Диарея – частые жидкие или водянистые испражнения, которые отличаются от обычного стула ребенка.
Диарея может сопровождаться анорексией, рвотой, серьезной потерей веса, болью в животе, лихорадкой или кровотечением. Если диарея является тяжелой и продолжительной, скорее всего разовьется обезвоживание. Даже при отсутствии обезвоживания хроническая диарея обычно приводит к потере веса или неспособности его набрать.
Диарея – очень распространенная педиатрическая проблема, также диарея и дегидратация служат причиной около 1,2 млн смертей в год по всему миру (1). На ее долю приходится около 9% госпитализаций в США среди детей в возрасте < 5 лет.
Диарея у взрослых подробно рассматривается в других разделах.
Общие справочные материалы
1. GBD 2021 Diarrhoeal Diseases Collaborators. Global, regional, and national age-sex-specific burden of diarrhoeal diseases, their risk factors, and aetiologies, 1990-2021, for 204 countries and territories: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2021. Lancet Infect Dis. Published online December 18, 2024. doi:10.1016/S1473-3099(24)00691-1
Патофизиология диареи у детей
Механизмы диареи могут включать:
Осмотический
Секреторный
Воспалительные
Мальабсорбтивный
Осмотическая диарея обусловлена наличием невсасывающихся растворенных веществ в желудочно-кишечном тракте, как при непереносимости лактозы. Пост в течение 2–3 дней останавливает осмотическую диарею.
Секреторная диарея развивается в результате воздействия веществ (например, бактериальных токсинов), увеличивающих секрецию ионов хлора и воды в просвет кишечника. Секреторная диарея не прекращается при голодании.
Воспалительная диарея связана с состояниями, которые вызывают воспаление или изъязвление слизистой оболочки кишечника (например, болезнь Крона, язвенный колит). Этот диарейный синдром сопровождается выходом из сосудистого русла плазмы, сывороточных белков, крови и слизи, что приводит к увеличению объёма и жидкости в кале.
Мальабсорбция может быть результатом осмотического или секреторного механизмов или состояний, которые приводят к уменьшению площади внутренней поверхности кишечника. Такие состояния, как недостаточность поджелудочной железы или синдром короткой кишки, и состояния, ускоряющие движение каловых масс, вызывают диарею за счет сниженной абсорбции.
Этиология диареи у детей
Причины и значение диареи (см. таблицу Некоторые причины диареи у детей) различаются в зависимости от того, является ли она острой (< 2 недель) или хронической (> 2 недель). Большинство случаев диареи являются острыми.
Острая диарея обычно обусловлена:
Применением антибиотиков
Пищевое отравление
В большинстве случаев инфекционный гастроэнтерит вызывается вирусами; однако любой кишечный патоген может быть причиной острой диареи.
Хроническая диарея обычно вызывается:
Пищевые факторы
Инфекция
Хроническая диарея может также быть вызвана анатомическими нарушениями и расстройствами, мешающими всасыванию или пищеварению.
