Малярия – инфекция, вызываемая различными видами Plasmodium. Симптомы и признаки включают лихорадку (которая может быть периодической), зябкость, озноб, потливость, диарею, боль в животе, дыхательную недостаточность, спутанность сознания, судороги, гемолитическую анемию, спленомегалию и почечные аномалии. Диагностика путем обнаружения Plasmodium в мазке периферической крови и диагностическим экспресс-тестам. Лечение и профилактика зависят от вида Plasmodium и его чувствительности к лекарственным препаратам, а также клинического статуса пациента. Схемы лечения острого заболевания включают комбинированную терапию на основе артемизинина, наиболее быстродействующий режим, фиксированную комбинацию атоваквона и прогуанила и, реже, хлорохина, хинина или мефлохина. Пациенты, инфицированные P. vivax и P. ovale, для предотвращения рецидивов также получают примахин или разовую дозу тафенохина. Профилактика обычно проводится с помощью фиксированной комбинации атоваквона с прогуанилом или доксициклином; хлорохин используют в тех регионах, где к нему нет резистентности. Пациентам, которые, вероятно, подверглись контакту с P. vivax или P. ovale, назначают заключительное лечение примахином или тафенохином.
Малярия – инфекция, вызываемая различными видами Plasmodium. Около половины населения Земли подвержено риску заболевания малярией. Малярия является эндемичной в Африке, Индии и других регионах Южной и Юго-Восточной Азии, Северной и Южной Корее, Мексике, Центральной Америке, Гаити, Доминиканской Республике, Южной Америке (включая северные части Аргентины), на Ближнем Востоке (включая Турцию, Сирию, Иран и Ирак) и Средней Азии. Центры по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ) предоставляют информацию о конкретных странах, где передается малярия (см. CDC: Yellow Fever and Malaria Information, by Country), типах малярии, особенностях резистентности и рекомендуемой профилактике (см. CDC: Malaria).
В 2020 году было зарегистрировано 241 миллион случаев малярии, причем 95% из них - в Африке (см. 2021 World Malaria Report). По оценкам, в 2020 году от малярии умерло 627 000 человек, в основном дети < 5 лет. С 2000 года смертность от малярии снизилась примерно на 30% благодаря усилиям RBM (Roll Back Malaria) Partnership to End Malaria, в которой есть более 500 участников (в том числе среди эндемичных стран и различных организаций и учреждений). Несмотря на десятилетия снижения заболеваемости, число смертей в 2020 году увеличилось в результате перебоев в этой работе вследствие пандемии COVID-19.
Когда-то малярия была эндемической в США. В настоящее время в США каждый год регистрируют приблизительно 1 500 случаев. Почти все заражения происходят за границей, но небольшое число случаев является следствием переливания крови или, изредка, заражения местными комарами, которые укусили инфицированных иммигрантов или возвращающихся путешественников.
Патофизиология малярии
Разновидности Plasmodium, которые инфицируют людей:
P. falciparum
P. vivax
P. ovale
P. malariae
P. knowlesi
Заражение несколькими видами Plasmodium встречается крайне редко, но такой вариант возможен.
P. knowlesi - патогенный мирооганизм в Юго-Восточной Азии, особенно в Малайзии. Дефинитывными хозяевами являются макаки. Люди, живущие или работающие в лесу или неподалеку лесных массивов, чаще заражаются P. knowlesi.
Основные элементы жизненного цикла одинаковы для всех видов Plasmodium. Передача начинается, когда самка комара Anopheles кусает человека, больного малярией и поглощает кровь, содержащую гаметоциты.
Во время следующих 1–2 недель гаметоциты в комаре репродуцируются половым путем и производят инфекционные спорозоиты. Когда комар питается на здоровом человеке, спорозоиты инфицируют его и быстро достигают печени и заражают гепатоциты.
Паразит созревает в тканевой шизонт в гепатоците. Каждый шизонт продуцирует 10 000–30 000 мерозоитов, которые выделяются в кровоток 1–3 неделями позже, когда гепатоцит разрушается. Каждый мерозоит может проникнуть в эритроцит и там превратиться в трофозоит.
Трофозоиты растут и в основном развиваются в шизонты эритроцита; шизонты продуцируют следующих мерозоитов, которые через 48–72 часа разрывают эритроцит и выделяются в плазму. Эти мерозоиты тогда быстро вторгаются в новый эритроцит, повторяя цикл. Некоторые трофозоиты развиваются в гаметоциты, которые поглощаются комарами рода Anopheles. Они оплодотворяются в кишечном тракте москита, развиваются в ооцисты и выделяют инфекционные спорозоиты, которые мигрируют к слюнным железам.
Image from the Centers for Disease Control and Prevention Image Library.
У P. vivax и P. ovale (но не P. falciparum или P. malariae), тканевые шизонты в виде гипнозоитов могут находиться в печени годами. Рецидив P. ovale произошел через 6 лет после эпизода малярии с наличием симптомов, а инфекция была передана при переливании крови от человека, который заразился за 7 лет, до того как сдал кровь. Эти бездействующие формы служат временными капсулами выделения, которые вызывают рецидивы и усложняют химиотерапию, потому что они не уничтожаются большинством лекарств от малярии, которые, как правило, действуют на паразитов кровотока.
Доэритроцитарная (печеночная) стадия малярийного жизненного цикла игнорируется, когда инфекция передается переливанием крови, использованием зараженных игл или врожденно. Поэтому эти способы передачи не вызывают латентное заболевание или задержку рецидива.
Разрыв эритроцитов во время выделения мерозоитов ассоциирован с клинической симптомптоматикой. В случае тяжелого заболевания гемолиз вызывает анемию и желтуху, которые ухудшаются фагоцитозом инфицированных эритроцитов в селезенке. Анемия может быть очень серьезной при P. falciparum или хронической при P. vivax инфекции, но, как правило, незначительна в случае P. malariae инфекции.
Малярия, вызванная Plasmodium falciparum (тропическая малярия)
В отличие от других форм малярии, P. falciparum вызывает капилярную обструкцию, потому что инфицированные эритроциты прилипают к эндотелию сосудов. Ишемия может развиваться с последующей гипоксией тканей, особенно головного мозга, почек, легких и желудочно-кишечного тракта. Гипогликемия и лактоацидоз – другие потенциальные осложнения.
Резистентность инфекции
Большинство жителей Западной Африки полностью резистентны к P. vivax, потому что их эритроциты не относятся к группе крови Даффи, которая участвует в присоединении P. vivax к эритроцитам; многие афроамериканцы имеют такую же резистентность. Развитие Plasmodium в эритроцитах замедляется у пациентов с болезнью гемоглобина S, болезнью гемоглобина C, талассемией, дефицитом глюкоза-6-фосфат-дегидрогеназы или эллиптоцитозом.
Предыдущие заболевания обеспечивают частичный иммунитет. Если жители покидают эндемичный район, у них может развиться ухудшение приобретенного иммунитета с течением времени (месяцы – годы), и может начаться клинически выраженная малярия, когда они возвращаются домой и повторно заражаются.
