Каловые массы содержат 60–90% воды. Для жителей западных стран типичная масса стула/день составляет 100–200 г у взрослых и 10 г/кг массы тела у детей, в зависимости от количества потребляемых непереваримых волокон (преимущественно углеводов). Для диареи характерна масса кала за день > 200 г. Нередко под диареей пациенты подразумевают появление жидкой консистенции стула. При повышенном потреблении волокон стул становится более объемным, но остается оформленным, что не расценивается пациентами как диарея.
Частое выделение небольшого объема стула, которое может наблюдаться у пациентов с тенезмами (императивными позывами к дефекации), следует отличать от диареи. Аналогичным образом, недержание кала может быть спутано с диареей. Тем не менее, диарея может заметно усугубить недержания кала.
( See also page Обзор мальабсорбции (Overview of Malabsorption) и see chapter Обзор воспалительного заболевания кишечника (Overview of Inflammatory Bowel Disease). Диарея у детей рассматривается в другом разделе).
Осложнения диареи
Осложнения могут наблюдаться при диарее любого происхождения. Возможна потеря жидкости с развитием дегидратации, дефицита электролитов (натрия, калия, магния, хлора) и в некоторых случаях –даже развитие сосудистого коллапса. При тяжелой диарее (например, при холере) в молодом, пожилом возрасте и у истощенных пациентов коллапс может развиваться быстро. Потеря бикарбонатов может привести к метаболическому ацидозу. При тяжелой и продолжительной диарее, избыточном содержании слизи в кале может возникать гипокалиемия. Гипомагниемия при длительной диарее может послужить причиной тетании.
Этиология диареи
В норме в тонкой и толстой кишках абсорбируется 99% воды, попадающей в просвет с принимаемыми жидкостями и с пищеварительным секретом – общая жидкостная нагрузка достигает 9–10 л/сут. Даже небольшое уменьшение (на 1%) кишечной абсорбции или повышение секреции приводит к существенному повышению содержания воды в просвете и развитию диареи.
Выделяют целый ряд причин диареи ( see table Некоторые причины развития диареи*). Несколько основных механизмов вызывают диареи с наиболее яркими клиническими симптомами. Тремя наиболее распространенными из них являются: повышение осмотической нагрузки, повышение секреции/снижение абсорбции и уменьшение времени/площади контакта с всасывающей поверхностью. Во многих случаях играет роль не один, а два или три механизма. Например, при воспалительных заболеваниях кишечника диарея возникает вследствие воспаления слизистой, экссудации и выработки различных просекреторных субстанций и бактериальных токсинов, нарушающих функции энтероцитов.
Осмотическая нагрузка
Диарея развивается при накоплении в кишечнике неабсорбированных водорастворимых веществ, которые привлекают воду по осмотическому градиенту. К подобным веществам относятся полиэтиленгликоль, соли магния (гидроксид и сульфаты), натрия фосфат, применяющиеся в качестве слабительных. Осмотическая диарея развивается при непереносимости углеводов (например, непереносимости лактозы вследствие дефицита лактазы). При употреблении большого количества сахарных спиртов (например, сорбитола, маннитола, ксилитола) или богатого фруктозой кукурузного сиропа, которые включают в качестве подсластителей в кондитерские изделия, жевательную резинку, фруктовые соки, возможно развитие осмотической диареи, т.к. сахарные спирты недостаточно хорошо абсорбируются. Лактулоза, применяющаяся в качестве слабительного, может провоцировать диарею благодаря тому же механизму. Избыточное потребление определенных продуктов ( see table Некоторые причины развития диареи*) способно вызвать осмотическую диарею.
Повышение секреции/снижение абсорбции
Если секреция электролитов и воды в кишечнике превышает способность всасывания, развивается диарея. Причины повышения секреции – инфекции, нарушение усвоения жиров, влияние определенных лекарств и различных просекреторных вещество эндогенного и экзогенного происхождения.
