Желтуха у взрослых

Гепатит — это воспаление печени, которое обычно вызвано вирусом, но может быть вызвано аутоиммунным заболеванием или применением некоторых лекарственных препаратов. Гепатит повреждает печень, снижая ее способность переносить билирубин в желчные протоки. Гепатит может быть острым (непродолжительным) или хроническим (длящимся по меньшей мере 6 месяцев). Острый вирусный гепатит является частой причиной желтухи, особенно желтухи, которая встречается у молодых и в остальном здоровых людей. Если гепатит вызван аутоиммунным нарушением или лекарственным препаратом, он не может передаваться от человека к человеку.

Потребление больших количеств алкоголя в течение длительного периода времени поражает печень. Количество алкоголя и время, требуемое для повреждения печени, варьируются, но обычно это случается, если человек сильно пьет в течение по меньшей мере 8–10 лет.

Если желчные протоки заблокированы, билирубин может накапливаться в крови. В большинстве случаев блокада бывает вызвана желчным камнем, но в некоторых случаях может быть обусловлена раком (например, раком поджелудочной железы или желчных протоков), либо редкими заболеваниями печени (например, первичным билиарным холангитом или первичным склерозирующим холангитом).

Некоторые лекарственные препараты, токсины и продукты на основе трав также могут повредить печень (см. Некоторые причины и характерные признаки желтухи).

К менее распространенным причинам желтухи относятся наследственные заболевания, которые оказывают влияние на то, как организм перерабатывает билирубин. К ним относится синдром Жильбера и другие, более редкие расстройства, например, синдром Дабина-Джонсона. При синдроме Жильбера уровень билирубина несколько повышен, но обычно недостаточно для того, чтобы вызвать желтуху. Это расстройство чаще всего обнаруживают во время проведения обычных скрининговых анализов для выявления скрытой формы заболевания у молодых людей. Оно не приводит к появлению каких-либо других симптомов или проблем.

Заболевания, которые вызывают чрезмерное разрушение эритроцитов (гемолиз), часто являются причиной желтухи (см. Аутоиммунная гемолитическая анемия и Гемолитическая болезнь новорожденного).

Следующие симптомы у людей с желтухой являются поводом для беспокойства:

• Острая боль и чувствительность в области живота

• Изменения в психической функции, например, сонливость, возбужденное состояние или дезориентация

• Кровь в кале или черный дегтеобразный стул

• Кровь в рвотных массах

• Лихорадка

• Склонность к появлению синяков или кровотечений, иногда выражающаяся в появлении красновато-фиолетовых крошечных точек или пятен большего размера (которые указывают на кровотечение в коже)

Если у человека наблюдаются какие-либо настораживающие признаки, ему следует как можно скорее обратиться к врачу. Людям без настораживающих признаков следует посетить врача в течение нескольких дней.

Сначала врачи расспрашивают пациента о его симптомах и медицинском анамнезе. Затем проводят физикальное обследование. Данные, полученные врачами при сборе анамнеза и физикальном обследовании, часто указывают на причину заболевания и на исследования, которые могут потребоваться (см. таблицу Некоторые причины и характерные признаки желтухи).

Врачи выясняют, когда началась желтуха и как долго она наблюдается. Они также выясняют, когда моча начала выглядеть темной (что обычно происходит прежде, чем разовьется желтуха). Пациентов расспрашивают о других симптомах, таких, как зуд, утомляемость, изменения стула и боль в животе. Врачи особенно интересуются симптомами, которые могут указывать на серьезную причину. Например, внезапная потеря аппетита, тошнота, рвота, боль в брюшной полости и повышенная температура позволяют предположить наличие гепатита, особенно у молодых людей и у людей с факторами риска развития гепатита. Повышенная температура и острая, постоянная боль в верхней правой части брюшной полости позволяют предположить наличие острого холангита (инфекции желчных протоков), обычно у людей с блокадой желчного протока. Острый холангит считается неотложным медицинским состоянием.

Врачи спрашивают пациентов о том, были ли у них нарушения со стороны печени, подвергались ли они хирургическому вмешательству, затрагивавшему желчные протоки, и принимают ли они какие-либо препараты, которые могут вызвать желтуху (например, рецептурные лекарственные препараты амоксициллин/клавуланат, хлорпромазин, азатиоприн и пероральные контрацептивы, алкоголь, безрецептурные препараты, лекарственные растения и другие продукты растительного происхождения, например, чаи). Информация о том, наблюдалась ли у кого-либо из членов семьи желтуха или другие заболевания печени, может помочь врачам идентифицировать наследственные заболевания печени.

