Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Первичный склерозирующий холангит (ПСХ)

Авторы:

Christina C. Lindenmeyer

, MD, Cleveland Clinic

Последнее изменение содержания мар 2020

Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) - это очаговое воспаление, фиброз и стриктуры желчных протоков, причина возникновения которых неизвестна. Однако в 80% случаев он также сочетается с воспалительным заболеванием кишечника, чаще – язвенным колитом. Другие, ассоциированные с ПСХ состояния включают заболевания соединительной ткани, аутоиммунные процессы и иммунодефицитные состояния, осложненные в отдельных случаях инфекциями. Слабость и зуд постепенно прогрессируют. Диагноз подтверждается при холангиографии (магнитно-резонансной холангиопанкреатографиии [МРХПГ] или эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии [ЭРХПГ]). Трансплантация печени выполняется при поздних стадиях патологического процесса.

ПСХ является наиболее распространенной формой склерозирующего холангита. Большинство пациентов с ПСХ (70%) – мужчины. Средний возраст на момент постановки диагноза составляет 40 лет.

Этиология

Не смотря на то, что причины развития заболевания не известна, первичный склерозирующий холангит (ПСХ) часто ассоциируется с воспалительной болезнью кишечника (около 80% больных). У 5% пациентов с язвенным колитом и 1% пациентов с болезнью Крона развивается первичный склерозирующий холангит (ПСХ). Эта ассоциация, а также наличие определенных антител (например, антинуклеарных антител [ANA] и перинуклеарных антинейтрофильных антител [pANCA]) дают основание предположить аутоиммунный механизм развития заболевания. Создается впечатление, что в процесс повреждения желчных протоков вовлечены Т-клетки, свидетельствуя об измененном клеточном иммунитете. Наследственность также играет роль, поскольку заболевание часто встречается у нескольких членов семьи, имеет ассоциацию с генами гистосовместимости HLAB8 и HLADR3, часто коррелирующими с аутоиммунными расстройствами. Возможно, что у генетически предрасположенных людей манифестацию заболевания вызывает неизвестный триггер (например, бактериальная инфекция, ишемическое повреждение желчных протоков).

Клинические проявления

Заболевание обычно манифестирует прогрессирующей слабостью и кожным зудом. Желтуха развивается позднее. В 10–15% случаев пациентов беспокоят повторяющиеся эпизоды болей в верхнем правом квадранте живота и лихорадка, возможно за счет восходящего бактериального холангита. Могут развиться стеаторея и дефицит жирорастворимых витаминов. Персистирующая желтуха свидетельствует о далеко зашедшем патологическом процессе. В 75% случаев формируются камни желчного пузыря, холедохолитиаз, которые протекают с клиническими симптомами.

У некоторых пациентов заболевание протекает бессимптомно до поздних стадий, первым проявлением является гепатоспленомегалия или цирроз печени. Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) прогрессирует медленно, но неуклонно. В терминальной фазе развиваются декомпенсированный цирроз печени, портальная гипертензия, асцит и печеночная недостаточность. Время от момента постановки диагноза до развития печеночной недостаточности в среднем составляет 12 лет.

Несмотря на ассоциацию между ПСХ и воспалительной болезнью кишечника, каждое из этих заболеваний имеет свое клиническое течение. Язвенный колит может появиться задолго до ПСХ, ассоциация с которым способствует более легкому течению заболевания. Тотальная колэктомия не приводит к изменению течения ПСХ.

Одновременное наличие ПСХ и воспалительного заболевания кишечника повышает риск развития колоректального рака независимо от того, была ли трансплантация печени проведена по поводу ПСХ. Холангиокарцинома развивается у 10–15% больных.

Диагностика

  • Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ)

Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) следует подозревать при наличии необъяснимых изменений в функциональных печеночных пробах, в частности, у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника. Клиническая картина холестаза: повышение показателей щелочной фосфатазы и гамма-глютамилтранспептидазы (ГГТ), незначительное повышение аминотрансфераз. Гамма-глобулины и IgM также повышены. Обычно определяются антинуклеарные антитела и pANCA. Антимитохондриальные антитела – характерный признак первичного билиарного холангита – обычно негативны.

