Желудочно-кишечные кровотечения, обзор [Overview of GI Bleeding]

Анамнез

История настоящего заболевания помогает уточнить количество и частоту выделения крови. Однако количество бывает трудно оценить, т.к. даже небольшие объемы крови (5–10 мл) окрашивают воду в унитазе в красный цвет, а умеренное количество крови, выделяющееся с рвотными массами, представляется встревоженному пациенту большим. Все же большинство больных способно описать примеси крови в виде полосок, небольшого кровотечения в объеме чайных ложек или сгустков.

При указаниях на рвоту с примесью крови следует спросить пациента, выделялась ли кровь уже при первом эпизоде рвоты либо после первоначального или нескольких эпизодов рвоты без примесей. Кроме того, специалисту для дифференцировки кровавой рвоты от кровохарканья необходимо задать пациенту конкретные вопросы, поскольку он может не различать эти два состояния.

При ректальном кровотечении следует уточнить у пациента, выделялась ли кровь в чистом виде, была ли перемешана с каловыми массами, гноем, слизью или присутствовала лишь на поверхности кала или туалетной бумаги. При наличии кровянистой диареи нужно расспросить о возможных поездках, путешествиях или других вероятных ситуациях контакта с возбудителями желудочно-кишечных инфекций.

Анамнез или обзор систем также должен включать наличие дискомфорта в животе, потерю веса, легкую кровоточивость или образование синяков, результаты предыдущих колоноскопий или эндоскопий, а также симптомы анемии (например, слабость, быструю утомляемость, головокружение).

Анамнез перенесенных заболеваний должен включать расспрос о предшествующих кровотечениях из желудочно-кишечного тракта (диагностированных и недиагностированных); установленном диагнозе воспалительного заболевания кишечника, геморрагического диатеза, болезни печени; применении лекарственных препаратов и веществ, которые повышают вероятность кровотечения или развития хронической болезни печени (в частности, алкоголя).

Объективное обследование

При общем осмотре обращают особое внимание на жизненно важные показатели, признаки шока или гиповолемии (наличие тахикардии, тахипноэ, бледности, потливости, олигурии, спутанности сознания) и анемии (бледность, потливость). У пациентов с менее тяжелой кровопотерей может отмечаться лишь умеренная тахикардия (частота сердечных сокращений > 100) либо вовсе отсутствовать какие-либо признаки.

Ортостатическая гипотензия (снижение систолического давления > 20 мм рт.ст. или диастолического — более чем на 10 мм рт.ст.) с одновременным увеличением частоты сердечных сокращений часто развивается после острой потери > 2 единиц крови. Однако ортостатические измерения неинформативны у больных с тяжелым кровотечением (потому что они могут вызывать обмороки) и в целом не отличаются чувствительностью и специфичностью в качестве меры внутрисосудистого объема, особенно у пожилых пациентов.

Необходимо оценивать внешние признаки повышенной кровоточивости (петехии, экхимозы), признаки хронических заболеваний печени (сосудистые звездочки, асцит, пальмарная эритема) и портальной гипертензии (спленомегалия, расширение вен брюшной стенки).

Пальцевое исследование прямой кишки необходимо проводить для оценки цвета каловых масс и наличия анальных трещин. Для выявления геморроя проводится аноскопия. При отсутствии явного кровотечения исследование нужно завершить проведением анализа кала на скрытую кровь.

Тревожные симптомы

Несколько находок указывают на значительную гиповолемию или геморрагический шок:

• Синкопальное состояние

• Гипотензия

• Бледность;

• Диафорез

• Тахикардия

• Олигурия

Шкала ABC учитывает возраст; уровни мочевины, альбумина и креатинина; наличие нарушенного сознания, цирроза, диссеминированного злокачественного новообразования; а также оценку по шкале Американского общества анестезиологов для прогнозирования 30‑дневной смертности при верхнем и нижнем желудочно-кишечном кровотечении (1).

Интерпретация результатов

Анамнез и физикальное обследование указывают на источник кровотечения у многих пациентов, но обычно требуется подтверждающее обследование.

