЧ-инфекция, беременность, системная красная волчанка или уремия
Предшествующее чрезмерное кровотечение/необычное кровотечение/использование переливания крови
Случаи чрезмерного кровотечения в семье
Следует обратить внимание на лекарственный анамнез, особенно на использование гепарина, варфарина, ингибиторов P2Y12, новых пероральных ингибиторов прямого действия тромбина или фактора Xa (например, апиксабан, эдоксабан, ривароксабан), аспирина и НПВП. Следует также опросить пациентов, принимающих варфарин, на предмет приема других медицинских препаратов, наркотиков, токсинов и продуктов питания (включая зооциды и растительные пищевые добавки), которые нарушают метаболизм варфарина и таким образом повышают его антикоагулянтный эффект.
Объективное обследование
Показатели жизненно важных функций и общий внешний вид могут указывать на гиповолемию (тахикардия, гипотония, бледность, потоотделение) или инфекции (лихорадка, тахикардия, гипотония с воспалительными заболеваниями/сепсисом).
Кожу и слизистую оболочку (нос, рот, влагалище) проверяют на наличие петехий, пурпуры и телеангиэктазий.
Желудочно-кишечное кровотечение часто можно выявить с помощью цифрового ректального исследования с анализом кала на скрытую кровь.
Признаки кровотечения в глубоких тканях включают в себя болезненность во время движения и локальные отеки, мышечные гематомы и, в случае внутричерепного кровотечения, спутанность сознания, ригидность затылочных мышц, фокальные неврологические нарушения или комбинацию этих факторов.
Характерными признаками хронического чрезмерного употребления алкоголя или заболеваний печени являются телеангиэктазии, асцит, спленомегалия (вторичная к портальной гипертензии) и желтуха.
Тревожные симптомы
Тревожными являются следующие симптомы:
Признаки гиповолемии или геморрагического шока
Беременность или недавние роды
Признаки инфекций или сепсиса
Интерпретация результатов
Кровотечение у пациентов, принимающих варфарин, особенно вероятно при увеличении дозы или добавлении других препаратов или продуктов питания, которые мешают инактивации варфарина.
Телеангиэктазии в области лица, губ, на слизистой оболочке ротовой полости или носа, на кончиках пальцев рук и ног у пациента с отягощенным семейным анамнезом чрезмерного кровотечения вероятнее всего указывают на наследственную геморрагическую телеангиэктазию.
Поверхностные кровотечения, в т.ч. кожи и слизистых оболочек, указывают на количественный или качественный дефект тромбоцитов или дефекты кровеносных сосудов (например, амилоидоз, дефицит витамина С).
Кровотечение в глубоких тканях (например, гемартрозы, мышечные гематомы забрюшинного кровоизлияния) предполагает нарушение коагуляции (коагулопатия).
Семейный анамнез чрезмерного кровотечения указывает на врожденную коагулопатию (например, гемофилию), качественное тромбоцитарное расстройство, вариант болезни фон Виллебранда (БВ) или на наследственную геморрагическую телеангиэктазию. Однако отсутствие таких случаев в семейном анамнезе однозначно не исключает наследственных нарушений гемостаза.
Кровотечение у беременных или недавно родивших, которые находятся в состоянии шока, или имеющих серьезные инфекции является признаком диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром).
Кровавый понос и тромбоцитопения у пациента с температурой и наличием симптоматики со стороны желудочно-кишечного тракта указывают на гемолитико-уремический синдром (ГУС), который часто ассоциируется с инфекцией Escherichia coli О157:Н7 (или другими штаммами, которые вырабатывают шига-подобный токсин E. coli).
Пальпируемая пурпурная сыпь на разгибательных поверхностях конечностей у детей указывает на иммуноглобулин-А ассоциированный васкулит, особенно если она сопровождается лихорадкой, полиартралгией или желудочно-кишечными симптомами.
У пациентов, злоупотребляющих алкоголем или с болезнью печени, могут быть проявления коагулопатии, спленомегалии, тромбоцитопении.
Пациенты, имеющие в анамнезе в/в употребление запрещенных препаратов или незащищенный половой контакт, могут иметь ВИЧ-инфекцию.
