Портальная гипертензия

Портальная гипертензия преимущественно является результатом повышенной резистентности кровотоку в портальной вене. Причины могут быть классифицированы как препеченочные (как при тромбозе воротной вены), интрапеченочные (как при циррозе или шистосомозе) и постпеченочные (как при обструкции печеночных вен) (1). Цирроз является наиболее частой причиной внутрипеченочного сопротивления (другие причины см. в таблице Наиболее частые причины портальной гипертензии). Увеличение объема тока крови – это редкая причина, которая тем не менее часто вносит свой вклад в портальную гипертензию при циррозе и имеет место при гематологических нарушениях, которые вызывают массивную спленомегалию.

При циррозе процессы фиброза и регенерации увеличивают резистентность в синусоидах и терминальных портальных венулах. Тем не менее свою роль играют и другие потенциально обратимые факторы, включающие в себя сократимость синусоидальных выстилающих клеток, продукцию вазоактивных веществ (например, эндотелинов, оксида азота), различных системных медиаторов резистентности артериол и, возможно, отек гепатоцитов. Другие причины цирроза и способствующие ему факторы могут затрагивать препеченочные сосуды (например, тромбоз воротной вены), пре- или постсинусоидальные сосуды внутри самой печени (например, пресинусоидальный фиброз при шистосомозе) или постпеченочные сосуды или само сердце (например, тромбоз печеночных вен).

Portal Circulation

3D модель

Через определенное время портальная гипертензия вызывает развитие портосистемных венозных коллатералей. Они могут слегка снизить давление в портальной вене, но также могут привести к осложнениям. Заполненные кровью извитые подслизистые сосуды (варикозно-расширенные вены) в дистальных отделах пищевода и иногда в дне желудка могут разорваться, вызывая внезапное массивное желудочно-кишечное кровотечение. Оно возникает, когда градиент портального давления >12 мм рт. ст. Сосудистый застой в слизистой оболочке желудка (портальная гипертензивная гастропатия) может стать причиной острого или хронического кровотечения независимо от варикозного расширения вен. Видимые коллатерали брюшной стенки встречаются часто; расходящиеся от пупка (голова медузы) выявляются гораздо реже и указывают на интенсивный кровоток в пупочной и околопупочной венах. Коллатерали в прямой кишке могут стать причиной варикозного расширения вен, что может привести к кровотечению.

Портосистемные коллатерали шунтируют кровь в обход печени. Таким образом, при увеличении портального кровотока меньшее количество крови достигает печени (уменьшенный печеночный резерв). Кроме того, токсические вещества из кишечника, включая аммиак, поступают непосредственно в системный кровоток, способствуя развитию портосистемной энцефалопатии. Венозное переполнение висцеральных органов вследствие портальной гипертензии вносит свой вклад в развитие асцита через измененные силы Старлинга. Спленомегалия и гиперспленизм часто возникают в результате повышенного давления в селезеночной вене. В результате могут развиться тромбоцитопения, лейкопения и, реже, гемолитическая анемия.

Портальная гипертензия часто ассоциируется с гипердинамическим типом кровообращения. Механизмы этого феномена комплексны и, вероятно, включают изменения симпатического тонуса, продукцию оксида азота и других эндогенных вазодилятаторов и усиленную активность гуморальных факторов (например, глюкагона).

Портальная гипертензия асимптоматична, симптомы и признаки возникают при появлении ее осложнений. Наиболее опасно острое варикозное кровотечение. Пациенты обычно жалуются на внезапное безболевое кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, часто – обильное. Если источником кровотечения служит портальная гастропатия, то кровотечение часто бывает подострым или хроническим. Асцит, спленомегалия или портосистемная энцефалопатия могут также присутствовать.