Симптомы и признаки малярии
Инкубационный период обычно составляет
12-17 дней – для P. vivax
9–14 дней – для P. falciparum
16-18 дней и дольше – для P. ovale
1 месяц (от 18 до 40 дней) и дольше (в течение лет) – для P. malariae
Однако некоторые виды P. vivax в умеренном климате могут не вызывать клинических проявлений болезни на протяжении от месяцев до > 1 года после инфицирования.
Проявления, характерные для всех форм малярии, включают:
Лихорадка и озноб – малярийный пароксизм
Анемия
Желтуха
Спленомегалия
Гепатомегалия
Малярийный приступ является следствием гемолиза инфицированных эритроцитов, высвобождением мерозоитов и других малярийных антигенов, а также вызываемой ими воспалительной реакцией. Классический пароксизм начинается с недомогания, резких ознобов и лихорадки, повышающейся до 39–41° C, быстрого и нитевидного пульса, полиурии, головной боли, миалгии и тошноты. Через 2–6 часов лихорадка спадает и начинается обильное потоотделение до 2–3 часов, сопровождаемое чрезвычайной усталостью. Лихорадка часто гектическая в начале инфекции. При развившейся инфекции малярийные пароксизмы происходят через каждые 2–3 дня, в зависимости от разновидности возбудителя.
Спленомегалия обычно определяется в конце первой недели клинических проявлений болезни, но может отсутствовать при P. falciparum. Увеличенная селезенка мягкая и склонна к травмирующему разрыву. Спленомегалия может уменьшиться при рецидивирующих приступах малярии, поскольку развивается функциональный иммунитет. После многочисленных приступов селезенка может стать фиброзной и твердой, или у некоторых пациентов она становится значительно увеличенной (тропическая спленомегалия). Гепатомегалия обычно сопровождает спленомегалию.
Проявления, вызванные P. falciparum
P. falciparum вызывает наиболее тяжелое заболевания из-за воздействия на капиляры. Это единственная разновидность, которая, вероятно, вызывает смертельное заболевание, если не лечить; пациенты без иммунитета могут умереть в течение нескольких дней после появления клинических признаков. Подъёмы температуры и сопутствующие симптомы обычно нерегулярны, но могут становиться синхронными, принимая трёхдневный характер (повышения температуры с 48-часовым интервалом), в особенности у частично иммунизированных постоянных жителей эндемичных регионов.
У пациентов с церебральной малярией могут появиться симптомы в пределах от раздражительности до судорог и комы. Синдром острого респираторного дистресса, диарея, желтуха, болезненность в эпигастральной области, кровоизлияния в области сетчатки глаз, малярийный алгид (синдром, подобный шоку) и тяжелая тромбоцитопения также могут наблюдаться.
Почечная недостаточность может приводить к уменьшению объема, обструкции сосудов зараженными эритроцитами или отложению иммунных комплексов. Гемоглобинемия и гемоглобинурия, являющиеся следствием внутрисосудистого гемолиза, могут прогрессировать до гемоглобинурийной лихорадки (название из-за темного цвета мочи), спонтанно или после лечения хинином.
Гипогликемия распространена и может ухудшаться при лечении хинином и связанной гиперинсулинемией.
Плацентарное поражение может привести к рождению ребенка со сниженным весом, самопроизвольному аборту, мертворождению или врожденной инфекции.
Симптомы инфицирования P. vivax, P. ovale, P. malariae и P. knowlesi
P. vivax, P. ovale и P. malariae обычно не опасны для жизни. Смертность редка и происходит главным образом из-за разрыва селезенки или неконтролируемой гиперпаразитемии у спленэктамированных пациентов.
Клиническое течение при P. ovale аналогично клинике при P. vivax. При развившейся инфекции повышения температуры регистрируются с 48-часовыми интервалами - трехдневная малярия.
P. malariae может не вызывать острых симптомов, но паразитемия низкого уровня может сохраняться в течение многих десятилетий и привести к иммунокомплекс-опосредованному нефриту или нефрозу или тропической спленомегалии; когда есть симптомы, лихорадка имеет тенденцию возникать с 72-часовыми интервалами – четырехдневная малярия.
P. knowlesi ассоциируется с полным спектром малярии. В отличие от P. falciparum, чаще инфицируются мужчины старше 15 лет, проживающие вблизи или работающие в лесных районах. Здесь, как правило, суточные скачки температуры. Тяжесть заболевания увеличивается с возрастом пациента. Короткий 24-часовой цикл бесполого размножения может привести к высокой частоте паразитемии, а при отсутствии лечения – к смерти. Тромбоцитопения является распространенным явлением, но обычно она не связана с кровотечением.
Клинические проявления у пациентов, принимающих химиопрофилактические препараты
У пациентов, которые проходили химиопрофилактику (см. таблицу Препараты, используемые для профилактики малярии), малярия может быть нетипичной. Инкубационный период может растянуться на недели или месяцы после того, как прием препарата был прекращен. У инфицированных лиц могут развиваться головная боль, боль в спине и нетипичная лихорадка, но в начале болезни могут быть сложности с определением паразитов в образцах крови.
Диагностика малярии
Световая микроскопия крови (тонкий и толстый мазок)
Быстрые диагностические тесты обнаруживают антигены Plasmodium или его ферменты в крови
Лихорадка и озноб у иммигранта или путешественника, возвращающегося из эндемичной области, являются показанием для срочного обследования на малярию. Симптомы обычно появляются в первые 6 месяцев, но начало может быть затянуться до 2 лет или, редко, дольше.
Малярия может диагностироваться выявлением паразитов при микроскопическом исследовании толстого или тонкого мазков крови. Виды, вызывающие инфекцию (что определяет терапию и прогноз), идентифицируются по характерным особенностям в мазке (см. таблицу Диагностические характеристики видов Plasmodium в мазке крови). Если первичное исследование мазка крови дало отрицательный результат, то повторные исследования мазков необходимо проводить с интервалом от 12 до 24 часов, пока 3 мазка не дадут отрицательный результат.
Тонкие мазки крови, окрашенные по методу Райта-Гимзы, позволяют оценить морфологию паразита в эритроцитах, часто видоизменённую, и определить процентную паразитемию (плотность паразитов), которую можно оценить, используя объектив микроскопа высокого увеличения, погружаемый в каплю масла, нанесённую на ту часть мазка, где распределение эритроцитов более - менее плотное, и показывающий около 400 эритроцитов в поле зрения. Толстый мазок является более чувствительным, но его труднее подготовить и интерпретировать, поскольку эритроциты лизируются перед окрашиванием. Чувствительность и точность результатов зависит от опыта эксперта.
Коммерчески доступные средства для экспресс-диагностики малярии основаны на присутствии определенных антигенов плазмодия или активности ферментов. Исследование может включать выявление богатого гистидином белка 2 (HRP-2), связанного с паразитами малярии (особенно P. falciparum), и обнаружение лактатной дегидрогеназы (pLDH), связанной с плазмодием. Диагностические экспресс-тесты в общем сопоставимы по чувствительности с микроскопией в выявлении низких уровней паразитемии, но они не отличают единичной инфекции от инфицирования более чем одним видом Plasmodium и не определяют вид, за исключением P. falciparum.
Световая микроскопия и экспресс-диагностика дополняют друг друга, и при возможности необходимо проводить оба исследования. Они имеют схожую чувствительность. Отрицательные результаты даже обоих диагностических тестов не исключают малярию у пациента с низкой паразитемией.
