Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Ортостатическая гипотензия

Авторы:

Andrea D. Thompson

, MD, PhD, University of Michigan;


Michael J. Shea

, MD, Michigan Medicine at the University of Michigan

Последнее изменение содержания сен 2020
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Ортостатическая (постуральная) гипотензия – это чрезмерное снижение артериального давления (АД) при принятии вертикального положения. Ее принято диагностировать при снижении систолического АД > 20 мм рт.ст., диастолического АД – более, чем на 10 мм рт.ст. или при снижении обоих параметров. При этом возникают слабость, головокружение, дезориентация или нарушение зрения, которые продолжаются от нескольких секунд до нескольких минут в положении больного стоя и быстро проходят при принятии горизонтального положения. Некоторые пациенты теряют равновесие и падают, у них возникают синкопе Синкопальное состояние Обморок – это внезапная кратковременная потеря сознания с нарушением постурального тонуса и спонтанным востановлением. Пациент обычно неподвижен, безволен, часто наблюдаются похолодание конечностей... Прочитайте дополнительные сведения или даже генерализованные судороги Судорожные припадки Эпилептический приступ – это патологичеcкая неконтролируемая электрическая активность в клетках серого вещества коры головного мозга, приводящая к временному нарушению его нормальной работы... Прочитайте дополнительные сведения . Физические нагрузки или переедание могут усугубить выраженность симптомов. Большинство других ассоциированных симптомов и признаков связаны с причиной.

Ортостатическая гипотензия представляет собой проявление нарушения регуляции артериального давления на фоне различных состояний, она не является самостоятельным заболеванием. Данные все чаще свидетельствуют о том, что нарушения контроля постуральной гемодинамики увеличивают риск сердечно-сосудистых заболеваний и общей смертности.

Синдром постуральной ортостатической тахикардии

СПОТ (который также называют постуральной автономной тахикардией или хронической или идиопатической непереносимостью ортостаза) представляет собой синдром непереносимости ортостаза у более молодых пациентов. Синдром постуральной ортостатической тахикардии определяется частотой сердечного сокращения ≥ 120 ударов/мин или увеличением на ≥ 30 ударов/мин при перемене позы из положения лежа на спине в положение стоя. Различные симптомы (например, слабость, головокружение, непереносимость физических нагрузок, когнитивные нарушения) и тахикардия возникают при принятии вертикального положения; однако при этом отмечается лишь незначительное снижение артериального давления или же его нет вообще. Причина появления симптомов неясна.

Патофизиология ортостатической гипотензии

В норме, при резком принятии вертикального положения гравитационные силы приводят к депонированию крови (от ½ до 1 л) в венах нижних конечностей и туловища. Вследствие этого, происходит транзиторное уменьшение венозного возврата, что способствует снижению сердечного выброса и, соответственно, артериального давления. В ответ на это за счет раздражения барорецепторов дуги аорты и каротидного синуса возникает активация автономных рефлексов, направленных на быструю нормализацию артериального давления. Симпатическая нервная система увеличивает частоту сердечных сокращений, усиливает сократимость сердечной мышцы, а также увеличивает вазомоторный тонус емкостных сосудов. Одновременно ингибирование парасимпатической (вагусной) активности также способствует увеличению частоты сердечных сокращений. У большинства людей изменения артериального давления и частоты сердечных сокращений при принятии вертикального положения минимальны или кратковременны, и не сопровождаются появлением симптомов.

Если человек длительное время находится в вертикальном положении, происходит активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и повышается секреция вазопрессина (антидиуретического гормона, или [АДГ]), что приводит к задержке натрия и воды и к увеличению объема циркулирующей крови.

Этиология ортостатической гипотензии

При поражении афферентной, центральной или эфферентной частей вегетативной рефлекторной дуги на фоне заболеваний или приема лекарственных препаратов, при снижении сократительной способности миокарда или нарушении сосудистого сопротивления, в случаях наличия гиповолемии или нарушения гормонального ответа возможно изменение гомеостатических механизмов, направленных на поддержание адекватного уровня артериального давления (см. таблицу Причины развития ортостатической гипотензии [Causes of Orthostatic Hypotension] Причины ортостатической гипотензии  Причины ортостатической гипотензии ).