Некоторые причины диареи у детей
Причина | Проявления | Диагностический алгоритм |
|---|---|---|
Острое | ||
Антибиотики (например, антибиотики широкого спектра действия, множество одномовременно назначаемых антибиотиков) | Временное отношение начала диареи и приема антибиотиков | Сбор анамнеза и физикальное обследование |
Бактерии (например, Campylobacter, Clostridioides difficile (ранее Clostridium difficile, Escherichia coli [могут вызвать гемолитико-уремический синдром], Salmonella, Shigella, Yersinia enterocolitica)* | Лихорадка, кровавый стул, боль в животе Возможно, петехии или бледность (у больных с гемолитико-уремическим синдромом) В анамнезе контакт с животными (E. coli) или рептилиями (Salmonella) В анамнезе потребелние недостаточно приготовленной пищи (Salmonella) Недавнее (< 2 месяцев) применение антибиотиков (C. difficile) Вспышки в детском саду-яслях | Посев кала Наличие лейкоцитов в фекалиях Если у пациента болезненный вид, общий анализ крови, исследование функции почек, посев крови Если пациент недавно принимал антибиотики, стул исследуют на наличие токсина C. difficile |
Аллергия на пищевые продукты или пищевое отравление | Аллергия: уртикарная сыпь, отек губ, боль в животе, рвота, диарея, затрудненное дыхание, возникающее в течение от нескольких минут до нескольких часов после еды Отравление: тошнота, рвота, боль в животе, диарея через несколько часов после приема зараженной пищи | Сбор анамнеза и физикальное обследование |
Паразиты (например, Giardia intestinalis [lamblia],Cryptosporidium parvum) * | Вздутие и спазмы живота, зловонный стул, анорексия Возможны путешествия, использование контаминированных источников воды в анамнезе | Микроскопическое исследование кала на яйца и паразиты Тест на определение антигена в кале или ПЦР |
Вирусы (например, астровирусы, кальцивирусы, кишечные аденовирусы, ротавирусы)* | < 5 дней диареи без крови Часто рвота Возможно, лихорадка Контакт с инфицированными людьми Соответствующий сезон для заражения | Сбор анамнеза и физикальное обследование |
Хронический | ||
Задержка отхождения стула > 48 часов после рождения Возможно, давно беспокоящие запоры в анамнезе Желчная рвота, вздутие живота, болезненный внешний вид | Рентгенография органов брюшной полости Ирригография с барием Ректальная биопсия | |
Резекция кишечника в анамнезе (например, по поводу некротического энтероколита, заворота, или болезни Гиршпрунга) | Сбор анамнеза и физикальное обследование | |
Вздутие живота, газы, неудержимая диарея Диарея после употребления молочных продуктов | Сбор анамнеза и физикальное обследование Иногда водородный дыхательный тест Иногда, тест на наличие восстанавливающих веществ в кале (для проверки на углеводы) и рН стула (< 6,0 указывает на наличие углеводов в кале) | |
Непереносимость белка коровьего молока (аллергия на молочный белок) | Рвота Диарея или запор Примесь крови в кале Анальные трещины Задержка роста и недостаточная прибавка в весе (ранее известная как гипотрофия). | Симптомы исчезают при исключении белка коровьего молока Иногда эндоскопия или колоноскопия |
Чрезмерное потребление сока | Наличие в анамнезе чрезмерного употребления сока или употребления сладких напитков (> 120–180 мл [4–6 унций] в день) | Сбор анамнеза и физикальное обследование |
Хроническая неспецифическая диарея детского возраста (детская диарея) | Возраст 6 месяцев –5 лет Жидкий стул 3-10 раз в день, как правило, днем, во время бодрствования, а иногда и сразу после еды Иногда в кале видна непереваренная пища Нормальный рост, прибавка в весе, активность и аппетит | Сбор анамнеза и физикальное обследование |
Иммунодефицит (например, ВИЧ-инфекция, дефицит IgA или недостаточность IgG) | Повторные инфекции кожи, дыхательных путей или ЖКТ в анамнезе Потеря веса или плохая прибавка в весе | Тест на ВИЧ Общий анализ крови Уровень иммуноглобулинов |
Воспалительные заболевания кишечника (eg, Болезнь Крона, язвенный колит) | Кровавый стул, спастические боли в животе, похудание, анорексия Возможно артрит, изъязвление слизистой оболочки рта, поражения кожи, трещины прямой кишки | Колоноскопия |
