Болезнь Крона – хроническое воспалительное заболевание кишечкика с трансмуральным характером поражения, преимущественно поражающее дистальную часть подвздошной и толстой кишки, при котором также может быть поражен любой отдел желудочно-кишечного тракта. Клинические проявления включают диарею и боли в животе. Могут возникать абсцессы, внутренние и внешние свищи, а также непроходимость кишечника. Есть вероятность внекишечных проявлений, в особенности артритов. Диагноз устанавливают с применением колоноскопии и визуальных методов исследования. Лечение варьирует в зависимости от тяжести заболевания. При легком течении заболевания может применяться будесонид. Лечение заболевания средней и тяжелой степени может включать глюкокортикоиды, иммуномодуляторы, биологические препараты, препараты малых молекул, а зачастую и хирургическое вмешательство.
(См. также Обзор воспалительного заболевания кишечника (Overview of Inflammatory Bowel Disease)).
Патофизиология болезни Крона
БК начинается с воспаления крипт и формирования абсцессов, которые затем прогрессируют с образованием небольших отдельных афтоидных изъязвлений. В дальнейшем изменения со стороны слизистой могут принимать вид глубоких щелевидных продольных и поперечных язв, перемежающихся с участками отека слизистой, что придает ей характерный вид «булыжной мостовой».
Трансмуральное распространение воспалительных изменений сопровождается лимфостазом, утолщением стенки кишечника и брыжейки. Брыжеечный жир распространяется на серозную оболочку кишечника. Брыжеечные лимфоузлы могут увеличиваться. Распространенное воспаление может приводить к утолщению мышечной пластинки слизистой, фиброзу и развитию стриктур, что провоцирует кишечную непроходимость.
Нередко развиваются абсцессы и фистулы, распространяющиеся в окружающие органы – петли кишечника, мочевой пузырь, поясничную мышцу. Фистулы могут открываться на поверхность кожи передней брюшной стенки и боковых отделов живота. Перианальные свищи и абсцессы (наряду с другими перианальными проявлениями) встречаются в 20% случаев независимо от наличия внутрибрюшной активности заболевания; эти осложнения зачастую являются наиболее тяжелыми проявлениями болезни Крона (1).
В лимфатических узлах, брюшине, печени и всех слоях кишечной стенки могут выявляться неказеозные гранулемы. Несмотря на то, что гранулемы при их наличии считаются патогномоничным признаком, у большинства пациентов с болезнью Крона они не выявляются (1, 2). Представляется, что наличие гранулем не связано с закономерностями течения болезни.
Участки пораженной кишки резко отграничены от прилежащей нормальной кишки (так называемые «скачкообразные» поражения), отсюда и название «региональный энтерит» (3):
Примерно в трети случаев болезни Крона поражается только подвздошная кишка (илеит) (4).
Около трети – это поражение подвздошной и толстой кишки (илеоколит), с преимущественным поражением правой половины толстой кишки.
Примерно в трети случаев поражается только толстая кишка (гранулематозный колит), при этом в большинстве из них, в отличие от язвенного колита, прямая кишка не затрагивается.
Подвздошная кишка воспалена примерно в 80% случаев болезни Крона.
В отдельных случаях поражена тонкая кишка (еюноилеит). Клинические признаки поражения желудка, двенадцатиперстной кишки и пищевода очень редки, хотя микроскопические признаки заболевания часто обнаруживаются в биоптате из антрального отдела, особенно в более молодом возрасте. В отсутствие хирургического вмешательства воспаление практически никогда не распространяется в участки тонкой кишки, не пораженные в момент диагностики.
Классификация
Болезнь Крона подразделяют на 3 основных типа течения (5): (1) преимущественно воспалительный, который по прошествии нескольких лет часто переходит в (2) преимущественно стриктурирующий; или (3) преимущественно с образованием пенетрации или фистул. Это напрямую соответствует следующей Венской/Монреальской классификации характера течения заболевания (6):
B1 — нестриктурирующая, непенетрирующая (воспалительная форма)
B2 — стриктурирующая форма
B3 — пенетрирующая форма (+ в Монреальской классификации дополнительно используется модификатор перианального поражения «p»).
При различных типах течения применяется разный лечебный подход. Ряд генетических исследований указывает на наличие молекулярных основ для такой классификации БК.
