Язвенный колит – хроническое воспалительно-язвенное заболевание слизистой оболочки толстой кишки, чаще всего проявляющееся кровянистой диареей. Есть вероятность внекишечных проявлений, в особенности артритов. Отдаленный прогноз характеризуется повышенным риском развития рака толстой кишки, по сравнению с неподверженными данному заболеванию лицами. Диагноз основывается на данных колоноскопии. Лечение проводится препаратами 5-аминосалициловой кислоты, глюкокортикоидами, биологическими препаратами, иммуномодуляторами, малыми молекулами, а в некоторых случаях — хирургическим путем.
(См. также Обзор воспалительного заболевания кишечника (Overview of Inflammatory Bowel Disease)).
Патофизиология язвенного колита
Язвенный колит, как правило, начинается с поражения прямой кишки. Процесс может оставаться локализованным на этом уровне (язвенный проктит) или распространяться в проксимальном направлении, в ряде случаев поражается вся толстая кишка. В редких случаях колит с самого начала охватывает большую часть толстой кишки.
Воспаление в рамках язвенного колита затрагивает слизистую оболочку и подслизистый слой, характерно наличие четкой границы между здоровой и пораженной тканью. Мышечный слой поражается только при тяжелом течении. На ранних стадиях болезни слизистая оболочка эритематозна, поверхность покрыта мелкими гранулами, легко ранима, нормальный сосудистый рисунок исчезает, часто определяются рассеянные геморрагические элементы. Для тяжелых форм характерны крупные изъязвления слизистой с обильным гнойным отделяемым. Островки относительно сохранной или воспаленной гиперплазированной слизистой (псевдополипы) выступают над изъязвленной поверхностью. Свищи и абсцессы не возникают (в отличие от болезни Крона).
Здесь показанная колоноскопическая картина язвенного колита, что включают в себя отек, потерю васкуляризации, рыхлую слизистую оболочку и язвы.
Псевдополипы - это участки гиперпластической воспаленной слизистой оболочки, выступающие над ее поверхностью.
Токсическый колит
Токсический, или фульминантный, колит наблюдается при трансмуральном распространении язвенного процесса, при котором развивается локальный илеус и перитонит. В течение от нескольких часов до нескольких дней, толстая кишка теряет мышечный тонус и начинает расширяться.
Термины токсический мегаколон и токсическое расширение толстой кишки не рекомендуются, т.к. состояние токсического воспаления и его осложнения могут протекать без развития явного мегаколона (признаком последнего служит увеличение диаметра поперечной ободовой кишки > 6 см во время обострения).
Токсический колит – неотложное состояние, которое обычно развивается спонтанно при очень тяжелом течении колита, но иногда может быть спровоцировано приемом опиоидов или антидиарейных препаратов антихолинергического действия. Такое состояние несет риск перфорации толстой кишки, существенно повышающий вероятность летального исхода.
Симптомы и признаки язвенного колита
У пациентов обычно наблюдаются
Приступы геморрагической диареи различной выраженности и продолжительности сменяются периодами отсутствия симптомов.
Как правило, атака начинается неожиданно, с появления неотложных позывов на дефекацию, неинтенсивной схваткообразной боли внизу живота, примеси крови и слизи в стуле. В части случаев симптомы обострения развиваются на почве инфекции (амебиаза, шигеллеза).
При язвенном поражении ректосигмоидного отдела стул может быть нормальным либо плотным и сухим, однако при дефекации или между эпизодами опорожнения кишечника отмечаются выделения слизи с кровью и лейкоцитами. Системные проявления отсутствую или слабовыражены.
При более проксимальном распространении язвенного процесса стул становится неоформленным, с частотой > 10 в день, нередко – с выраженной схваткообразной болью и мучительными тенезмами, продолжающимися и в ночное время. Испражнения могут быть водянистыми, содержать слизь или полностью состоять из крови и гноя.
Токсический, или фульминантный, колит манифестирует внезапным появлением тяжелой диареи, повышением температуры до 40° С, боли в животе, признаков перитонита (в частности, феномена «рикошетной болезненности»), выраженной интоксикации.
К системным проявлениям, которые наиболее характерны для обширного язвенного колита, относятся общая слабость, лихорадка, анемия, анорексия и снижение массы тела.
Внекишечные симптомы воспалительного заболевания кишечника (ВЗК), в особенности, поражения суставов и кожи наиболее характерны для случаев с системными проявлениями. К внекишечным проявлениям, наблюдаемым во время обострений заболевания желудочно-кишечного тракта, относятся артрит, эписклерит и узловатая эритема. Другие внекишечные симптомы, такие как гангренозная пиодермия, сакроилиит и увеит, могут возникать и в отсутствие обострения заболевания желудочно-кишечного тракта. Также может поражаться гепатобилиарная система.
