Множественная системная атрофия (МСА) — прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, при котором развиваются пирамидные, мозжечковые и автономные нарушения. К клиническим проявлениям относятся ортостатическая гипотензия, задержка мочеиспускания, запор, атаксия, паркинсонизм и постуральная неустойчивость. Диагноз устанавливается на основании клинических данных и подтверждается с помощью дополнительных методов, таких как визуализация. Лечение является симптоматическим (например, ортостатическую гипотензию лечат путём увеличения объёма циркулирующей крови, применения компрессионного трикотажа и сосудосуживающих препаратов).
(См. также Обзор вегетативной нервной системы (Overview of the Autonomic Nervous System)).
Множественная системная атрофия в равной степени поражает мужчин и женщин. Средний возраст начала заболевания составляет 53 года; после появления симптомов продолжительность жизни пациентов составляет примерно 10 лет (1, 2, 3).
Есть 2 типа множественной системной атрофии (MSA); разделение на типы производится на основании преобладающих начальных симптомов:
МСА-C: характеризуется мозжечковой атаксией и нарушением постуральной устойчивости (мозжечковая дисфункция)
Заболевание MSA-P: имеет схожесть с болезнью Паркинсона, однако тремор часто отсутствует и не поддается лечению леводопой (симптомы паркинсонизма)
Оба типа заболевания приводят к нарушению функций вегетативной нервной системы. Хотя мультисистемная атрофия начинается как один тип, в конечном счете развиваются симптомы другого типа. Приблизительно после 5 лет симптомы имеют тенденцию становиться сходными, независимо от того, какое расстройство развилось сначала.
Общие справочные материалы
1. Krismer F, Fanciulli A, Meissner WG, Coon EA, Wenning GK. Multiple system atrophy: advances in pathophysiology, diagnosis, and treatment. Lancet Neurol 2024;23(12):1252-1266. doi:10.1016/S1474-4422(24)00396-X
2. Low PA, Reich SG, Jankovic J, et al. Natural history of multiple system atrophy in the USA: a prospective cohort study. Lancet Neurol 2015;14(7):710-719. doi:10.1016/S1474-4422(15)00058-7
3. Wenning GK, Geser F, Krismer F, et al. The natural history of multiple system atrophy: a prospective European cohort study. Lancet Neurol 2013;12(3):264-274. doi:10.1016/S1474-4422(12)70327-7
Этиология мультисистемной атрофии
Этиология множественной системной атрофии неизвестна, однако дегенеративные изменения нейронов затрагивают различные области мозга; начальные симптомы зависят от места и степени повреждения нервных клеток. Характерным является наличие включений – телец, содержащих альфа-синуклеин, в цитоплазме олигодендроглиоцитов. Синуклеин — белок нейронов и глиальных клеток, способный агрегировать в нерастворимые фибриллы и формировать тельца Леви или цитоплазматические включения в глиальных клетках.
Множественная системная атрофия – это синуклеинопатия (вызванная отложением синуклеина); синуклеины также могут накапливаться у пациентов с болезнью Паркинсона, истинной вегетативной недостаточностью или деменцией с тельцами Леви.
Симптомы и признаки множественной системной атрофии
Начальные симптомы множественной системной атрофии варьируются, но включают в себя сочетание:
Паркинсонизма, частично или полностью резистентного к леводопе
Церебеллярной атаксии
Симптомов, вызванные автономной недостаточностью
Симптомы паркинсонизма
Паркинсонизм преобладает при МСА-Р (ранее называлась стратионигральной дегенерацией). Они включают в себя мышечную ригидность, брадикинезию, постуральные нарушения и отрывистый постуральный тремор. Наблюдается также выраженная дизартрия с напряженным высоким произношением слов.
В отличие от болезни Паркинсона, мультисистемная атрофия обычно не вызывает тремор покоя или тяжелые дискинезии, кроме того, все симптомы имеют слабый и неустойчивый ответ на терапию леводопой.
Мозжечковые нарушения
Мозжечковые нарушения преобладают при МСА-С (ранее называлась оливопонтоцеребеллярной атрофией). Они включают в себя атаксию, дисметрию, дисдиадохокинез (трудности при выполнении быстро чередующихся движений), нарушения координации и движений глазных яблок.
Вегетативная недостаточность
Как правило, дисфункция вегетативной нервной системы вызывает ортостатическую гипотензию (симптоматическое падение артериального давления при вставании, часто с синкопальными состояниями), затруднённое мочеиспускание, недержание мочи, запоры и сексуальную дисфункцию, включая эректильную дисфункцию у мужчин.
Дополнительные симптомы дисфункции вегетативной нервной системы, возникающие на ранних или поздних этапах, включают уменьшение потоотделения, трудности при дыхании и глотании, а также недержание кала.
Расстройство поведения во сне с быстрым движением глаз (REM) (например, проигрывание сновидений с речью или движениями скелетных мышц во время REM-сна), респираторный стридор и апноэ сна — частые явления. Пациенты часто не знают о наличии симптомов, связанных со сном.
У пациентов может наблюдаться ночная полиурия; к её развитию могут приводить циркадное снижение уровня аргининавазопрессина, гипертензия в положении лёжа и терапия, направленная на увеличение объёма крови.
Диагностика мультисистемной атрофии
Анамнез и физикальное обследование для подтверждения автономной недостаточности в сочетании с паркинсонизмом или мозжечковыми симптомами, плохо поддающимися лечению леводопой.