Осложнения
Риск развития рака в пораженных сегментах тонкой кишки повышен. При вовлечении толстой кишки отдаленный риск развития колоректального рака равен таковому при язвенном колите – при сходной протяженности поражения и продолжительности болезни (7).
Хроническая мальабсорбция может привести к дефициту питательных веществ, особенно витаминов D и B12.
Токсический колит – редкое осложнение болезни Крона толстой кишки. Это клинический синдром непроходимости кишечника, который сопровождается рентгенологическими признаками дилатации толстой кишки; во многих случаях необходимо агрессовное лечение с хирургическим вмешательством.
Справочные материалы по патофизиологии
1. Dolinger M, Torres J, Vermeire S. Crohn's disease. Lancet. 2024;403(10432):1177-1191. doi:10.1016/S0140-6736(23)02586-2
2. Johnson CM, Hartman DJ, Ramos-Rivers C, et al. Epithelioid Granulomas Associate With Increased Severity and Progression of Crohn's Disease, Based on 6-Year Follow-Up. Clin Gastroenterol Hepatol. 2018;16(6):900-907.e1. doi:10.1016/j.cgh.2017.12.034
3. Dulai PS, Singh S, Vande Casteele N, et al. Should we divide Crohn's disease into ileum-dominant and isolated colonic diseases? Clin Gastroenterol Hepatol. 17(13):2634-2643, 2019. doi: 10.1016/j.cgh.2019.04.040
4. Lichtenstein GR, Loftus EV, Afzali A, et al. ACG Clinical Guideline: Management of Crohn's Disease in Adults. Am J Gastroenterol. 2025;120(6):1225-1264. Published 2025 Jun 3. doi:10.14309/ajg.0000000000003465
5. Silverberg MS, Satsangi J, Ahmad T, et al. Toward an integrated clinical, molecular and serological classification of inflammatory bowel disease: report of a Working Party of the 2005 Montreal World Congress of Gastroenterology. Can J Gastroenterol. 2005;19 Suppl A:5A-36A. doi:10.1155/2005/269076
6. Satsangi J, Silverberg MS, Vermeire S, Colombel JF. The Montreal classification of inflammatory bowel disease: controversies, consensus, and implications. Gut. 2006;55(6):749–753.
7. Beaugerie L, Itzkowitz SH. Cancers complicating inflammatory bowel disease. N Engl J Med. 2015;372(15):1441-1452. doi:10.1056/NEJMra1403718
Симптомы и признаки болезни Крона
Наиболее распространенными начальными проявлениями болезни Крона являются:
Хроническая диарея, сопровождающаяся болями в брюшной полости, лихорадочным состоянием, анорексией и снижением массы тела
Живот болезненный при пальпации, могут определяться объемные образования.
Симптомы могут сохраняться в течение нескольких дней или недель и могут проходить без лечения. Полное и стойкое выздоровление после единственного приступа наступает крайне редко. Обострения болезни Крона почти всегда возникают через нерегулярные промежутки времени на протяжении всей жизни пациента. Рецидивирующее воспаление, как правило, возникает в одном и том же отделе кишечника. Обострения могут быть легкими или тяжелыми, кратковременными или продолжительными. Тяжелые обострения могут приводить к сильной постоянной боли, лихорадке и обезвоживанию.
Выраженное кровотечение из прямой кишки нехарактерно, за исключением случаев изолированного поражения толстой кишки, проявления которого могут быть сходными с симптомами язвенного колита. У некоторых пациентов развивается картина острого живота, симулируя картину острого аппендицита или кишечной непроходимости. Примерно у 20–25% пациентов отмечается поражение перианальной области (особенно трещины и свищи), которое иногда является наиболее выраженной или даже первоначальной жалобой (1–3).
При рецидивах заболевания симптомы могут отличаться. Боль – наиболее частый симптом, который может сопутствовать как простому обострению БК, так и формированию абсцессов. Для тяжелого обострения или развития абсцессов характерны выраженная болезненность живота, симптом мышечной защиты, феномен "рикошетной болезненности" (симптом Щеткина – Блюмберга), признаки общей интоксикации. При стенозировании сегментов возникает кишечная непроходимость с коликообразной болью, вздутием живота, задержкой стула, рвотой. Спайки после предшествующих операций также могут послужить причиной непроходимости; в этом случае она развивается быстро, без продромального периода с лихорадкой, болью и недомоганием, которые типичны для непроходимости вследствие обострения БК. При кишечно-пузырных фистулах в моче присутствуют пузырьки газа (пневматурия). Могут формироваться кишечно-кожные свищи. Открытая перфорация в полость брюшины наблюдается редко.
