Иммунитет может быть достигнут:
Активно - с использованием антигенов (например, вакцины, анатоксины)
Пассивно - с использованием антител (например, иммуноглобулины, антитоксины)
Анатоксин – бактериальный токсин, который был модифицирован до нетоксичного состояния, но он по-прежнему способен стимулировать формирование антитела.
Вакцина – суспензия целых (живых или инактивированных) или фракционируемых бактерий или вирусов, являющихся непатогенными.
Вакцинация зарекомендовала себя как чрезвычайно эффективный метод предотвращения серьезных заболеваний и улучшения здоровья во всем мире. Благодаря вакцинам инфекции, которые когда-то были очень распространены и/или смертельны (например, натуральная оспа, полиомиелит, дифтерия), теперь встречаются редко или практически ликвидированы. Тем не менее, за исключением натуральной оспы, эти инфекции все еще встречаются в не имеющих достаточного медицинского обслуживания частях мира.
Эффективные вакцины пока не доступны для многих серьезных инфекций, в том числе:
Большинство инфекций, передающиеся половым путем (например, ВИЧ инфекция, герпес, сифилис, гонорея, хламидиоз)
Клещевые инфекции (например, болезнь Лайма, эрлихиоз и анаплазмоз, бабезиоз)
Множество тропических заболеваний (например, лихорадка Чикунгунья)
Многие новые заболевания (например, вирусная лихорадка Западного Нила, вирусная инфекция Зика)
6 октября 2021 года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендовала широкое использование вакцины от малярии RTS,S/AS01 (RTS, S) среди детей в Африке к югу от Сахары и в других регионах с умеренным и высоким риском передачи малярийного плазмодия Plasmodium falciparum (см. WHO: Malaria vaccine implementation programme).
Информацию о составе каждой вакцины (включая добавки), можно найти в инструкции к этой вакцине.
Вакцины в Соединенных Штатах
Самые последние рекомендации по плановой иммунизации в США доступны на веб-сайтах Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) График вакцинации детей и подростков по возрасту и График вакцинации взрослых по возрастам и как бесплатное приложение для мобильных телефонов. Для получения сводной информации об изменениях в календаре иммунизации взрослых на 2023 год, см. Recommended Adult Immunization Schedule, United States, 2023: Changes to the 2023 Adult Immunization Schedule Консультативного комитета по практике иммунизации (См. также таблицу Вакцины, доступные в США).
Несмотря на клинические рекомендации, некоторые взрослые лица не получают рекомендованные вакцины. Например, в 2019 году 62,9% взрослых сообщили, что в течение последних 10 лет получали какую-либо вакцину, содержащую анатоксин столбняка, аналогично 2018 году (см. ЦКЗ: Охват вакцинацией взрослого населения в Соединенных Штатах, Национальное анкетирование по вопросам здоровья, 2019–2020). Уровень вакцинации, как правило, ниже среди небелых взрослых по сравнению с теми, кто не является испаноязычными белыми (1).
Некоторые вакцины планово рекомендуются для всех взрослых определенного возраста, которые ранее не были привиты или не имеют убедительных доказательств перенесенной инфекции. Другие вакцины (например, вакцина против бешенства, вакцина против бациллы Кальметта-Герена, вакцина против брюшного тифа, вакцина против желтой лихорадки) не вводятся в плановом порядке, а рекомендуются только для конкретных лиц и специфических обстоятельств.
В мае 2023 года Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) одобрило две вакцины против респираторно-синцитиального вируса (РСВ) (RSVPreF3 и RSVpreF) для профилактики заболеваний нижних дыхательных путей, вызванных РСВ. ЦКЗ рекомендует взрослым в возрасте ≥ 60 лет получить одну дозу вакцины против РСВ, используя совместное принятие клинических решений на основе их обсуждения с лечащим врачом (см. ЦКЗ: ЦКЗ рекомендует вакцину против РСВ для пожилых людей). В августе 2023 г. препарат RSVpreF был одобрен для применения у беременных на сроке от 32 до 36 недель гестации для профилактики заболеваний нижних дыхательных путей, вызванных RSV, у детей в возрасте от дня рождения до 6 месяцев. (FDA: FDA одобряет первую вакцину для беременных для предотвращения РСВ у младенцев).