Поскольку гепатит является частой причиной желтухи, врачи расспрашивают в особенности об условиях, увеличивающих риск развития гепатита, таких, как:

• Работа в детском саду

• Проживание или работа в учреждении, в котором люди проживают в течение долгого времени, таком, как лечебное учреждение в сфере психического здоровья, тюрьма или учреждении интернатного типа

• Проживание в регионе или путешествие в регион, где распространена заболеваемость гепатитом

• Занятия анальным сексом

• Потребление в пищу сырых моллюсков

• Инъекции запрещенных или «клубных» наркотиков

• Проведение гемодиализа

• Совместное использование лезвий для бритья или зубных щеток

• Получение татуировки или пирсинга

• Работа в медицинском учреждении без прививки против гепатита

• Переливание крови, проведенное до 1992 г.

• Занятие сексом с лицом, больным гепатитом

• Рождение в промежутке между 1945 и 1965 гг.

Во время физикального обследования врач ищет признаки серьезных нарушений (например, повышенная температура, очень низкое артериальное давление и высокая частота сердечных сокращений), а также признаки значительного нарушения функции печени (например, склонность к образованию синяков, сыпь из крошечных точек или пятен либо изменения в психической функции). Врач осторожно надавит на область брюшной полости, чтобы проверить наличие припухлости, болезненности, водянки и других отклонений от нормы, таких, как увеличение печени или селезенки.

К таким анализам относятся:

• Анализы крови для оценки того, насколько хорошо печень функционирует и повреждена ли она (печеночные пробы);

• Обычно выполняются такие визуализирующие обследования, как ультразвуковое исследование, компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ);

• Иногда биопсия или лапароскопия.

Печеночные пробы (так называемый «анализ на ферменты печени») позволяют измерить в крови уровни ферментов и других веществ, вырабатываемых печенью. Эти пробы помогают врачам определить, является ли причиной дисфункция печени или закупоренный желчный проток. Если заблокирован желчный проток, обычно необходимо провести визуализирующие обследования, например, ультразвуковое исследование.

Другие анализы крови проводятся на основании подозреваемого врачами нарушения, а также на основании результатов обследования и первичных анализов. Они могут включать

• Анализы для оценки свертываемости крови (протромбиновое время и частичное тромбопластиновое время)

• Анализы для проверки на вирусы гепатита или аномальные антитела (вследствие аутоиммунных нарушений)

• общий анализ крови;

• Бактериальный посев крови для проверки на инфекцию кровотока

• Исследование образца крови под микроскопом для проверки на наличие избыточного разрушения эритроцитов

Если необходима визуализация, то часто сначала проводится ультразвуковое исследование брюшной полости. Оно обычно позволяет обнаружить блокаду желчных протоков. В качестве альтернативы может быть проведена компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ).

Если ультразвуковое исследование показывает блокаду желчного протока, то для определения причины может потребоваться проведение других анализов. Обычно используется магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) или эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). МРХПГ представляет собой МРТ желчных протоков и протоков поджелудочной железы, проводимую с использованием специализированных методик, которые заставляют жидкость в протоках выглядеть яркой, в то время как окружающие ткани выглядят темными. Таким образом МРХПГ позволяет получить более качественные изображения протоков, чем стандартная МРТ. При проведении ЭРХПГ гибкий зонд с оптической системой (эндоскоп) проводят через рот в тонкую кишку, а рентгеноконтрастное вещество вводят через зонд в желчные протоки и протоки поджелудочной железы. Затем проводят рентгенологическое исследование. При наличии доступа предпочтительным методом является МРХПГ, потому что это такой же точный, но более безопасный метод. Однако можно использовать и ЭРХПГ, потому что она позволяет врачам взять образцы для биопсии, удалить желчный камень или провести другие процедуры.

В редких случаях требуется биопсия печени. Ее можно проводить, когда есть подозрение на наличие определенных причин (таких, как вирусный гепатит, использование лекарственного препарата или воздействие токсина) или когда не поставлен диагноз, после того как врачи получили результаты других анализов.

Лапароскопия может проводится в тех случаях, когда другие анализы не выявили причину препятствия для оттока желчи. Во время этой процедуры врачи делают небольшой разрез чуть ниже пупка и вводят зонд с оптической системой (лапароскоп) для непосредственного визуального исследования печени и желчного пузыря. В редких случаях необходим большой разрез (процедура, называемая лапаротомией).