Хроническая венозная недостаточность – нарушение венозного оттока, иногда вызывающее дискомфорт, отек и изменения кожных покровов нижних конечностей. Посттромботический (постфлебитический) синдром — это симптоматическая хроническая венозная недостаточность после тромбоза глубоких вен (ТГВ). Причинами хронической венозной недостаточности являются нарушения, приводящие к венозной гипертензии, обычно вследствие поражения вен или несостоятельности венозных клапанов, что (к примеру) встречается после перенесенного тромбоза глубоких вен. Диагноз устанавливают на основании анамнеза, объективного обследования и ультразвукового дуплексного сканирования. Лечение включает компрессию, местную обработку ран и редко хирургическое вмешательство. Для профилактики необходимо адекватное лечение ТГВ и использование компрессионных чулок.
Показатели распространенности хронической венозной недостаточности широко варьируют, отражая различия в исследуемых популяциях (1). Посттромботический синдром может поражать до 50% пациентов с тромбозом глубоких вен (ТГВ) и оказывает существенное влияние на качество жизни. Посттромботический синдром может варьировать по степени тяжести от умеренного отека ног до тяжело протекающих венозных язв нижних конечностей; примерно у 5–23% пациентов развивается заболевание от средней до тяжелой степени. Посттромботический синдром чаще встречается у пациентов с более проксимальным и более обширным ТГВ, например, с вовлечением общей бедренной и/или подвздошно-бедренной вены (2).
Общие справочные материалы
1. Galanaud JP, Monreal M, Kahn SR. Epidemiology of the post-thrombotic syndrome. Thromb Res. 2018;164:100-109. doi:10.1016/j.thromres.2017.07.026
2. Rabinovich A, Kahn SR. How I treat the postthrombotic syndrome. Blood. 2018;131(20):2215-2222. doi:10.1182/blood-2018-01-785956
Этиология хронической венозной недостаточности
Венозный отток от нижних конечностей осуществляется при сокращении мышц голени, необходимом для проталкивания крови от внутримышечных синусов (синусов камбаловидной мышцы) и икроножных вен в глубокие вены и через них. Венозные клапаны направляют кровь проксимально к сердцу. Хроническая венозная недостаточность возникает, когда венозная обструкция (например, при ТГВ), венозная клапанная недостаточность, лимфатическая дисфункция или сниженная сократительная активность мышц, окружающих вены (например, из-за неподвижности), снижают антеградный венозный поток и увеличивают венозное давление (венозная гипертензия).
Накопление жидкости в нижних конечностях (например, при правожелудочковой недостаточности) также может участвовать в возникновении венозной гипертензии. Длительная венозная гипертензия вызывает отек тканей, воспаление и гипоксию, приводя к развитию симптоматики. Давление может передаваться на поверхностные вены, если клапаны в перфорантных венах, соединяющих глубокие и поверхностные вены, неэффективны.
К распространенным факторам риска хронической венозной недостаточности относятся (1):
Пожилой возраст
Травма
Виды деятельности, связанные с длительным пребыванием в положении стоя или подъемом и переноской тяжестей
Беременность
Идиопатические случаи часто приписывают перенесенному «немому» ГВТ.
Посттромботический синдром — хроническая венозная недостаточность, являющаяся следствием ТГВ и сопровождающаяся клинической симптоматикой. К факторам риска развития посттромботического синдрома у пациентов с ТГВ относятся тромбоз в проксимальных отделах, повторный ипсилатеральный ТГВ и индекс массы тела (ИМТ) ≥ 22 кг/м2. Возраст, женский пол и эстрогеновая терапия также связаны с синдромом.
Справочные материалы по этиологии
1. Fukaya E, Kolluri R. Nonsurgical Management of Chronic Venous Insufficiency. N Engl J Med. 2024;391(24):2350-2359. doi:10.1056/NEJMcp2310224
Симптомы и признаки хронической венозной недостаточности
Клинически выраженная хроническая венозная недостаточность может не вызывать никаких симптомов, но всегда имеет характерные проявления; посттромботический синдром всегда сопровождается симптоматикой. Оба эти заболевания достаточно проблемны, т.к. их проявления могут симулировать признаки острого ТГВ, и оба они способны привести к существенному ограничению физической активности и снижению качества жизни.
Симптомы включают ощущение переполнения, тяжести, боли, судорог, усталости и парестезий в ногах; эти симптомы усиливаются в положении стоя или при ходьбе и уменьшаются в покое и при подъеме ног. Изменения кожных покровов могут сопровождаться зудом. Клиническая симптоматика постепенно нарастает: от отсутствия изменений варикозно расширенных вен (редко) до отека и далее к застойному дерматиту голеней и лодыжек с образованием язв или без них (см. таблицу ). Пальпация голеней может быть болезненной.