Общие справочные материалы
1. Lu PJ, Hung MC, Srivastav A, et al: Surveillance of Vaccination Coverage Among Adult Populations - United States, 2018. MMWR Surveill Summ 70(3):1-26, 2021. Опубликовано 14 мая 2021 г. doi:10.15585/mmwr.ss7003a1
Введение вакцины
Вакцины следует вводить в точном соответствии с рекомендациями, приведенными в инструкции. Несоблюдение или другие факторы могут привести к изменению графика вакцинации для отдельных пациентов; для большинства вакцин интервал между сериями доз может быть удлинен без потери эффективности. Если график вакцинации (например от гепатита В или папилломавируса человека) нарушается, врачи должны ввести следующую рекомендуемую дозу во время ближайшего визита пациента, при условии соблюдения рекомендуемого интервала между дозами. Не нужно начинать заново всю серию вакцинации (т.е., с 1 дозы)
Инъекционные прививки обычно делаются внутримышечно в середину боковой части бедра (младенцам и малышам) или в дельтовидную мышцу (школьникам и взрослым). Некоторые вакцины вводят подкожно. Подробнее о введении вакцины см. Общие рекомендации по передовой практике введения вакцин от Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP), Практики введения вакцин взрослым от Коалиции действий по практике иммунизации и ЦКЗ: способы введения вакцин(ы).
Для пациентов с лимфедемой верхних конечностей (например, больных раком молочной железы) лучше всего использовать другую руку или альтернативное место.
Повреждение плеча, связанное с введением вакцины (SIRVA), может быть вызвано непреднамеренным введением вакцины в ткани и структуры под дельтовидной мышцей плеча (1).
Клиницисты должны отслеживать прививочный статус пациента при каждом визите, чтобы вакцинация проводилась в соответствии с рекомендациями. Пациентам (или ухаживающим лицам) следует рекомендовать вести историю их вакцинации (письменную или электронную) и сообщать эту информацию новым врачам и сотрудникам учреждений, в которые они обращаются за помощью, для подтверждения правильного проведения вакцинации (соответственно календарю прививок).
Здравый смысл и предостережения
|
Одновременное введение разных вакцин
За редкими исключениями, одновременное введение вакцин безопасно, эффективно и удобно; в особенности рекомендуется детям, если потом не будет возможности сделать прививку, или взрослым, когда требуется множественное введение сразу нескольких вакцин (например, перед далеким путешествием). Исключением является одновременное введение пневмококковой конъюгированной вакцины и менингококковой конъюгированной вакцины MenACWY-D (Menactra) детям с функциональной или анатомической аспленией; эти вакцины не следует вводить во время одного посещения, их введение должно быть разделено на время ≥ 4 недель.
Одновременное введение может включать комбинированные вакцины (см. таблицу Вакцины, доступные в Соединенных Штатах) или использование ≥ 1 одноантигенной вакцины. Более одной прививки можно провести введением инъекции в разные места и разными шприцами.
Если живые вирусные вакцины (например, ветряная оспа и корь-паротит-краснуха [КПК]) не вводятся одновременно, их следует вводить с интервалом ≥ 4 недель.
Справочные материалы по введению вакцин
1. Barnes MG, Ledford C, Hogan K: A "needling" problem: Shoulder injury related to vaccine administration. J Am Board Fam Med 25(6):919–922, 2012. doi: 10.3122/jabfm.2012.06.110334
Ограничения, предупредительные меры и группы высокого риска
Ограничения и предупредительные меры - это условия, которые повышают риск неблагоприятной реакции на вакцину или компрометируют способность вакцины вырабатывать иммунитет. Эти состояния, как правило, временные, что означает, что вакцинация может быть проведена позже. Иногда вакцинация показана, несмотря на проведенные предупредительные меры, поскольку защитное действие вакцины важнее чем риск развития неблагоприятной реакции на вакцину.