Анализ полимеразной цепной реакции и видоспецифические исследования ДНК также применяются, но они доступны не во всех местах оказания медицинской помощи. После того, как была диагностирована малярия, эти методы могут помочь идентифицировать конкретный вид паразитов из рода Plasmodium, вызывающий заболевание. Поскольку серологические тесты могут отразить ранее перенесенное заболевание, они неинформативны при диагностике острой малярии.
Диагностические особенности разновидностей Plasmodium в мазке крови
Характеристика | Plasmodium vivax* | Plasmodium falciparum | Plasmodium malariae† |
|---|---|---|---|
Инфицированные красные кровяные тельца (ККТ) увеличены в размерах | Да | Нет | Нет |
Зерна Шюффнера‡ | Да | Нет | Нет |
Пятнистость Маурера | Нет | Да§ | Нет |
Множественные инфекции эритроцитов | Редко | Да | Нет |
Кольца с 2 точками хроматина | Редко | Часто | Нет |
Серповидные гаметоциты | Нет | Да | Нет |
Трофозоиты в виде штыка или ленты | Нет | Нет | Да |
В периферической крови есть шизонты | Да | Редко | Да |
Число мерозоитов на шизонт (среднее число [диапазон]) | 16 (12–24) | 12 (8–24)¶ | 8 (6–12) |
*Эритроциты, инфицированные P. ovale имеют бахрому, овальные и немного увеличены; в остальном напоминают P. vivax. | |||
† P. knowlesi морфологически сходны с P. malaria и их можно перепутать. P. knowlesi как причину заболевания следует рассмотреть у пациентов с малярией, приобретенной в Юго-Восточной Азии, особенно в Малайзии. | |||
‡ Зёрна Шюффнера лучше всего заметны, когда мазок крови окрашен по методу Гимза. | |||
§ Эта особенность не всегда видна. | |||
¶ Шизонты заключены во внутренних органах и их обычно нет в периферической крови. | |||
Тяжесть заболевания малярией
Тяжелая малярия определяется наличием одного или более из нижеперечисленных клинических и лабораторных признаков. Тяжелую малярию, как правило вызывает P. falciparum.
Клинические критерии тяжелой малярии:
Острый респираторный дистресс-синдром/отёк легких
Кровотечение
Кома или нарушение сознания
Желтуха
Судороги (периодические)
Шок
Лабораторные критерии тяжелой малярии:
Анемия (тяжелая: < 7 г/дл [70 г/л])
Гемоглобинурия
Метаболический ацидоз
Плотность популяции паразитирующих особей > 5%
Почечная недостаточность
Лечение малярии
Противомалярийные средства
Выбор противомалярийных препаратов основывается на следующем:
Тяжесть заболевания (клинические и лабораторные критерии).
Инфицирование малярийным плазмодием малярийным плазмодием
Известная ранее специфика резистентности штаммов в регионе заражения
Эффективность и побочные действия доступных препаратов
Комбинированная терапия на основе артемизина такая как пероральное назначение артеметера/люмефантрина, является наиболее быстродействующим лечением и, в большинстве случаев, является терапией выбора. Имеются сведения о резистентности к артемизинину, однако она еще не получила распространения.
Тяжелая малярия требует срочного лечения, предпочтительно с внутривенным введением артесуната, который является единственным лекарственным средством, доступным в США для парентерального лечения тяжелой формы малярии (или для пациентов, которые не могут принимать медикаменты перорально). Если на момент начала лечения нет возможности применять артесунат, начните временную пероральную терапию артеметером-люмефантрином, атоваквоном-прокванилом, сульфатом хинина (плюс внутривенно доксициклин или клиндамицин) или мефлохином, если другие препараты отсутствуют Пациентам, у которых имеется рвота, может помочь противорвотное средство. Те, кто не может глотать (например, из-за делирия), могут получить через назогастральный зонд раздавленные таблетки артеметер/люмефантрин или атоваквон/прокванил.
В связи с риском прогрессирования в тяжелую форму у пациентов с инфекцией, вызванной P. falciparum, пациенты должны быть госпитализированы, с целью контроля клинического ответа и оценки плотности паразитов каждые 12–24 часа, пока клиническая картина не улучшится и не станет очевидным снижение плотности паразитов (см.ЦКЗ: "Лечение малярии: руководство для клиницистов [США]" (CDC: Treatment of Malaria: Guidelines for Clinicians [United States]).
Из-за риска отсроченного гемолиза, который является частым осложнением при малярии с очень высокой паразитемией, которую лечат внутривенно артесунатом (1), уровень гемоглобина должен контролироваться в течение 4 недель после терапии.
Здравый смысл и предостережения
|
В некоторых эндемичных районах значительная часть имеющихся противомалярийных препаратов является поддельной. Таким образом, некоторые врачи советуют туристам взять с собой полный курс лекарств в регионы высокого риска заражения малярией, если возникнет подтвержденная малярия, несмотря на профилактику; эта стратегия также позволяет избежать истощения ограниченных запасов лекарств в стране назначения.
Малярия особенно опасна для детей < 5 лет (смертность является самой высокой у детей < 2 лет), беременных женщин и не переболевших посетителей эндемичных областей.
Когда подозревают инфицирование P. falciparum, терапию нужно начать немедленно, даже если результаты первичного мазка и диагностического экспресс-теста отрицательные. Устойчивость P. falciparum к противомалярийным препаратам в настоящее время широко распространена, а устойчивый к хлорохинуP. vivax распространен в Папуа-Новой Гвинее, Индонезии и уже появляется в некоторых других регионах (например, в Юго-Восточной Азии, Южной Азии, на Ближнем Востоке, в Восточной Африке и на обоих Американских континентах) (2).
Рекомендуемые дозы препаратов для лечения и профилактики малярии см. в таблицах Лечение малярии и Препараты, используемые для профилактики малярии. Наиболее распространённые побочные эффекты и противопоказания перечислены в таблице Нежелательные реакции и противопоказания при лечении антималярийными препаратами. См. также веб-сайт ЦКЗ (CDC) Диагностика малярии и ее лечение в США (Malaria Diagnosis and Treatment in the United States) или для экстренной консультации по ведению пациентов звоните на горячую линию ЦКЗ по вопросам малярии по телефонам, указанным выше.
В случае заболевания с лихорадкой во время путешествия в эндемичные районы очень важно немедленное профессиональное медицинское обследоване. Когда немедленное обследование невозможно (например, потому, что регион очень далеко), можно самостоятельно начать прием артеметера/люмефантерина или атоваквона/прогуанила до квалифицированной оценки. Если у путешественника появляется лихорадка после возвращения из эндемического региона, и никакой другой диагноз не поставлен, врачи должны рассмотреть вопрос о проведении эмпирического лечения неосложненной малярии, даже если мазки и/или экспресс-тест отрицательны.