Диагностика язвенного колита
Микробиологическое исследование и микроскопия кала (с целью исключения инфекционной патологии)
Колоноскопия или ректороманоскопия с биопсией
Лабораторная диагностика
Иногда рентгенография
Первичное обследование и дифференциальная диагностика
Заподозрить язвенный колит позволяют типичные симптомы, в особенности в сочетании с внекишечными проявлениями и при указании на предшествующие сходные атаки. Язвенный колит следует дифференцировать от болезни Крона (см. таблицу ), но еще важнее отличать его от других форм острого колита (в частности, инфекционного, у пожилых – ишемического).
Диагностическое обследование должно исключать инфекционные причины и включать анализ кала на токсины Clostridioides difficile (ранее Clostridium difficile) у всех пациентов с подозрением на язвенный колит (1). Показано культуральное исследование кала на патогенную кишечную микрофлору, также необходимо исключать наличие Entamoeba histolytica в свежих образцах кала. Если данные анамнеза (эпидемиологическая обстановка, поездки) дают основания подозревать амебиаз, необходимо проводить гистологическое и серологическое исследования. Указания в анамнезе на предшествующее применение антибиотиков или недавнюю госпитализацию должны служить основанием для обследования пациентов из группы риска на ВИЧ, гонорею, вирус герпеса, хламидиоз и амебиаз. В условиях иммуносупрессии следует исключить оппортунистические инфекции (в частности, цитомегаловирусную, Mycobacterium avium-intracellulare) и саркому Капоши.
Эндоскопия позволяет визуально подтвердить наличие колита и получить образцы кала или слизи для культурального и микроскопического исследования, а также выполнить биопсию пораженных участков. Хотя эндоскопия и биопсия могут не дать диагностической информации (различные типы колита имеют сходные черты), все же острый саморазрешающийся инфекционный колит, как правило, имеет гистологические отличия от хронического идиопатического язвенного колита и болезни Крона. Тяжелое перианальное поражение, щадящее поражение прямой кишки, выделения крови и несимметричный или сегментарный характер поражения толстой кишки в большей степени свидетельствуют в пользу наличия болезни Крона, чем в пользу язвенного колита. При условии безопасности процедуры колоноскопию с осмотром терминального отдела подвздошной кишки должен выполнять опытный специалист (1–3). Гибкая сигмоидоскопия с биопсией является альтернативой для пациентов с тяжелым течением заболевания и повышенным риском перфорации.
Лабораторные исследования проводятся для выявления анемии, гипоальбуминемии, электролитных нарушений, системного воспаления (например, оценка скорости оседания эритроцитов, С-реактивного белка), тромбоцитоза и лейкоцитоза (1, 3). Наличие анемии, повышение уровня маркеров воспаления и гипоальбуминемия могут быть полезны для стратификации риска. Необходимо оценить печеночные тесты; повышение активности щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы может указывать на наличие первичного склерозирующего холангита.
Фекальный кальпротектин используется в первую очередь как маркер активности заболевания и ответа на лечение (1–3).
Серологические исследования, такие как анализ на перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела и антитела к Saccharomyces cerevisiae, не позволяют достоверно отличить язвенный колит от болезни Крона и не рекомендуются для рутинной диагностики (1).
У пожилых пациентов в качестве альтернативного диагноза следует рассматривать ишемический колит. У женщин возможно развитие колита, индуцированного оральными контрацептивами; как правило, он разрешается самопроизвольно после прекращения приема препаратов. Исследование стула на лактоферрин и фекальный кальпротектин может быть полезным для дифференциации ВЗК от функциональной диареи.
Иммуноопосредованный колит (ИОК), иммуносвязанное нежелательное явление, ассоциированное с применением ингибиторов иммунных контрольных точек, возникает через 5–10 недель после введения второй или третьей дозы препарата. Поскольку иммуноопосредованный колит клинически неотличим от воспалительных заболеваний кишечника и в значительной степени совпадает с ними по гистологической картине, важно распознавать его на основании данных анамнеза (4). Для оптимального ведения ИОК требуется его раннее распознавание и своевременное лечение глюкокортикоидами, инфликсимабом или ведолизумабом.
Рентгенограммы не являются диагностическими, но иногда выявляют патологические изменения. Обычные рентгеновские снимки брюшной полости могут показать отек слизистой оболочки, потерю гаустрации и отсутствие сформированного стула в пораженном кишечнике; однако их результативность невелика, и их проведение в рутинном порядке не рекомендуется. При ирригоскопии выявляются схожие изменения, хотя и более отчетливо, а также могут обнаруживаться изъязвления, однако исследование нельзя проводить в острую фазу болезни. По истечении нескольких лет болезни может определяться укороченная, ригидная ободочная кишка с атрофией слизистой или наличием псевдополипов. Рентгенологические признаки «отпечатка большого пальца» и сегментарный характер поражения в большей степени характерны для ишемического колита или, возможно, болезни Крона, чем для язвенного колита.
