Асцит – это наличие свободной жидкости в брюшной полости. Наиболее частой причиной асцита служит портальная гипертензия. Симптомы обычно обусловлены растяжением брюшной полости. Диагностика основана на физическом обследовании и часто на УЗИ брюшной полости или КТ. Лечение включает безнатриевую диету, мочегонные средства и терапевтический парацентез. Асцитическая жидкость может инфицироваться (спонтанный бактериальный перитонит), что часто вызывает боль и лихорадку. Диагноз инфекции включает анализ асцитической жидкости и посев на культуру. Лечение проводится антибиотиками.
Этиология асцита
Причиной асцита могут быть заболевания печени, обычно хронические, но иногда и острые, также асцит может быть обусловлен причинами, не связанными с патологией печени.
Печеночные причины включают следующие:
Портальная гипертензия (составляет 80% всех случаев асцита) (1), обычно вследствие цирроза
Тяжелый алкогольный гепатит без цирроза
Обструкцию печеночной вены (например, синдром Бадда – Киари)
При тромбозе воротной вены асцит обычно не возникает, за исключением случаев сопутствующего гепатоцеллюлярного повреждения.
Внепеченочные причины включают следующие:
Генерализованную задержку жидкости, связанную с системными заболеваниями (например, сердечная недостаточность, нефротический синдром, тяжелая гипоальбуминемия, констриктивный перикардит)
Заболевания брюшины (например, карциноматозный или инфекционный перитонит, утечка желчи, вызванная хирургическим вмешательством или другими медицинскими процедурами)
Менее распространенные причины, такие как почечный диализ, панкреатит, системная красная волчанка, лимфатическая обструкция или повреждение, а также эндокринные нарушения (например, микседема)
Справочные материалы по этиологии
1. Tonon M, Piano S. Cirrhosis and Portal Hypertension: How Do We Deal with Ascites and Its Consequences. Med Clin North Am. 2023;107(3):505-516. doi:10.1016/j.mcna.2022.12.004
Патофизиология асцита
Механизмы комплексные и выяснены не до конца. Факторы включают расширение сосудов внутренних органов, спровоцированное выделением оксида азота, изменение сил Старлинга в портальных сосудах (низкое онкотическое давление из-за гипоальбуминемии и повышенное портальное венозное давление), патологическую задержку натрия в почках (концентрация натрия в моче обычно < 5 мЭкв/л [5 ммоль/л]) и, возможно, повышенную продукцию лимфы в печени.
Механизмы, которые, вероятно, участвуют в задержке натрия почками, включают активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы; повышение симпатического тонуса; внутрипочечное шунтирование с оттоком крови от коркового слоя; повышенное образование оксида азота и изменения в формировании или метаболизме антидиуретического гормона, кининов, простагландинов и предсердного натрийуретического фактора. Спланхническая артериальная вазодилатация может служить триггером, определенные роли и взаимодействия этих патологических изменений остаются неуточненными.
Симптомы и признаки асцита
Малые количества асцитической жидкости не вызывают каких-либо симптомов. Умеренное ее количество приводит к увеличению объема живота и прибавке в весе. Большие объемы могут вызывать неспецифическое диффузное давление в животе, но настоящая боль встречается редко и предполагает инфекцию, такую как спонтанный бактериальный перитонит (СБП) или другую причину острой абдоминальной боли. Если асцит приводит к высокому стоянию диафрагмы, то может возникнуть одышка.
Объемы жидкости < 1500 мл могут не вызывать заметных физических проявлений. При наличии признаки включают смещающуюся тупость (выявляемую при перкуссии живота) и симптом флюктуации. Массивный асцит вызывает напряжение брюшной стенки и уплощение пупка.
У пациентов с заболеваниями печени и портальной гипертензией объем асцита, как правило, значительно больше, чем у пациентов с системными заболеваниями (например, сердечной недостаточностью). У пациентов с портальной гипертензией асцит может присутствовать с отеком нижних конечностей или без него.