При хроническом течении наблюдаются разнообразные общие проявления, такие как лихорадка, снижение массы тела, истощение, а также внекишечная симптоматика ВЗК.
У детей, внекишечные проявления часто преобладают над желудочно-кишечными симптомами; артрит, лихорадка неизвестного происхождения, анемия или задержка роста могут быть начальнымы симптомами, в то время как боли в животе или понос могут отсутствовать.
Справочные материалы по симптоматике
1. Dolinger M, Torres J, Vermeire S. Crohn's disease. Lancet. 2024;403(10432):1177-1191. doi:10.1016/S0140-6736(23)02586-2
2. Tsai L, McCurdy JD, Ma C, Jairath V, Singh S. Epidemiology and Natural History of Perianal Crohn's Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis of Population-Based Cohorts. Inflamm Bowel Dis. 2022;28(10):1477-1484. doi:10.1093/ibd/izab287
3. Lichtenstein GR, Loftus EV, Afzali A, et al. ACG Clinical Guideline: Management of Crohn's Disease in Adults. Am J Gastroenterol. 2025;120(6):1225-1264. Published 2025 Jun 3. doi:10.14309/ajg.0000000000003465
Диагностика болезни Крона
МР- или КТ-энтерография
Колоноскопия с визуализацией терминального отдела подвздошной кишки
Иногда традиционная КТ, УЗИ, эндоскопия верхних отделов ЖКТ, энтероскопия и/или видеокапсульная эндоскопия
Лабораторные исследования
БК следует подозревать при наличии признаков воспаления или непроходимости, а также при отсутствии выраженной симптоматики со стороны желудочно-кишечного тракта, но при наличии перианальных фистул или абсцессов, либо артрита неясного происхождения, узловатой эритемы, лихорадки, анемии, или задержки роста (у детей). Семейный анамнез болезни Крона повышает индекс ее вероятности.
Хотя для диагностики заболевания применяются методы визуализации и биопсия, им могут предшествовать лабораторные исследования для оценки системного воспаления, исключения инфекции или выявления других причин неспецифических симптомов.
Сходные проявления (такие как боль в животе, диарея) могут наблюдаться при других заболеваниях желудочно-кишечного тракта, в частности, при язвенном колите. Дифференциальная диагностика с язвенным колитом может быть затруднена в случаях, когда болезнь Крона ограничивается толстой кишкой. Однако из-за сходных принципов лечения дифференциальная диагностика принципиальна в основном только в случаях, когда решается вопрос хирургического вмешательства или экспериментального лечения.
Пациентам, имеющим симптомы "острого живота" (в начале заболевания или во время рецидива), необходимо провести КТ брюшной полости. В ходе данных исследований можно выявить признаки непроходимости, абсцессы, фистулы и другие возможные причины «острого живота» (в частности, аппендицит). УЗИ может лучше выявлять гинекологическую патологию у женщин с болью в нижней части живота и тазу.
Если начальные проявления менее острые, методами выбора являются МР- и КТ-энтерография, объединяющие в себе КТ или МРТ высокого разрешения с пероральным приемом больших объемов контрастного вещества (1, 2). Данные методы фактически являются диагностическими, если с их помощью выявлены характерные стриктуры или фистулы с «отключенными петлями» кишечника. Рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ с оценкой пассажа по тонкой кишке и прицельными снимками терминального отдела подвздошной кишки предпочтительнее стандартной КТ и служит альтернативным подходом в случае недоступности этих современных методов визуализации.
Колоноскопия (включая биопсию, забор проб на кишечные патогены и, по возможности, визуализацию терминального отдела подвздошной кишки) рекомендуется при первичном обследовании пациентов с подозрением на болезнь Крона (3). Это может быть особенно полезно в атипичных случаях (например, при преобладании диареи с минимальным болевым синдромом). При эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта могут определяться признаки мягковыраженного поражения даже в отсутствие симптоматики, характерной для поражения верхних отделов.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) кишечника применяется для мониторинга активности заболевания. УЗИ кишечника используется как альтернатива эндоскопии, магнитно-резонансной эластографии (МРЭ), КТ-эластографии (КТЭ) и биомаркерам посредством исследования стенки кишечника, брыжейки и прилегающих структур. УЗИ кишечника является важным инструментом у особых групп пациентов, таких как беременные женщины, пациенты с серьезными сопутствующими заболеваниями и пациенты с ожирением (4).