Эозинофильный гастроэнтерит | Боль в животе, тошнота, рвота, потеря веса | Общий анализ крови для определения эозинофилии в периферической крови Иногда уровень IgE Эндоскопия и/или колоноскопия |
Целиакия (глютеновая энтеропатия) | Появление симптома после введения в рацион пшеницы (как правило, после 4-6 месяцев) Отставание в росте и развитии Периодические боли в животе Вздутие Диарея или запор | Общий анализ крови Серологический скрининг на целиакию (антитела IgA к тканевой трансглутаминазе) Эндоскопия двенадцатиперстной кишки с биопсией |
Отставание в росте и развитии Повторные эпизоды пневмонии или хрипов Маслянистый, с неприятным запахом стул Вздутие живота, газы | 72-часа экскреция жира с фекалиями Потовый тест Генетические тесты | |
Иногда псориазоподобная сыпь, ангулярный стоматит | Уровни цинка | |
Твердый стул в анамнезе Недержание кала | Рентгенография органов брюшной полости | |
* Может также вызвать хроническую диарею. | ||
ПЦР = полимеразная цепная реакция. | ||
Оценка при диареи у детей
Анамнез
История настоящего заболевания фокусируется на качестве, частоте и продолжительности стула, а также на сопутствующих лихорадке, рвоте, боли в животе или наличии крови в стуле. Родителей спрашивают о текущем или недавнем (в течение 2 месяцев) применении антибиотиков. Врач должен обратить внимание на элементы диеты (например, количестве сока, продуктов с высоким содержанием сахара или сорбитола). Любые случаи твердого стула или запора должны быть отмечены. Необходимо также оценить факторы риска инфицирования (например, недавнее путешествие, употребление сомнительных пищевых продуктов, недавний контакт с животными в живом уголке или людьми со схожими клиническими симптомами).
Осмотр по органам и системам должен быть направлен на поиск симптомов как осложнений, так и причин диарреи. Симптомы осложнений включают потерю веса, снижение частоты мочеиспускания и потребления жидкости (обезвоживание). Симптомы причин включают уртикарную сыпь, связанную с приемом пищи (пищевая аллергия), полипы носа, синусит и низкие темпы роста (муковисцидоз); а также артрит, повреждение кожи и анальные трещины (воспалительное заболевание кишечника).
История перенесенных заболеваний должна оценивать известные этиологические факторы (например, иммунодефицит, муковисцидоз, целиакия, воспалительные заболевания кишечника) у пациента и членов семьи, а также синдром короткой кишки, который часто связан с некротизирующим энтероколитом, ассоциированным с недоношенностью.
Объективное обследование
Жизненно важные функции должны быть проверены на наличие признаков обезвоживания (например, тахикардии, гипотонии) и лихорадки.
Общая оценка включает проверку на наличие признаков сонливости или дистресса. Следует зафиксировать показатели физического развития и оценить их по соответствующим графикам роста.
Поскольку осмотр брюшной полости может вызвать дискомфорт, целесообразно приступить к обследованию с головы. Оценка должна быть сосредоточена на слизистых оболочках, чтобы оценить, являются они влажными или сухими. Носовые полипы; псориазоподобный дерматит вокруг глаз, носа и рта, а также язвы слизистой оболочки полости рта должны быть отмечены.
Исследование конечностей направлено на оценку тургора кожи, времени наполнения капилляров, а также наличие петехий, пурпуры, других поражений кожи (например, узловатой эритемы, гангренозной пиодермии), сыпи, покраснения и отека суставов.
При обследовании живота следует обратить внимание на растяжение, болезненность и качество кишечных шумов (например, высокие, нормальные, отсутствуют).
Осмотр гениталий нацелен на выявление сыпи.
Исследование ануса сосредоточено на наличии трещин или язвенных поражений.
Тревожные симптомы
Тревожными являются следующие симптомы:
Тахикардия, гипотензия, вялость (признаки значительного обезвоживания) и потеря веса по сравнению с ранее зафиксированным.