Диагностика асцита
УЗИ или КТ, если диагноз не очевиден при физикальном обследовании
Иногда лабораторное исследование асцитической жидкости для определения этиологии асцита
Диагноз может основываться на физическом обследовании при наличии большого количества жидкости, однако ультразвуковое исследование и КТ выявляют гораздо меньшие объемы жидкости (от 100 до 200 мл), чем физическое обследование. Также должно возникать подозрение на спонтанный бактериальный перитонит (СБП), если у пациента с асцитом наблюдается также боль в животе, лихорадка или необъяснимое ухудшение состояния. Тем не менее, СБП также может протекать бессимптомно; единственным признаком может быть ухудшение синтетической функции печени или острое повреждение почек. Порог лечения должен быть низким, поскольку задержка в лечении приводит к высокой смертности (1, 2).
Диагностический абдоминальный парацентез следует проводить в любых нижеперечисленных случаях:
При впервые диагностированном асците;
Если причина его возникновения не известна.
При подозрении на СБП.
Обычно первоначально удаляют небольшой объем жидкости для оценки этиологии асцита и исключения инфекции (СБП). Жидкость удаляется и анализируется на макроскопический вид; альбумин; содержание белка; подсчет клеток и дифференциальный анализ; посев; и по клиническим показаниям — цитология, окраска на кислотоустойчивые бактерии и/или амилаза. По контрасту с асцитом, обусловленным воспалением или инфекцией, асцит при портальной гипертензии характеризуется чистой соломенного цвета жидкостью с низким содержанием белка и полиморфонуклеарных (PMN) лейкоцитов (< 250 клеток/мкл) и, что наиболее надежно, высоким сывороточно-асцитическим альбуминовым градиентом (СААГ), который представляет собой разницу уровня сывороточного альбумина и уровня альбумина асцитической жидкости. SAAG ≥ 1,1 г/дл (11 г/л) и низкий уровень белка в жидкости относительно специфичен для асцита, обусловленного портальной гипертензией. В асцитической жидкости количество нейтрофилов > 250 клеток/мкл указывает на СБП, тогда как кровянистая жидкость может свидетельствовать об опухоли или туберкулезе. Редкий, подобный молоку (хилезный) асцит является чаще всего признаком лимфомы или окклюзии лимфатического протока.
Справочные материалы по диагностике
1. Kim JJ, Tsukamoto MM, Mathur AK, et al. Delayed paracentesis is associated with increased in-hospital mortality in patients with spontaneous bacterial peritonitis. Am J Gastroenterol. 2014;109(9):1436-1442. doi:10.1038/ajg.2014.212
2. Biggins SW, Angeli P, Garcia-Tsao G, et al. Diagnosis, Evaluation, and Management of Ascites, Spontaneous Bacterial Peritonitis and Hepatorenal Syndrome: 2021 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2021;74(2):1014-1048. doi:10.1002/hep.31884
Лечение асцита
Диета с ограничением потребления натрия
Медикаменты (спиронолактон, возможно, с добавлением фуросемида)
Терапевтический парацентез
Ограничение потребления натрия с пищей (2000 мг/день) является первым и наименее рискованным методом лечения асцита, обусловленного портальной гипертензией. Диуретики должны применяться в случае, если диета с ограничением натрия в течение нескольких дней оказалась неэффективной. Пероральный спиронолактон обычно эффективен и используется в сочетании с петлевым диуретиком (например, фуросемидом). Так как спиронолактон может вызывать задержку калия, а фуросемид, наоборот, способствует его выведению, комбинация этих препаратов часто приводит к оптимальному диурезу с низким риском отклонений в содержании калия. Ограничение в приеме пациентом жидкости показано только при лечении гипонатриемии (сывороточный натрий < 125 мЭкв/л [125 ммоль/л]).
Изменения веса тела пациента и количества натрия в моче отражают реакцию на лечение. Уменьшение веса примерно на 0,5 кг/день является оптимальным, так как асцитная жидкость не может выводиться быстрее. Более агрессивный диурез истощает жидкость из внутрисосудистого компартмента, особенно при отсутствии периферических отеков; это истощение может вызвать острое повреждение почек или нарушения электролитного баланса (например, гипокалиемию), которые могут спровоцировать портосистемную энцефалопатию. При наличии периферического отека обычно хорошо переносится более агрессивный диурез до 1 кг/сут. (1). Неадекватное уменьшение количества натрия в диете – обычная причина персистирующего асцита.