При наличии спорных изменений проводится КТ-энтероклизис или видеокапсульная энтероскопия, при которых могут определяться поверхностные афты или линейные язвы. При преобладании признаков поражения толстой кишки (в частности, диареи) может применяться ирригоскопия; может определяться рефлюкс бария в терминальный отдел подвздошной кишки с неровностью контуров, бугристостью, ригидностью, утолщением стенки и сужением просвета. При подобных изменениях следует проводить дифференциальный диагноз с раком слепой кишки, карциноидом подвздошной кишки, лимфомой, системным васкулитом, лучевым энтеритом, туберкулезом илеоцекальной зоны, амебомой.
Эта фотография показывает видеокапсульную эндоскопию характерной афтозной язвы при болезни Кроны. Язва (стрелка) представляет собой небольшое, центральное, белое углубление со слегка возвышенными и эритематозными краями.
Лабораторные исследования
Рекомендуемые лабораторные исследования включают анализ на фекальный кальпротектин для оценки воспаления толстой кишки. Дополнительные исследования должны быть направлены на выявление анемии, обезвоживания и нарушений электролитного баланса, оценку нутритивного статуса и выявление кишечных патогенов, включая C. difficile (3).
Для определения дефицита питательных веществ следует осуществлять контроль уровней витамина D и витамина B12 каждые 1–2 года. При подозрении на дефицит могут проводиться дополнительные лабораторные исследования, такие как измерение уровня водорастворимых витаминов (фолиевой кислоты и ниацина), жирорастворимых витаминов (А, D, Е и К) и минералов (цинка, селена и меди).
Также следует провести печеночные тесты; повышение щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы при распространенном поражении толстой кишки позволяет подозревать первичный склерозирующий холангит. Лейкоцитоз и повышение острофазовых показателей (скорости оседания эритроцитов, С-реактивного белка) не являются специфическими признаками, но могут применяться для контроля активности болезни.
Всем пациентам с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК), независимо от пола и возраста, следует рассмотреть возможность мониторинга минеральной плотности костной ткани, обычно с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA) (5).
Серологические маркеры, как правило, не рекомендуются для рутинной диагностики болезни Крона (3). Перинуклеарные антитела к цитоплазме нейтрофилов присутствуют в 50–70% случаев при язвенном колите и лишь в 5–20% при БК, и могут играть роль в классификации недифференцированного колита при использовании в сочетании с антителами к Saccharomyces cerevisiae (6). Специфические антитела к микробным антигенам, включая антитела к Saccharomyces cerevisiae, антитела к OmpC, антитела к CBir1 и антитела к ассоциированной с Pseudomonas fluorescens последовательности I2, могут быть полезны для прогнозирования тяжести и прогрессирования заболевания (7).
Оценка тяжести заболевания
Активность болезни Крона обычно классифицируют как легкую, среднетяжелую или тяжелую на основе комплексной оценки клинических симптомов и их влияния на функции организма, объективных показателей воспалительной активности (например, уровня С-реактивного белка (СРБ) и/или фекального кальпротектина), данных эндоскопического исследования и/или методов визуализации поперечных срезов, а также наличия осложнений и ответа на предшествующую терапию. Заболевание легкой степени тяжести обычно характеризуется терпимыми симптомами без проявлений системной токсичности, с сохранением способности к пероральному приему пищи и минимальной потерей веса или ее отсутствием; пациенты, как правило, сохраняют мобильность и не имеют лихорадки, хотя могут отмечаться боли в животе и диарея. О тяжелом течении заболевания свидетельствуют выраженность симптомов с функциональными нарушениями, системные проявления (например, лихорадка, тахикардия), значительная потеря веса или недостаточность питания, выраженная воспалительная активность, неэффективность амбулаторной терапии и/или осложненное течение заболевания, такое как непроходимость, наличие свищей или внутрибрюшных абсцессов, при этом симптомы часто не поддаются лечению вплоть до назначения более интенсивной эффективной терапии. Болезнь Крона также классифицируют фенотипически по возрасту на момент постановки диагноза, локализации и характеру течения (воспалительный, стриктурирующий или пенетрирующий), при этом наличие перианальных поражений отмечается как модифицирующий фактор (8).