Клиническая классификация хронической венозной недостаточности
Класс | Признаки |
|---|---|
C0 | Отсутствие клинических признаков венозного заболевания |
C1 | Наличие телеангиэктазий или ретикулярных вен* |
C2 | Варикозное расширение вен* C2r: рецидивные варикозно расширенные вены |
C3 | Отеки |
C4 | Изменения кожного покрова вследствие венозного застоя C4a: пигментация или экзема C4b: липодерматосклероз† или белая атрофия‡ C4c: флебэктатическая корона§ |
C5 | Зажившая венозная язва |
C6 | Активная венозная язва C6r: рецидивная открытая (активная) венозная язва |
* Могут встречаться идиопатически в отсутствие хронической венозной недостаточности. | |
† Воспалительная реакция, сопровождающаяся индурацией, изменением цвета кожных покровов и отеком. | |
‡ Мелкие депигментированные (белесоватые) запавшие рубцы | |
§ Веерообразная сеть мелких внутрикожных вен в области лодыжек (медиальной или латеральной) и стопы | |
Данные от Lurie F, Passman M, Meisner M, et al. The 2020 update of the CEAP classification system and reporting standards. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2020;8(3):342-352. doi:10.1016/j.jvsv.2019.12.075 | |
Венозный застойный дерматит проявляется эритемой, гиперпигментацией, индурацией, венозной эктазией, липодерматосклерозом (фиброзирующим подкожным панникулитом), лихенификацией и язвами венозного застоя. Эритема может быть трудно различима на темной коже.
Хронический застойный дерматит может появиться как фиброзное утолщение кожи и гиперпигментация. Такие изменения характерны как для светлой (вверху), так и для темной кожи (внизу), причем на нижнем фото они выглядят более выраженными.
Белая атрофия кожи — это звездчатый белесоватый рубец, формирующийся после заживления язвы.
BELMONTE/VABRES/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Венозные трофические язвы могут развиваться спонтанно или после того, как измененная кожа поцарапана или повреждена. Обычно они локализуются в области медиальной лодыжки, бывают мелкими и мокнущими, могут быть зловонными (особенно при плохом уходе) или болезненными. Они не проникают в глубокие слои. Напротив, язвы, возникающие вследствие поражения периферических артерий, в конечном счете обнажают сухожилия или кость.
Для трофической язвы характерна лихенификация и гиперпигментация. Поверхностная язва, образовавшаяся на передней поверхности средней части лодыжки.
Для трофической язвы характерна лихенификация и гиперпигментация. Поверхностная язва, образовавшаяся на передней поверх
© Springer Science+Business Media
Эта большая трофическая язва окружена бурой индурацией.
Эта большая трофическая язва окружена бурой индурацией.
© Springer Science+Business Media
Язвы венозного застоя образуются в результате несвоевременного лечения застойного дерматита; они могут быстро развиваться при первых признаках застойного дерматита.
Язвы венозного застоя образуются в результате несвоевременного лечения застойного дерматита; они могут быстро развиват
Image provided by Thomas Habif, MD.
Roberto A. Penne-Casanova/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Для трофической язвы характерна лихенификация и гиперпигментация. Поверхностная язва, образовавшаяся на передней поверхности средней части лодыжки.
Для трофической язвы характерна лихенификация и гиперпигментация. Поверхностная язва, образовавшаяся на передней поверх
© Springer Science+Business Media
Эта большая трофическая язва окружена бурой индурацией.
Эта большая трофическая язва окружена бурой индурацией.
© Springer Science+Business Media
Язвы венозного застоя образуются в результате несвоевременного лечения застойного дерматита; они могут быстро развиваться при первых признаках застойного дерматита.
Язвы венозного застоя образуются в результате несвоевременного лечения застойного дерматита; они могут быстро развиват
Image provided by Thomas Habif, MD.
Roberto A. Penne-Casanova/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Отек ноги чаще бывает односторонним или асимметричным; двусторонний симметричный отек с большей вероятностью свидетельствует о системном заболевании (например, сердечной недостаточности, гипоальбуминемии) или применении некоторых лекарственных препаратов (например, блокаторов кальциевых каналов).
В целом при отсутствии адекватного лечения у больных с любыми проявлениями хронической венозной недостаточности или посттромботического синдрома есть риск перехода заболевания в более тяжелую форму.
Диагностика хронической венозной недостаточности
Сбор анамнеза и физикальное обследование
Ультразвуковое исследование для исключения ТГВ
Диагноз обычно устанавливается на основании изучения анамнеза и физикального обследования. Шкала Виллальта — клиническая система оценки, которая ранжирует 5 симптомов (боль, судороги, тяжесть, зуд, парестезия) и 6 признаков (отек, гиперпигментация, уплотнение тканей конечности, венозная эктазия, бледнеющая при надавливании гиперемия, боль при компрессии икроножной мышцы) по шкале от 0 (отсутствует или минимальна) до 3 (тяжелая степень) — является эффективным диагностическим инструментом для определения тяжести заболевания (1, 2, 3, 4). Количество баллов 5–14 при 2 осмотрах, выполненных с интервалом более 6 месяцев, указывает на легкую или среднюю степени тяжести, а значения ≥ 15 – на тяжелое заболевание.
