Сахарный диабет (СД) 1-го типа

Скрининг

Скрининг на диабет 1-го типа не рекомендуется для большей части детей или взрослых. Врачи иногда проводят исследования с целью скрининга на диабет 1-го типа у людей с высоким риском развития диабета 1-го типа (например, братьев, сестер или детей взрослых, страдающих диабетом 1-го типа). Тестирование на антитела к инсулину или клеткам и белкам, что вырабатывают и высвобождают инсулин, позволяет врачам идентифицировать людей с диабетом 1-го типа на ранней стадии и начать профилактические меры.

Профилактика

Не существует методов лечения, способных полностью предотвратить сахарный диабет 1-го типа. Тем не менее, члены семьи пациентов с диабетом 1-го типа, у которых есть аутоантитела, но у которых еще нет симптомов диабета (стадия 1), могут получить пользу от применения лекарственного препарата (теплизумаба). Этот лекарственный препарат может продлить способность поджелудочной железы вырабатывать инсулин и отсрочить появление симптомов диабета 1-го типа.

Медикаментозное лечение диабета

Просвещение в области диабета

Пациентам с диабетом помогает информация об их заболевании, понимание пути воздействия диеты и физической нагрузки на уровень глюкозы в крови, а также знание того, как можно избежать осложнений. Медсестра или другой медработник, обученные просветительской работе в области диабета, может предоставить информацию о контроле рациона питания, физической нагрузки, контроле уровня глюкозы и приеме инсулина. Просвещение в области диабета считается важной частью лечения диабета и, в дополнение к тому, что оно проводится на момент постановки диагноза, врачи проверяют усвоение и дают дополнительную информацию на каждом визите.

Диета больных диабетом

Контроль рациона питания очень важен для пациентов с любым типом сахарного диабета. Врачи рекомендуют придерживаться здоровой сбалансированной диеты и прилагать усилия для сохранения нормальной массы тела. Пациенты с диабетом могут проконсультироваться с диетологом или специалистом по вопросам диабета, чтобы разработать оптимальный план рациона питания. Такой план может предусматривать ограничение содержания простых сахаров, обработанных продуктов питания и насыщенных жиров, а также увеличение потребления пищевых волокон.

Больные диабетом 1-го типа используют подсчет углеводов или систему обмена углеводов, чтобы их доза инсулина соответствовала количеству углеводов, содержащихся в пище. «Подсчет» количества углеводов в пище используется для расчета количества инсулина, принимаемого перед едой. Однако отношение углеводов к инсулину (количество принимаемого инсулина на каждый грамм углеводов в пище) индивидуально для каждого человека, и больные диабетом должны тесно сотрудничать с диетологом, который имеет опыт работы с больными диабетом, чтобы овладеть этим методом. Некоторые эксперты рекомендовали использовать гликемический индекс (мера воздействия усвоенных с пищей углеводов на уровень глюкозы в крови) для различения быстрых и медленно усваиваемых углеводов.

Людям, которые принимают инсулин, следует избегать длительных периодов между приемами пищи, чтобы предотвратить гипогликемию. Хотя белок и жир в рационе питания вносят вклад в количество калорий, которые человек потребляет, только количество углеводов оказывает прямое влияние на уровень глюкозы в крови. Американская ассоциация диабета предлагает множество полезных рекомендаций относительно диеты, включая рецепты. Даже когда люди соблюдают правильный рацион питания, для снижения риска заболеваний сердца все равно необходимы лекарственные препараты, снижающие уровень холестерина.

Конкретные рекомендации относительно процентного содержания калорий, которые должны поступать из углеводов, белков или жиров, отсутствуют. Корректировка диеты в зависимости от конкретных обстоятельств может помочь людям контролировать колебания уровня глюкозы. Контроль рациона питания должен быть индивидуализирован с учетом возраста, размера, уровня активности, вкуса, предпочтений, культуры и целей человека, а также с учетом других заболеваний. Люди должны придерживаться рациона питания, богатого натуральными и органическими продуктами, а не переработанными продуктами питания. Углеводы должны быть высокого качества и должны содержать достаточное количество клетчатки, витаминов и минералов, а также иметь низкий уровень добавленного сахара, жира и натрия.  