Причины могут быть различными, в зависимости от того, являются ли симптомы остро возникшими или хроническими.

Наиболее частые причины острой ортостатической гипотензии

Наиболее частые причины хронической ортостатической гипотензии включают:

  • Возрастные изменения регуляции артериального давления

  • Лекарственные препараты

  • Вегетативные нарушения

Часто наблюдается постпрандиальная ортостатическая гипотензия. Она может быть обусловлена выбросом инсулина в ответ на употребление пищи с высоким содержанием углеводов и депонированием крови в органах желудочно-кишечного тракта; данное состояние может усугубляться приемом алкоголя.

Таблица
icon

Обследование при ортостатической гипотензии

Ортостатическая гипотензия диагностируется в том случае, если систолическое артериальное давление снижается до ≥ 20 мм рт.ст. или диастолическое артериальное давление снижается до ≥ 10 мм рт.ст. во время положения стоя в течение 3 минут. Как только поставлен диагноз ортостатической гипотензии, необходимо выяснить причину.

Анамнез

Анамнез настоящего заболевания должен отражать длительность и тяжесть клинических проявлений (например, сочетание с обморочными состояниями). Пациента необходимо расспросить о возможных провоцирующих факторах (например, прием лекарственных препаратов, постельный режим, потеря жидкости), а также о связи появления симптомов с приемами пищи.

Оценка симптомов должна быть направлена на поиск основного заболевания, особенно на выявление признаков вегетативной дисфункции, в частности, нарушения зрения (вследствие мидриаза и потери аккомодации), недержания или задержки мочи, запоров, непереносимости жары (в результаты нарушения потоотделения), а также эректильной дисфункции. Другие важные симптомы включают тремор, ригидность и трудности при ходьбе (болезнь Паркинсона Болезнь Паркинсона Болезнь Паркинсона –медленно прогрессирующее дегенеративное заболевание, характеризующееся наличием тремора покоя, скованности (ригидности), замедлением и уменьшением движений (брадикинезия)... Прочитайте дополнительные сведения , мультисистемная атрофия Мультисистемная атрофия (МСА) Мультисистемная атрофия является неуклонно прогрессирующим нейродегенеративным заболеванием, сопровождающимся поражением пирамидной системы, мозжечка и вегетативной нервной системы. Это понятие... Прочитайте дополнительные сведения ); слабость и утомляемость (надпочечниковая недостаточность Болезнь Аддисона Аддисонова болезнь – это медленно развивающаяся и обычно прогрессирующая гипофункция коры надпочечников. Она сопровождается различными симптомами, включая артериальную гипотонию и гиперпигментацию... Прочитайте дополнительные сведения Болезнь Аддисона , анемия); наличие жидкого черного стула (кровотечение из ЖКТ). Необходимо также обращать внимание на другие симптомы, свидетельствующие о наличии сердечно-сосудистых, неврологических или онкологических заболеваний.

Анамнез перенесенных заболеваний должен отражать наличие другой патологии, способной привести к появлению данной проблемы, включая диабет, болезнь Паркинсона и рак (с развитием паранеопластического синдрома). Необходимо выяснить, какие лекарственные препараты (см. таблицу Причины развития ортостатической гипотензии [Causes of Orthostatic Hypotension] Причины ортостатической гипотензии  Причины ортостатической гипотензии ) принимает пациент, особенно это касается приема антигипертензивных препаратов и нитратов. Наличие отягощенного семейного анамнеза может свидетельствовать о наличии семейной вегетативной дисфункции.

Объективное обследование

Артериальное давление и частота сердечных сокращений измеряются через 5 минут в положении больного лежа, а также на 1-й и 3-й минуте после принятия вертикального положения; если пациент не может стоять, следует провести измерения в положении сидя. Развитие гипотензии без компенсаторного увеличения частоты сердечных сокращений (менее 10 ударов в минуту) может свидетельствовать о вегетативной дисфункции. Чрезмерная тахикардия (> 100 уд/минуту или увеличение частоты сокращений > 30 ударов/минуту) может быть признаком гиповолемии или, если симптомы развиваются без гипотензии, синдрома постуральной ортостатической тахикардии.