Наличие дискомфортных ощущений в эпигастральной области, облегчающихся при приеме пищи или антацидов, позволяет заподозрить язвенную болезнь. Однако у многих пациентов с кровотечением из язвы нет анамнестических указаний на наличие боли.

Похудание и отсутствие аппетита, иногда сопровождающиеся нарушениями стула, позволяют заподозрить рак органов пищеварения.

Указания на наличие цирроза печени или хронического гепатита дают основания предполагать наличие варикозного расширения вен пищевода. Дисфагия указывает на возможность стриктуры или рака пищевода. Рвота и позывы на рвоту перед началом кровотечения предполагают разрыв Мэллори-Вейсса пищевода, хотя не все пациенты с разрывами Мэллори-Вейсса имеют такой анамнез.

Указание на кровоточивость (появление пурпуры, экхимозов, гематурии) могут свидетельствовать о наличии геморрагического диатеза (например, гемофилии, печеночной недостаточности).

Кровянистая диарея, лихорадка и боль в животе могут быть проявлениями ишемического колита, воспалительного заболевания кишечника (например, язвенного колита, болезни Крона) либо инфекционного колита (например,инфекции, вызванной Shigella, Salmonella, Campylobacter, или амебиаза).

Гематохезия (примесь крови в кале) позволяет заподозрить дивертикулез или ангиодисплазию. Наличие свежей крови только на туалетной бумаге или на поверхности оформленного кала указывает на наличие внутреннего геморроя или трещин; тогда как кровь, смешанная с калом, указывает на более проксимально расположенный источник кровотечения. Скрытая кровь в кале может выступать как первый признак полипа или рака толстой кишки, особенно у пациентов в возрасте > 45 лет.

При наличии крови в полости носа или ее стекании по задней стенке глотки следует предположить, что источник кровотечения находится в носоглотке.

Сосудистые звездочки, гепатоспленомегалия, асцит указывают на хроническое заболевание печени и возможное наличие варикозного расширения вен пищевода. Артериовенозные мальформации, особенно на слизистых оболочках, соответствуют врожденной геморрагической телеангиэктазии (синдрому Рандю – Ослера – Вебера [Rendu-Osler-Weber]). Кожные телеангиэктазии ногтевого ложа и желудочно-кишечного тракта могут быть признаком системной склеродермии или смешанного заболевания соединительной ткани.

Обследование

Для подтверждения предполагаемого диагноза проводят несколько исследований:

• Общий анализ крови, коагулограмму и нередко другие лабораторные исследования

• Назогастральный зонд устанавливают всем пациентам, за исключением больных с минимально выраженным ректальным кровотечением

• Эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта при подозрении на кровотечение из верхних отделов

• Колоноскопию при кровотечении из нижних отделов желудочно-кишечного тракта (кроме случаев, когда, несомненно, кровоточат геморроидальные узлы)

• Иногда - ангиография кровотечений из верхних и нижних отделов ЖКТ

ОАК следует проводить как при массивной кровопотере, так и при скрытом кровотечении. Пациентам с более тяжелым кровотечением следует провести исследования свертываемости (например, оценить количество тромбоцитов, протромбиновое время [ПВ], частичное тромбопластиновое время [ЧТВ]) и печеночные тесты (к примеру, определить концентрацию билирубина, щелочной фосфатазы, альбумина, аспартатаминотрансферазы [АСТ], аланинаминотрансферазы [АЛТ]). При продолжающемся кровотечении необходимо определить группу крови и провести пробы на совместимость. При выраженном кровотечении уровень гемоглобина и гематокрита следует оценивать повторно каждые 6 часов.

При наличии признаков кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (рвоты с кровью, рвоты «кофейной гущей», мелены, массивного кровотечения из прямой кишки) необходимо провести аспирацию и лаваж через назогастральный зонд. Кровянистое содержимое назогастрального аспирата указывает на активное кровотечение из верхних отделов ЖКТ, но у 15% пациентов с кровотечением из верхних отделов ЖКТ в назогастральном аспирате отсутствует кровь (2). Примесь по типу «кофейной гущи» указывает, что кровотечение неактивное либо остановилось. Если никаких примесей крови нет и при аспирации получена желчь, назогастральный зонд удаляют; в других случаях его оставляют для наблюдения за продолжающимся кровотечением и выявления рецидивов. Если в аспирате нет крови или желчи, он не имеет диагностической ценности.

