Непереносимость углеводов

В норме дисахариды расщепляются до моносахаридов дисахаридазами (в частности, лактазой, мальтазой, изомальтазой, сукразой [инвертазой]), расположенными на щеточной кайме энтероцитов тонкого кишечника. Нерасщепленные дисахариды обладают высокой осмолярностью, привлекающей воду и электролиты в просвет кишечника, что проявляется водянистой диареей. Вследствие переработки углеводов микрофлорой в толстой кишке образуются газы (водород, двуокись углерода, метан), что сопровождается избыточным отхождением газов, вздутием и растяжением живота, появлением боли в животе.

Ферментная недостаточность бывает:

• Приобретенной (первичной)

• Вторичный

• Врожденной

Приобретенный дефицит лактазы (первичная гиполактазия взрослых) приводит к мальабсорбции лактозы, которая также называется непереносимостью лактозы и является наиболее распространенной формой непереносимости углеводов. У новорожденных высокие уровни лактазы, что позволяет переваривать молоко. У большинства населения мира уровень лактазы снижается в период после отлучения от груди, из-за чего дети старшего возраста и взрослые не способны переваривать значительные количества лактозы. Однако представители некоторых популяций северо-западной Европы, Восточной Африки и Ближнего Востока, во многих из которых исторически разводили животных для получения пищи и молока, вырабатывают лактазу на протяжении всей жизни и, таким образом, способны переваривать молоко и молочные продукты. Эта персистенция фермента, называемая персистенцией лактазы, обусловлена генетически и встречается у меньшинства населения по всему миру, тогда как дефицит лактазы является обычным состоянием для большинства взрослых во всем мире (1–3).

Вторичная недостаточность лактазы развивается при повреждениях слизистой оболочки тонкой кишки (например, при целиакии, тропической спру, острых кишечных инфекциях [см. Гастроэнтерит]). У детей младшего возраста преходящий вторичный дефицит дисахаридаз осложняет кишечные инфекции или хирургические вмешательства. Разрешение основного заболевания сопровождается повышением активности фермента.

Врожденный дефицит ферментов встречается редко и включает дефицит лактазы или сахаразы-изомальтазы.

Симптомы и признаки непереносимости углеводов схожи с другими типами дисахаридазной недостаточности.

У ребенка, страдающего непереносимостью лактазы, после употребления значительного количества молока развивается диарея, может наблюдаться отсутствие прироста массы тела.

Для взрослых после употребления лактозы характерно развитие водянистой диареи, вздутия, избыточного отхождения газов, тошноты, урчания в животе, схваткообразной боли.

Пациенты обычно осознают связь появления желудочно-кишечных симптомов с употреблением молочных продуктов уже в детском возрасте и стараются избегать их.

Для появления симптоматики, как правило, необходимо употребление молочных продуктов, содержащих 250–375 мл молока (8–12 унций). Диарея может быть достаточно выраженной и сопровождаться выведением других питательных веществ, не успевших абсорбироваться.

Симптоматика может быть сходной с проявлениями синдрома раздраженного кишечника, что подчас ведет к неверному диагнозу.

• Клинический диагноз

• Для подтверждения проводят водородный дыхательный тест

Непереносимость лактозы обычно удается распознать благодаря тщательному анализу анамнестических данных и по результатам безлактозной или пробной элиминационной диеты. Пациенты, как правило, сообщают о развитии диареи и/или вздутия живота после употребления молока или молочных продуктов; другие симптомы, такие как сыпь, свистящее дыхание и другие признаки анафилаксии (в особенности у младенцев и детей более старшего возраста) указывают на аллергию к коровьему молоку. Аллергия к молоку редко встречается у взрослых и может сопровождаться рвотой и признаками гастроэзофагеального рефлюкса, которые не укладываются в картину дисахаридазной недостаточности.

Диагноз непереносимости лактозы также можно предположить на основании повышения кислотности кала при хронической либо эпизодической диарее (рН < 6); диагноз можно подтвердить с помощью H2-дыхательного теста или теста на переносимость лактозы, указывающих на мальабсорбцию. Результаты этих тестов должны коррелировать с симптомами, указывающими на непереносимость лактозы; доступны несколько стандартизированных вопросников.

При проведении водородного дыхательного теста (называемого также лактозным дыхательным тестом) пациент принимает перорально 50 г лактозы и через 2, 3 и 4 часа после этого с помощью специального прибора в выдыхаемом воздухе измеряют содержание водорода, вырабатываемого бактериями из неусвоенного дисахарида. У большинства пациентов с лактазной недостаточностью содержание водорода в выдыхаемом воздухе превышает исходный уровень > 20 промиле. Чувствительность теста 78%, специфичность –> 95% (1).

Тест на толерантность к лактозе имеет чувствительность примерно 90% и специфичность от 90 до 95% (2, 3). Пациент принимает лактозу (1,0–1,5 г/кг массы тела). Определяют содержание глюкозы в сыворотке до приема лактозы и спустя 60 и 120 минут. При непереносимости лактозы в течение 20–30 минут развивается диарея, вздутие живота, дискомфорт и не наблюдается повышения содержания глюкозы в крови > 20 мг/дл (< 1,1 ммоль/л) по сравнению с исходным.

• Диетические ограничения

Проявления мальабсорбции углеводов хорошо поддаются лечению при исключении употребления углеводов, усвоение которых нарушено (т.е., соблюдение безлактозной диеты в случаях дефицита лактазы). Но из-за большой вариабельности степени мальабсорбции лактозы многие пациенты могут хорошо переносить употребление до 375 мл молока (18 г лактозы) или молочных продуктов. Обычно йогурт переносится лучше, т.к. содержит достаточное количество лактазы, вырабатываемой свойственной ей культурой Lactobacilli. Содержание лактозы в сыре меньше, чем в молоке, и часто сыр хорошо переносится в зависимости от количества потребленного продукта.

Если пациент, страдающий проявлениями лактазной недостаточности, хочет употребить молоко, целесообразно добавить в него препараты лактазы для предварительной переработки лактозы. Также можно употреблять предварительно обработанное молоко и другие молочные продукты.

Ферментные препараты выступают как дополнение к диетическим ограничениям, но не как заместительная терапия. Пациенты с непереносимостью лактозы должны принимать препараты кальция.