IgG4-ассоциированный склерозирующий холангит (IgG4-СХ) — редкая холангиопатия, вызывающая симптомы, сходные с симптомами первичного склерозирующего холангита. IgG4-СХ может манифестировать в виде холангита и панкреатита. Для постановки диагноза необходимы аномальные результаты холангиографии, повышенный уровень IgG4 в сыворотке и гистологический анализ. Лечение глюкокортикоидами приводит к выраженной и длительной ремиссии.
(См. также Обзор функций желчи (Overview of Biliary Function)).
IgG4-ассоциированный склерозирующий холангит (IgG4-СХ) — стриктурное заболевание желчных путей, обусловленное субэпителиальной преимущественно IgG4 лимфоплазмоцитарной инфильтрацией внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков.
IgG4-СХ клинически отличается от первичного склерозирующего холангита. Это гепатобилиарное проявление IgG4-ассоциированной болезни, семейства иммуноопосредованных фиброзно-воспалительных состояний. IgG4-СХ является редким заболеванием, поражающим преимущественно мужчин старше 50–60 лет (1). От 70 до 90% пациентов с IgG4-СК также страдают аутоиммунным панкреатитом (АИП) (2). Форма IgG4-СХ, независимая от АИП, встречается реже.
Общие справочные материалы
1. Beuers U, Trampert DC. IgG4-Related Cholangitis. Semin Liver Dis. Published online May 8, 2025. doi:10.1055/a-2588-3875
2. Umehara H, Okazaki K, Masaki Y, et al. A novel clinical entity, IgG4-related disease (IgG4RD): General concept and details. Mod Rheumatol. 2012;22(1):1-14. doi: 10.1007/s10165-011-0508-6
Симптомы и признаки IgG4-СХ
Проявления могут быть такими же, как при первичном склерозирующем холангите или холангиокарциноме с симптомами, которые включают желтуху, потерю веса и боль в животе.
Диагностика IgG4-СХ
Визуализация
Уровни IgG4
Гистология
Диагноз IgG4-СХ следует рассматривать, в частности, у пациентов с панкреатитом и холангиопатией.
Диагноз устанавливается на основании критериев HISORt (H - Гистология, I - Визуализация, S - Серология, O - Поражение других органов и R - Ответ на t - терапию), первоначально разработанных для аутоиммунного панкреатита и адаптированных для IgG4-СХ (1, 2). При визуализации стенки желчных протоков утолщены, с протяжёнными стриктурами (по данным магнитно-резонансной холангиопанкреатографии [МРХПГ], КТ или эндоскопического УЗИ). При серологическом исследовании уровни IgG4 повышены у большинства, но не у всех пациентов; уровень, превышающий верхнюю границу нормы в 4 раза, считается патогномоничным. Гистологическое исследование, материал для которого получают инвазивным путем при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) после использования первичных методов визуализации и серологического обследования, выявляет типичную картину сториформного фиброза и IgG4-позитивных плазматических клеток. Оценивается вовлечение других органных систем в IgG-ассоциированное заболевание. Наконец, оценивается ответ на лечение, что вносит вклад в диагностическую картину.
Точная дифференциация IgG4-СХ от других форм склерозирующего холангита имеет решающее значение, поскольку при IgG4-СХ нужно другое лечение и последствия заболевания благоприятные. У пожилых пациентов IgG4-СХ может быть ошибочно принят за злокачественное новообразование гепатобилиарной системы.
Справочные материалы по диагностике
1. Chari ST, Smyrk TC, Levy MJ, et al. Diagnosis of autoimmune pancreatitis: the Mayo Clinic experience. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4(8):1010-934. doi:10.1016/j.cgh.2006.05.017
2. Ghazale A, Chari ST, Zhang L, et al. Immunoglobulin G4-associated cholangitis: clinical profile and response to therapy. Gastroenterology. 2008;134(3):706-715. doi:10.1053/j.gastro.2007.12.009
Лечение IgG4-СХ
Глюкокортикоиды
Иногда ритуксимаб или инебилизумаб
Системные глюкокортикоиды являются основой лечения IgG4-ассоциированного склерозирующего холангита (1). Цель лечения – добиться полной ремиссии. Лечение высокими дозами приводит к быстрому биохимическому и симптоматическому улучшению со снижением уровня IgG4 в сыворотке, часто предотвращая необходимость стентирования желчных протоков. Полная ремиссия почти всегда достигается при монотерапии глюкокортикоидами (преднизоном или преднизолоном).
При недостаточном ответе на терапию глюкокортикоидами эффективным вариантом лечения также является деплеция B-клеток с применением ритуксимаба (моноклонального антитела против CD20) или инебилизумаба (моноклонального антитела против CD19) (2, 3). Кроме того, в рамках индукционной терапии всё чаще применяется деплеция B-клеток в качестве средства, позволяющего снизить дозу или отменить глюкокортикостероиды. Поскольку частота рецидивов приближается к 50% (4), большинство пациентов нуждаются в поддерживающей терапии этими препаратами, истощающими В-клетки.
Справочные материалы по лечению
1. Beuers U, Trampert DC. IgG4-Related Cholangitis. Semin Liver Dis.Published online May 8, 2025. doi:10.1055/a-2588-3875
2. Stone JH, Khosroshahi A, Zhang W, et al. Inebilizumab for Treatment of IgG4-Related Disease. N Engl J Med. 2025;392(12):1168-1177. doi:10.1056/NEJMoa2409712
3. Loganathan P, Siby N, Mohan BP, et al. Efficacy of Rituximab in Autoimmune-Mediated IgG4 Pancreaticobiliary Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Gastroenterol. 2025;59(7):678-684. doi:10.1097/MCG.0000000000002078
4. Sandanayake NS, Church NI, Chapman MH, et al. Presentation and management of post-treatment relapse in autoimmune pancreatitis/immunoglobulin G4-associated cholangitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009;7(10):1089-1096. doi: 10.1016/j.cgh.2009.03.021
Основные положения
IgG-СХ — уникальная холангиопатия, которая отличается от ПСХ.
Подозревайте IgG-СХ, особенно у пациентов с панкреатитом и холангиопатией.
Диагностика требует патологических изменений при визуализации, повышенных уровней IgG4 в сыворотке крови и гистологического анализа, а также оценки других органных систем и ответа на лечение.
Лечение глюкокортикоидами приводит к полной ремиссии и часто требует поддерживающей терапии препаратами, истощающими B-клетки (например, ритуксимаб, инебилизумаб).