Обследование
Большинству пациентов требуется проведение лабораторных исследований (см. таблицу Лабораторные исследования гемостаза по фазам [Laboratory Tests of Hemostasis by Phase]). Первоначальные исследования включают
Общий анализ крови (ОАК) с количеством тромбоцитов
Мазок периферической крови
Протромбиновое время (ПТВ) и частичное тромбопластиновое время (ЧТВ)
Скрининговые тесты позволяют оценить компоненты системы гемостаза, включая количество циркулирующих тромбоцитов и пути плазменной коагуляции (см. рисунок Пути свертывания крови). Наиболее распространенными скрининг-тестами на нарушения свертываемости являются анализы на определение количества тромбоцитов, ПВ и АЧТВ. Если результаты находятся за пределами нормы, то проведение специальных тестов поможет определить дефект. Определение уровня продуктов деградации фибрина является критерием активации фибринолиза в условиях in vivo (как правило, на фоне чрезмерной коагуляции при ДВС).
Протромбиновое время (ПВ) необходимо для выявления нарушений во внешнем и общем пути свертывания (плазменные факторы VII, X, V, протромбин [II] и фибриноген). ПВ рассчитывается как международное нормализованное отношение (МНО), которое отражает соотношение ПВ пациента с контрольным значением лаборатории; МНО позволяет учитывать различия в реагентах между различными лабораториями. Так как реагенты и приборы отличаются друг от друга, каждая лаборатория определяет свои границы нормальных значений для ПВ и АЧТВ; стандартные границы нормы для ПВ составляют от 10 до 13 секунд. Если МНО на >1,5 секунд или ПВ ≥ на 3 секунды больше контрольных значений лаборатории, то это является признаком нарушений и требуется проведение дальнейшей оценки. PT является полезным инструментом для скрининга нарушений коагуляции при различных приобретенных заболеваниях (например, дефицит витамина К, заболевания печени, ДВС-синдром). МНО также используется для мониторинга терапии с пероральным антагонистом витамина К, варфином.
Частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) исследует плазму на отклонение в факторах внутреннего и общего пути (прекалликреин, высокомолекулярный кининоген; факторы XII, XI, X, IX, VIII, и V; протромбин [II]; фибриноген). АЧТВ тесты определяют недостаточность всех факторов свертывания крови, за исключением фактора VII (измеряется ПВ) и фактора XIII (измеряется путем анализа на фактор XIII). Стандартные границы нормы составляют от 28 до 34 секунд. Результат в пределах нормы показывает, что по крайней мере 30% всех факторов свертывания в пути присутствуют в исследуемом образце плазмы. Гепарин продлевает ЧТВ, и ЧТВ часто используют для контроля за проведением гепариновой терапии. Ингибиторы, которые увеличивают АЧТВ, включают аутоантитела к фактору VIII (см. такжеГемофилия и Причины коагуляционных расстройств, вызванных циркулирующими антикоагулянтами) и волчаночный антикоагулянт. Последний является антителом к белково-фосфолипидным комплексам, который обнаруживается в плазме пациентов с системной красной волчанкой и другими аутоиммунными заболеваниями, и является маркером тромботического состояния (см. также Тромботические заболевания).
Удлинение ЧВ или АЧТВ может отражать
Дефицит факторов свертывания
Наличие ингибитора компонента коагуляционного каскада (включая наличие в кровотоке перорального антикоагулянта прямого действия – ингибитора тромбина или фактора Xa)
ПВ и АЧТВ не увеличиваются пока нет 70% нехватки одного или более факторов свертывания крови. Для определения того, отражает ли увеличение дефицит одного или нескольких факторов свертывания или присутствие ингибитора, испытание повторяют после смешивания плазмы больного с нормальной плазмой в соотношении 1:1. Поскольку эта смесь содержит минимум 50% от нормального уровня всех факторов свертывания, то отсутствие почти полной коррекции показателей ПВ и АЧТВ с помощью смеси указывает на наличие ингибитора в плазме пациента.
Тест на время свёртывания крови недостаточно воспроизводим, чтобы быть надежным для принятия клинического решения.