Абсолютные противопоказания – это условия, которые увеличивает риск серьезных побочных реакций. Не следует вводить вакцину при наличии противопоказания.
Аллергия
Для многих вакцин, единственным противопоказанием является серьезная аллергическая реакция (например, анафилактическая реакция) на вакцину или один из ее компонентов.
Аллергия на яичный белок распространена в США. Некоторые вакцины, производимые в клеточных культурах, в том числе большинство вакцин против гриппа, cодержат следовые количества антигенов яичного белка; таким образом, существует обеспокоенность по поводу использования таких вакцин у пациентов, страдающих аллергией на яичный белок. Разработанное ЦКЗ Руководство к вакцинам против гриппа (которые применимы к другим вакцинам на основе яиц) гласит, что хотя возможны слабые реакции, серьезные аллергические реакции (т.е., анафилаксия) маловероятны, и вакцинация инактивированной вакциной против гриппа противопоказана только пациентам, у которых наблюдалась анафилаксия после введения предыдущей дозы любой вакцины против гриппа или на компоненты вакцины, в том числе яичный белок.
Другие рекомендации года для вакцинации пациентов, имеющих в анамнезе аллергию на яйца, включают в себя следующие пункты:
В случае крапивницы, которая возникла исключительно после контакта с яйцом: Пациентам следует вводить соответствующую возрасту вакцину против гриппа.
При иных ответных реакциях на яйца (например, ангионевротический отек, дыхательная недостаточность, головокружение, многократная рвота и реакции, требующие введения адреналина или другого неотложного лечения): пациентам может быть назначена соответствующая возрасту противогриппозная вакцина. При использовании яичной вакцины, такой как инактивированная вакцина против гриппа (IIV) или живая ослабленная вакцина против гриппа (LAIV), вакцина должна быть введена в медицинских учреждениях под наблюдением медицинского работника, который может распознавать и контролировать тяжелые аллергические реакции.
ПРИМЕЧАНИЕ: Предыдущая тяжелая аллергическая реакция на вакцину против гриппа, независимо от компонента, предположительно ответственного за реакцию, является противопоказанием к будущему получению вакцины.
Синдром Гийена-Барре
Пациенты, у которых развился синдром Гийена-Барре (СГБ) в течение 6 недель после предыдущей вакцинации против гриппа или столбнячно-дифтерийно-бесклеточный коклюш (СДбК), могут получить вакцину, если польза от вакцинации перевешивает возможные риски. Например, пациентам, у которых развился синдром после дозы АКДС, врачи могут рекомендовать вакцинацию во время вспышка коклюша; однако, такие решения требуют консультации со специалистом по инфекционным болезням.
Консультативный комитет по практике иммунизации больше не рассматривает анамнез инфекции стрептококка группы В в качестве противопоказания или меры предосторожности для использования менингококковой конъюгированной вакцины, хотя на вкладыше в упаковке она остается в списке в качестве меры предосторожности (см. ЦКЗ: информация о безопасности менингококковых вакцин).
Лихорадка или другие острые заболевания
При высокой лихорадке (температуре > 39° C) или тяжелом заболевании без лихорадки необходимо отложить вакцинацию, но при незначительных инфекциях, таких как простуда (даже с небольшой лихорадкой), нет такой необходимости. Эта мера предупреждает путаницу между проявлениями сопутстсвующего заболевания и возможными побочными эффектами от вакцины, а также предупреждает наложение побочных эффектов от вакцины на симптомы сопувстующего заболевания. Вакцинация откладывается до выздоровления от болезни, если это возможно.
Беременность
Беременность является противопоказанием к вакцинации вакцинами против кори/паротита/краснухи, интраназальной вакцины против гриппа (живой), вакцины против вируса ветряной оспы и других живых вакцин.
Консультативный комитет по практике иммунизации (The Advisory Committee on Immunization Practices) рекомендует отложить вакцинацию 9-валентной вакциной против вируса папилломы человека и рекомбинантной вакциной против опоясывающего герпеса до того, как завершится беременность (см. График иммунизации взрослых по медицинским и другим показаниям).