При картине кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта следует провести эндоскопию верхних отделов (с осмотром пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки). Так как эндоскопия является не только диагностическим, но и лечебным вмешательством, при активном кровотечении ее следует проводить безотлагательно, а при остановившемся или минимально выраженном – можно провести с некоторой отсрочкой в течение 24 часов. Рентгеновское исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с барием при остром кровотечении не информативно, а контраст может помешать качественному проведению ангиографии в случае необходимости.

При наличии типичных принаков острого геморроидального кровотечения, как правило, требуется лишь проведение сигмоскопии гибким эндоскопом и аноскопии. В других случаях при выделении крови из прямой кишки показана колоноскопия, которая проводится выборочно после стандартной подготовки, за исключением случаев активного продолжающегося кровотечения. В таких случаях проводится быстрая подготовка (5–6 л раствора полиэтиленгликоля в течение 3–4 часов вводят через назогастральный зонд или назначают перорально), которая обычно обеспечивает полноценную визуализацию.

Согласно Рекомендациям по управлению пациентами с острым нижним желудочно-кишечным кровотечением от Американского колледжа гастроэнтерологии от 2023 года при продолжающемся гемодинамически значимом гематохезе предпочтительным первичным методом диагностики является КТ-ангиография (3). Если КТ-ангиограмма положительна, терапевтическими вариантами являются транскатетерная ангиография или колоноскопия. Для диагностических целей доступно радионуклидное сканирование, когда КТ-ангиография противопоказана или недоступна.

КТ-ангиография: желудочно-кишечное кровотечение

Изображение

© Springer Science+Business Media

Выявление источника скрытого кровотечения может оказаться затруднительным, т.к. реакция кала на наличие гема оказывается положительной при любой локализации источника. Предпочтительным методом обследования является эндоскопия; первоочередность исследования верхних или нижних отделов желудочно-кишечного тракта основывается на характере симптомов. При невозможности проведения колоноскопии или отказе пациента от данного исследования для оценки нижних отделов проводят ирригоскопию в режиме двойного контрастирования в сочетании с сигмокопией.

Если эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта и колоноскопия не выявили источников кровотечения, а положительная реакция на скрытую кровь в кале сохраняется, следует рассмотреть целесообразность таких методов обследования, как рентгеноскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта с дополнительным исследованием пассажа бария по тонкой кишке, КТ-энтерография, эндоскопическое исследование тонкой кишки (энтероскопия), капсульная эндоскопия (метод, основанный на получении изображения с помощью мини-камеры, встроенной в капсулу для проглатывания), изотопное сканирование с меченными технецием коллоидом или эритроцитами, ангиография. При активном кровотечении диагностическая ценность капсульной эндоскопии ограничена.

Справочные материалы по обследованиям

1. 1. Laursen SB, Oakland K, Laine L, et al. ABC score: a new risk score that accurately predicts mortality in acute upper and lower gastrointestinal bleeding: an international multicentre study. Gut. 2021;70(4):707-716. doi:10.1136/gutjnl-2019-320002

2. 2. Hwang JH, Fisher DA, Ben-Menachem T, et al; Standards of Practice Committee of the American Society for Gastrointestinal Endoscopy. The role of endoscopy in the management of acute non-variceal upper GI bleeding. Gastrointest Endosc. 2012 Jun;75(6):1132-8. doi: 10.1016/j.gie.2012.02.033

3. 3. Sengupta N, Feuerstein JD, Jairath V, Shergill AK, Strate LL, Wong RJ, Wan D. Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding: An Updated ACG Guideline. Am J Gastroenterol. 2023 Feb 1;118(2):208-231. doi: 10.14309/ajg.0000000000002130

Дыхательные пути

Основная причина осложнений и летального исхода при активном кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта – аспирация крови с развитием осложений со стороны дыхательных путей. Для их предотвращения у пациентов с нарушением рефлексов, спутанностью сознания или находящихся в бессознательном состоянии следует рассмотреть необходимость установки эндотрахеальной трубки – особенно при планирующейся эндоскопии верхних отделов ЖКТ.