Справочные материалы по диагностике
1. Dolinger M, Torres J, Vermeire S. Crohn's disease. Lancet. 2024;403(10432):1177-1191. doi:10.1016/S0140-6736(23)02586-2
2. Hameed M, De Kock I, Stoker J, Taylor SA. ESR Essentials: diagnosis and assessment of treatment response in patients with luminal Crohn's disease-practice recommendations by the European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology. Eur Radiol. Published online June 11, 2025. doi:10.1007/s00330-025-11620-2
3. Lichtenstein GR, Loftus EV, Afzali A, et al. ACG Clinical Guideline: Management of Crohn's Disease in Adults. Am J Gastroenterol. 2025;120(6):1225-1264. Published 2025 Jun 3. doi:10.14309/ajg.0000000000003465
4. Chavannes M, Dolinger MT, Cohen-Mekelburg S, Abraham B. AGA Clinical Practice Update on the Role of Intestinal Ultrasound in Inflammatory Bowel Disease: Commentary. Clin Gastroenterol Hepatol. 2024;22(9):1790-1795.e1. doi:10.1016/j.cgh.2024.04.039
5. Caldera F, Kane S, Long M, Hash JG. AGA Clinical Practice Update on Noncolorectal Cancer Screening and Vaccinations in Patients With Inflammatory Bowel Disease: Expert Review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2025;23(5):695-706. doi:10.1016/j.cgh.2024.12.011
6. Bosch X, Guilabert A, Font J. Antineutrophil cytoplasmic antibodies. Lancet. 2006;368(9533):404-418. doi:10.1016/S0140-6736(06)69114-9
7. Xiong Y, Wang GZ, Zhou JQ, Xia BQ, Wang XY, Jiang B. Serum antibodies to microbial antigens for Crohn's disease progression: a meta-analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2014;26(7):733-742. doi:10.1097/MEG.0000000000000102
8. Gordon H, Minozzi S, Kopylov U, et al. ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn's Disease: Medical Treatment. J Crohns Colitis. 2024 Oct 15;18(10):1531-1555. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjae091
Лечение болезни Крона
Легкое течение: будесонид (глюкокортикоид) или сульфасалазин (аминосалицилат)
Среднетяжелое и тяжелое течение: биологические препараты или малые молекулы (иногда в комбинации с иммуномодулятором) для индукционной терапии с последующим продолжением приема биологического препарата в качестве поддерживающей терапии; иногда для индукции также используются глюкокортикоиды
Иногда противодиарейные препараты или спазмолитики для симптоматического облегчения при легком течении заболевания
Иногда хирургическое вмешательство
Целью терапии у пациентов с болезнью Крона является достижение ремиссии и предотвращение осложнений заболевания (например, стриктур, свищей, хирургических вмешательств) (1). Подход к лечению зависит от тяжести заболевания, а также от того, является ли целью терапии устранение симптомов или прерывание патологического процесса.
При легком течении заболевания обычно назначаются такие препараты, как будесонид (глюкокортикоид) или сульфасалазин (аминосалицилат), которые контролируют воспаление. Некоторым пациентам с легким течением заболевания может быть также показано наблюдение и поддерживающая терапия, направленная на контроль симптомов с помощью противодиарейных средств и изменения рациона питания.
Среднетяжелое и тяжелое течение обычно требует раннего назначения биологического препарата или малой молекулы (иногда в комбинации с иммуномодулятором) для индукционной терапии, с последующим продолжением приема биологического препарата в качестве поддерживающей терапии. Системные глюкокортикоиды иногда применяются для быстрого купирования симптомов, однако их использование должно быть кратковременным, чтобы свести к минимуму побочные эффекты.
Осложнения заболевания (например, стриктуры, абсцессы) или резистентное к медикаментозному лечению течение болезни могут потребовать хирургического вмешательства.
Подробная информация о конкретных препаратах и дозировках приведена в разделе Средства для лечение воспалительных заболеваний кишечника.
Общие лечебные меры
Как правило, всем пациентам с воспалительными заболеваниями кишечника рекомендуется соблюдать средиземноморскую диету, богатую фруктами и овощами, мононенасыщенными жирами, сложными углеводами и нежирными белками (2). Гидрофильные волокна (в частности, метилцеллюлоза, препараты псиллиума) способствуют уменьшению диареи и помогают предотвратить раздражение анального канала. Следует избегать употребления грубой пищи при стриктурах кишечника и во время активной фазы воспаления толстой кишки.