Физические упражнения для людей с диабетом

Физические упражнения в приемлемых количествах (не менее 150 минут в неделю, распределенных как минимум на 3 дня, или любые, которые пациент может выполнять, если другие факторы состояния здоровья ограничивают физическую активность) также могут помочь контролировать массу тела и улучшить уровень глюкозы. Поскольку во время физической нагрузки уровень глюкозы снижается, пациенты должны следить за симптомами гипогликемии. Некоторым пациентам требуется перекусить во время длительной физической нагрузки, уменьшить дозу инсулина или сделать и то и другое.

Уход за ногами

Стопа требует тщательного ухода (см. Уход за стопами). Стопы необходимо защищать от травм, следует увлажнять кожу хорошим увлажняющим средством. Необходимо носить подходящую обувь, которая не вызывает раздражение. Необходимо использовать соответствующие стельки, чтобы распределить давление в состоянии стоя. Не рекомендуется ходить без обуви. Необходимо регулярно обращаться к подиатру (врачу, специализирующемуся на лечении заболеваний стоп), который поможет обрезать ногти на пальцах ног и удалить мозолистые наросты. Врачи должны регулярно оценивать чувствительность и уровень кровоснабжения стоп.

Вакцинация людей с диабетом

Все пациенты с диабетом, включая диабет 1-го типа, должны получать рекомендованные вакцины, в том числе против пневмококка, гриппа, гепатита В, ветряной оспы, респираторно-синцитиального вируса и COVID-19.

Трансплантация поджелудочной железы и островковых клеток поджелудочной железы

Больным диабетом 1-го типа иногда проводят трансплантацию всей поджелудочной железы или только клеток поджелудочной железы, вырабатывающих инсулин. Эта процедура может позволить больным сахарным диабетом 1-го типа поддерживать нормальные уровни глюкозы. Однако, поскольку следует принимать иммунодепрессанты, чтобы предотвратить отторжение организмом пересаженных клеток, трансплантация поджелудочной железы обычно выполняется только у людей с серьезными осложнениями вследствие диабета или у тех, у которых есть другой пересаженный орган (например, почка), и которым в любом случае потребуются иммунодепрессанты.

Цели лечения диабета

Специалисты рекомендуют людям поддерживать уровень глюкозы в крови:

• Между 80 и 130 мг/дл (4,4–7,2 ммоль/л) натощак (до приема пищи)

• Менее 180 мг/дл (10,0 ммоль/л) через 2 часа после приема пищи

Уровень гемоглобина A1С должен быть ниже 7 %.

Некоторые люди используют аппарат непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ) — внешнее устройство, которое соединено с телом и постоянно регистрирует уровень глюкозы в крови. При использовании устройства этого типа врачи пользуются другим показателем для определения того, насколько хорошо контролируются уровни глюкозы в крови. Они используют значение, называемое периодом нахождения в диапазоне целевых значений. Период нахождения в диапазоне целевых значений — это процент времени за определенное время, в течение которого уровень глюкозы в крови находится на целевом для человека уровне. Обычный диапазон составляет от 70 до 180 мг/мл (от 3,9 до 9,9 ммоль/л).

Поскольку агрессивное лечение для достижения этих целей повышает риск слишком сильного снижения уровня глюкозы (гипогликемия), цели относительно уровня сахара в крови корректируют некоторым пациентам, которым в особенности следует избегать гипогликемии, например, пожилым людям.

Многие факторы могут вызвать изменение уровня глюкозы:

• Диета

• Физическая нагрузка.

• Стресс

• Болезнь

• Лекарственные препараты

• Время суток

Уровень глюкозы в крови может повышаться после употребления продуктов питания с высоким содержанием углеводов. Эмоциональный стресс, инфекция и многие лекарственные препараты могут повысить уровень глюкозы в крови. У многих пациентов уровень глюкозы в крови повышается ранним утром в связи с обычной выработкой гормонов (гормона роста и кортизола); эта реакция называется феномен «утренней зари». Уровень глюкозы в крови может значительно повыситься, если организм секретирует определенные гормоны в ответ на снижение уровня глюкозы (эффект Сомоджи). Физические упражнения могут привести к снижению уровня глюкозы в крови.

У больных диабетом 1-го типа могут наблюдаться более частые колебания уровня глюкозы в крови, поскольку выработка инсулина полностью отсутствует. Инфекция, замедленное перемещение пищи через желудок и другие гормональные нарушения также могут влиять на значительные колебания уровня глюкозы в крови.