Оценка тяжести заболевания
Мониторинг активности заболевания при язвенном колите сочетает оценку симптомов с определением биомаркеров (например, фекального кальпротектина и С-реактивного белка) и выборочным эндоскопическим исследованием.
Для оценки тяжести заболевания также существует несколько балльных систем. Клинико-эндоскопическая шкала Мейо использует частоту стула, количество крови в кале, общую оценку врача и эндоскопическую картину для классификации заболевания на легкое, средней тяжести и тяжелое (5). Другие инструменты оценки фокусируются на эндоскопической картине или локализации поражения (1, 3). К факторам неблагоприятного прогноза, которые могут повлиять на решение об эскалации терапии, относятся возраст < 40 лет, распространенное поражение или выраженная эндоскопическая активность заболевания, гипоальбуминемия, стероидозависимость и повышенный уровень С-реактивного белка.
Рецидивирующие проявления
При уже установленном диагнозе и развитии типичных симптомов следует провести осмотр пациента, расширенное обследование требуется не всегда. В зависимости от продолжительности и выраженности симптомов проводят сигмоскопию или колоноскопию и общий анализ крови. Посевы, анализ кала на яйца глист и паразитов и анализ на токсин C. difficile необходимо проводить при атипичных признаках рецидива или при обострении после длительной ремиссии, во время вспышки инфекции, после применения антибиотиков или при подозрении клинициста.
Острые тяжелые приступы
Острый тяжелый язвенный колит характеризуется более чем 6 эпизодами стула с кровью в день в сочетании с лихорадкой, тахикардией, анемией и повышением уровня маркеров воспаления (2).
При тяжелых обострениях пациенты нуждаются в срочной госпитализации. Проводится рентгенография брюшной полости в горизонтальном и вертикальном положении; на снимках могут определяться признаки мегаколона – скопление газа в просвете протяженного непрерывного паралитического сегмента кишечника в результате потери мышечного тонуса. Проведения ирригоскопии следует избегать из-за опасности перфорации, но для оценки тяжести и исключения инфицирования обычно рекомендуется тщательная сигмоидоскопия. Следует проводить исследование общего анализа крови, определение уровней тромбоцитов, скорости оседания эритроцитов, С-реактивного белка, электролитов, альбумина и фекального кальпротектина. В случаях тяжелого кровотечения также показано исследование протромбинового времени, частичного тромбопластинового времени, группы крови и резус-фактора.
Состояние пациента необходимо внимательно контролировать для выявления признаков развивающегося перитонита или перфорации. Оценка печеночной тупости методом перкуссии позволяет выявить первый клинический признак свободной перфорации – исчезновение тупости, особенно у пациентов, получающих лечение глюкокортикоидами в высоких дозах, что «стирает» симптомы раздражения брюшины. Каждые 1–2 дня проводят рентгенографию брюшной полости для контроля состояния расширенного участка кишечника и выявления свободного или внутристеночного газа; КТ более чувствительна в определении внепросветного газа или околоободочного абсцесса.
Справочные материалы по диагностике
1. Rubin DT, Ananthakrishnan AN, Siegel CA, Barnes EL, Long MD. ACG Clinical Guideline Update: Ulcerative Colitis in Adults. Am J Gastroenterol. 2025;120(6):1187-1224. Published 2025 Jun 3. doi:10.14309/ajg.0000000000003463
2. Gros B, Kaplan GG. Ulcerative Colitis in Adults: A Review. JAMA. 2023;330(10):951-965. doi:10.1001/jama.2023.15389
3. Le Berre C, Honap S, Peyrin-Biroulet L. Ulcerative colitis. Lancet. 2023;402(10401):571-584. doi:10.1016/S0140-6736(23)00966-2
4. Som A, Mandaliya R, Alsaadi D, et al. Immune checkpoint inhibitor-induced colitis: A comprehensive review. World J Clin Cases. 2019;7(4):405-418. doi:10.12998/wjcc.v7.i4.405
5. Schroeder KW, Tremaine WJ, Ilstrup DM. Coated oral 5-aminosalicylic acid therapy for mildly to moderately active ulcerative colitis. A randomized study. N Engl J Med. 1987;317(26):1625-1629. doi:10.1056/NEJM198712243172603
Лечение язвенного колита
Правильное питание и лоперамид (за исключением острых тяжелых приступов) для облегчения симптомов
Ректальное и/или пероральное применение 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК) при легком течении заболевания
Глюкокортикоиды, биологические препараты или малые молекулы при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания
Иногда хирургическое вмешательство
Цель терапии у пациентов с язвенным колитом заключается в достижении ремиссии и предотвращении осложнений заболевания (1). Подход к лечению зависит от тяжести заболевания и конкретной локализации поражения толстой кишки. Язвенный проктит легкой и средней степени тяжести (воспаление, ограниченное расстоянием < 15–20 см от заднего прохода) обычно лечат ректальными формами 5-АСК (месаламина). У пациентов с левосторонним или распространенным колитом (воспалением, распространяющимся проксимальнее прямой кишки), как правило, применяется комбинированная терапия пероральным месаламином и клизмами с месаламином. Пациентам с заболеванием легкой и средней степени тяжести при отсутствии ответа на терапию месаламином также может быть назначен короткий курс системных глюкокортикоидов (например, будесонида, преднизолона). Пациентам с заболеванием средней и тяжелой степени могут быть назначены системные глюкокортикоиды для индукции ремиссии с последующим приемом тиопуринов в качестве поддерживающей терапии либо нестероидные препараты как для индукции, так и для поддержания ремиссии (1). Для лечения осложнений заболевания (например, стриктур, абсцессов) или терапии заболевания, рефрактерного к медикаментозному лечению, может потребоваться хирургическое вмешательство.