Жидкостная ресусцитация и переливание препаратов крови

Внутривенный доступ следует обеспечить незамедлительно. Короткие, большого диаметра (например, от 14 до 16 калибра) внутривенные катетеры, вводимые в латеральную подкожную вену руки, предпочтительнее центрального венозного катетера, если не используются большой (8,5 French) проводник. Внутривенное введение жидкости начинают немедленно, как и для любого пациента с гиповолемией или геморрагическим шоком (см. Внутривенная реанимация). Здоровым взрослым внутривенно вводят физиологический раствор порциями по 500–1000 мл до исчезновения признаков гиповолемии; максимальный объем составляет 2 л (детям – 20 мл/кг, введение можно однократно повторить).

Пациентам, требующим дальнейших интенсивных мер, следует провести трансфузию эритроцитарной массы. Трансфузию продолжают до восстановления внутрисосудистого объема, а затем повторяют по мере необходимости для восполнения продолжающейся кровопотери. Трансфузии у пожилых пациентов или пациентов с ишемической болезнью сердца могут быть прекращены при стабильном гемоглобине 8 г/дл (80 г/л), если у пациента нет симптомов. Более молодым пациентам и пациентам с хронической кровопотерей трансфузию, как правило, проводят только при снижении гемоглабина до < 7 г/дл (70 г/л) или при наличии клинических проявлений, таких как одышка или коронарная ишемия.

Необходимо внимательно контролировать уровень тромбоцитов; переливание тромбоцитарной массы может потребоваться при выраженном кровотечении. На фоне приема антитромбоцитарных средств (клопидогрела, аспирина) наблюдается нарушение агрегации тромбоцитов, что нередко усиливает кровотечение. При выраженном кровотечении у пациента, принимающего данные препараты, следует рассмотреть вопрос о необходимости трансфузии тромбоцитов; остатки антиагреганта в крови (в особенности клопидогрела) могут деактивировать перелитые тромбоциты. Если пациенты в связи с недавно перенесенными сердечно-сосудистыми заболеваниями принимают антиагреганты или антикоагулянты, необходимо, если это возможно, до отмены либо повторного назначения препаратов, а также процедуры переливания тромбоцитов, проконсультироваться с кардиологом.

Если требуется значительное переливание крови, свежезамороженную плазму и тромбоциты также следует переливать вместе с эритромассой в соответствии с существующими протоколами гипергемотрансфузии. Пациентам с коагулопатией следует рассмотреть вариант коррекции при помощи свежезамороженной плазмы или концентрата протромбинового комплекса.

Решение об отмене антикоагулянтной или антитромбоцитарной терапии пациента должно приниматься на основе оценки риска развития кровотечения, сопоставленного с риском тромбооразования у пациента. Основанные на рекомендациях предложения относительно использования свежезамороженной плазмы, концентратов протромбинового комплекса или других реверсивных агентов ограниченны из-за недостатка доказательств (1, 3). В случае жизнеугрожающего кровотечения можно рассмотреть возможность проведения обратной терапии с использованием свежезамороженной плазмы.

Кроме того, существует ограниченное количество данных, регулирующих возобновление антитромбоцитарной терапии после кровотечения из гастродуоденальной язвы. Для пациентов на двойной антиагрегантной терапии аспирин не следует отменять, но клопидогрел после эндоскопического лечения кровоточащей язвы можно приостановить примерно на 7 дней. Для пациентов, принимающих только аспирин, его можно возобновить через 0-3 дня после лечения кровоточащей язвы (5).

Медицинские препараты

При возможном кровотечении из верхних отделов ЖКТ можно начать в/в введение ингибитора протонной помпы (ИПП) (например, пантопразол, эзомепразол, лансопразол), который следует использовать, если подтверждено, что источником кровотечения является язвенная болезнь гастродуоденального отдела.