Инфекции (например, гастроэнтерит) –наиболее широко распространенные причины секреторной диареи. Инфекции в сочетании с пищевым отравлением – наиболее частые причины острой диареи (продолжительностью < 4 дней). Большинство энтеротоксинов блокируют обмен натрия-калия, который играет важную роль в абсорбции воды в тонком и толстом кишечнике.
Неабсорбированный жир и желчные кислоты (при синдромах мальабсорбции и после резекции подвздошной кишки) стимулируют секрецию в толстой кишке, вызывая диарею.
Лекарственные средства могут стимулировать кишечную секрецию непосредственно (например, хинидин, хинин, колхицин, слабительные-антрахиноны, касторовое масло, простагландины) или опосредованно – подавляя абсорбцию жира (например, орлистат).
Различные эндокринные опухоли вырабатывают просекреторные вещества; к ним относятся ВИПомы (продуцируют вазоактивный интестинальный пептид), гастриномы (гастрин), мастоцитоз (гистамин), медуллярный рак щитовидной железы (кальцитонин и простагландины), карциноид (гистамин, серотонин, полипептиды). Некоторые из этих медиаторов (в частности, простагландины, серотонин и сходные вещества) также усиливают перистальтику тонкой и/или толстой кишки.
Нарушение поглощения солей желчных кислот, которое возникает при некоторых расстройствах, может вызвать понос, стимулируя секрецию воды и электролитов. Испражнения имеют зеленый или оранжевый цвет.
Уменьшение времени/площади контакта с всасывающей поверхностью
Ускорение кишечного транзита и уменьшение площади поверхности ведут к нарушению абсорбции жидкости и возникновению диареи. Основные причины – резекция или наложение анастомозов тонкой или толстой кишки, резекция желудка, воспалительные заболевания кишечника. Другие причины –микроскопический колит (коллагеновый и лимфоцитарный), целиакия. Гипертиреоз может вызвать диарею из-за быстрого транзита содержимого ЖКТ.
Стимуляция активности гладкомышечных клеток кишечника под влиянием лекарственных средств (например, магний-содержащих антацидов, слабительных, ингибиторов холинэстеразы, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина) или гуморальных агентов (например, простагландинов, серотонина) также ускоряет транзит.
Обследование при диарее
Анамнез
История настоящего заболевания помогает уточнить продолжительность и выраженность диареи, обстоятельства, при которых она началась (поездки, определенная пища, «подозрительный» источник воды), принимаемые лекарства (в т. ч. любые антибиотики в предшествующие 3 месяца), наличие боли в животе или рвоты, частоту и время дефекации, изменение характера стула (наличие крови, гноя или слизи; изменение цвета и консистенции; признаки стеатореи), а также сопутствующие изменения аппетита, массы тела, наличие настоятельных позывов на дефекацию, тенезмы. Устанавливают факт одновременного возникновения диареи у лиц, находившихся в контакте с пациентом. Врачи должны непосредственно расспросить пациентов о новых применяемых препаратах, которые могут вызвать диарею.
Оценка состояния различных систем помогает обнаружить другие признаки заболеваний, протекающих с диареей, в том числе артралгии (при воспалительных заболеваниях кишечника, целиакии), «приливы» (при карциноиде, ВИПоме, мастоцитозе), хронические боли в животе (при синдроме раздраженного кишечника, воспалительных заболеваниях кишечника, гастриноме) и желудочно-кишечные кровотечения (при язвенном колите, опухоли).
Анамнез перенесенных заболеваний помогает выявить факторы риска развития диареи (указания на наличие воспалительного заболевания кишечника, синдрома раздраженного кишечника, ВИЧ-инфекции, предшествующих хирургических вмешательств на органах брюшной полости [резекции, анастомозирования желудка и кишечника, резекции поджелудочной железы]). Необходимо уточнить семейный и эпидемиологический анамнез, что помогает установить факт одновременного развития диареи у лиц, находившихся в контакте с больным.