Лечение малярии в Соединённых Штатах Америки
Предпочтение | Лекарственный препарат a | Дозировка у взрослых | Педиатрическая доза b |
|---|---|---|---|
Неосложненная малярия, вызванная штаммом P. falciparum или неизвестными видами, обитающими во всех малярийных регионах. (Дополнительные варианты при малярии, приобретенной в регионах с сохраненной чувствительностью возбудителей к хлорохину, перечислены ниже) — Пероральные препараты | |||
Рекомендуемый препарат | Артеметер/лумефантрин c | 6 доз (1 доза = 4 таблетки) за 3 дня (в 0 и 88 часов), затем 1 доза 2 раза в день последующие 2 дня | 6 доз в интервалах как и для взрослых; доза= 5–< 15 кг: 1 таблетка 15-< 25 кг: 2 таблетки 25-< 35 кг: 3 таблетки ≥ 35 кг: 4 таблетки |
или | |||
Атоваквон/прогуанил d | 4 таблетки для взрослых 1 раз в день в течение 3 дней | < 5 кг: Не указано 5-8 кг: 2 таблетки для детей 1 раз в день в течение 3 дней 9-10 кг: 3 таблетки для детей 1 раз в день в течение 3 дней 11-20 кг: 1 таблетка для взрослых 1 раз в день в течение 3 дней 21-30 кг: 2 таблетки для взрослых 1 раз в день в течение 3 дней 31-40 кг: 3 таблетки для взрослых 1 раз в день в течение 3 дней > 40 кг: 4 таблетки для взрослых 1 раз в день в течение 3 дней | |
или | |||
Хинин сульфат плюс что-нибудь из: | 650 мг 3 раза в день в течение 3 или 7 дней e | 10 мг/кг 3 раза в день в течение 3 или 7 днейe Доза не должна превышать дозу для взрослых | |
| 100 мг 2 раза в день в течение 7 дней | 2,2 мг/кг дважды в день в течение 7 дней | |
| 250 мг 4 раза в день в течение 7 дней | 6,25 мг/кг 4 раза в день в течение 7 дней | |
| 7 мг/кг 3 раза в день в течение 7 дней | 7 мг/кг 3 раза в день в течение 7 дней | |
Альтернативный (если другие варианты не могут быть использованы) | Мефлохин h | 750 мг разово, затем 500 мг через 6-12 часов | 15 мг/кг разово, затем 10 мг/кг через 6-12 часов |
Дополнительные варианты для неосложненной малярии, вызванной P. falciparum или неизвестными видами, обитающими в чувствительных к хлорохинину областях (Центральная Америка западнее Панамского канала, Гаити, Доминиканская Республика, большая часть Ближнего Востока), а также P. malariae и P. knowlesi во всех регионах. Если неопознанный вид может быть P. vivax или P. ovale, для предотвращения рецидивов назначают заключительное лечение примахином или тафенохином (см. ниже) - Пероральные препараты | |||
Лекарственные препараты i | |||
Хлорохин j,k | 1000 мг, затем по 500 мг через 6, 24 и 48 часов | 16,6 мг/кг (до 1000 мг), затем 8,3 мг/кг (до 500 мг) через 6, 24 и 48 часов | |
или | |||
Гидроксихлорохин k | 800 мг, затем по 400 мг через 6, 24 и 48 часов | 13 мг/кг (до 800 мг), затем 6,5 мг/кг (до 400 мг) через 6, 24 и 48 часов | |
или | |||
Артеметер/лумефантрин c | Дозировка указана выше | Дозировка указана выше | |
Неосложненная малярия, вызванная бактерией P. vivax (за пределами Папуа-Новой Гвинеи и Индонезии, где распространена резистентность к хлорохину) или P. ovale во всех регионах - пероральные препараты | |||
Рекомендованные препараты i | Хлорохин j,k или Гидроксихлорохин k | Дозировать как указано выше | Дозировать как указано выше |
плюс | |||
Примахин l,m | 30 мг 1 раз в день в течение 14 дней | 0,5 мг/кг (максимум 30 мг) 1 раз в день в течение 14 дней | |
или | |||
Тафенохин l,m | 300 мг однократно | Для пациентов ≥ 16 лет – дозы для взрослых Рекомендуется только для использования с хлорохином | |
Неосложненная малярия, вызываемая P. vivax, приобретенная в регионах, в которых зарегистрирована резистентность к хлорохину P. vivaxm (Папуа - Новая Гвинея, Индонезия) – пероральные препараты | |||
Рекомендуемые препараты | Артеметер/лумефантрин c | Дозировка указана выше | Дозировка указана выше |
или | |||
Атоваквон/прогуанил d | 4 таблетки для взрослых 1 раз в день в течение 3 дней | < 5 кг: Не указано 5-8 кг: 2 таблетки для детей 1 раз в день в течение 3 дней 9-10 кг: 3 таблетки для детей 1 раз в день в течение 3 дней 11-20 кг: 1 таблетка для взрослых 1 раз в день в течение 3 дней 21-30 кг: 2 таблетки для взрослых 1 раз в день в течение 3 дней 31-40 кг: 3 таблетки для взрослых 1 раз в день в течение 3 дней > 40 кг: 4 таблетки для взрослых 1 раз в день в течение 3 дней | |
или | |||
Хинин плюс что-нибудь из: | 650 мг 3 раза в день в течение 3 или 7 дней e | 10 мг/кг 3 раза в день в течение 3 или 7 дней e | |
| 100 мг 2 раза в день в течение 7 дней | 2,2 мг/кг дважды в день в течение 7 дней | |
| 250 мг 4 раза в день в течение 7 дней | 6,25 мг/кг 4 раза в день в течение 7 дней | |
или | |||
Мефлохин h | 750 мг разово, затем 500 мг через 6-12 часов | 15 мг/кг разово, затем 10 мг/кг через 6–12 часов | |
плюс, в любом из вышеуказанных режимов | |||
Примахин l | 30 мг 1 раз в день в течение 14 дней | 0,5 мг/кг (максимум 30 мг) 1 раз в день в течение 14 дней | |
или | |||
Тафенохин l | 300 мг однократно | Для пациентов ≥ 16 лет – дозы для взрослых Рекомендуется только для использования с хлорохином | |
Тяжелая форма малярииn, все виды Plasmodium — парентеральные препараты | |||
Рекомендуемые препараты | |||
Артесунат внутривенно n, коммерчески доступны, но если эго не можно получить в течение 24 часов, свяжитесь с горячей линией ЦКЗ по вопросам малярии o. (Если артесунат для в/в введения не доступен сразу же, необходимо начать прием перорального артеметера/люмефантина или других препаратов. Когда будет доступен артесунат, следует прекратить пероральную терапию). | Взрослые: 2,4 мг/кг фактической массы тела внутривенно сразу и через 12, 24 и 48 часов | Дети < 20 кг: 3 мг/кг фактической массы тела внутривенно сразу и через 0, 12, 24 и 48 часов Для детей массой тела ≥ 20 кг: доза, как для взрослого пациента | |
Повторную оценку плотности паразита проводят через 4 или более часов после введения третьей дозы. Когда плотность паразитемии составляет < 1% и пациенты, могут принимать пероральные препараты, начинают лечение одним из следующих препаратов перорально: | |||
Артеметер/лумефантрин (предпочтительно) | Дозировать как указано выше | Дозировать как указано выше | |
Атоваквон/прогуанил d | Дозировать как указано выше | Дозировать как указано выше | |
Хинин плюс доксициклин (возраст > 8 лет и не беременна) f | Дозирование указано выше; такая же доза доксициклина может быть введена внутривенно при необходимости | Дозирование, как указано выше; такая же доза может быть также назначена в/в | |
Хинин плюс клиндамицин g,p (у детей < 8 лет и беременных женщин) | Пероральная дозировка, как указано выше, но если требуется парентеральная терапия, можно назначить внутривенно нагрузочную дозу 10 мг/кг, а затем по 5 мг/кг внутривенно каждые 8 часов | Пероральная дозировка, как указано выше, но если требуется парентеральная терапия, можно назначить внутривенно нагрузочную дозу 10 мг/кг, а затем по 5 мг/кг внутривенно каждые 8 часов | |
плюс, если подозреваются или подтверждены P. vivax или P. ovale | |||
Примахинl | 30 мг в сутки в течение 14 дней после возвращения из эндемичного региона | 0,5 мг/кг 1 раз в день (максимум 30 мг) в течение 14 дней после возвращения из эндемичного региона | |
Тафенохин l | 300 мг однократно | Только для пациентов ≥ 16 лет применяются взрослые дозы Рекомендуется только для использования с хлорохином | |
Побочные реакции и противопоказания a см. в таблице Препараты, используемые для профилактики малярии. Если малярия развилась во время лекарственной профилактики, этот препарат не должен использоваться как часть схемы лечения. | |||
b Педиатрические дозы не должны превышать дозы для взрослых. | |||