Визуализация гепатобилиарной системы начинается с проведения ультрасонографии, чтобы исключить внепеченочную билиарную обструкцию. Даже если ультрасонография или КТ определяют дистальную дилатацию, для подтверждения диагноза требуется холангиография, чтобы исключить множественные стриктуры и расширения на уровне внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков. Холангиографию следует начинать с магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ). Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) – процедура второй линии выбора вследствие ее инвазивности. Биопсия печени выявляет пролиферацию желчных протоков, перидуктальный фиброз, воспаление и дуктопению, хотя в большинстве случаев эта процедура не требуется для подтверждения диагноза. При прогрессировании болезни перидуктальный фиброз распространяется и со временем приводит к вторичному билиарному циррозу.

Взрослым с ПСХ следует проводить визуализацию органов брюшной полости (УЗИ, брюшная компьютерная томография или магнитно-резонансная томография/магнитно-резонансная холангиопанкреатография) каждые 6–12 месяцев для скрининга рака желчного пузыря и холангиокарциномы. Необходимо регулярно контролировать уровень сывороточного углеводного антигена (СА) 19-9 (1).

Колоноскопию с биопсией следует проводить у пациентов без наличия в анамнезе воспалительного заболевания кишечника (ВЗК) на момент постановки диагноза ПСХ, а также следует проводить у пациентов с ПСХ с ВЗК ежегодно со времени установления диагноза ПСХ из-за повышенного риска развития колоректальной аденокарциномы.

Справочные материалы по диагностике

  • Bowlus CL, Lim JK, Lindor KD: AGA Clinical practice update on surveillance for hepatobiliary cancers in patients with primary sclerosing cholangitis: Expert review. Clin Gastroenterol Hepatol 17(12):2416-2422, 2019. doi: 10.1016/j.cgh.2019.07.011.

Лечение

  • Поддерживающая терапия

  • Дилатация крупных структур при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ)

  • При возвратном бактериальном холангите или осложнениях печеночной недостаточности – трансплантация печени

При бессимптомном течении болезни обычно требуется только мониторинг пациентов (например, физикальное обследование, печеночные пробы 2 раза в год) и, у взрослых, периодическая визуализация и измерение CA 19-9 для скрининга рака желчного пузыря и холангиокарциномы. Урсодезоксихолевая кислота (до 20 мг/кг/день) уменьшает зуд и улучшает биохимические показатели, но не показатели выживаемости. Хронический холестаз и цирроз требуют поддерживающего лечения. При эпизодах бактериального холангита назначаются антибиотики и, если требуется, лечебная эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (1). Если единичные стриктуры становятся основной причиной обструкции (доминантные стриктуры обнаруживают приблизительно у 20% больных), то ЭРХПГ с дилатацией (с браш-биопсией и флуоресцентная гибридизация in situ [FISH] для исключения холангиокарциномы) и стентирование могут облегчать симптомы.

Трансплантация печени – единственный метод лечения, который может улучшить показатели продолжительности жизни у пациентов с первичным склерозирующим холангитом и обеспечить излечение. Рациональными показаниями к трансплантации служат рецидивирующий бактериальный холангит или осложнения в терминальной стадии болезни (например, резистентный асцит, портосистемная энцефалопатия, варикозные кровотечения в пищеводе).

Справочные материалы по лечению

  • Aabakken L, Karlsen TH, Albert J, et al: Role of endoscopy in primary sclerosing cholangitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and European Association for the Study of the Liver (EASL) Clinical Guideline. Endoscopy 49(6):588-608, 2017. doi: 10.1055/s-0043-107029.

Основные положения

  • У большинства (80%) пациентов с ПСХ наблюдается воспалительное заболевание кишечника; у многих определяется язвенный колит и наличие аутоантител.

  • ПСХ следует подозревать при наличии необъяснимых холестатических изменений в функциональных печеночных пробах, в особенности у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника.

  • С помощью УЗИ следует исключить внепеченочную желчную обструкцию, а затем провести МРХПГ (или, в качестве второго метода, эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию).

  • Рекомендуется периодически проводить пациентам печеночные пробы и регулярный скрининг рака желчного пузыря и холангиокарциномы, а также проводить лечение симптомов и осложнений (например, назначить ЭРХПГ, чтобы оценить и расширить доминирующие стриктуры).

  • Рассмотрите необходимость трансплантации печени, если у пациента развиваются рецидивирующий холангит или осложнения печеночной недостаточности.

Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