Объективное обследование
Необходимо оценить водный баланс, состояние гидратации. Важно провести полноценное обследование с особенно внимательной оценкой живота и пальцевым исследованием прямой кишки для оценки состоятельности сфинктера и исследования на скрытую кровь.
Тревожные симптомы
Определенные признаки указывают на наличие органической патологии или серьезную причину диареи:
Кровь или гной в кале
Лихорадка
признаки дегидратации;
Хроническая диарея
Снижение веса
Интерпретация результатов
Остро возникшая водянистая диарея у исходно практически здорового человека с большей вероятностью имеет инфекционное происхождение, особенно во время путешествий, поездок, при употреблении недоброкачественных продуктов либо при развитии вспышек с распространением инфекции из одного источника.
Острая кровянистая диарея в сочетании с гемодинамическими расстройствами или без них у исходно практически здорового человека дает основание заподозрить инфекцию энтероинвазивными бактериями. Кровотечение из дивертикула или ишемический колит также проявляются острой кровянистой диареей. При повторных эпизодах кровянистой диареи у пациентов более молодого возраста предполагают наличие воспалительных заболеваний кишечника.
В отсутствие приема слабительных и структурных изменений желудочно-кишечного тракта диарея с большим объемом стула (> 1 л/день) с высокой вероятностью указывает на наличие эндокринной опухоли. Наличие капелек жира в кале, в особенности при похудании, указывает на наличие синдрома мальабсорбции.
Диарея, закономерно развивающаяся после употребления определенного типа пищи (например, жирной), указывает на наличие непереносимости определенных пищевых компонентов. При недавнем применении антибиотиков следует подозревать антибиотикоассоциированную диарею, в т. ч. колит, ассоциированный с инфекцией Clostridioides difficile (прежнее название Clostridium difficile).
Диарея с зеленым или оранжевым стулом указывает на нарушение поглощения солей желчных кислот.
Характер клинических проявлений может указывать на поражение определенного отдела кишечника. Как правило, при заболеваниях тонкой кишки стул объемистый, водянистый или с примесью жира. При заболеваниях толстой кишки стул частый, иногда маленькими порциями, может содержать примесь крови, слизи, гноя и сопровождаться дискомфортными ощущениями в животе.
При синдроме раздраженного кишечника (СРК) боль в области живота связана с дефекацией, и обусловленна изменением частоты дефекации или консистенции каловых масс, или и тем, и другим. Однако эти симптомы сами по себе не позволяют отличить СРК от других заболеваний (в частности, воспалительных заболеваний кишечника). Функциональная диарея характеризуется жидким или водянистым стулом, который начинается по крайней мере за 6 месяцев до установления диагноза и присутствует в течение предыдущих 3 месяцев. Эти пациенты не отвечают критериям СРК; они могут иметь боль в животе и/или вздутие живота, но они не являются преобладающими симптомами (1). После острой кишечной инфекции у пациентов иногда развивается СРК с диареей (постинфекционный СРК).
Внекишечные проявления, которые помогают определить характер патологии, включают изменения кожи и приливы (мастоцитоз), узловые образования щитовидной железы (медуллярный рак щитовидной железы), шумы, характерные для поражения правых отделов сердца (карциноид), лимфоаденопатию (лимфома, СПИД), артрит (воспалительное заболевание кишечника, целиакия).
Обследование
При острой диарее (продолжительностью < 4 дней), как правило, нет необходимости в специальном обследовании. Исключение составляют пациенты, у которых определяются признаки дегидратации, кровь в стуле, лихорадка, интенсивная боль, гипотензия, симптомы выраженной интоксикации, в особенности пациенты детского, подросткового и пожилого, старческого возраста. Таким больным необходимо провести общий анализ крови и исследовать содержание электролитов, азота мочевины и креатинина в крови. Необходимо провести сбор образцов стула для исследований, включая микроскопический анализ, культуральное исследование и, если антибиотики были приняты недавно, содержание токсинов C. difficile в кале.