Лабораторные методы исследования гемостаза по фазам
Метод | Назначение |
|---|---|
Образование первичных тромбоцитарных пробок | |
Количество тромбоцитов | Определяет содержания тромбоцитов |
Агрегация тромбоцитов | Оценивает способности тромбоцитов к реакции на физиологические стимулы, которые их активируют (например, коллаген, АДФ, арахидоновая кислота) Выявляет аномальные особенности функциональных нарушений тромбоцитов, как врожденных, так и приобретенных |
Фактор фон Виллебранда (ФВ) | Определяет общую концентрацию белка ФВ плазмы крови |
Мультимерный состав ФВ | Скрининг на крупные мультимеры ФВ в плазме (часто делается в рамках планового лабораторного исследования на БВ) |
Индуцированная ристоцетином агглютинация тромбоцитов | Используется при обследовании пациентов с подозрением на болезнь Виллебранда (БВ): агглютинация тромбоцитов при низких концентрациях ристоцетина характерна для БВ 2-го типа |
Ристоцетин-кофакторная активность | Количественный анализ оценивает активность ФВ в плазме крови пациента с помощью фиксированных в формалине тромбоцитов. |
Образование фибрина | |
ПТВ | Скрининг на факторы внешних и общих путей свертывания (факторы V, VII и X; протромбин [II] и фибриноген) |
АЧТВ | Скрининг на факторы внутреннего и общего путей свертывания (прекалликреин; высокомолекулярный кининоген; факторы XII, XI, X, IX, VIII, и V; протромбин II, а также фибриноген) |
Специфические функциональные исследования на факторы свертывания | Определяет активность конкретного фактора свертывания в процентах от нормального |
Тромбиновое время | Оценивает последний этап коагуляции (расщепление фибриногена тромбином до фибрина) Продлевается вследствие активации антитромбина гепарином и в условиях, приводящих к качественным аномалиям фибриногена или гипофибриногенемии |
Рептилазное время | Рептилаза (змеиный яд) также активирует фибриноген в фибрин. Если рептилазное время нормальное, а тромбиновое время увеличено, это позволяет предположить, что образец плазмы содержит гепарин (например, остаточный гепарин после экстракорпорального шунта или в образце, отобранном из внутривенной линии, которую поддерживают в открытом состоянии промывкой гепарином), потому что рептилазное время не зависит от активации антитромбина гепарином |
Уровень фибриногена | Количественно оценивает уровень фибриногена в плазме, который возрастает при реакциях острой фазы (инфекции и воспалении) и снижается при тяжелых заболеваниях печени и тяжелом ДВС-синдроме |
Фибринолиз | |
Устойчивость кровяного сгустка в течение 24 часов периода инкубации в солевом растворе и в 5 М растворе мочевины | Лизис сгустков происходит в солевом растворе, если фибринолитическая активность является повышенной, или в 5 М растворе мочевины, если уровень фактора XIII является недостаточным Должен быть проведен у пациентов и пациенток с задержкой кровотечения, неполным заживлением ран или частыми выкидышами |
Активность плазминогена | Количественно оценивает содержание плазминогена в плазме, который снижается у больных с врожденной рано наступающей венозной тромбоэмболией (редко) |
Alpha2-антиплазмин | Количественно оценивает уровень этого ингибитора фибринолиза в плазме, который может быть снижен у пациентов с повышенным фибринолизом и обильными кровотечениями (редко) |
Сывороточный уровень фибриногена и продуктов деградации фибрина | Скрининг на ДВС Повышение уровней, если плазмин расщепляет фибриноген или фибрин in vivo (например, при ДВС-синдроме) Заменен исследованием D-димера в плазме |
D-димера в плазме | Исследуется с помощью реакции латекс-агглютинации моноклональными антителами, или с помощью ИФА Высокий показатель указывает на то, что тромбин образовался in vivo с последующим формированием фибрина, активацией перекрёстносшивающего ферментативного фактора ХIII и вторичным фибринолизом Имеет практическое преимущество, т.к. может выполняться на обработанной цитратом плазме, в отличие от анализа на продукты деградации фибрина в сыворотке, не требует свертывания крови в специальной пробирке для приготовления сыворотки, свободной от остаточного фибриногена Полезен при диагностике ДВС-синдрома и тромбоза в условиях in vivo (например, тромбоза глубоких вен, эмболии легочной артерии). |
АДФ =аденозиндифосфат; ДВС = диссеминированное внутрисосудистое свертывание; ИФА = иммуноферментный анализ; БВ = болезнь фон Виллебранда; ФВ =фактор фон Виллебранда. | |
Нормальные результаты исследования на начальном этапе могут исключить множество нарушений свертываемости. Исключения составляют болезнь Виллебранда (БВ) и наследственная геморрагическая телеангиэктазия. БВ является заболеванием, при котором умеренный дефицит фактора VIII часто оказывается недостаточным для продления АЧТВ. Пациентов с нормальными результатами первичных исследований и наличием симптомов или признаков кровотечения, с отягощенным семейным анамнезом нужно обследовать на БВ с помощью определения антигена к ФВ в плазме, ристоцетин-кофакторной активности (непрямой тест, измеряющий функцию ФВ), типа мультимера ФВ и уровней фактора VIII.