Кровавый стул
Рвота с желчью
Крайняя болезненность при пальпации живота и/или вздутие
Петехии и/или бледность
Интерпретация результатов
Причины диареи, связанные с приемом антибиотиков, перенесенными инфекциями и анатомическими состояниями, как правило, становятся ясны из анамнеза. Определение сроков заболевания помогает установить, является ли диарея острой или хронической. Установление степени тяжести заболевания также важно. Большинство случаев острой диареи имеют вирусную этиологию, протекают кратковременно и сопровождаются лихорадкой и диареей без примеси крови. Тем не менее бактериальная диарея может привести к серьезным последствиям; проявления включают лихорадку, кровавую диарею и, возможно, петехии или пурпурную сыпь.
Симптомы, связанные с хронической диареей, могут варьироваться и при различных состояниях перекрываться. Например, болезнь Крона и целиакия могут вызвать изъязвления слизистой оболочки рта, ряд сотояний может вызвать сыпь, и любое из них может привести к задержке роста. Если причина неясна, дополнительные исследования проводят на основании клинических данных (см. таблицу Некоторые причины диареи у детей).
Обследование
Тестирование не является необходимым в большинстве случаев острой самоограничивающейся диареи. Тем не менее, если оценка предполагает этиологию, отличную от вирусного гастроэнтерита, тестирование должно быть проведено с учетом подозреваемой этиологии (см. таблицу Некоторые причины диареи у детей).
Лечение диареи у детей
Лечат специфические причины диареи (например, безглютеновая диета для детей с целиакиией).
Общее лечение направлено на регидратацию, которую обычно можно провести перорально. Внутривенная регидратация редко бывает необходима. (ВНИМАНИЕ: антидиарейные препараты [например, лоперамид] не рекомендованы для младенцев и маленьких детей.)
Регидратация
Средство для пероральной регидратации (СПР) должно содержать сложные углеводы или 2% глюкозы и 50–90 мЭкв/л (50-90 ммоль/л) натрия. Спортивные и газированные напитки, соки и другие сходные напитки не отвечают этим критериям и не должны использоваться. Как правило, они содержат слишком мало натрия и слишком много углеводов, чтобы воспользоваться котранспортом натрий/глюкозы, а осмотический эффект избытка углеводов может привести к дополнительной потере жидкости вследствие диареи.
СПР рекомендуются Всемирной организацией здравоохранения и широко доступны в США и многих других странах без рецепта. Готовые растворы также доступны в аптеках и супермаркетах.
В случае, если ребенок также рвет, рекомендуется частое потребление жидкости малыми порциями, начиная с 5 мл каждые 5 минут и постепенно увеличивая объем по мере переносимости (см. Пероральная регидратация). Если у ребенка нет рвоты, начальное количество не ограничено. В любом случае, 50 мл/кг применяют в течение 4 часов при легком обезвоживании и 100 мл/кг в течение 4 часов при умеренном обезвоживании. При диарее дополнительно вводят 10 мл/кг (до 240 мл). Через 4 часа пациента снова обследуют. Если признаки обезвоживания сохраняются, снова вводят тот же объем.
Диета и питание
Дети с острой диареей должны потреблять пищу, соответствующую возрасту, как только они прошли регидратацию и у них прекратилась рвота. Младенцам можно возобновить грудное молоко или кормление смесями.
При хронической неспецифической диарее детского возраста (детская диарея), необходимо увеличить количество жиров и пищевых волокон в диете, а количество потребляемой жидкости (особенно фруктовых соков) следует уменьшить.
В других случаях хронической диареи нужно придерживаться адекватного питания, в частности, употреблять жирорастворимые витамины.
Основные положения
Диарея является общей педиатрической проблемой.
Гастроэнтерит – наиболее распространенная причина.
Лабораторные исследования редко бывает необходимы детям с острой диареей.
Обезвоживание является вероятным, если диарея тяжелая и продолжительная.
Пероральная регидратация эффективна в большинстве случаев.
Антидиарейные препараты (например, лоперамид) не рекомендуются для младенцев и маленьких детей.
