Биопсия печени предоставляет информацию о структуре печени и характере ее повреждения (тип и степень, наличие фиброза); эта информация может быть необходима не только для диагноза, но также для определения стадии, прогноза и ведения пациента. Хотя при исследовании берется только маленькая часть ткани, обычно она репрезентативна даже для очаговой патологии.
Чрескожная биопсия печени обычно проводится у кровати пациента под УЗИ-контролем. УЗИ-контроль является более предпочтительным, поскольку его использование дает возможность визуализировать печень и очаговые изменения, которые служат целью для манипуляции.
Показания
В целом биопсия показана при подозрении на патологию печени, которая остается неясной при обследовании менее инвазивными методами, или требуется гистопатологическое исследование для определениями стадии (см. таблицу ). Биопсия особенно ценна для выявления инфильтративных поражений печени и требуется для уточнения проблем с аллотрансплантатом (т.е., ишемическое повреждение, отторжение, патология желчных путей, вирусный гепатит) после пересадки печени. Повторные биопсии обычно выполняются с интервалом в нескольких лет, могут быть необходимы для мониторирования прогрессирования заболевания.
Показания к биопсии печени*
Состояние | Применение |
|---|---|
Необъяснимые отклонения в лабораторных печеночных тестах | Диагностика |
Алкогольная болезнь печени или неалкогольная жировая болезнь печени | Диагноз и определение стадии заболевания |
Хронический гепатит (вирусный или аутоиммунный) | Диагноз и определение стадии заболевания |
Болезни, обусловленные накоплением тяжелых металлов (например, гемохроматоз, болезнь Вильсона) | Диагностика |
Подозрение на отторжение или другие осложнения после пересадки печени | Диагностика |
Состояние донора печени | Обследование |
Гепатоспленомегалия неизвестной причины | Диагностика |
Ничем не объяснимый внутрипеченочный холестаз (обычно первичный билиарный холангит [первичный биоиарный цирроз], первичный склерозиющий холангит или лекарственное поражение печени) | Диагностика |
Подозрение на рек или неясные очаговые изменения печени | Диагностика |
Необъяснимые системные отклонения (например, лихорадка неясного происхождения, воспалительные или грануломатозные патологии) | Диагноз (культура высеяна) |
Использование гепатотоксичных препаратов (например, метотрексата) | Мониторинг |
*В основном, биопсия показана при подозрении на патологию печени, которая остается неясной при обследовании менее инвазивными методами, или требуется гистопатологическое исследование для определениями стадии. | |
Макроскопический осмотр и гистопатология часто являются определяющими. Цитология (аспирация тонкой иглой), замороженные образцы и культура могут быть полезны для некоторых пациентов. Содержание металла (например, меди при подозрении на болезнь Вильсона, железа – при гемохроматозе) может быть измерено в биопсийном материале.
Ограничения для биопсии печени включают:
ошибки в получении образцов;
периодические ошибки и нечеткие заключения в случаях холестаза;
Потребностью в квалифицированном гистопатологе
Противопоказания
Абсолютные протипоказания к биопсии печени включают:
неспособность пациента оставаться спокойным в течение короткого времени, пока выполняется процедура;
подозрение на сосудистые поражения (например, гемангиома);
Изменение статуса коагуляции/гемостаза
Тяжелая гипофибриногенемия (как в случае диссеминированного внутрисосудистого свертывания [ДВС])
Определение риска кровотечения, связанного с процедурой, является сложным и должно иметь индивидуальный подход, поскольку классические маркеры гемостаза (количество тромбоцитов, международное нормализованное отношение [МНО]), как было показано, неточно предсказывают тенденцию к кровотечению у пациентов с прогрессирующим заболеванием печени. По этой причине в текущих рекомендациях не указаны пороговые значения параметров до выполнения биопсии печени (чрескожной или трансвенозной). Вязкоэластичные тесты могут также использоваться для оценки гемостатического статуса у пациентов с заболеваниями печени, хотя валидированные пороговые значения для прикроватных процедур, включая биопсию печени, не установлены.
Относительные противопоказания включают глубокую анемию, перитонит, асцит, полную билиарную обструкцию, инфекцию или выпот в поддиафрагмальной области, правосторонний плеврит или гидроторакс. Тем не менее чрескожная биопсия печени вполне безопасна для амбулаторных пациентов. Сопутствующая смертность составляет около 0,01% (1, 2). Одним из распространенных осложнений является боль в месте биопсии. Основные осложнения (например, внутрибрюшинное кровотечение, желчный перитонит, повреждение печени) развиваются примерно у 0,5–2% пациентов (2). Осложнения обычно становятся клинически выраженными в течение 3–4 часов – рекомендованный период для наблюдения за пациентами.
Справочные материалы по противопоказаниям
1. Seeff LB, Everson GT, Morgan TR, et al: Complication rate of percutaneous liver biopsies among persons with advanced chronic liver disease in the HALT-C trial. Clin Gastroenterol Hepatol 8(10):877-883, 2010. doi: 10.1016/j.cgh.2010.03.025
2. West J, Card TR: Reduced mortality rates following elective percutaneous liver biopsies. Gastroenterology 139(4):1230-1237, 2010. doi: 10.1053/j.gastro.2010.06.015
Другие способы выполнения биопсии печени
Трансюгулярная биопсия печени является более инвазивным методом, чем чрескожная, она применяется у пациентов с тяжелой коагулопатией, асцитом и/или центральным ожирением. Процедура включает в себя канюлирование правой внутренней яремной вены и проведение катетера через верхнюю полую вену в печеночную вену. Тонкая игла затем вводится через печеночную вену в печень. Биопсия успешна у большинства пациентов, но позволяет получить образцы тканей меньшего размера. Уровень осложнений низок; у 0,6% развивается кровотечение вследствие пункции печеночной капсулы (1). Этот способ позволяет измерять одновременно внутри- и постпеченочное венозное давление, что может быть полезно при выяснении причины портальной гипертензии.
Иногда биопсия печени проводится во время хирургической операции (например, лапароскопии), в такой ситуации может быть получен больший и более целевой образец.
Справочные материалы по другим видам биопсии
1. Dohan A, Guerrache Y, Dautry R, et al: Major complications due to transjugular liver biopsy: Incidence, management and outcome. Diagn Interv Imaging96(6):571-577, 2015. doi: 10.1016/j.diii.2015.02.006