Иммунодефицит
Пациенты с нарушениями иммунитета обычно не должны получать живые бактериальные вакцины, которые могут спровоцировать обострение тяжелых или смертельных инфекций. Если нарушение иммунитета вызвано иммуносупрессивной терапией (например, высокие дозы кортикостероидов [≥ 20 мг преднизолона или его эквивалентов в период времени ≥ 2 недель], антиметаболитов, иммуномодуляторов, алкилирующих соединений, лучевая терапия), введение живых вирусных вакцин должно быть отложено, пока иммунная система не восстановится после лечения (интервал времени зависит от используемой терапии). Пациенты, которые принимают иммуносупрессивные препараты для лечения широкого спектра заболеваний, включая дерматологические, желудочно-кишечные, ревматологические и легочные заболевания, не должны получать живые вирусные вакцины. Врачи пациентов, получающих долгосрочную иммуносупрессивную терапию, должны проконсультироваться с инфекционистом относительно рисков и преимуществ вакцинации и/или ревакцинации в каждом конкретном случае.
Здравый смысл и предостережения
|
Пациенты с ВИЧ-инфекцией обычно должны получать инактивированные вакцины (например, ацелюлярную вакцину от дифтерии-столбняка-коклюша [Tdap], вакцину против полиомиелита [ИПВ], Hib) в соответствии с плановыми рекомендациями. Несмотря на общую настороженность относительно введения живых вирусных вакцин, пациенты, у которых уровень CD4 ≥ 200/мл (т.е., иммунитет не сильно ослаблен) могут получать определенные живые вирусные вакцины, в том числе против кори, эпидемического паротита и краснухи (MMR). Пациентам с ВИЧ-инфекцией, которые не получили конъюгированную пневмококковую вакцину или чей предыдущий анамнез вакцинации неизвестен, следует ввести PCV15 или PCV20; если назначается PCV15, следует назначить PPSV23 через ≥ 8 недель после введения дозы PCV15.
Аспления
Пациенты с аспленией предрасположены к интенсивной бактериемии, которая вызвана в первую очередь Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, или Haemophilus influenzae типа b (Hib). Взрослым с аспленией должны быть введены следующие вакцины (до спленэктомии, если это возможно):
Конъюгированная вакцина Hib: пациентам вводится одна доза без ревакцинации.
Менингококковая конъюгированная вакцина (MenACWY): пациентам вводится 2 дозы с интервалом 8 недель и ревакцинацией каждые 5 лет.
Вакцина против менингококка серотипа В (MenB): пациенты получают серию из 2 доз MenB-4C с интервалом ≥ 1 месяц или серию из 3 доз MenB-FHbp на 0, 1–2 и 6 месяцах (если 2-я доза была введена как минимум через 6 месяцев после 1-й дозы, доза 3 не требуется; если доза 3 была введена < 4 месяцев после дозы 2, четвертая доза должна быть введена как минимум через 4 месяца после дозы 3); MenB-4C и MenB-FHbp не являются взаимозаменяемыми (использовать один и тот же продукт для всех доз в серии); 1 доза бустерной вакцины MenB через 1 год после первичной серии и ревакцинация каждые 2–3 года, если риск остается. Беременность: отложить вакцинацию МенB до окончания беременности, за исключением случаев, когда риск повышен, а польза от вакцинации превышает потенциальный риск.
Пневмококковая конъюгированная (PCV15 и PCV20) и пневмококковая полисахаридная вакцины (PPSV23): пациенты получают одну дозу PCV20 или одну дозу PCV15 с последующей дозой PPSV23, если они ранее не получали пневмококковую конъюгированную вакцину или если их прививочный анализ неизвестен. Для взрослых с иммунодефицитным состоянием (включая врожденную или приобретенную асплению), кохлеарным имплантатом или утечкой спинномозговой жидкости (СМЖ) может быть рассмотрен минимальный интервал в 8 недель между PCV15 и PPSV23.