c Артеметер/лумефантрин (В РФ не зарегистрирован) доступен в виде комбинированных таблеток с фиксированной дозой 20 мг/120 мг. Как правило, эта схема лечения не рекомендуется беременным женщинам, особенно в 1-м триместре, так как данные о безопасности препаратов недостаточны; она может применяться, если другие варианты недоступны или плохо переносятся пациентками, а польза превышает риски. Пациентам следует принимать препарат вместе с едой или цельным молоком. Если у пациента появилась рвота в течение 30 минут после приема препарата, ту же дозу следует повторить. | |||
d Атовахон/прогуанил (в РФ не зарегистрирован) доступен в виде комбинированных таблеток с фиксированной дозой: таблетки для взрослых (250 мг атовакона/100 мг прогуанила) и для детей (62,5 мг атовакона/25 мг прогуанила). Чтобы повысить абсорбцию, пациентам следует принимать их с едой или молочным напитком. Эта комбинация препаратов противопоказана пациентам с клиренсом креатинина < 30 мл/мин. Как правило, эта схема лечения не рекомендуется беременным женщинам, особенно в 1-м триместре, так как данные о безопасности препаратов недостаточны; она может применяться, если другие варианты недоступны или плохо переносятся пациентками, а польза превышает риски. Дозировка 2 раза в день снижает тошноту и рвоту, также как и приём с едой и молоком. Если у пациента появилась рвота в течение 30 минут после приема препарата, ту же дозу следует повторить. | |||
e В США, капсулы хинина сульфат содержат 324 мг препарата, так что 2 капсулы достаточно для взрослых. Для детей, дозирование может быть более трудным, потому что другие формы препаратов хинина (кроме капсул) не доступны. В Юго-Восточной Азии повысилась относительная резистентность к хинину, поэтому лечение должно быть продолжено до 7 дней. В других регионах лечение продолжают в течение всего 3 дней. Чтобы снизить риск побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, пациентам следует принимать хинин вместе с едой. Хинин плюс доксициклин или тетрациклин, обычно более предпочтителен, нежели хинин плюс клиндамицин, потому что есть больше данных об эффективности первой схемы. | |||
f Использование тетрациклинов не рекомендуется во время беременности и детям < 8 лет. Тем не менее, доксициклин или тетрациклин могут быть использованы, если другие варианты лечения недоступны или не допускаются, и, если польза от применения медикамента превышает риск для здоровья пациента от его побочных эффектов. | |||
g Клиндамицин рекомендован к использованию во время беременности и детям < 8 лет. | |||
h Мефлохин рекомендуется, только если другие варианты лечения исключены, так как частота тяжелых психоневрологических реакций при приеме мефлохина выше по сравнению с другими препаратами. Мефлохин противопоказан пациентам с активной депрессией и с перенесенной недавно депрессией, с тревожными расстройствами, психозами, шизофренией, другими серьезными психическими расстройствами или судорогами. Мефлохин не рекомендуется для лечения инфекций, приобретенных в Юго-Восточной Азии, так как случаи резистентности к мефлохину регистрировались в некоторых частях этого региона (например, на границе Мьянмы с Таиландом, Китаем и Лаосом; на границе Таиланда и Камбоджи; на юге Вьетнама). | |||
iЛюбая из схем лечения, рекомендуемых для лечения малярии, вызванной P. falciparum, на территориях, устойчивых к хлорохину, также может быть использована для любого организма и в областях, чувствительных к хлорохину; наиболее быстродействующим лекарством от злокачественной 3-хдневной малярии является артеметер-люмефантрин, даже если инфицирующий изолят чувствителен к хлорохину. При заражении P. ovale или P. vivax также дают примахин или тафенохин (после проведения анализов для исключения дефицита G6PD). | |||
j Чтобы понизить риск влияния на желудочно-кишечный тракт, хлорохин следует принимать вместе с едой. | |||
k Хлорохин или гидроксихлорохин рекомендуется для лечения неосложненной инфекции чувствительной к хлорохину; однако лекарства, предназначенные для лечения хлорохин-резистентной инфекции также могут быть использованы, если они более удобны или предпочтительны, а также в случаях отсутствия хлорохина. | |||
l Примахин ежедневно в течение 14 дней или однократная доза тафенохина используются для уничножения гипнозоитов P. vivax и P. ovale, которые могут оставаться неактивными в печени, таким образом предотвращаются рецидивы инфекции. Поскольку примахин и тафенохин могут привести к гемолитической анемии у пациентов с дефицитом Г6ФД, необходимо определить уровень Г6ФД, прежде чем начинать лечение этими препаратами. Для пациентов с пограничным дефицитом G6PD или в качестве альтернативы для выше приведенной схемы, примахин 45 мг перорально 1 раз/неделю можно назначить на 8 недель; клиницисты должны проконсультироваться с экспертом по инфекционным заболеваниям и/или тропической медицине, если эта альтернативная схема рассматривается для пациентов с дефицитом G6PD. Примахин и тафенохин противопоказаны при беременности и кормлении грудью, если ребенок не обследован и не доказано отсутствие у него дефицита Г6ФД. | |||
m Если пациент заразился P. vivax в регионе с отсутствием устойчивых к хлорохину форм P. vivax, лечение следует начинать с хлорохина. Если нет ответа на лечение, следует изменить схему на предназначенную для лечения P. vivax с устойчивостью к хлорохину, и врачи должны уведомить ЦКЗ по горячей линии (CDC Malaria Hotline) по вопросам малярии. | |||
n ЦКЗ рекомендует лечение пациентов с тяжелой формой малярии с помощью как можно более быстрого парентерального (внутривенного) введения артесуната. Внутривенный хинидин больше не доступен в США Малярия считается тяжелой, когда у пациентов развивается ≥ 1 из следующих состояний: нарушение сознания, кома или судорги, тяжелая нормоцитарная анемия (гемоглобин < 7 г/дл [70 г/л]), почечная недостаточность, отек легких, острый респираторный дистресс-синдром, шок, ДВС, спонтанное кровотечение, ацидоз, гемоглобинурия, желтуха или паразитемия > 5%. Тяжелую малярию чаще всего вызывает P. falciparum. Для пациентов, которые не могут принимать лекарства перорально, также рекомендуется артесунат внутривенно. В США внутривенное применение артесуната в мае 2020 года получило одобрение Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США. Если он не может быть быстро получен из коммерческого источника, его можно получить в течение промежуточного периода в ЦКЗ, позвонив на горячую линию ЦКЗ по вопросам малярии (CDC Malaria Hotline). Предполагается, что в США для доставки артесуната в больницу может потребоваться 12-24 часа. Если артесунат для внутривенного введения не доступен на момент начала лечения, начните временную пероральную терапию артеметером-люмефантрином, атоваквоном-прогуанилом, сульфатом хинина или мефлохином, если ничего другое не доступно. Пациентам, у которых имеется рвота, может помочь противорвотное средство. Те, кто не могут глотать, могут через назогастральный зонд получить раздавленные таблетки артеметер/люмефантрин или атоваквон/прогуанил. | |||
o Горячая линия ЦКЗ по вопросам малярии (CDC Malaria Hotline) доступна по бесплатному телефону 770-488-7788 или 855-856-4713 с понедельника по пятницу с 9 утра до 5 вечера по восточному поясному времени (в нерабочее время, по выходным и праздникам 770-488-7100). | |||
p Если пациент не может принимать клиндамицин перорально, доза насыщения составляет 10 мг/кг дается внутривенно, которая сопровождается дозой 5 мг/кг каждые 8 часов, затем, как только пациент в состоянии глотать, необходимо перейти на пероральную форму введения. Следует избегать быстрого внутривенного введения. Курс лечения составляет 7 дней. | |||