Пациентам с подозрением на варикозное кровотечение назначают октреотид (синтетический аналог соматостатина). Октреотид вводится внутривенно болюсно с последующей непрерывной инфузией.

Введение транексамовой кислоты, по-видимому, не снижает смертность, частоту вмешательств или использование препаратов крови при кровотечениях из нижних отделов ЖКТ, однако она может быть эффективна при кровотечении из варикозно расширенных вен (6).

Гемостаз

Кровотечение из нижних отделов ЖКТ спонтанно прекращается приблизительно у 75% пациентов (3). От 30 до 60% пациентов с кровотечением из верхних отделов ЖКТ не нуждаются в эндоскопической гемостазе (7, 8). В других случаях требуется то или иное вмешательство. Выбор метода лечения зависит от источника кровотечения. Для снижения смертности, особенно у пожилых больных, важно гемостатическое вмешательство в ранние сроки.

При пептической язве продолжающееся кровотечение или повторное кровотечение лечат эндоскопической коагуляцией (с биполярной электрокоагуляцией, инъекционной склеротерапией, нагревательными зондами или зажимами) (2). В качестве временного средства может использоваться гемостатическая пудра, особенно при язвенной болезни или раке. При наличии в язвенном дефекте некровоточащих сосудов, видимых глазом, также проводится воздействие на них. Если эндоскопические процедуры не остановят кровотечение, необходимо повторить эндоскопию верхних отделов ЖКТ. Если повторная интервенция оказывается не успешной, можно прибегнуть к ангиографической эмболизации кровоточащего сосуда, или нужно хирургическое прошивание кровоточащего участка. При ангиографической эмболизации частота рецидивов кровотечения выше, чем при хирургическом вмешательстве, но преимущество состоит в более низком уровне осложнений и более коротком сроке пребывания в стационаре. Если пациент получал медикаментозное лечение язвенной болезни, однако при этом отмечены рецидивы кровотечения, одновременно проводится хирургическое вмешательство с целью подавления кислотопродукции (2).

При остром кровотечении из варикозно расширенных вен можно прибегнуть к эндоскопическому лигированию, инъекционной склеротерапии или трансъюгулярному порто-системному шунтированию (TIPS) (9).

Тяжелое продолжающееся кровотечение из нижних отделов ЖКТ, вызванное дивертикулами или ангиомами, иногда может контролироваться колоноскопически с помощью клипс, электрокоагуляции, коагуляции с помощью нагревательного зонда или инъекции разбавленного адреналина (3). Если эти способы неэффективны или неприменимы, можно прибегнуть к ангиографии с эмболизацией или введению вазопрессина. Однако из-за недостаточно интенсивного коллатерального кровоснабжения толстой кишки ангиографические вмешательства (если только не применяются методики сверхселективной канюляции) несут высокий риск ишемии и инфаркта толстой кишки. В большинстве наблюдений частота ишемических осложнений составляет < 5% (3). Инфузия вазопрессина имеет высокую эффективность для остановки кровотечения, но кровотечение может возобновиться примерно у 40% пациентов (10). Кроме того, его введение несет риск повышения артериального давления и развития коронарной недостаточности. Ангиография также помогает точнее установить локализацию источника кровотечения.

Полипы можно удалять с помощью петли или прижиганием.

При продолжающемся кровотечении в нижнем отделе желудочно-кишечного тракта (требующем переливания > 6 единиц эритромассы) может быть показано хирургическое лечение, однако весьма важно установить расположение источника кровотечения. Если место кровотечения не поддается обнаружению, рекомендуется субтотальная колэктомия. Слепая гемиколэктомия (без предоперационной идентификации места кровотечения) несет более высокий риск повторного кровотечения по сравнению с ситуацией, когда источник кровотечения был локализован (3). Однако оценка источника кровотечения должна быть быстрой, чтобы не происходило задержки с хирургическим вмешательством. У пациентов с кровотечением из нижних отделов ЖКТ, требующих хирургического вмешательства, некоторые исследования оценивают уровень смертности между 15 и 40% среди тех, кто получил > 10 единиц эритроцитарной массы (11, 12).