Подробная информация о конкретных препаратах и дозировках приведена в разделе Средства для лечение воспалительных заболеваний кишечника.
Общие лечебные меры
Следует исключить употребление фруктов и овощей, что уменьшает травматизацию воспаленной слизистой толстой кишки и выраженность симптомов. Исключение молочных продуктов может оказывать эффект, но при отсутствии улучшения можно возобновить их употребление. Лоперамид в дозе 2 мг перорально 2–4 раза в день показан при мягковыраженной диарее; при более выраженной диарее могут потребоваться повышенные дозы (4 мг перорально утром и по 2 мг после каждого опорожнения кишечника). В тяжелых случаях следует избегать применения противодиарейных препаратов или использовать их с крайней осторожностью, так как они могут спровоцировать токсическую дилатацию. Всем пациенты с воспалительным заболеванием кишечника следует рекомендовать надлежащие дозы кальция и витамина D.
Следует обратить особое внимание на рутинные меры профилактики (например, иммунизация, скрининг на предмет рака) (2). В целом следует придерживаться рекомендованных планов профилактических мероприятий. До начала лечения иммуномодуляторами или биологической терапии пациенты должны получить все рекомендованные инактивированные вакцины и пройти скрининг на латентный туберкулез, гепатит В и гепатит С. Следует избегать применения живых вирусных вакцин у пациентов с иммуносупрессией.
Левосторонний колит низкой активности
Пациентам с язвенным проктитом или проктосигмоидитом от легкой до умеренной степени тяжести, не распространяющимся проксимальнее сигмовидной кишки, проводится лечение 5-АСК (месаламином) в клизмах 1–2 раза в день, в зависимости от тяжести состояния (1, 3). Суппозитории эффективны при более дистальных формах болезни, пациенты обычно предпочитают применять их. При левостороннем поражении или при проктите, не поддающемся местной терапии, добавляют пероральные препараты 5-АСК. Клизмы с глюкокортикоидами и будесонидом несколько менее эффективны, но могут применяться при неэффективности или непереносимости 5-АСК. Суппозитории с такролимусом или беклометазоном также могут применяться у пациентов с язвенным проктитом легкой и средней степени активности, не поддающимся лечению местными препаратами 5-АСК. Будесонид MMX в дозе 9 мг/сут также может использоваться для индукции ремиссии при левостороннем поражении легкой и средней степени активности. При достижении ремиссии дозу медленно снижают до поддерживающей.
Колит умеренной активности или распространенный
Пациентам с воспалением проксимальнее сигмовидной кишки или левосторонним поражением, не отвечающим на препараты местного действия, следует назначить биологический препарат (инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб, гуселькумаб, рисанкизумаб, мирикизумаб, устекинумаб, ведолизумаб) с иммуномодулирующим препаратом (азатиоприн, метотрексат, 6-меркаптопурин) или без него (1, 4, 5). Иногда, чтобы добиться ремиссии у пациентов с умеренным и тяжелым язвенным колитом, добавляют высокие дозы глюкокортикоидов. Наконец, у некоторых пациентов можно рассмотреть возможность пробного назначения малых молекул из группы ингибиторов янус-киназ (тофацитиниб или упадацитиниб) или модуляторов рецепторов сфингозин-1-фосфата (озанимод или этрасимод). Монотерапия метотрексатом или тиопурином не рекомендуется.