Дополнительные дозы можно рекомендовать на основе клинической оценки.
Трансплантация
Перед трансплантацией органов и тканей пациенты должны получить все соответствующие вакцины. Пациентов, которым провели аллогенную или аутогенную трансплантацию гематопоэтических стволовых клеток, нужно считать непривитыми, они должны получить повторные дозы всех соответствующих вакцин. Ведение таких пациентов является сложной задачей, и для принятия решений относительно их вакцинации необходимо консультироваться с их онкогематологом и инфекционистом.
Использование продуктов крови
Живые микробные вакцины не следует назначать одновременно с переливанием крови, плазмы или введением иммуноглобулина; эти продукты могут препятствовать развитию необходимых антител. В идеале живые микробные вакцины следует вводить за 2 недели до или через 6–12 недель после иммуноглобулинов.
Живые микробные вакцины включают следующее:
Бацилла Кальмет-Герена (BCG) (от туберкулеза)
Вакцина против холеры
Вакцина против вируса гриппа (LAIV)
Вакцины против кори/паротита/краснухи (КПК)
Вакцина против вируса кори/вируса паротита/вируса краснухи/вируса ветряной оспы (КПКВ)
Полиомиелит (только пероральный препарат; больше не лицензирован и не доступен в США)
Ротавирусная вакцина
Вакцина против натуральной оспы и оспы обезьян, живая, нереплицируемая
Вакцина против брюшного тифа
Вакцина против вируса ветряной оспы (больше не доступна в США)
Вакцина против желтой лихорадки
Безопасность вакцин
В Соединенных Штатах безопасность вакцин обеспечивается с помощью двух систем наблюдения: Системы регистрации нежелательных явлений вакцинации (VAERS) ЦКЗ и Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами (FDA) и Базы данных о безопасности вакцин (VSD).
VAERS – программа безопасности, созданная совместно с Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (FDA) и Центрами по контролю и профилактике заболеваний (СDC); VAERS собирает отчеты от отдельных пациентов, которые считают, что у них возникали нежелательные явления после недавней вакцинации. Специалисты в области здравоохранения также обязаны сообщать об определенных явлениях после вакцинации и могут сообщать даже о тех случаях, в отношении которых не прослеживается явная ассоциация с вакцинацией. VAERS принимает сообщения по всем Соединённым Штатам Америки и обеспечивает быструю оценку потенциальных проблем касательно безопасности вакцин. Однако отчеты VAERS могут демонстрировать только временные связи между вакцинацией и подозреваемым нежелательным явлением; они не доказывают причинно-следственную связь. Таким образом, отчеты VAERS следует дополнительно оценивать с использованием других методов. Один из таких методов использует Канал передачи данных о безопасности вакцин (VSD), который использует данные 11 крупных организаций здравоохранения. Эти данные включают информацию о введении вакцины (отмечается в медицинской карте как часть рутинной медицинской помощи), а также о последующей истории болезни, в том числе о нежелательных явлениях. В отличие от VAERS, База данных о безопасности вакцин включает данные, полученные как от пациентов, которые не были вакцинированы данной вакциной, так и от тех, кто прошел вакцинацию. Таким образом, База данных о безопасности вакцин помогает отличить фактические нежелательные явления от симптомов и расстройств, которые по случайному совпадению возникли после вакцинации, что следовательно позволяет определить фактическую частоту возникновения нежелательных явлений.
Тем не менее, многие родители по-прежнему обеспокоены безопасностью детских вакцин и возможными побочными эффектами (в частности, аутизмом). Эти опасения, привели к тому, что некоторые родители отказываются вакцинировать своих детей некоторыми или всеми рекомендованными вакцинами (см. Недоверие к вакцинации). В результате, заболевания, ставшие редкими благодаря вакцинации (например, корь, коклюш), все больше распространяются среди непривитых детей в Северной Америке и Европе.