Терапевтический парацентез может сочетаться с приемом диуретиков. Если удалено более 5 литров асцитической жидкости, на каждый удаленный литр следует ввести 6–8 г 25% альбумина. Альбумин помогает снизить риск постпарацентезной гипотензии (постпарацентезной циркуляторной дисфункции), которая может спровоцировать гепаторенальный синдром. Терапевтический парацентез может уменьшить асцит быстрее, чем диуретики; однако пациенты нуждаются в постоянном приеме диуретиков для предотвращения повторного накопления жидкости в брюшной полости.
Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (ТВПШ) может снизить портальное давление и оказывает положительный эффект на резистентный к другим методам лечения асцит, ноТВПШ – инвазивный метод, который может вызвать осложнения, включающие портосистемную энцефалопатию и ухудшение гепатоцеллюлярной функции. Методы аутологичной инфузии асцитической жидкости (например, LeVeen брюшинно-венозный шунт) часто вызывают осложнения и, как правило, больше не используются.
Трудно поддающийся лечению (упорный) асцит определяется как сохраняющийся асцит, требующий проведения парацентеза, несмотря на максимальную дозу диуретиков (фуросемид 160 мг и спиронолактон 400 мг ежедневно) или неспособность переносить диуретики из-за острой почечной недостаточности, или гипотонии. Рефрактерный асцит является показанием для направления на TIPS или трансплантацию печени.
Рецидивирующий асцит определяется AASLD как наличие в анамнезе более 3 большеобъемных парацентезов (LVP) (определяемых как удаление ≥ 5 л за одну процедуру) (2). Пациентам с рецидивирующим асцитом может быть полезен переход к процедуре TIPS или трансплантации на более ранней стадии, вместо того чтобы ждать соответствия строгим, традиционным критериям рефрактерного асцита (3). В частности, в одном исследовании было отмечено, что однолетняя выживаемость без трансплантации была значительно лучше у пациентов с рецидивирующим асцитом, прошедших процедуру TIPS (93%), по сравнению с пациентами, которым проводились продолжающиеся LVP и назначались диуретики (53%) (4).
Справочные материалы по лечению
1. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis [published correction appears in J Hepatol. 2018 Nov;69(5):1207. doi: 10.1016/j.jhep.2018.08.009.]. J Hepatol. 2018;69(2):406-460. doi:10.1016/j.jhep.2018.03.024
2. Biggins SW, Angeli P, Garcia-Tsao G, et al. Diagnosis, Evaluation, and Management of Ascites, Spontaneous Bacterial Peritonitis and Hepatorenal Syndrome: 2021 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2021;74(2):1014-1048. doi:10.1002/hep.31884
3. García-Pagán JC, Saffo S, Mandorfer M, et al. Where does TIPS fit in the management of patients with cirrhosis?. JHEP Rep. 2020;2(4):100122. Published 2020 May 23. doi:10.1016/j.jhepr.2020.100122
4. Bureau C, Thabut D, Oberti F, et al. Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunts With Covered Stents Increase Transplant-Free Survival of Patients With Cirrhosis and Recurrent Ascites [published correction appears in Gastroenterology. 2017 Sep;153(3):870. doi: 10.1053/j.gastro.2017.08.025.] Gastroenterology. 2017;152(1):157-163.
Основные положения
Асцит – это наличие свободной жидкости в брюшной полости, чаще обусловленное портальной гипертензией, а иногда другими печеночными и внепеченочными причинами.
При умеренном количестве жидкости может отмечаться увеличение окружности живота и массы тела, а большое количество жидкости приводит к растяжению живота, ощущению распирания и одышке; клинические признаки могут отсутствовать, если количество асцитической жидкости составляет < 1500 мл.
Если диагноз неочевиден, асцит подтверждается при УЗИ или КТ.
Если асцит выявлен впервые, его причина неизвестна или имеется подозрение на спонтанный бактериальный перитонит, проводится парацентез с исследованием асцитической жидкости.
Рекомендовано ограничение потребления натрия с пищей; если это окажется неэффективным, необходимо рассмотреть применение диуретиков и терапевтический парацентез.
Незамедлительно направляйте пациентов с рефрактерным асцитом на TIPS или трансплантацию печени.