G6PD = глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа; CDC = Центры по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ) [Centers for Disease Control and Prevention] | |||
Adapted from the CDC: Malaria diagnosis and treatment in the United States. | |||
Нежелательные реакции и противопоказания при лечении антималярийными препаратами
Лекарственный препарат | Неблагоприятные реакции | Противопоказания |
|---|---|---|
Артеметер/лумефантрин | Головная боль, анорексия, головокружение, астения (обычно в легкой форме) При приеме лумефантрина – пролонгированный интервал QT | Аллергия к артеметеру/лумефантрину Использование медикамента во время беременности возможно тогда, когда потенциальные преимущества от его применения перевешивают потенциальный риск негативного влияния на плод, что обычно наблюдается во 2-м и 3-м триместре и, вероятно, в первом Мефлохин используют для профилактики |
Артесунат | Как и артеметер Задержка гемолиза; уровень гемоглобина следует контролировать в течение 4 недель после терапии | Аллергия на артесунат Препарат назначается во время беременности тогда, когда потенциальные преимущества от его применения перевешивают потенциальный риск побочных явлений от его применения, что имеет место у большинства пациентов с тяжелой формой малярии, требующей парентеральной терапии. |
Атоваквон/прогуанил | Нарушения желудочно-кишечного тракта, головная боль, головокружение, сыпь, зуд | Во время беременности использовать только, если нет альтернатив и потенциальная польза больше потенциального риска для плода Гиперчувствительность, кормление грудью*, тяжелые нарушения функции почек (клиренс креатинина < 30 мл/минуту) |
Хлорохин Гидроксихлорохин | Нарушения желудочно-кишечного тракта, головные боли, головокружение, затуманенное зрение, сыпи или зуд, обострение псориаза, дискразия крови, алопеция, изменения по ЭКГ, включая сидром продолжительного интервала QT, ретинопатия, психоз (редко) | Гиперчувствительность, нарушения сетчатки и зрения или возможные взаимодействия лекарственных средств, приводящие к удлинению интервала QTc и аритмии |
Клиндамицин | Гипотония, токсичность костного мозга, нарушения почек, сыпи, желтуха, шум в ушах, инфекция Clostridium difficile (псевдомембранозный колит) | Аллергия |
Доксициклин | Расстройства желудочно-кишечного тракта, светочувствительность, вагинальный кандидоз, C. difficile инфекции (псевдомембранозный колит), эрозивный эзофагит | Беременность, дети < 8 лет |
Халофантрин | Пролонгированные интервалы PR и QT, сердечная аритмия, гипотензия, нарушения желудочно-кишечного тракта, головокружение, умственные нарушения, приступы, внезапная смерть | Во время беременности используется, если только потенциальная польза больше потенциального риска для плода Нарушения сердечной проводимости, семейное пролонгирование QT, использование препарата, который влияет на интервал QT, гиперчувствительность |
Мефлохин | Плохой сон, нейропсихиатрические симптомы, головокружение, вертиго, помутнение сознания, психоз, приступы, синусовая брадикардия, нарушения желудочно-кишечного тракта | Гиперчувствительность, судороги и психические нарушения в прошлом, нарушения сердечной проводимости или аритмия, параллельное назначение препаратов, которые могут пролонгировать сердечную проводимость (например, бета-блокаторов, блокаторов кальциевыхканалов, хинина, хинидина, галофантрина), профессии, требующие хорошей координации и ориентации в пространстве, при которых вертиго может угрожать жизни, 1-ый триместр беременности |
Хинин | Нарушения желудочно-кишечного тракта, шум в ушах, нарушения зрения, аллергические реакции, умственные нарушения, аритмии, кардиотоксичность | Гиперчувствительность, недостаточность G6PD, ретробульбарный неврит, шум в ушах, беременность (относительное противопоказание), поздние неблагоприятные реакции на хинин (рекомендуется постоянный мониторинг ЭКГ, артериального давления (когда препарат дают внутривенно) и глюкозы) |
Хинидин | Аритмии, расширение комплекса QRS, удлинение интервала QTc, гипотония, гипогликемия | Гиперчувствительность, тромбоцитопения (рекомендуется постоянный мониторинг ЭКГ, артериального давления и глюкозы) Нет нагрузочной дозы для пациентов, получающих > 40 мг/кг хинина в течение предыдущих 48 часов или дозу мефлохина в течение предыдущих 12 часов |
Примахин | Тяжёлый интраваскулярный гемолиз у людей с недостаточностью G6PD, нарушения желудочно-кишечного тракта, лейкопения, метемоглобинурия | Сопутствующее применение хинакрина или потенциально гемолитического или подавляющего костный мозг препарата, недостаточность G6PD, беременность (поскольку нет данных о статусе G6PD у плода) |
Пириметамин/сульфадоксин | Многоформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермический невролиз, крапивница, эксфолиативный дерматит, сывороточная болезнь, гепатит, умственные нарушения, припадки, нарушения желудочно-кишечного тракта, стоматит, панкреатит, токсичность костного мозга, гемолиз, лихорадка, нефроз | Гиперчувствительность, анемия, связанная с недостаточностью фолиевой кислоты, дети ≤ 2 месяцев, беременность, кормление грудью |
Тафенохин | Тяжелый внутрисосудистый гемолиз у пациентов с дефицитом G6PD, психические реакции, метгемоглобинемия, желудочно-кишечные расстройства, реакции гиперчувствительности | Дефицит G6PD, беременность (т.к. не известен уровень G6PD у плода), кормление грудью (пока не выяснится, что у ребенка нормальный уровень G6PD), психотическое расстройство, наличие реакций гиперчувствительности в анамнезе Для пациентов ≥ 16 лет |
* Прогуанил экскретируется в молоке человека; экскретируется ли атоваквон в молоке человека, неизвестно. Безопасность и эффективность этих препаратов не установлена для детей с весом< 5 кг. | ||
Г6ФДГ (G6PD) = глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа. | ||
Справочные материалы по лечению
1. Aldámiz-Echevarría LT, López-Polín A, Norman FF, et al: Delayed haemolysis secondary to treatment of severe malaria with intravenous artesunate: Report on the experience of a referral centre for tropical infections in Spain. Travel Med Infect Dis 15:52-56, 2017. doi:10.1016/j.tmaid.2016.10.013
2. Ferreira MU, Nobrega de Sousa T, Rangel GW, et al: Monitoring Plasmodium vivax resistance to antimalarials: persisting challenges and future directions. Int J Parasitol Drug-Drug Resist 15:9-24, 2021. doi:10.1016/j.ijpddr.2020.12.001
Предотвращение рецидивов малярии, вызванной P. vivax и P. ovale
Для предотвращения рецидивов малярии, вызванной P. vivax или P. ovale, гипнозоиты должны быть устранены из печени примахином или тафенохином. Примахин или тафенохин можно дать одновременно с хлорохином или позже. Некоторые штаммы P. vivax менее чувствительны, поэтому могут возникнуть рецидивы, требующие повторного лечения. Примахин не является необходимым для P. falciparum или P. malariae, потому что эти виды не персистируют в печени. Если контакт с P. vivax или P. ovale был интенсивным или длительным, или если путешественники аспленичны, 14-дневный профилактический курс примахина или однократная доза тафенохина с момента возвращения путешественников снижает риск рецидива. Главное нежелательное явление – гемолиз у людей с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G6PD). Перед использованием примахина или тафенохина необходимо определить уровень глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.