Следует обратить особое внимание на рутинные меры профилактики (например, иммунизация, скрининг на предмет рака) (3). В целом, следует придерживаться рекомендуемых графиков профилактических мероприятий. До начала терапии иммуномодуляторами пациенты должны получить все рекомендованные инактивированные вакцины и пройти скрининг на латентный туберкулез, гепатит B и гепатит C. Пациентам с иммуносупрессией следует избегать введения живых вирусных вакцин.
Легкая форма заболевания
К этой категории относятся случаи, которые можно наблюдать в амбулаторных условиях, при сохраненной способности к обычному приему пищи, без признаков интоксикации, болезненности живота, объемных образований, непроходимости.
В качестве терапии первой линии для индукции ремиссии при легкой форме заболевания у пациентов с низким риском болезни Крона подвздошной кишки и правого отдела толстой кишки обычно используется пероральный кишечнорастворимый будесонид. Будесонид назначается в дозе 9 мг ежедневно в течение 4–8 недель, затем его доза постепенно снижается на 3 мг каждые 2–4 недели в течение в общей сложности 2–3 месяцев (3, 4). Поддержание ремиссии затем начинают с тиопурина или биопрепарата. Будесонид также доступен в виде клизмы.
Сульфасалазин можно применять у пациентов с легким течением заболевания, ограниченным толстой кишкой, в том числе при поражении ее левых отделов (1).
5-АСК (месаламин) не следует применять для лечения болезни Крона из-за его недостаточной эффективности. Кроме того, применение антибиотиков не рекомендуется для лечения болезни Крона легкой степени тяжести.
Схваткообразные боли и диарею можно купировать пероральными противодиарейными средствами, например, лоперамидом в дозе 2–4 мг, или спазмолитическими препаратами до 4 раз в день (в идеале перед едой) (3). Такое симптоматическое лечение достаточно безопасно, за исключением случаев острого колита от среднетяжелой до тяжелой степени в рамках БК, который может прогрессировать до токсического колита, как при язвенном колите.
Умеренно тяжелое и тяжелое течение
В качестве индукционной терапии при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания обычно применяется биологический препарат или препарат из группы малых молекул упадацитиниб (иногда в комбинации с иммуномодулятором). Пациентам, достигшим клинической и эндоскопической ремиссии, затем продолжают терапию биологическим препаратом в качестве поддерживающего лечения.
При отсутствии фистул и абсцессов, но при наличии выраженной боли, болезненности при пальпации, лихорадки, рвоты, а также в случае отсутствия ответа на лечение при нетяжелой форме обострения назначение глюкокортикоидов внутрь или парентерально способствует быстрому купированию симптомов (3, 4). Назначение преднизона или преднизолона внутрь обычно дает более быстрый и надежный эффект, чем назначение будесонида внутрь, однако будесонид обладает менее выраженными побочными эффектами и во многих лечебных центрах рассматривается как препарат выбора среди глюкокортикоидов. Однако пероральные глюкокортикоиды неэффективны в качестве длительной поддерживающей терапии, и их применение, как правило, должно быть ограничено использованием в качестве «переходной» терапии перед сменой схемы лечения.
В качестве терапии первой линии для индукции и поддержания ремиссии, даже до курса глюкокортикоидов, может применяться биологический препарат (инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаб пэгол, ведолизумаб, устекинумаб, мирикизумаб, рисанкизумаб, гуселькумаб) в комбинации с иммуномодулятором (азатиоприн, 6-меркаптопурин или метотрексат) или без него. У пациентов, не отвечающих на биологический препарат определенного класса (например, ингибитор ФНО), может применяться препарат из другого класса (например, ингибитор ИЛ-23).
Упадацитиниб (низкомолекулярный ингибитор янус-киназы) может быть рассмотрен для пациентов с недостаточным ответом на 1 или более блокаторов ФНО или их непереносимостью. Поддерживающая терапия может быть продолжена тем же препаратом, с помощью которого была достигнута ремиссия. В некоторых ситуациях также целесообразно хирургическое вмешательство.
При развитии непроходимости вначале проводится лечение методом аспирации через назогастральный зонд и внутривенное введение растворов. Кишечная непроходимость при неосложненном течении болезни Крона должна разрешиться в течение нескольких дней, и поэтому не требует назначения специфической противовоспалительной терапии или парентерального питания; тем не менее, отсутствие быстрого ответа указывает на осложнение или другую этиологию заболевания и требует немедленного хирургического вмешательства.