У людей, которые с трудом контролируют уровень глюкозы в крови, врачи пытаются выявить другие расстройства, способные вызывать эту проблему, а также дополнительно консультируют больных о том, как контролировать диабет и принимать лекарственные препараты.

Контроль уровня глюкозы в крови

Уровень глюкозы в крови можно измерить дома или в любом другом месте. Люди должны регистрировать уровень глюкозы в крови и сообщать об этом своему врачу или медсестре или приносить на прием глюкометр или считыватель НМГ, что помогает врачам и медсестрам давать рекомендации по коррекции дозы инсулина. Многие пациенты могут сами научиться корректировать дозу инсулина при необходимости.

Анализ уровня глюкозы в капиллярной крови чаще всего используется для контроля уровня глюкозы в крови. Для большинства устройств, контролирующих уровень глюкозы, требуется капля крови, полученная путем прокола кончика пальца небольшим ланцетом. Ланцет содержит небольшую иглу, которой можно проколоть палец, или вставить его в устройство, оснащенное пружиной, которое просто и быстро прокалывает кожу. Большинство людей говорят, что прокол вызывает лишь незначительный дискомфорт. Затем каплю крови помещают на индикаторную полоску. Полоска содержит химические вещества, которые подвергаются изменениям в зависимости от уровня глюкозы. Счетчик глюкозы считывает изменения полоски и сообщает результат на цифровом экране. Используя другие устройства, можно получить образец крови из других участков, например, из ладони, предплечья, плеча, бедра или икры. Домашние глюкометры по размеру меньше, чем колода карт.

Системы непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ) используют небольшой сенсор уровня глюкозы, установленный под кожей. Датчик измеряет уровень глюкозы в крови каждые несколько минут. Существует два типа системы непрерывного мониторинга глюкозы, предназначенные для разных целей:

• Профессиональная

• Для личного пользования

Профессиональные (или «слепые») системы непрерывного мониторинга глюкозы (СНМГ) собирают информацию о глюкозе крови непрерывно в течение определенного периода времени (от 72 часов до 14 дней). Клиницисты используют эту информацию для составления рекомендаций по лечению. Профессиональные системы непрерывного мониторинга глюкозы не предоставляют данные больному диабетом. Преимущество этого типа СНМГ заключается в том, что поведение и лечение пациента не зависят от результатов измерения уровня глюкозы в крови, поэтому СНМГ предлагает более реалистичный моментальный снимок уровня глюкозы в крови в реальных условиях.

Системы непрерывного мониторинга глюкозы для личного пользования используются человеком и представляют данные о глюкозе в реальном времени на небольшом переносном мониторе или на подключенном смартфоне. В системе НМГ можно установить сигнал тревоги, который звучит, когда уровень глюкозы в крови слишком понижается или слишком повышается, помогая пациенту выявить тревожные изменения уровня глюкозы.

Системы НМГ можно носить до 14 дней, часто они не требуют калибровки и могут использоваться для введения инсулина без использования глюкометра для подтверждения уровня глюкозы. Также существуют системы, в которых устройство непрерывного мониторинга глюкозы взаимодействует с инсулиновыми насосами для прекращения доставки инсулина, когда уровень глюкозы в крови падает (прекращение при достижении порога) либо для ежедневного введения инсулина (гибридная замкнутая система).

Системы непрерывного мониторинга глюкозы могут быть особенно полезны в определенных обстоятельствах, например, пациентам с сахарным диабетом 1-го типа с частыми быстрыми изменениями уровня глюкозы в крови (особенно, если уровни глюкозы иногда падают слишком низко), которые сложно выявить с помощью анализа крови, взятой из пальца. Системы НМГ позволяют людям измерять период времени, в течение которого уровень глюкозы в крови остается в определенном диапазоне, и врачи используют этот показатель для постановки целей лечения и корректировки дозы инсулина. Даже у людей, которые не используют инсулин, системы НМГ могут предоставить ценную информацию о том, как различные продукты и виды деятельности влияют на уровень сахара в крови.