Примахин противопоказан при беременности и кормлении грудью, если не доказано отсутствие у ребенка дефицита G6PD. При беременности химиопрофилактику хлорохином раз в неделю можно проводить в течение оставшегося срока и после родов, женщины могут получать примахин при условии отсутствия у них дефицита G6PD.
Профилактика малярии
При путешествии в эндемичные районы необходимо проводить химиопрофилактику (см. Препараты, используемые для профилактики малярии). Информация о странах, где малярия является эндемическим заболеванием, доступна в ЦКЗ (CDC) (см. CDC: Yellow Fever and Malaria Information, by Country а также CDC: Malaria). Она включает в себя сведения о видах малярии, особенностях резистентности, географической распространённости и рекомендуемой профилактике.
Препараты, используемые для профилактики малярии
Лекарственный препарат a | Применение | Дозировка у взрослых | Педиатрическая доза | Примечания |
|---|---|---|---|---|
Атоваквон/прогуанилb | Во всех областях | 1 таблетка для взрослых 1 раз в день | 5-8 кг: 1/2 таблетки для детей 1 раз в день > 8-10 кг: 3/4 таблетки для детей 1 раз в день > 10-20 кг: 1 таблетка для детей 1 раз в день > 20-30 кг: 2 таблетки для детей 1 раз в день > 30-40 кг: 3 таблетки для детей 1 раз в день > 40 кг: 1 таблетка для взрослых 1 раз в день | Препарат начинают за 1-2 дня до путешествия и продолжают принимать ежедневно во время пребывания, а также 7 дней после отъезда |
Хлорохин | Только в районах с хлорохин-чувствительными Plasmodium | 500 мг один раз в неделю | 8,3 мг/кг перорально, максимум 500 мг 1 раз в неделю | Препарат начинают за 1-2 недели до путешествия и продолжают принимать во время пребывания и 4 недели после отъезда |
Доксициклин c | Во всех областях | 100 мг 1 раз в день | ≥ 8 лет: 2,2 мг/кг (до 100 мг) 1 раз в день | Препарат начинают за 1-2 дня до путешествия и продолжают принимать во время пребывания и 4 недели после отъезда |
Гидроксихлорохин d | Альтернатива хлорохину только в районах с хлорохин-чувствительными Plasmodium | По 400 мг 1 раз в неделю | 6,5 мг/кг, до 400 мг один раз в неделю | Препарат начинают за 1-2 недели до путешествия и продолжают принимать во время пребывания и 4 недели после отъезда |
Мефлохин e | В районах с мефлохин-чувствительными Plasmodium | 250 мг один раз в неделю | ≤ 9 кг: 5 мг один раз в неделю > 9-19 кг: одну четвертую таблетки один раз в неделю > 19-30 кг: 1/2 таблетки 1 раз в неделю > 30-45 кг: 3/4 таблетки 1 раз в неделю > 45 кг: 1 таблетка 1 раз в неделю | Препарат начинают за ≥ 2 недел до путешествия и продолжают принимать во время пребывания и 4 недели после отъезда Противопоказан пациентам с депрессией, другими психологическими проблемами или судорогами в анамнезе; не рекомендуется для пациентов с аномалиями проводимости сердца |
Примахин f | Для первичной профилактики во время короткого путешествия в районы, где встречается преимущественно P. vivax | 52,6 мг 1 раз в день | 0,8 мг/кг вплоть до дозы для взрослого один раз в день | Препарат начинают за 1-2 дня до путешествия и продолжают принимать ежедневно во время пребывания, а также 7 дней после отъезда Перед использованием необходимо документально подтвердить, что уровень Г-6-ФД в норме Противопоказан людям с дефицитом Г-6-ФД и в период беременности и кормления грудью, кроме случаев, когда у вскармливаемого ребенка уровень Г-6-ФД находится в пределах нормы |
Для терминальной профилактики с целью предотвращения рецидива инфекций у людей с сильным воздействием или заражением P. vivax или P. ovale во время путешествия | Дозировать как указано выше | Дозировать как указано выше | выдаваемый ежедневно в течение 14 дней после отъезда из эндемичной зоны. Перед использованием необходимо документально подтвердить, что уровень Г-6-ФД в норме Противопоказания, как указано выше | |
Тафенохин | Для первичной профилактики у путешествующих во все регионы | 200 мг один раз в день в течение 3 дней перед поездкой в качестве нагрузочного приема, затем по 200 мг один раз в неделю для поддерживающей терапии при нахождении в малярийном регионе (начиная через 7 дней после последней нагрузочной дозы) и через 7 дней после последней поддерживающей дозы – конечная доза 200 мг. | Для пациентов ≥ 16 лет | Дефицит G6PD или неизвестное состояние уровня G6PD; перед использованием медикамента все пациенты должны быть обследованы на наличие дефицита G6PD В период беременности и кормления грудью, кроме случаев, когда у вскармливаемого ребенка уровень Г-6-ФД находится в пределах нормы; известны реакции гиперчувствительности Были отмечены побочные психические реакции Используют с осторожностью у пациентов с психическими заболеваниями в анамнезе |
Для терминальной профилактики у людей с сильным воздействием или заражением P. vivax или P. ovale во время путешествия | 300 мг однократно | Не для пациентов < 18 лет | ||
a Профилактические препараты назначаются перорально. См. таблицу Нежелательные реакции и противопоказания при лечении антималярийными препаратами для нежелательных реакций и противопоказаний. | ||||
b Атовахон/прогуанил (в РФ не зарегистрирован) доступен в виде комбинированных таблеток с фиксированной дозой: таблетки для взрослых (250 мг атовакона/100 мг прогуанила) и для детей (62,5 мг атовакона/25 мг прогуанила). Чтобы повысить абсорбцию, пациенты должны принимать препарат с едой или молочным напитком. Атоваквон/прогуанил противопоказан пациентам с клиренсом креатинина < 30 мл/мин. Эта комбинация не рекомендуется для детей с массой тела < 5 кг, а также для беременных и кормящих. | ||||
c Использование тетрациклинов противопоказано во время беременности и детям < 8 лет. | ||||
d Перед назначением гидроксихлорохина врачам необходимо ознакомиться с инструкцией по его применению. | ||||
e Мефлохин не одобрен для применения во время беременности. Препарат противопоказан пациентам с активной депрессией и с перенесенной недавно депрессией, с тревожными расстройствами, психозами, шизофренией, другими серьезными психическими расстройствами или судорогами; если пациенты имеют психиатрические нарушения или депрессию в анамнезе, препарат следует применять с осторожностью. Препарат не рекомендуется для пациентов с аномалиями проводимости сердца. | ||||