Тяжелое течение
Пациенты с > 6 эпизодами стула с кровью в день, тахикардией, высокой температурой или сильной болью в животе нуждаются в госпитализации для внутривенного введения высоких доз глюкокортикоидов и/или биологического препарата (1, 4, 5). В первую очередь следует исключить или, при обнаружении, пролечить колит, вызванный C difficile, а также цитомегаловирусный колит. Следует проводить профилактику тромбоза глубоких вен. При наличии дегидратации и анемии показано внутривенное введение плазмозаменителей и препаратов крови. Необходимо внимательное наблюдение пациента для исключения развития токсического колита. В ряде случаев прибегают к полному парентеральному питанию, но эта мера не имеет значения для снижения активности болезни; при удовлетоврительной переносимости пищи предпочтительно питание через рот.
У пациентов, которые не реагируют на биологические агенты и/или глюкокортикоиды в течение 3–7 дней, должно быть рассмотрено внутривенное введение циклоспорина или хирургическое вмешательство (1). При хорошем эффекте глюкокортикоидов примерно в течение недели пациента переводят на прием преднизолона 40 мг перорально 1 раз в день, затем дозу можно постепенно снижать в амбулаторных условиях – под контролем состояния. При введении циклоспорина внутривенно и хорошем эффекте терапии переходят на прием циклоспорина внутрь в сочетании с азатиоприном или 6-меркаптопурином. Прием циклоспорина внутрь следует продолжать 3–4 месяца, в течение этого времени дозу глюкокортикоидов снижают, а концентрацию циклоспорина в крови постоянно контролируют. Некоторые эксперты рекомендуют профилактическое лечение против пневмонии, вызванной Pneumocystis jirovecii, в период сочетанной терапии глюкокортикоидами, циклоспорином и антиметаболитом. Такролимус – иммуносупрессор, который также применяется при трансплантации органов, по эффективности сопоставим с циклоспорином и может быть назначен пациентам с тяжелым или рефрактерным язвенным колитом, которые не требуют госпитализации.
Фульминантный колит
При подозрении на фульминантный или токсический колит (> 10 дефекаций в день с постоянной примесью крови, дилатация толстой кишки, сопровождающаяся лихорадкой, тахикардией, анемией и повышением уровня маркеров воспаления) (6) пациенту следует:
Остановить прием всех антидиарейных препаратов
Ничего не брать в рот и ввести длинный кишечный зонд, прикрепленный к прерывистому всасывающему дренажу
Проводить интенсивную внутривенную инфузионную терапию изотоническим физиологическим раствором для восполнения жидкости и электролитов, с добавлением калия и переливанием крови при необходимости
Вводить внутривенно высокие дозы глюкокортикоидов или циклоспорина
Получать антибиотики (например, метронидазол 500 мг внутривенно каждые 6–8 часов и ципрофлоксацин 500 мг внутривенно каждые 12 часов)
Возможно назначение инфликсимаба
Каждые 2–3 часа переворачивать пациента в кровати со спины на живот, что выравнивает распределение газа в просвете толстой кишки и предотвращает нарастание растяжения. Введение мягкой ректальной трубки также может быть полезным, но должно выполняться с чрезвычайной осторожностью во избежание перфорации кишечника. Даже если удается достичь декомпрессии дилатированной зоны толстой кишки, пациент находится в опасности, пока основной воспалительный процесс не будет под контролем; в противном случае, необходима колэктомия.
Если на фоне интенсивного лечения в течение 24–48 часов не отмечается явного улучшения, показана неотложная операция, поскольку пациент может умереть от сепсиса вследствие бактериальной транслокации или перфорации кишки.
Поддерживающая терапия
Как правило, пациентам, у которых ремиссия была достигнута с помощью биологического препарата или малой молекулы, следует в целом продолжать прием того же препарата для поддерживающей терапии (1). Однако дозу глюкокортикоидов постепенно снижают в зависимости от клинического ответа, а затем их отменяют даже после эффективного купирования обострения, поскольку они неэффективны в качестве поддерживающей терапии. 5-АСК более эффективна при заболевании средней степени тяжести, чем при тяжелом течении, и может использоваться в сочетании с другим препаратом для поддерживающей терапии, даже если с ее помощью изначально не удалось достичь ремиссии.
Хирургическое лечение
Примерно от 20 до 40% пациентов, госпитализированных с язвенным колитом, в конечном итоге нуждаются в хирургическом вмешательстве (4, 5, 7). Тотальная проктоколэктомия имеет лечебный эффект: продолжительность жизни восстанавливается до нормальной, а риск рака толстой кишки значительно снижается. Тем не менее, некоторые исследования сообщают, что впоследствии у части пациентов (до 25%) развивается воспаление в слизистой оболочке тонкой кишки, соответствующее болезни Крона (8, 9); это может произойти через много лет после операции. После тотальной проктоколэктомии с илеоанальным резервуарным анастомозом (ИАРА) остается небольшой риск дисплазии или рака прямой кишки в прямокишечной манжете анальной переходной зоны и даже в подвздошном резервуаре. После проктоколэктомии с илеостомией или ИАРА, качество жизни улучшается; однако появляются новые проблемы связанные с качеством жизни.