Острое или хроническое кровотечение из внутренних геморроидальных вен в большинстве случаев останавливается самопроизвольно. При рефрактерном кровотечении проводится лечение через аноскоп методами лигирования резиновыми кольцами, инъекционной склеротерапии, коагуляции или хирургическим путем.

Справочные материалы по лечению

1. 1. Abraham NS, Barkun AN, Sauer BG, Douketis J, Laine L, Noseworthy PA, Telford JJ, Leontiadis GI. American College of Gastroenterology-Canadian Association of Gastroenterology Clinical Practice Guideline: Management of Anticoagulants and Antiplatelets During Acute Gastrointestinal Bleeding and the Periendoscopic Period. Am J Gastroenterol. 2022 Apr 1;117(4):542-558. doi: 10.14309/ajg.0000000000001627

2. 2. Laine L, Barkun AN, Saltzman JR, Martel M, Leontiadis GI. ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding. Am J Gastroenterol. 2021 May 1;116(5):899-917. doi: 10.14309/ajg.0000000000001245. Erratum in: Am J Gastroenterol. 2021 Nov 1;116(11):2309. doi: 10.14309/ajg.0000000000001506

3. 3. Sengupta N, Feuerstein JD, Jairath V, et al. Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding: An Updated ACG Guideline. Am J Gastroenterol. 2023;118(2):208-231. doi:10.14309/ajg.0000000000002130

4. 4. Gerson LB, Fidler JL, Cave DR, Leighton JA. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Small Bowel Bleeding. Am J Gastroenterol. 2015 Sep;110(9):1265-87; quiz 1288. doi: 10.1038/ajg.2015.246.

5. 5. Ma H, Fan X, Jiao L, Meng X, Zhao L, Wang J. Time of Resumption of Antiplatelet Drugs After Upper Gastrointestinal Hemorrhage. Med Sci Monit. 2022 Jul 23;28:e936953. doi: 10.12659/MSM.936953

6. 6. HALT-IT Trial Collaborators. Effects of a high-dose 24-h infusion of tranexamic acid on death and thromboembolic events in patients with acute gastrointestinal bleeding (HALT-IT): an international randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2020 Jun 20;395(10241):1927-1936. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30848-5

7. 7. Lau JYW, Yu Y, Tang RSY, et al. Timing of Endoscopy for Acute Upper Gastrointestinal Bleeding. N Engl J Med. 2020 Apr 2;382(14):1299-1308. doi: 10.1056/NEJMoa1912484

8. 8. Kawaguchi K, Yoshida A, Yuki T, et al. A multicenter prospective study of the treatment and outcome of patients with gastroduodenal peptic ulcer bleeding in Japan. Medicine (Baltimore). 2022 Dec 9;101(49):e32281. doi: 10.1097/MD.0000000000032281

9. 9. Hwang JH, Shergill AK, Acosta RD, et al. The role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage. Gastrointest Endosc. 80(2):221–227, 2014. doi: 10.1016/j.gie.2013.07.023

10. 10. Liang HL, Chiang CL, Li MF. Empiric embolization by vasospasm therapy for acute lower gastrointestinal bleeding: a preliminary report. Sci Rep. 2024 Oct 28;14(1):25728. doi: 10.1038/s41598-024-76408-8

11. 11. Czymek R, Kempf A, Roblick U, Jungbluth T, Schmidt A, Limmer S, Kujath P, Bruch HP, Fischer F. Factors predicting the postoperative outcome of lower gastrointestinal hemorrhage. Int J Colorectal Dis. 2009 Aug;24(8):983-8. doi: 10.1007/s00384-009-0695-1

12. 12. Bender JS, Wiencek RG, Bouwman DL. Morbidity and mortality following total abdominal colectomy for massive lower gastrointestinal bleeding. Am Surg. 1991 Aug;57(8):536-40; discussion 540-1.