Фульминантное течение или формирование абсцессов
При наличии признаков интоксикации, высокой лихорадки, продолжающейся рвоты, феномена рикошетной болезненности, болезненного пальпируемого образования показаны госпитализация, внутривенное введение растворов и антибиотиков. Абсцессы подлежат дренированию чрескожным или хирургическим доступом. Внутривенные глюкокортикоиды или биологические препараты следует назначать только в том случае, если наличие инфекции исключено или она находится под контролем (1). При отсутствии ответа на глюкокортикоиды или биологические препараты может быть показано хирургическое вмешательство.
Фистулы
Пациентам с перианальными свищами первоначально назначают лечение ингибитором ФНО (например, инфликсимабом или адалимумабом) (1). Для улучшения клинического ответа в начальную схему лечения следует добавить антибиотики (обычно метронидазол и ципрофлоксацин). Устекинумаб, ведолизумаб и упадацитиниб являются альтернативными препаратами, которые могут применяться в виде монотерапии; в некоторых случаях в этом качестве могут использоваться инфликсимаб и адалимумаб.
Абсцессы (при наличии) подлежат дренированию. Эндоскопическое введение фибринового клея под ультразвуковым контролем или использование дренирования с наложением лигатуры (часть шовного материала временно оставляют в свище для дренирования) может помочь некоторым пациентам с более сложными или трудно поддающимися лечению перианальными свищами (1). При выраженных, рефрактерных к лечению перианальных фистулах может возникнуть необходимость в проведении временной «диверсионной» колостомии, однако после устранения колостомы почти всегда наблюдается рецидив; поэтому колостомию лучше проводить как этап подготовки к определенному хирургическому вмешательству или как дополнение к терапии инфликсимабом или адалимумабом, но не в качестве первичной терапии.
Мониторинг ответа на терапию
Для оценки ответа на лечение после индукционной терапии проводится визуализационное исследование (часто МР-энтерография) или эндоскопия. Целью терапии является заживление слизистой оболочки. Мониторинг в период ремиссии может осуществляться путем отслеживания симптомов и проведения анализов крови или кала (например, на фекальный кальпротектин), либо с помощью плановых визуализирующих исследований (например, энтерографии) или колоноскопии (в дополнение к регулярному наблюдению на предмет дисплазии после 7–8 лет течения заболевания).
Хирургическое лечение
Несмотря на то, что от 30 до 55% пациентов в конечном итоге нуждаются в обширном хирургическом вмешательстве на брюшной полости, хирургическое лечение болезни Крона часто проводится неохотно (1). Как правило, к ним прибегают при рецидивирующей кишечной непроходимости или не поддающихся лечению фистулах, абсцессах. Резекция пораженной части кишки способствует уменьшению выраженности симптомов, но не ведет к полному излечению; рецидивы вероятны даже после резекции всех пораженных областей.
Частота тяжелого эндоскопического рецидива после операции у лиц, не принимавших препараты для лечения ВЗК, составляет 50% и более (5, 6).
В конечном итоге в 30-35% случаев в течение 10 лет требуется дальнейшее хирургическое вмешательство (1). Однако частота рецидивов, по-видимому, снижается при ранней послеоперационной профилактике тиопуринами или препаратами анти-ФНО (7). Если хирургическое вмешательство проведено по обоснованным показаниям, практически у всех пациентов качество жизни повышается.
Поскольку курение повышает риск рецидива, следует настоятельно рекомендовать отказ от курения (1).