Неотложная колэктомия показана при массивном кровотечении, молниеносном течении токсического колита и перфорации. Поскольку у пациентов в критическом состоянии проведение расширенного вмешательства несет высокий риск, методами выбора являются субтотальная колэктомия с наложением илеостомы и формированием ректосигмоидной культи (процедура Хартмана) или слизистого свища. Ректосигмоидная культя может быть удалена позже или использована для наложения илеоанального анастомоза с резервуаром (карманом). Состояние ректосигмоидного отрезка необходимо регулярно контролировать, поскольку возможна активация болезни и злокачественное перерождение.
Плановое хирургическое вмешательство показано при раке, клинически значимых стриктурах, задержке роста у детей или, чаще всего, при трудноизлечимом хроническом течении заболевания, приводящем к тяжелой инвалидности или глюкокортикоидной зависимости. Тяжелые внекишечные поражения, ассоциированные с колитом (например, гангренозная пиодермия), в настоящее время хорошо поддаются активной медикаментозной терапии, и лишь в редких случаях служат показанием к операции.
Процедура выбора при сохраненной функции сфинктера – восстановительная проктоколэктомия с наложением илеоанального анастомоза. При этом из дистальной части подвздошной кишки формируют тазовый резервуар, соединяющийся с анусом. Здоровый сфинктер обеспечивает регуляцию функцию кишечника, при частоте дефекации 4–9 раз/день (включая 1 или 2 раза в ночное время).
Паучит — это воспалительная реакция, возникающая после восстановительной проктоколэктомии с формированием илеоанального резервуарного анастомоза (IPAA) примерно у 50% пациентов в течение 2 лет. Риск возникновения воспаления тонкокишечного резервуара оказывается выше у пациентов с первичным склерозирующим холангитом, у пациентов с предоперационными внекишечными проявлениями, и, возможно, у пациентов с высокими предоперационными серологическими титрами околоядерных антинейтрофильных антител и других биомаркеров воспалительного заболевания кишечника. Считается, что паучит связан с избыточным бактериальным ростом. Для профилактики паучита рекомендуется применять пробиотики, а не антибиотики (10). Паучит лечат антибиотиками (например, хинолонами или метронидазолом) либо иммуномодуляторами при устойчивости к антибактериальной терапии (11). Однако в большинстве случаев "паучит" хорошо поддается лечению, но в некоторых случаях устойчив к лекарственной терапии, в таких случаях требуется его превращение в обычную илеостому по Бруку (Brooke). Для пациентов, предпочитающих уход за илеостомой последствиям потенциального паучита, а также для тех, у кого ослаблен тонус сфинктера или кто не переносит частую дефекацию, илеостомия по Бруку остается приемлемым вариантом.
Илеит после ИАРА или после илеостомии лечится так же, как и другие формы ВЗК. Хирургические процедуры требуются редко.
В любом случае необходимо признавать физические и эмоциональные нагрузки, связанные с любой формой резекции толстой кишки, и следует позаботиться о том, чтобы пациент получил все инструкции, а также всю необходимую медицинскую и психологическую поддержку до и после операции.