Одним из основных родительских опасений является то, что вакцины могут повысить риск аутизма. Причинами тому являются:
Возможная связь между использованием комбинированной вакцины корь-паротит-краснуха и аутизмом (вакцина КПК и аутизм)
Вероятность того, что тимеросал может вызвать аутизм (тимеросал – это консервант на основе ртути, используемый в некоторых вакцинах—см. Тимеросал и аутизм)
Использование множественных одновременных вакцин, введенных в соответствии с рекомендациями
В 1998 году краткий отчет в издании Ланцет постулировал связь между вирусом кори в вакцине КПК и аутизмом. Этот отчет привлек внимание средств массовой информации во всем мире, и многие родители стали сомневаться в безопасности вакцины MMR. Однако издание Ланцет отозвало доклад, потому что он содержал серьезные научные недостатки; многие последующие крупные исследования не обнаружили никаких доказательств в поддержку связи между использованием вакцин и риском развития аутизма (1). Для выяснения вопроса, могут ли вакцины против кори-паротита-краснухи и вакцины, содержащие тимеросал, привести к аутизму, а также для определения возможных биологических механизмов такого влияния Комитет по изучению безопасности иммунизации Института медицины США рассмотрел эпидемиологические исследования (как опубликованные, так и неопубликованные) и, согласно имеющейся информации, исключил причинно-следственную связь между вакцинами и аутизмом (2).
Некоторые опасения по поводу аутизма и детских вакцин были связаны с компонентами вакцин. Тимеросал, консервант, был в центре внимания некоторых из этих проблем, хотя вакцина КПК никогда не содержала тимеросал. В настоящее время практически каждая вакцина, вводимая детям в Соединенных Штатах, не содержит тимеросала. Небольшие количества тимеросала продолжают использоваться в многодозовых флаконах вакцины против гриппа и в некоторых вакцинах, предназначенных для взрослых. Для информации о вакцинах, которые содержат низкие уровни тимерозала см. веб-сайт Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств (Thimerosal and Vaccines [Тимерозал и вакцины]). Тимеросал также входит в состав многих вакцин, используемых в странах с ограниченными ресурсами.
Как и при любом другом лечении, врачи обязаны говорить своим пациентам об относительных рисках и пользе вакцин, которые они рекомендуют (3). В частности, врачи должны убедиться, что родители их пациентов знают о возможных серьезных последствиях (в том числе смерти) детских болезней, которые можно предупредить с помощью вакцинации, таких как корь, Hib-инфекция и коклюш, и врачи должны обсуждать любые опасения, которые могут возникнуть у родителей в связи с вакцинацией детей. К числу источников информации при данных обсуждениях относятся ЦКЗ: Обсуждение с родителями вопроса о вакцинации грудных детей (CDC's Talking with Parents about Vaccines for Infants), а также Руководство для родителей по вопросам иммунизации детей (Parents' Guide to Childhood Immunizations).
Справочные материалы по безопасности вакцин
1. Gerber JS, Offit PA: Vaccines and autism: A tale of shifting hypotheses. Clin Infect Dis 48(4):456-461, 2009. doi: 10.1086/596476
2. Institute of Medicine Immunization Safety Review Committee: Immunization safety review: Vaccines and autism. Washington DC, National Academies Press, 2004.
3. Spencer JP, Trondsen Pawlowski RH, Thomas S: Vaccine adverse events: Separating myth from reality. Am Fam Physician 95(12):786–794, 2017. PMID: 28671426
Иммунизация для путешественников
Иммунизация может требоваться для путешествия в те области, где инфекционные заболевания являются эндемичными (см. таблицу Прививки для международных путешествий). СDС могут предоставить данную информацию; телефон 1-800-232-4636 [CDC-INFO] и вебсайт (Travelers' Health) доступны 24 часа в сутки.
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
Centers for Disease Control and Prevention: Current immunization schedules
Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP): Vaccine-Specific Recommendations
ACIP: Recommended Adult Immunization Schedule, United States, 2023 including Changes to the 2023 Adult Immunization Schedule
ACIP: General Best Practice Guidelines for Vaccine Administration
Children's Hospital of Philadelphia: Vaccine Education Center
European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC): Vaccine schedules in all countries in the EU/EEA