МРТ головного мозга и, возможно, спинного мозга
Автономные тесты
Диагноз мультисистемной атрофии ставится на основании клинических данных сочетания признаков вегетативной недостаточности и паркинсонизма или мозжечковых нарушений (1). Схожая клиническая картина может также наблюдаться при болезни Паркинсона, деменции с тельцами Леви, истинной вегетативной недостаточности, вегетативных нейропатиях, прогрессирующем надъядерном параличе, множественных инфарктах головного мозга или при лекарственном паркинсонизме.
Ни один метод диагностики не является окончательным, но некоторые (например, МРТ, ядерная томография с 123I-метаиодобензилгуанидином [MIBG], пробы для ВНС) помогают подтвердить подозрение на наличие мультисистемной атрофии в следующих случаях
МРТ выявляет характерные изменения в среднем мозге, мосту или мозжечке.
При MIBG-сканировании не обнаруживаются нарушения иннервации сердца (поскольку при множественной системной атрофии поражения затрагивают преганглионарные волокна)
Вегетативные пробы выявляют генерализованную вегетативную недостаточность.
Биомаркерное тестирование тканей или жидкости может подтвердить или указать на наличие множественной системной атрофии.
Справочные материалы по диагностике
1. Wenning GK, Stankovic I, Vignatelli L, et al. The Movement Disorder Society Criteria for the Diagnosis of Multiple System Atrophy. Mov Disord 2022;37(6):1131-1148. doi:10.1002/mds.29005
Лечение мультисистемной атрофии
Поддерживающая терапия
Специфического лечения множественной системной атрофии не существует, однако имеющиеся симптомы могут корректироваться следующим образом (1):
Ортостатическая гипотензия: применяются увеличение объёма циркулирующей крови, сосудосуживающие препараты и компрессионный трикотаж. Подъем головного конца постели на 10 см уменьшает выраженность ночной полиурии и артериальной гипертензии, а также может уменьшать тяжесть утренней ортостатической гипотензии. Иногда назначают флуидрокортизон и/или стимуляцию альфа-адренорецепторов с помощью мидодрина, однако мидодрин может повышать артериальное давление в положении лёжа, вызывая гипертензию в положении лёжа. Также может использоваться дроксидопа, препарат, который метаболизируется в норадреналин. Он имеет более длительную продолжительность действия, чем мидодрин. Пиридостигмин повышает уровень ацетилхолина, который, как предполагается, усиливает проведение импульсов через автономные ганглии и способствует стабилизации артериального давления без развития гипертензии в положении лёжа; препарат можно использовать в сочетании с другими средствами.
Паркинсонизм:леводопа/карбидопа может применяться для облегчения ригидности и других симптомов паркинсонизма, однако часто оказывается неэффективной или приносит лишь умеренное улучшение и вызывает дискинезии.
Недержание мочи: если причиной является гиперрефлексия детрузора, могут применяться оксибутинин или толтеродин, однако оба препарата могут значительно усугублять ортостатическую гипотензию. Тамсулозин может быть эффективен при позывах к мочеиспусканию, но усугубляет ортостатическую гипотензию. В качестве альтернативы может применяться бета-3 адренергический агонист мирабегрон, который не усугубляет ортостатическую гипотензию.
Снижение потоотделения: если потоотделение снижено или отсутствует, пациентам рекомендуется избегать тепла и перегревания тела.
Задержка мочи: многие пациенты вынуждены самостоятельно катетеризировать мочевой пузырь или нуждаются в постоянном уретральном либо надлобковом катетере. Иногда используются препараты, вызывающие сокращение мочевого пузыря (например, бетанехол).
Запор: необходимо придерживаться диеты с повышенным содержанием растительной клетчатки; возможно также применение слабительных препаратов, а при необходимости – постановка клизм.
Эректильная дисфункция: могут использоваться такие препараты, как силденафил или тадалафил, но эти препараты могут усугубить ортостатическую гипотензию.
Пациенты нуждаются в поддерживающей терапии и могут получить пользу от мультидисциплинарного ухода; физиотерапия, трудотерапия и логопедия имеют жизненно важное значение. Когда заболевание прогрессирует, специалисты по паллиативной медицине могут оказать поддержку в симптоматической терапии и содействовать пациентам в подготовке предварительных медицинских распоряжений. Многие люди оказываются прикованными к инвалидной коляске или имеют другие тяжелые нарушения в течение 5 лет после начала симптомов. Заболевание приводит к смерти приблизительно через 10 лет после начала симптомов (2).
Справочные материалы по лечению
1. Krismer F, Fanciulli A, Meissner WG, Coon EA, Wenning GK. Multiple system atrophy: advances in pathophysiology, diagnosis, and treatment. Lancet Neurol 2024;23(12):1252-1266. doi:10.1016/S1474-4422(24)00396-X
2. Low PA, Reich SG, Jankovic J, et al. Natural history of multiple system atrophy in the USA: a prospective cohort study. Lancet Neurol 2015;14(7):710-719. doi:10.1016/S1474-4422(15)00058-7
Основные положения
Множественная системная атрофия может проявляться паркинсоническими симптомами, мозжечковыми нарушениями и дисфункцией вегетативной нервной системы с различной степенью выраженности.
Диагноз основывается на клинических данных, показателях вегетативной функции и результатах МРТ, однако необходимо исключить болезнь Паркинсона, деменцию с тельцами Леви, чистую автономную недостаточность, автономные невропатии, прогрессирующий супрануклеарный паралич, цереброваскулярные заболевания и паркинсонизм, вызванный лекарственными средствами, которые могут вызывать схожие симптомы.
Имеющиеся проявления необходимо лечить симптоматически.