fПримахин используется в качестве терминальной профилактики (радикального средства) для снижения риска рецидива у людей, которые принимали хлорохин, гидроксихлорохин или препарат против хлорохин-устойчивой малярии во время лечения или профилактики длительного воздействия P. vivax и/или P. ovale. В качестве альтернативы, у пациентов, которые получили хлорохин для лечения или профилактики P. vivax, может использоваться одна доза тафенохина. Примахин или тафенохин в отдельности также можно использовать для первичной профилактики у лиц с повышенным риском заражения малярией, особенно P. vivax. Примахин и тафенохин противопоказаны лицам с дефицитом Г6ФД и в период беременности или кормления грудью (если не доказано отсутствие у ребенка дефицита Г6ФД). | ||||
Г6ФДГ (G6PD) = глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа. | ||||
Adapted from the Centers for Disease Control and Prevention Yellow Book: Infectious diseases related to travel: Malaria. | ||||
Малярия во время беременности несет серьезную угрозу для матери и плода. Хлорохин может быть использован во время беременности в районах с чувствительным видом Plasmodium, однако другого безопасного и эффективного профилактического средства нет, поэтому при возможности беременным следует избегать поездок в хлорохин-устойчивые районы. Лечение малярии во время беременности зависит от вида Plasmodium, которым заразилась беременная женщина, а также от моделей резистентности, известных в зоне заражения (см. CDC: Treatment of Malaria: Guidelines For Clinicians (United States): Alternatives for Pregnant Women).
Безопасность мефлохина во время беременности не была доказана, но ограниченный опыт предполагает, что его можно использовать, когда положительное воздействие перевешивает, согласно оценке, риск применения препарата. Доксициклин, атоваквон/прогуанил, примахин и тафенохин не должны использоваться во время беременности.
Артемизинины имеют короткий период полураспада и не полезны для профилактики.
Профилактические меры против комаров включают
Использование перметрин- (или пиретрум-) содержащих остаточных инсектицидов в виде спрея (пролонгированного действия)
Установка защитных сеток на окна и двери
Использование москитной сетки (желательно, пропитанной перметрином или пиретрумом) вокруг кровати
Обработка одежды и инвентаря (например, обуви, штанов, носков, палаток) средствами, содержащими 0,5% перметрин, который сохраняет свои защитные свойства после нескольких стирок (допустима предварительная обработка одежды, что продлевает защиту).
Примение антимоскитных репеллентов, таких как ДЭТА (диэтилтолуамид) от 25 до 35% на открытые участки кожи
Ношение защитных рубашек с длинными рукавами и брюк, особенно между закатом и рассветом, когда комары Anopheles активны
Люди, которые планируют использовать репелленты, содержащие ДЭТА должны быть проинструктированы
Применять репелленты только на открытые участки кожи, как указано на этикетке, и использовать их экономно вокруг ушей (они не должны попадать в глаза или рот).
Мыть руки после применения.
Не позволять детям брать репелленты (взрослые должны нанести репеллент сначала себе на руки, а затем осторожно распределить его по коже ребенка).
Применять именно такое количество репеллента, чтобы защитить открытые участки.
Смывать репеллент после возвращения в помещение.
Стирать одежду, прежде чем одевать снова, если иное не указано на этикетке продукта
Большинство репеллентов можно использовать для младенцев и детей < 2 месяцев. Агентство по охране окружающей среды не рекомендует дополнительные меры предосторожности при использовании зарегистрированных репеллентов у детей или беременных и кормящих женщин.
6 октября 2021 года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендовала широкое использование противомалярийной вакцины RTS, S/AS01 (RTS, S) среди детей в Африке к югу от Сахары и в других регионах с умеренным и высоким риском передачи малярийного плазмодия P. falciparum. (See WHO recommends groundbreaking malaria vaccine for children at risk.)
Основные положения
В 2020 году во всём мире предположительно насчитывалось около 241 миллионов людей с малярией и около 627 000 умерших от нее, в основном среди детей в возрасте < 5 лет в Африке. С 2000 года смертность от малярии уменьшилась на 60%.
P. falciparum вызывает капилярную обструкцию и ишемию тканей, особенно в головном мозге, почках, легких, желудочно-кишечном тракте у неиммунных детей и взрослых; пациенты могут умереть в рамках нескольких дней с момента появления симптомов.
P. vivax, P. ovale, и P. malariae обычно не нарушают функции жизненно важных органов; смертельные случаи редки. Полный спектр клинических проявлений малярии встречается при инфицировании P. knowlesi. Его короткий вегетативный цикл репликации может привести к высокой паразитемии и, при отсутствии лечения, к тяжелому, потенциально смертельному заболеванию.
Проявления включают периодическую лихорадку и озноб, головную боль, боль в мышцах, тошноту; типичны гемолитическая анемия и спленомегалия.
Диагностика проводится с помощью световой микроскопии (тонких и толстых мазков) и експресс-диагностики крови.
Противомалярийные препараты подбирают учитывая вид (если известно) и наличие лекарственной устойчивости в регионе инфицирования.
Основанная на артемизинине терапия (например, артеметер/люмефантрин, артесунат, другие артемизининовые соединения) является наиболее быстродействующим лечением; атоваквон с прогуанилом –альтернативный метод лечения неосложнённой малярии.
Для лечения подтверждённой или предполагаемой инфекции P. vivax и P. ovale с целью предупреждения рецидивов применяют примахин или тафенохин, кроме беременных, кормящих грудью и пациентов с дефицитом Г-6-ФД, либо когда статус Г-6-ФД неизвестен.
Тяжелая форма малярии требует срочного лечения. В связи с риском прогрессирования в тяжелую форму заболевания пациенты с инфекцией, вызванной P. falciparum, должны быть госпитализированы для мониторинга клинической реакции.
Путешественникам в эндемичные районы нужно проходить химиопрофилактику и следует научить их способам предотвращения укусов комаров.
Дополнительная информация
Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