Справочные материалы по лечению
1. Rubin DT, Ananthakrishnan AN, Siegel CA, Barnes EL, Long MD. ACG Clinical Guideline Update: Ulcerative Colitis in Adults. Am J Gastroenterol. 2025;120(6):1187-1224. Published 2025 Jun 3. doi:10.14309/ajg.0000000000003463
2. Caldera F, Kane S, Long M, Hash JG. AGA Clinical Practice Update on Noncolorectal Cancer Screening and Vaccinations in Patients With Inflammatory Bowel Disease: Expert Review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2025;23(5):695-706. doi:10.1016/j.cgh.2024.12.011
3. Ko CW, Singh S, Feuerstein JD, et al. AGA Clinical Practice Guidelines on the Management of Mild-to-Moderate Ulcerative Colitis. Gastroenterology. 2019;156(3):748-764. doi:10.1053/j.gastro.2018.12.009
4. Gros B, Kaplan GG. Ulcerative Colitis in Adults: A Review. JAMA. 2023;330(10):951-965. doi:10.1001/jama.2023.15389
5. Le Berre C, Honap S, Peyrin-Biroulet L. Ulcerative colitis. Lancet. 2023;402(10401):571-584. doi:10.1016/S0140-6736(23)00966-2
6. Feuerstein JD, Isaacs KL, Schneider Y, et al. AGA Clinical Practice Guidelines on the Management of Moderate to Severe Ulcerative Colitis. Gastroenterology. 2020;158(5):1450-1461. doi:10.1053/j.gastro.2020.01.006
7. Burisch J, Lophaven S, Munkholm P, Langholz E. Surgery, cancer and mortality among patients with ulcerative colitis diagnosed 1962-1987 and followed until 2017 in a Danish population-based inception cohort. Aliment Pharmacol Ther. 2022;55(3):339-349. doi:10.1111/apt.16677
8. Hercun J, Côté-Daigneault J, Lahaie RG, et al. Crohn's disease after proctocolectomy and IPAA for ulcerative colitis. Dis Colon Rectum. 64(2):217–224, 2021. doi: 10.1097/DCR.0000000000001721
9. Shamah S, Schneider J, Korelitz BI. High incidence of recurrent Crohn's disease following colectomy for ulcerative colitis revealed with long follow-up. Dig Dis Sci. 63(2):446–451, 2018. doi: 10.1007/s10620-017-4873-7
10. Barnes EL, Agrawal M, Syal G, et al. AGA Clinical Practice Guideline on the Management of Pouchitis and Inflammatory Pouch Disorders. Gastroenterology. 2024;166(1):59-85. doi:10.1053/j.gastro.2023.10.015
11. Syal G, Barnes E, Raffals L, et al. Medical Therapies for Prevention and Treatment of Inflammatory Pouch Disorders-A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Gastroenterol. 2025;120(1):135-150. doi:10.14309/ajg.0000000000003136
Прогноз при язвенном колите
Как правило, язвенный колит имеет хроническое течение с чередованием обострений и ремиссий. У некоторых пациентов первая атака протекает молниеносно, с массивной кровопотерей, перфорацией, сепсисом и токсемией. Полное выздоровление после одного приступа наступает у немногих пациентов.
При ограниченном язвенном проктите прогноз наилучший (1). Вероятность выраженных системных проявлений, развития осложнений, связанных с токсемией, и злокачественного перерождения мала, а позднее развитие заболевания встречается лишь у небольшой группы пациентов. Хирургическое лечение требуется редко, продолжительность жизни не отличается от нормы. В ряде случаев симптомы могут упорно сохраняться и не отвечать на лечение. Протяженные формы язвенного колита могут манифестировать с изолированного поражения прямой кишки, а затем распространяться проксимально, поэтому проктит можно считать локализованным только по истечении ≥ 6 месяцев болезни. Локализованные формы, которые становятся распространенными в дальнейшем, как правило, протекают более тяжело и характеризуются большей устойчивостью к лечению (2).
Рак толстой кишки
Риск развития рака толстой кишки пропорционален продолжительности заболевания и объёму поражённой толстой кишки, но не обязательно клинической тяжести обострений (3). Некоторые исследования показывают, что стойкое микроскопическое воспаление является фактором риска, а наиболее важным защитным фактором, по-видимому, выступает стойкая ремиссия (4).
В нескольких исследованиях был отмечен высокий риск развития рака толстой кишки, обусловленный ВЗК. Более поздние данные свидетельствуют о том, что распространенность рака толстой кишки снижается и была переоценена исследователями в центрах третичной медицинской помощи (5).
При сочетании воспалительного заболевания кишечника и первичного склерозирующего холангита риск рака повышен уже с момента диагностики колита (6).
Регулярное наблюдение с проведением колоноскопии, предпочтительнее – в фазу ремиссии, настоятельно показано при продолжительности болезни > 8 лет (кроме случаев изолированного проктита) или в случае сопутствующего первичного склерозирующего холангита, когда скрининговая колоноскопия должна назначаться при установлении диагноза (6). Экспертные рекомендации также предлагают делать случайные («неприцельные») биопсии (взятие через каждые 10 см вдоль всей толстой кишки) при использовании высококачественной колоноскопии в белом свете, но делать только прицельные биопсии видимых поражений при использовании хромоэндоскопии для выявления дисплазии (7, 8). Дисплазия любой степени, выявленная в пределах зоны поражения колитом, склонна прогрессировать в более злокачественную неоплазию и даже рак. После полного удаления эндоскопически резектабельных полиповидных или неполиповидных диспластических поражений, вместо колэктомии предлагается проводить колоноскопическое наблюдение. Больных с дисплазией, которая является эндоскопически не видимой, вероятно, следует направить к гастроэнтерологу с опытом эндоскопической диагностики ВЗК с использованием хромоэндоскопии и/или колоноскопии с высоким разрешением, чтобы решить, следует ли делать колэктомию или продолжать колоноскопическое наблюдение.