Кожа и слизистые осматриваются для выявления признаков дегидратации или пигментации, что может быть признаком болезни Аддисона Болезнь Аддисона Аддисонова болезнь – это медленно развивающаяся и обычно прогрессирующая гипофункция коры надпочечников. Она сопровождается различными симптомами, включая артериальную гипотонию и гиперпигментацию... Прочитайте дополнительные сведения Болезнь Аддисона (например, зоны гиперпигментации, витилиго). Ректальное исследование проводится для исключения кровотечения из желудочно-кишечного тракта.

Во время неврологического исследования необходимо оценить мочеполовые и ректальные рефлексы для оценки функции вегетативной нервной системы Обзор вегетативной нервной системы (Overview of the Autonomic Nervous System) Вегетативная нервная система отвечает за регуляцию различных физиологических процессов. Эта регуляция осуществляется без сознательного контроля, т.е. автономно. ВНС можно подразделить на 2 основных... Прочитайте дополнительные сведения Обзор вегетативной нервной системы (Overview of the Autonomic Nervous System) ; обследование включает оценку кремастерного рефлекса (в норме, при поглаживании кожи внутренней поверхности бедра происходит сокращение мышцы, поднимающей яичко) и анального рефлекса (в норме, раздражение кожи перианальной зоны приводит к сокращению анального сфинктера). Оцениваются также признаки периферической нейропатии (например, нарушение силы, чувствительности и глубины сухожильных рефлексов).

Тревожные симптомы

Ряд признаков свидетельствуют о серьезных заболеваниях:

  • Стул с примесью крови или положительный анализ на скрытую кровь (гем-положительный стул)

  • Аномальные результаты неврологического обследования

Интерпретация результатов

При остром развитии симптомов наиболее частой причиной являются лекарственные препараты, длительный постельный режим или уменьшение объема циркулирующей жидкости, что нередко выявляется при клиническом обследовании.

У больных с длительно существующими симптомами основной целью является исключение неврологических заболеваний, способных вызвать вегетативную дисфункцию. У пациентов с двигательными нарушениями возможно наличие болезни Паркинсона Болезнь Паркинсона Болезнь Паркинсона –медленно прогрессирующее дегенеративное заболевание, характеризующееся наличием тремора покоя, скованности (ригидности), замедлением и уменьшением движений (брадикинезия)... Прочитайте дополнительные сведения или мультисистемной атрофии Мультисистемная атрофия (МСА) Мультисистемная атрофия является неуклонно прогрессирующим нейродегенеративным заболеванием, сопровождающимся поражением пирамидной системы, мозжечка и вегетативной нервной системы. Это понятие... Прочитайте дополнительные сведения . Причина обнаружения периферической нейропатии у пациента может быть очевидной (например, диабет Диабетическая нейропатия У пациентов с сахарным диабетом многолетний недостаточный контроль гипергликемии приводит к множеству осложнений, связанных главным образом с поражением мелких и/или крупных сосудов (микро-... Прочитайте дополнительные сведения  Диабетическая нейропатия , алкоголизм), однако следует учитывать вероятность паранеопластического синдрома Паранеопластические cиндромы Паранеопластические синдромы – это симптомы, проявляющиеся в местах, отдаленных от опухоли или ее метастазов ([XRef]). Хотя патогенез паранеопластических симптомов остается неясным, они могут... Прочитайте дополнительные сведения Паранеопластические cиндромы , как проявление скрытого рака, и амилоидоз Амилоидоз Амилоидозом называют группу различных состояний, характеризующихся отложением во внеклеточном пространстве нерастворимых фибрилл, состоящих из неагрегированных белков. Эти белки могут накапливаться... Прочитайте дополнительные сведения Амилоидоз . У больных с признаками только периферической вегетативной дисфункции возможно наличие изолированной автономной недостаточности Первичная вегетативная недостаточность Первичная вегетативная недостаточность является следствием гибели нервных клеток в вегетативных ганглиях, что приводит к развитию ортостатической гипотензии и прочих вегетативных проявлений... Прочитайте дополнительные сведения .

Обследование

Обычно выполняется ЭКГ, измерение уровней электролитов в сыворотке крови, уровней креатинина, тиреотропного гормона (ТТГ), а также уровня глюкозы в крови. Однако, как эти, так и другие исследования, как правило, малоинформативны, если отсутствует предположение о конкретном заболевании.