• В первую очередь, сбор анамнеза и физикальное обследование

• Иногда ультразвуковое исследование, КТ, эндоскопия или прямое транъюгулярное измерение градиента портального венозного давления

Портальная гипертензия предполагается у пациента с хроническим заболеванием печени и наличием коллатералей, спленомегалии, асцита или портосистемной энцефалопатии. Для верификации требуется измерение градиента печеночного венозного давления с использованием трансъюгулярного катетера, что позволяет оценить портальное давление; тем не менее эта процедура инвазивна и обычно в рутинной клинической практике не проводится. При подозрении на цирроз печени могут помочь визуальные методы. УЗИ или КТ часто выявляют расширенные внутрибрюшные коллатерали, а допплеровское УЗИ может определить проходимость воротной вены и направление кровотока.

Варикозно расширенные вены пищевода и желудка, а также портальная гастропатия лучше всего диагностируются с помощью эндоскопии, которая также дает возможность определить факторы риска развития кровотечения из пищевода или желудка (например, красные пятна на варикозно расширенном сосуде).

• Немедленная эндоскопическая терапия и наблюдение

• Неселективные бета-блокаторы в сочетании с изосорбидом мононитратом или без него

• Иногда шунтирование портальной вены

При возможности проводится лечение основного заболевания.

У пациентов с кровоточащими варикозно расширенными венами пищевода и желудка комбинированное эндоскопическое лечение и фармакотерапия снижают смертность и уменьшают риск повторного кровотечения лучше, чем любой из этих методов лечения, применяемый отдельно. Проведение серии сеансов эндоскопического лигирования позволяет устранить остаточные варикозные вены, после чего периодически проводится эндоскопическое наблюдение для выявления и лечения рецидивирующих варикозных вен. Длительная лекарственная терапия обычно включает в себя применение неселективных бета-блокаторов; эти препараты снижают портальное давление прежде всего посредством уменьшения портального кровотока, хотя данный эффект может варьировать. Препараты включают пропранолол, надолол, тимолол и карведилол с титрацией дозы для снижения частоты сердечных сокращений примерно на 25%. У пациентов с компенсированным циррозом карведилол является предпочтительным бета-блокатором первой линии с начальной дозировкой и повышением дозы по мере переносимости с учетом артериального давления (1). Бета-блокаторы обычно назначаются в дозах ниже, чем при сердечной недостаточности, если нет сопутствующей системной артериальной гипертензии или сердечного заболевания. Добавление изосорбида мононитрата может дополнительно снизить портальное давление (2, 3).

У пациентов с варикозным расширением вен пищевода при отсутствии кровотечения (т.е., для первичной профилактики) результаты сходны с терапией бета-блокаторами или эндоскопической терапией.

Пациенты, которые неадекватно отвечают на назначаемое лечение, должны рассматриваться как кандидаты на трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS) или, реже, на хирургическое портокавальное шунтирование. При ТВПШ шунт создается путем размещения стента между воротной и печеночной веной (1). Хотя летальность при применении ТВПШ меньше, чем при хирургическом шунтировании, особенно при острых кровотечениях, для поддержания стойкого эффекта иногда требуются повторные манипуляции, поскольку стент может стенозироваться или закупориться со временем. Долгосрочные лечебные эффекты неизвестны. Некоторым пациентам может быть показана трансплантация печени.

При кровотечении вследствие портальной гипертензионной гастропатии для снижения давления в сосудах портальной системы могут быть использованы бета-блокаторы. В случае неэффективности лекарств может рассматриваться вариант наложения шунта, но результаты могут оказаться менее успешными, чем при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

Поскольку гиперспленизм редко вызывает клинические проблемы, он не требует специфического лечения, а выполнения спленэктомии следует избегать.

Смертность при остром варикозном кровотечении составляет примерно 15–20%, а 6-недельная смертность достигает 43% (1, 2, 3). Прогноз определяется степенью резервных возможностей печени и объемом кровотечения. У выживших пациентов риск кровотечения в течение следующего года составляет до 60% без профилактики (4). Продолжающаяся эндоскопическая или фармакологическая терапия снижает риск повторного кровотечения, но лишь незначительно уменьшает долгосрочную смертность (> 60% в течение 5 лет [5]). Для лечения острого кровотечения см. Обзор желудочно-кишечного кровотечения и Варикозное расширение вен: лечение.