При хронической диарее (продолжительностью > 4 недель), а также более коротких (от 1 до 3 недель) эпизодах диареи у пациентов с нарушениями иммунной системы и при тяжелом общем состоянии больного необходимо дополнительное обследование. Диагностическая оценка должна основываться на анамнезе и, когда это возможно, физикальном осмотре. Если это не помогает определить направление диагностического поиска или установить диагноз, требуется более детальное дополнительное обследование. Начальные исследования должны включать анализ кала на скрытую кровь, жир (по окраске Суданом или фекальной эластазе), электролиты (для расчета осмотической разницы кала) и тестирование на антитела или полимеразную цепную реакцию к Giardia; полный анализ крови с подсчётом форменных элементов; серологические исследования на целиакию (IgA к тканевой трансглутаминазе); тиреотропный гормон (ТТГ) и свободный тироксин (Т4); фекальный калпротектин или фекальный лактоферрин (для скрининга воспалительного заболевания кишечника [ВЗК]). Руководство Американской ассоциации гастроэнтерологов (American Gastroenterological Association's guidelines) по лабораторной оценке функциональной диареи и СРК с преобладанием диареи (СРК-Д) 2019 года, рекомендует, для оптимизации чувствительности к ВЗК, пороговое значение фекального кальпротектина 50 мкг/г или диапазон фекального лактоферрина от 4,0 до 7,25 мкг/г. Микроскопическое исследование на наличие яиц и паразитов должно быть сделано пациентам с недавними путешествиями или иммиграцией из регионов с высоким риском в анамнезе. Исследование кала на C. difficile должно быть сделано пациентам которые недавно принимали антибиотики или у которых подозревается инфицирование C. difficile. Следующий шаг – проведение сигмоскопии или колоноскопии с множественной биопсией для исключения воспалительных заболеваний.
Если нет очевидного диагноза, а при окрашивании по Судану или определении фекальной эластазы выявлен жир, следует измерить экскрецию жира с калом. В некоторых случаях, (как при большой длительности симптомов или их тяжести, например, потери веса) рассматривают проведение дополнительных исследований, включая КТ-энтерографию тонкой кишки (структурное заболевание) и эндоскопическую биопсию тонкой кишки (болезнь слизистой оболочки). Если патология тонкой кишки не выявлена, при наличии «необъяснимой» стеатореи проводится оценка структуры и функции поджелудочной железы ( see page Лабораторные методы). В ряде случаев капсульная эндоскопия позволяет обнаружить изменения, не выявленные другими методами (преимущественно болезнь Крона или энтеропатию, ассоциированную с приемом нестероидных противовоспалительных средств).
Такая характеристика кала, как осмотический «провал», который рассчитывается по формуле 290 − 2 × (концентрация натрия в кале + концентрация калия в кале), указывает, носит ли диарея характер секреторной или осмотической. Осмотический «провал» < 50 мЭкв/л указывает, что диарея носит секреторный характер; при большем значении - осмотический. При осмотической диарее необходимо заподозрить скрытый прием магний-содержащих слабительных (определяемый по содержанию магния в кале) или мальабсорбцию углеводов (диагностируемую с помощью водородного дыхательного теста, исследования активности лактазы и пересмотра диеты).
При секреторной диарее неуточненного происхождения необходимо обследование для исключения эндокринной патологии (в частности, исследование на содержание гастрина, кальцитонина, вазоактивного интестинального пептида в сыворотке, гистамина, 5-гидроксииндолилуксусной кислоты [5-ГИУК] в моче). Необходимо дополнительно оценить симптоматику для выявления болезней надпочечников. Следует рассмотреть возможность тайного приема слабительных средств, что можно выяснить с помощью исследования кала на примесь слабительных.