Оптимальная частота колоноскопического наблюдения не установлена, однако некоторые специалисты рекомендуют проводить его каждые 1–5 лет в зависимости от множества факторов, таких как наличие первичного склерозирующего холангита, семейный анамнез рака толстой кишки, предшествующая дисплазия, активное воспаление, наличие псевдополипов, стриктуры толстой кишки и распространенность заболевания (8, 9).
Пятилетняя выживаемость после постановки диагноза рака, ассоциированного с колитом, составляет примерно 75%, что сопоставимо с аналогичным показателем для колоректального рака в общей популяции (10, 11).
Справочные материалы по прогнозам
1. Fumery M, Singh S, Dulai PS, Gower-Rousseau C, Peyrin-Biroulet L, Sandborn WJ. Natural History of Adult Ulcerative Colitis in Population-based Cohorts: A Systematic Review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2018;16(3):343-356.e3. doi:10.1016/j.cgh.2017.06.016
2. Roda G, Narula N, Pinotti R, et al. Systematic review with meta-analysis: proximal disease extension in limited ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther. 2017;45(12):1481-1492. doi:10.1111/apt.14063
3. Rex DK, Anderson JC, Butterly LF, et al. Quality Indicators for Colonoscopy. Am J Gastroenterol. 2024;119(9):1754-1780. doi:10.14309/ajg.0000000000002972
4. Singh S, Loftus EV Jr, Limketkai BN, et al. AGA Living Clinical Practice Guideline on Pharmacological Management of Moderate-to-Severe Ulcerative Colitis. Gastroenterology. 2024;167(7):1307-1343. doi:10.1053/j.gastro.2024.10.001
5. Stidham RW, Higgins PDR. Colorectal cancer in inflammatory bowel disease. Clin Colon Rectal Surg. 31(3):168-178, 2018. doi: 10.1055/s-0037-1602237
6. Rubin DT, Ananthakrishnan AN, Siegel CA, Sauer BG, Long MD. ACG Clinical Guideline: Ulcerative Colitis in Adults. Am J Gastroenterol. 2019;114(3):384-413. doi:10.14309/ajg.0000000000000152
7. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). Colorectal Cancer Screening, version 2.2025–June 24, 2025. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/colorectal_screening.pdf. Accessed February27, 2026.
8. Murthy SK, Feuerstein JD, Nguyen GC, Velayos FS. AGA Clinical Practice Update on Endoscopic Surveillance and Management of Colorectal Dysplasia in Inflammatory Bowel Diseases: Expert Review. Gastroenterology. 2021;161(3):1043-1051.e4. doi:10.1053/j.gastro.2021.05.063
9. Laine L, Kaltenbach T, Barkun A, et al. SCENIC international consensus statement on surveillance and management of dysplasia in inflammatory bowel disease. Gastroenterology. 148(3):639-651.e28, 2015. doi: 10.1053/j.gastro.2015.01.031
10. Raje P, Sonal S, Qwaider YZ, et al. Colitis-Associated Colorectal Cancer Survival is Comparable to Sporadic Cases after Surgery: a Matched-Pair Analysis. J Gastrointest Surg. 2023;27(7):1423-1428. doi:10.1007/s11605-023-05692-y
11. Sugita A, Ikeuchi H, Funayama Y, et al. Postoperative Survival in Colitis-associated Colorectal Cancer With Ulcerative Colitis in Japan: A Multicenter Analysis. Anticancer Res. 2021;41(5):2681-2688. doi:10.21873/anticanres.15049
Основные положения
Язвенный колит начинается в прямой кишке и может расшириться проксимально, в беспрерывном порядке, без вовлечения в воспалительный процесс участков здорового кишечника.
Симптомы: перемежающиеся эпизоды спастических болей в животе и геморрагической диареи.
Осложнения включают скоротечный колит, который может привести к перфорации; увеличивается долгосрочный риск рака толстой кишки.
Лечение заболевания легкой степени тяжести проводят с использованием 5-АСК ректально, и перорально при проксимальной локализации.
При лечении обширного или тяжелого процесса применяют высокие дозы глюкокортикоидов, терапию иммуномодуляторами (например, азатиоприн, 6-меркаптопурин), биологическими препаратами (например, адалимумаб, инфликсимаб, ведолизумаб), тофацитинибом, упадацитинибом или озанимодом.
При фульминантном течении заболевания применяют высокие дозы глюкокортикоидов внутривенно или циклоспорин и антибиотики (например, метронидазол, ципрофлоксацин) либо инфликсимаб; может потребоваться колэктомия.
До 40% пациентов с обширной формой язвенного колита в конечном итоге нуждаются в хирургическом вмешательстве.