При тромбоцитопении мазок периферической крови часто указывает на причинные факторы (см. таблицу Показатели периферической крови при тромбоцитопенических заболеваниях). Если в мазке не обнаруживаются признаки других аномалий, пациенты должны пройти анализ на ВИЧ-инфекцию. Если результат теста на ВИЧ отрицательный, беременность отсутствует и пациент не принимал препаратов, вызывающих разрушение тромбоцитов, то это скорее всего иммунная тромбоцитопения. Признаки гемолиза (фрагментированные эритроциты в мазке, снижение уровня гемоглобина) могут указывать на ДВС-синдром, тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру (ТТП) или гемолитико-уремический синдром (ГУС), хотя иногда другие гемолитические заболевания могут вызывать подобные проявления. ГУС развивается у пациентов с геморрагическим колитом. Проба Кумбса показывает отрицательный результат при ТТП и ГУС. Если в ОАК и периферическом мазке крови выявляются признаки других видов цитопений или аномальные лейкоциты, необходимо заподозрить гематологическую патологию, вовлекающую несколько типов клеток, а для диагностики необходимы аспирация и биопсия костного мозга.
Увеличенное АЧТВ с нормальными тромбоцитами и ПВ указывает на гемофилию А или В. Необходимо проведение исследования на фактор VIII, IX, или XI. К ингибиторам, увеличивающим АЧТВ, относятся аутоантитела против фактора VIII и антитела против протеиново-фосфолипидных комплексов (волчаночный антикоагулянт). Врачи подозревают один из этих ингибиторов, когда увеличенное АЧТВ не приходит в норму после смешивания с нормальной плазмой в пропорции 1:1.
Увеличенное ПВ с нормальными тромбоцитами и АЧТВ указывает на недостаток VII фактора. Врожденная недостаточность фактора VII – редкое явление; однако короткий период полураспада фактора VII в плазме приводит к тому, что у пациентов, которым начинают проведение антикоагулянтной терапии варфарином, или у пациентов с начальным дефицитом витамина К, или у пациентов с начальной стадией заболевания печени происходит более быстрое снижение фактора VII до низких уровней, чем других витамин К-зависимых факторов свертывания.
Увеличенные ПВ и АЧТВ с тромбоцитопенией указывают на ДВС, особенно вкупе с осложнениями беременности, сепсисом, раком или травмами. Повышенный уровнь D-димеров (или продуктов распада фибрина) и снижение уровня фибриногена плазмы при проведении серийных испытаний подтверждают это. Цирроз может привести к удлинению ПВ и АЧТВ и тромбоцитопении, поскольку гепатоциты продуцируют все факторы свертывания крови (кроме фактора VIII) и тромбопоэтин, первичный фактор роста тромбоцитов.
Удлиненное ПВ или АЧТВ с нормальным уровнем тромбоцитов наблюдается при болезни печени или дефиците витамина К, либо во время антикоагулянтной терапии варфарином, нефракционированным гепарином или пероральными антикоагулянтами прямого действия, ингибирующими тромбин или фактора Ха. Заболевание печени подозревают на основании анамнеза и подтверждают регистрацией повышенного уровня сывороточных аминотрансфераз и билирубина; рекомендовано провести обследование на гепатит.
Визуализация часто используется для обнаружения скрытых кровотечений у пациентов с нарушениями свертываемости крови. Например, больным с сильными головными болями, травмами головы или потерей сознания должно быть сделано КТ головы. КТ органов брюшной полости необходимо пациентам с болью в животе или другими симптомами, связанными с внутрибрюшинным или забрюшинным кровотечением.
Лечение чрезмерного кровотечения
Лечение должно быть направлено на основное заболевание
Лечение ориентировано на устранение первичного заболевания. Кроме того, следует проводить коррекцию гиповолемии.
Для немедленного лечения кровотечений вследствие коагулопатии, которая еще не была диагностирована, не дожидаясь результатов диагностики, следует начинать вводить свежезамороженную плазму, которая содержит все факторы свертывания крови.
Основные положения
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание подозревают у пациентов с сепсисом, шоком или трудностями при беременности и родах.
Распространенной является легкая тромбоцитарная дисфункция, вызванная аспирином, ингибиторами P2Y12 или нестероидными противовоспалительными препаратами.
Легкие синяки при отсутствии других клинических проявлений и нормальные результаты лабораторных исследований скорее всего указывают на доброкачественность.