Гемоглобин A1C

Врачи могут контролировать лечение, используя анализ крови под названием гемоглобин А1С. Если уровень глюкозы в крови является высоким, изменяется уровень гемоглобина, белка, который переносит кислород в крови. Эти изменения прямо пропорциональны уровню глюкозы в течение длительного периода времени. Чем выше уровень гемоглобина А1С, тем выше были уровни глюкозы человека. Таким образом, в отличие от измерения уровня глюкозы в крови, которое отражает уровень в конкретный момент, измерение гемоглобина A1C демонстрирует надежность контроля уровня глюкозы в течение предшествующих нескольких месяцев.

У пациентов с сахарным диабетом уровень гемоглобина A1C не должен превышать 7 %. Достижение этого уровня иногда является сложным процессом, но чем ниже уровень гемоглобина A1C, тем меньше может быть осложнений. Врачи могут рекомендовать несколько более высокую или более низкую цель для определенных людей в зависимости от конкретной ситуации со здоровьем. Однако уровень выше 9 % указывает на плохой контроль, уровень выше 12 % указывает на очень плохой контроль. Большинство врачей-специалистов по лечению диабета рекомендуют измерять уровень гемоглобина A1C один раз в 3–6 месяцев.

Фруктозамин

Фруктозамин, аминокислота, связанная с глюкозой, также помогает оценить уровень контроля глюкозы в крови в течение нескольких недель; его обычно используют, когда результаты определения гемоглобина A1C ненадежны, например, у людей, страдающих анемией, вызванной дефицитом железа, фолата или витамина В12, либо с патологическими формами гемоглобина, вырабатывающимися, например, при серповидноклеточной анемии или талассемии.

Анализ мочи

Кетоны — это химические вещества, вырабатываемые организмом при использовании жира в качестве топлива. Это происходит, когда недостаточно инсулина для перемещения глюкозы (сахара) в клетки, где он может использоваться для топлива. Люди с диабетом 1-го типа должны измерять уровень кетонов в моче, если у них наблюдаются симптомы, признаки или провоцирующие факторы кетоацидоза, такие как тошнота или рвота, боль в животе, лихорадка, простуда или гриппоподобные симптомы, особенно если у них гипогликемия или стойкая гипергликемия.

Хотя наличие глюкозы можно определять и в моче, этот анализ не является оптимальным способом для контроля или корректировки лечения. Результаты анализа мочи могут ввести в заблуждение, поскольку количество глюкозы в моче может не отражать текущий уровень глюкозы в крови. Уровень глюкозы в крови может быть очень низким или относительно высоким без изменений уровня глюкозы в моче.

Долгосрочные осложнения сахарного диабета 1-го типа

Большинство осложнений всех типов диабета, включая диабет 1-го типа, возникает вследствие проблем с кровеносными сосудами. Уровень глюкозы, который остается высоким в течение длительного времени, вызывает сужение микроскопических и более крупных кровеносных сосудов по 2 причинам:

• В стенках микроскопических сосудов накапливаются сложные сахаросодержащие вещества, вызывая их утолщение и протекание.

• Плохой контроль уровня глюкозы в крови также повышает уровень жировых веществ в крови, что приводит к атеросклерозу и снижению кровотока в более крупных кровеносных сосудах.

Утолщение и сужение уменьшает приток крови ко многим частям тела, что приводит к проблемам, включая проблемы с глазами, заболевания почек, нервной системы, язвы стоп, атеросклероз, инсульт и заболевание периферических артерий.

Люди с диабетом 1-го типа также подвержены риску развития других аутоиммунных заболеваний. Наиболее распространенными из них являются заболевания щитовидной железы, целиакия и пернициозная анемия (дефицит витамина B12). Менее распространенные связанные заболевания включают болезнь Аддисона, аутоиммунное заболевание печени и миастению гравис.

Скрининг на предмет осложнений диабета 1-го типа

Людям с диабетом 1-го типа проводится множество скрининговых тестов. Вскоре после постановки диагноза необходимо проверить артериальное давление, уровень липидов и функцию щитовидной железы. Приблизительно через 5 лет после постановки диагноза пациентам следует начинать обследование глаз, стоп и скрининг функции почек с помощью анализов мочи и крови. Большинство из этих анализов проводятся каждые 1–2 года в течение всей оставшейся жизни человека. Другие скрининговые тесты, на сердечную недостаточность, болезнь периферических артерий, пернициозную (злокачественную) анемию и целиакию, могут проводиться на основании возраста, симптомов или других факторов риска.