Если имеется подозрение на лекарственную причину, следует уменьшить дозу препарата или отменить его на время для подтверждения его применения как причины заболевания.

Тилт-тест Тилт-тест Тилт-тест используется для оценки синкопе у Молодые, относительно здоровые пациенты У более старших пациентов, в том случае, если кардиологические и другие методы исследования не помогли поставить... Прочитайте дополнительные сведения Тилт-тест можно выполнить при подозрении на вегетативную дисфункцию; он более информативен, чем измерение артериального давления в положении лежа и стоя, а также позволяет устранить эффект увеличения венозного возврата на фоне напряжения мышц нижних конечностей. Пациент должен находиться в вертикальном положении в течение 30–45 минут при оценке уровня артериального давления.

Пациенты с симптомами поражения вегетативной нервной системы нуждаются в дальнейшем обследовании на диабет Диагностика Сахарный диабет характеризуется нарушением секреции инсулина и той или иной степенью инсулинорезистентности, обусловливающими гипергликемию. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают... Прочитайте дополнительные сведения , болезнь Паркинсона Диагностика Болезнь Паркинсона –медленно прогрессирующее дегенеративное заболевание, характеризующееся наличием тремора покоя, скованности (ригидности), замедлением и уменьшением движений (брадикинезия)... Прочитайте дополнительные сведения и, возможно, мультисистемную атрофию Диагностика Мультисистемная атрофия является неуклонно прогрессирующим нейродегенеративным заболеванием, сопровождающимся поражением пирамидной системы, мозжечка и вегетативной нервной системы. Это понятие... Прочитайте дополнительные сведения и чистую автономная недостаточность Диагностика Первичная вегетативная недостаточность является следствием гибели нервных клеток в вегетативных ганглиях, что приводит к развитию ортостатической гипотензии и прочих вегетативных проявлений... Прочитайте дополнительные сведения . Для диагностики истинной вегетативной недостаточности может потребоваться определение уровня норадреналина или вазопрессина (АДГ) плазмы в положении пациента лёжа и стоя.

Функцию вегетативной нервной системы также можно оценить с помощью прикроватного кардиомонитора, однако этот тест проводится нечасто. В норме частота сердечных сокращений увеличивается во время вдоха. Мониторирование ЭКГ осуществляется во время медленного глубокого дыхания (5 секунд на вдох, 7 секунд на выдох) в течение 1 минуты. В норме продолжительность самого длинного интервала RR во время выдоха должна быть не менее чем в 1,15 раза больше самого короткого интервала RR во время вдоха; более короткий интервал может свидетельствовать о вегетативной дисфункции, но подобная реакция при вдохе может снижаться с возрастом. Аналогичные колебания продолжительности интервалов RR должны выявляться в покое и на 10–15-й секунде пробы Вальсальвы.

Лечение ортостатической гипотензии

Немедикаментозное лечение

Больные, которым требуется длительный постельный режим, ежедневно должны садиться в постели и выполнять физические упражнения, когда это возможно. Пациентам следует рекомендовать вставать из положения лежа или сидя очень медленно, употреблять адекватное количество жидкости, ограничить или исключить употребление алкоголя, а также регулярно выполнять физические нагрузки при любой возможности. Регулярные умеренные физические нагрузки улучшают состояние сосудистого тонуса в целом, а также уменьшают депонирование крови в венозном русле. Пожилым пациентам следует избегать длительного стояния. Сон с приподнятым изголовьем может способствовать уменьшению выраженности симптомов за счет увеличения задержки натрия и уменьшения ночного диуреза.

Постпрандиальную гипотензию можно корригировать с помощью уменьшения объема пищи и снижения количества углеводов, ограничения количества алкоголя и избегания резкого вставания после еды.

Эластичные чулки могут способствовать увеличению венозного возврата, сердечного выброса и повышению артериального давления после вставания. В тяжелых случаях для регуляции давления в нижних конечностях и брюшной полости может потребоваться ношение антигравитационных костюмов, хотя этот метод лечения обычно плохо переносится.