Справочные материалы по обследованиям
1. Lacy BE, Mearin F, Chang L, et al: Bowel disorders. Gastroenterology 150(6):1393–1407, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.031
Лечение диареи
Введение жидкостей и электролитов при обезвоживании
Возможно назначение противодиарейных лекарственных средств при бескровной диарее у пациентов без системной токсичности
При тяжелой диарее необходимо проводить возмещение потерь воды и электролитов для коррекции дегидратации, электролитного дисбаланса и ацидоза. Показано парентеральное введение жидкостей, содержащих хлорид натрия, хлорид калия и глюкозу. Введение кислотонейтрализующих солей (лактат натрия, ацетат, бикарбонат) может быть показано при содержании бикарбоната в сыворотке < 15 мЭкв/л (< 15 ммоль/л). При нетяжелой диарее и отсутствии сильной рвоты можно проводить пероральную регидратацию глюкозо-солевыми растворами ( see page Растворы). В случаях, когда требуется массивное возмещение потерь воды и электролитов (например, при холере), растворы для регидратации назначают одновременно внутрь и парентерально.
Диарея представляет собой лишь отдельный симптом. При возможности необходимо проводить лечение основного заболевания, однако нередко приходится прибегать к симптоматическим средствам. Диарея уменьшается на фоне приема внутрь лоперамида в дозе 2–4 мг 3–4 раза в день (предпочтительно – за 30 минут до еды), дифеноксилата по 2,5–5 мг (в таблетках или жидком виде) 3–4 раза в день, кодеина фосфата внутрь по 15–30 мг 2–3 раза в день или настойки опиума с камфорой внутрь по 5–10 мл 1–4 раза в день.
Поскольку прием противодиарейных препаратов может усугубить трудности с C. difficile и нарастание вероятности развития гемолитико-уремического синдрома при инфекции Shiga-токсин-продуцирующей Escherichia coli, не следует назначать эти препараты при диарее с примесью крови неуточненного происхождения. Показаниями к назначению противодиарейных средств служат случаи водянистой диареи без признаков общей интоксикации. Однако нет убедительных данных, что на фоне приема противодиарейных средств удлиняется период выведения бактерий-патогенов.
Псиллиум и метилцеллюлоза обеспечивают увеличение объема кишечного содержимого. Хотя обычно их назначают для лечения запора, в малых дозах эти средства способствуют устранению жидкой консистенции стула. Каолин, пектин, активированный аттапулгит абсорбируют избыток воды. Следует избегать осмотически активных пищевых веществ (см. таблицу Факторы питания, которые могут усугубить диарею) и стимулирующих препаратов.
Для лечения СРК с преобладанием диареи, можно использовать элюксадолин, обладающий эффектом агонистов мю-опиоидных рецепторов и антагонистов дельта-опиоидных рецепторов. Доза составляет 100 мг перорально 2 раза в день (75 мг 2 раза в день, если доза 100 мг не переносится). Он не должен использоваться у пациентов, у которых была холецистэктомия или панкреатит в анамнезе. Пациентам с СРК с преобладанием диареи также могут назначить антибиотик рифаксимин по 550 мг перорально 3 раза в день в течение 14 дней.
Основные положения
При острой диареей тестирование необходимо только пациентам, с длительными симптомами заболевания (т.е., > 1 недели), при наличии симптомов "красных флагов", очень молодым или пожилым пациентам
Соблюдайте осторожность при приеме противодиарейных препаратов при наличии C. difficile-ассоциированного колита, инфекции, вызванной Salmonella, или шигеллезе.
Постинфекционный синдром раздраженного кишечника развивается после перенесенного острого инфекционного энтерита в 10% случаев.
Дополнительная информация
Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
American Gastroenterological Association: Guidelines on the laboratory evaluation of functional diarrhea and diarrhea-predominant irritable bowel syndrome in adults (IBS-D) (2019)