Дуплексное ультразвуковое сканирование нижних конечностей помогает исключить или подтвердить диагноз ТГВ. Отсутствие отеков и сниженный лодыжечно-брахиальный индекс указывают на патологию периферических артерий, а не на хроническую венозную недостаточность или посттромботический синдром.
Справочные материалы по диагностике
1. Kahn SR. Measurement properties of the Villalta scale to define and classify the severity of the post-thrombotic syndrome. J Thromb Haemost. 2009;7(5):884-888. doi:10.1111/j.1538-7836.2009.03339.x
2. Kahn SR, Comerota AJ, Cushman M, et al. The postthrombotic syndrome: evidence-based prevention, diagnosis, and treatment strategies: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2014;130(18):1636-1661. doi:10.1161/CIR.0000000000000130
3. Ng S, Rodger MA, Ghanima W, et al. External Validation of the Patient-Reported Villalta Scale for the Diagnosis of Postthrombotic Syndrome. Thromb Haemost. 2022;122(8):1379-1383. doi:10.1055/a-1738-1313
4. O'Donnell TF Jr, Passman MA, Marston WA, et al. Management of venous leg ulcers: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery ® and the American Venous Forum. J Vasc Surg. 2014;60(2 Suppl):3S-59S. doi:10.1016/j.jvs.2014.04.049
Лечение хронической венозной недостаточности
Возвышенное положение
Компрессия с использованием бинтов, чулок и/или пневматических устройств
Физическую подготовку
Местное лечение
Лечение вторичной инфекции при ее наличии
Иногда хирургические и эндоваскулярные методы лечения
Снижение массы тела, регулярные физические упражнения и уменьшение потребления с пищей натрия могут принести пользу пациентам с двусторонней хронической венозной недостаточностью (1). Снижение массы тела также может способствовать уменьшению явлений венозной гипертензии за счет уменьшения выраженности сопутствующего апноэ во сне и правожелудочковой недостаточности. Упражнения для укрепления мышц нижних конечностей и аэробные физические нагрузки, предпочтительно под контролем специалиста, также могут быть полезны пациентам с посттромботическим синдромом (2).
Подъем ноги выше уровня правого предсердия уменьшает венозную гипертензию и отек, что подходит для всех больных (это необходимо выполнять как минимум 3 раза/день на 30 минут или более). Однако многие пациенты не могут четко придерживаться такого графика в течение дня.
Компрессионная терапия рекомендуется для лечения и профилактики последствий хронической венозной недостаточности (т. е. отеков, венозных язв) и может применяться у всех пациентов (1, 2). Хотя данные неоднозначны относительно того, предотвращают ли компрессионные чулки посттромботический синдром, они полезны для уменьшения симптомов отека, боли и сдавленности, которые могут возникнуть после тромбоза глубоких вен (2).
Вначале используют эластическое бинтование, пока отек и язвы не исчезнут, а размер ноги не стабилизируется; после этого применяются готовые компрессионные чулки. Чулки, обеспечивающие 20–30 мм рт. ст. дистального кругового давления, показаны при небольших варикозных венах и легкой хронической венозной недостаточности; 30–40 мм рт. ст. показаны при больших варикозных венах и умеренной или тяжелой форме заболевания. В редких случаях можно использовать более высокое компрессионное давление (например, > 40 мм рт. ст.), но оно может оказаться непереносимым при длительном использовании. Чулки должны обеспечивать максимальное давление в области голеностопных суставов и постепенно уменьшать давление проксимально. Приверженность пациентов такому лечению варьирует; многие пациенты считают чулки раздражающими, ограничивающими или косметически нежелательными, и многие пациенты испытывают трудности с их надеванием.
Для прерывистой пневматической компрессии (ППК) используется насос, циклически наполняющий и выкачивающий воздух из полых пластмассовых гетр. ППК обеспечивает внешнее сжатие и отток крови и жидкости из нижней части ног. Он эффективно лечит тяжелый посттромботический синдром (2) и язвы, вызванные венозным застоем, но с точки зрения соблюдения пациентами режима постоянного ношения он менее практичен, чем компрессионные чулки.