Повышенное употребления натрия и воды может способствовать увеличению объема внутрисосудистой жидкости и уменьшению выраженности симптомов. При отсутствии сердечной недостаточности или гипертензии употребление натрия может быть увеличено на 6–10 г в день за счет обильного досаливания пищи или приема препаратов, содержащих хлорид натрия. Такой подход увеличивает риск развития сердечной недостаточности, особенно у пожилых пациентов и у пациентов со сниженной сократительной функцией миокарда; развитие застойных отёков без сердечной недостаточности не является противопоказанием для продолжения данного подхода.

Медикаментозное лечение

Флудрокортизон - минералокортикоидный гормон, вызывающий задержку натрия, что ведет к увеличению объема плазмы и часто способствует уменьшению выраженности симптомов, однако он эффективен только тогда, когда пациент употребляет адекватное количество натрия. Препарат назначается в дозе 0,1 мг перорально на ночь с увеличением дозы каждую неделю до 1 мг или до появления периферических отеков. Этот препарат также может улучшить вазоконстрикторный эффект симпатической стимуляции. Возможно развитие гипертензии в положении лежа, сердечной недостаточности и гипокалиемии; может потребоваться дополнительное употребление калия.

Часто эффективным может быть назначение мидодрина - периферического альфа-агониста, вызывающего констрикцию как артерий, так и вен. Препарат назначается в дозе 2,5–10 мг перорально трижды в день. Побочные эффекты включают парестезии и зуд (возможно, вследствие пилоэрекции). Препарат не рекомендуется назначать пациентам с ишемической болезнью сердца и заболеваниями периферических артерий.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП, например, индометацин 25–50 мг перорально 3 раза в день) могут ингибировать вазодилатацию, индуцированную простагландинами, что ведет к повышению периферического сосудистого сопротивления. Однако, терапия НПВС может привести к появлению симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта или нежелательной вазопрессорной реакции (особенно при совместном назначении индометацина и симпатомиметиков).

Дроксидопа, предшественник норадреналина, может быть эффективен при автономной дисфункции (по данным немногочисленных клинических исследований).

Пропранолол или другие бета-блокаторы могут усиливать положительное эффект натрия и терапии минералокортикоидами. Блокада бета-рецепторов пропранололом приводит к периферической альфа-адренергической вазоконстрикции, что предупреждает вазодилятацию, которая может наблюдаться у некоторых пациентов при переходе в вертикальное положение.

Пиридостигмин и октреотид продемонстрировали свою эффективность в небольших клинических исследованиях.

Важные положения в гериатрии

Ортостатическая гипотензия возникает у 20% пожилых; она чаще наблюдается у лиц с сопутствующими заболеваниями, особенно с гипертензией, а также у пациентов, находящихся в отделениях длительной терапии. Частые потери сознания могут быть следствием недиагностированной ортостатической гипотензии.

Увеличение частоты встречаемости у пожилых обусловлено снижением чувствительности барорефлекса в сочетании с увеличением сосудистой жесткости. Нарушение функции барорефлекса ведет к задержке ускорения сердечного ритма и развития вазоконстрикции в ответ на переход в вертикальное положение. Парадоксальным образом наличие артериальной гипертензии еще больше нарушает чувствительность барорефлекса, что приводит к увеличению частоты случаев ортостатической гипотензии. У пожилых людей также отмечается снижение парасимпатического тонуса в покое, в связи с чем не происходит адекватного увеличения частоты сердечных сокращений в ответ на рефлекторное снижение вагусного тонуса.

Ключевые моменты

  • Ортостатическая гипотензия часто является следствием снижения объема циркулирующей жидкости или автономной дисфункции.

  • У пожилых больных часто встречается автономная дисфункция, но необходимо исключить неврологические нарушения.

  • В некоторых случаях проводится тилт-тест (тест на наклоняющемся столе).

  • Терапия включает физические методы для предупреждения депонирования крови в венозном русле, увеличение употребления натрия и иногда назначение флудрокортизона или мидодрина.

Дополнительная информация

Freeman R, Abuzinadah AR, Gibbons C, et al: Orthostatic hypotension: JACC state-of-the-art review. J Am Coll Cardiol 72(11):1294–1309, 2018. doi: 10.1016/j.jacc.2018.05.079

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