Справочные материалы по лечению
1. Lichtenstein GR, Loftus EV, Afzali A, et al. ACG Clinical Guideline: Management of Crohn's Disease in Adults. Am J Gastroenterol. 2025;120(6):1225-1264. Published 2025 Jun 3. doi:10.14309/ajg.0000000000003465
2. Hashash JG, Elkins J, Lewis JD, Binion DG. AGA Clinical Practice Update on Diet and Nutritional Therapies in Patients With Inflammatory Bowel Disease: Expert Review. Gastroenterology. 2024;166(3):521-532. doi:10.1053/j.gastro.2023.11.303
3. Caldera F, Kane S, Long M, Hash JG. AGA Clinical Practice Update on Noncolorectal Cancer Screening and Vaccinations in Patients With Inflammatory Bowel Disease: Expert Review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2025;23(5):695-706. doi:10.1016/j.cgh.2024.12.011
4. Dolinger M, Torres J, Vermeire S. Crohn's disease. Lancet. 2024;403(10432):1177-1191. doi:10.1016/S0140-6736(23)02586-2
5. Renna S, Cammà C, Modesto I, et al. Meta-analysis of the placebo rates of clinical relapse and severe endoscopic recurrence in postoperative Crohn's disease. Gastroenterology. 135(5):1500-1509, 2008. doi: 10.1053/j.gastro.2008.07.066
6. D'Haens G, Taxonera C, Lopez-Sanroman A, et al. Vedolizumab to prevent postoperative recurrence of Crohn's disease (REPREVIO): a multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2025;10(1):26-33. doi:10.1016/S2468-1253(24)00317-0
7. Nguyen GC, Loftus EV Jr, Hirano I, et al. American Gastroenterological Association Institute Guideline on the Management of Crohn's Disease After Surgical Resection. Gastroenterology. 2017;152(1):271-275. doi:10.1053/j.gastro.2016.10.038
Прогноз при болезни Крона
БК практически не поддается полному излечению и характеризуется чередованием обострений и ремиссий. Возможно тяжелое течение с частыми изнуряющими периодами боли. Однако при обоснованном подборе лекарственных средств и, при наличии показаний, хирургическом лечении, удается поддерживать удовлетворительное качество жизни и адаптивные возможности у большинства пациентов.
Смертность, связанная с заболеванием, несколько выше по сравнению с общей популяцией (1). В одном крупном метаанализе с участием пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника сообщалось, что стандартизованный коэффициент смертности от всех причин при болезни Крона составляет 1,38 (2). Опухоль ЖКТ, включая рак толстой и тонкой кишки, является основной причиной повышенной смертности при болезни Крона. Тромбоэмболические осложнения (особенно во время акивной стадии колита Крона) также могут привести к смерти. Болезнь Крона и ее осложнения инвалидизируют около 15% пациентов (3, 4).
Справочные материалы по прогнозам
1. Lichtenstein GR, Loftus EV, Afzali A, et al. ACG Clinical Guideline: Management of Crohn's Disease in Adults. Am J Gastroenterol. 2025;120(6):1225-1264. Published 2025 Jun 3. doi:10.14309/ajg.0000000000003465
2. Bewtra M, Kaiser LM, TenHave T, Lewis JD. Crohn's disease and ulcerative colitis are associated with elevated standardized mortality ratios: a meta-analysis. Inflamm Bowel Dis. 2013;19(3):599-613. doi:10.1097/MIB.0b013e31827f27ae
3. de Sá Brito Fróes R, da Luz Moreira A, Carneiro AJV, et al. Prevalence, Indirect Costs, and Risk Factors for Work Disability in Patients with Crohn's Disease at a Tertiary Care Center in Rio de Janeiro. Dig Dis Sci. 2021;66(9):2925-2934. doi:10.1007/s10620-020-06646-z
4. Everhov ÅH, Khalili H, Askling J, et al. Sick Leave and Disability Pension in Prevalent Patients With Crohn's Disease. J Crohns Colitis. 2018;12(12):1418-1428. doi:10.1093/ecco-jcc/jjy123
Основные положения
Болезнь Крона обычно поражает подвздошную кишку и/или толстую кишку, но не вовлекает прямую кишку (которая неизменно страдает при язвенном колите).
Участки пораженной кишки прерывисто и резко разграничены от смежных нормальных тканей кишечника (так называемых непораженных сегментов).
Симптоматика прежде всего связана с эпизодической диареей и болями в животе; редко наблюдается желудочно-кишечное кровотечение.
Осложнения включают абсцессы брюшной полости и наружные кишечные свищи.
При легком течении заболевания лечение начинают с будесонида.
При заболевании средней и тяжелой степени назначают глюкокортикоиды и иногда иммуномодуляторы (например, азатиоприн), биологические препараты (например, антицитокиновые и антиинтегриновые препараты, инфликсимаб, ведолизумаб, устекинумаб, рисанкизумаб) или ингибитор янус-киназ (упадацитиниб), в некоторых случаях в комбинации с иммуномодулятором (азатиоприном, 6-меркаптопурином или метотрексатом); к индукционной терапии могут быть добавлены глюкокортикоиды.
До 55% пациентов в конечном итоге нуждаются в обширном хирургическом вмешательстве, обычно по поводу рецидивирующей кишечной непроходимости, упорных свищей или абсцессов.