Варианты лечения венозных язв включают компрессионную терапию, пероральный прием пентоксифиллина и местную терапию (2). Нет убедительных доказательств того, что один подход превосходит другой, поэтому тактика ведения должна подбираться индивидуально. Привлечение специалиста по лечению ран может быть целесообразным для определения тактики ведения. Правильно наложенный бандаж Унна (пропитанный оксидом цинка бинт), покрытый компрессионными бинтами и меняемый еженедельно, способствует заживлению язв у некоторых пациентов (3, 4). Окклюзионные повязки (например, гидроколлоиды, такие как хлорид алюминия) обеспечивают влажную среду для заживления раны и способствуют росту новых тканей; их можно использовать при язвах с легким или умеренным экссудатом, но они, вероятно, мало что добавляют к простой повязке Унна. Сухие повязки обладают абсорбирующими свойствами, что делает их наиболее подходящими при обильном экссудате.
Другие лекарственные средства практически не играют никакой роли в рутинном лечении хронической венозной недостаточности (2), хотя многим пациентам назначают аспирин, глюкокортикоиды местного применения или антибиотики. Диуретики следует применять только для лечения перегрузки объемом, а не локальных отеков. При использовании тиазиды и антагонисты минералокортикоидных рецепторов предпочтительнее петлевых диуретиков, так как они могут увеличивать венозную растяжимость (1).
Хирургическое вмешательство (например, перевязка вен, флебэктомия, реконструкция клапанов) имеет ограниченную эффективность (1). Трансплантация аутологичной кожи или кожи, созданной из эпидермальных кератиноцитов или дермальных фибробластов, может быть вариантом для пациентов с застойными язвами, не поддающимися всем другим методам лечения (5); однако существует риск, что трансплантат может повторно изъязвляться, особенно при продолжающейся венозной гипертензии. У пациентов с рефрактерными венозными трофическими язвами может быть рассмотрена возможность выполнения реконструкции венозных клапанов (2). Операции вено-венозного шунтирования, а также эндоваскулярная венопластика со стентированием являются вариантами лечения у пациентов с выраженной симптоматикой.
Справочные материалы по лечению
1. Fukaya E, Kolluri R. Nonsurgical Management of Chronic Venous Insufficiency. N Engl J Med. 2024;391(24):2350-2359. doi:10.1056/NEJMcp2310224
2. Kahn SR, Comerota AJ, Cushman M, et al. The postthrombotic syndrome: evidence-based prevention, diagnosis, and treatment strategies: a scientific statement from the American Heart Association [published correction appears in Circulation. 2015 Feb 24;131(8):e359]. Circulation. 2014;130(18):1636-1661. doi:10.1161/CIR.0000000000000130
3. Norman G, Westby MJ, Rithalia AD, Stubbs N, Soares MO, Dumville JC. Dressings and topical agents for treating venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2018;6(6):CD012583. doi:10.1002/14651858.CD012583.pub2
4. Paranhos T, Paiva CSB, Cardoso FCI, et al. Systematic review and meta-analysis of the efficacy of Unna boot in the treatment of venous leg ulcers. Wound Repair Regen. 2021;29(3):443-451. doi:10.1111/wrr.12903
5. Jones JE, Nelson EA, Al-Hity A. Skin grafting for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2013(1):CD001737. doi:10.1002/14651858.CD001737.pub4
Профилактика хронической венозной недостаточности
Первичная профилактика хронической венозной недостаточности включает в себя профилактику ТГВ для лиц из группы риска, адекватную антикоагулянтную терапию после ТГВ и использование компрессионных чулок на срок до 2 лет после ТГВ или травмы вен нижних конечностей. Тем не менее мета-анализ рандомизированных исследований, сравнивающих компрессионные чулки с плацебо (т. е. без компрессии или с фиктивной компрессией), не показал существенного снижения частоты развития посттромботического синдрома (1).
Изменения образа жизни (например, снижение веса, регулярные физические упражнения) могут снизить риск развития хронической венозной недостаточности за счет уменьшения венозного давления в нижних конечностях (2).
Справочные материалы по профилактике
1. Subbiah R, Aggarwal V, Zhao H, Kolluri R, Chatterjee S, Bashir R. Effect of compression stockings on post thrombotic syndrome in patients with deep vein thrombosis: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Haematol. 2016;3(6):e293-e300. doi:10.1016/S2352-3026(16)30017-5
2. Fukaya E, Kolluri R. Nonsurgical Management of Chronic Venous Insufficiency. N Engl J Med. 2024;391(24):2350-2359. doi:10.1056/NEJMcp2310224
Основные положения
Изменения кожных покровов могут происходить в широком диапазоне: от неизмененной кожи и умеренно расширенных вен до застойного дерматита и язвообразования.
Симптомы чаще встречаются при посттромботическом синдроме и включают тяжесть в ногах, боли и парестезии.
Диагноз устанавливается на основании физикального исследования, однако необходимо выполнение ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования для исключения тромбоза глубоких вен.
Лечебными мероприятиями являются возвышенное положение конечности и компрессия; медикаментозное и хирургическое лечение обычно неэффективно.
