Опухоли желчного пузыря и желчных протоков могут приводить к билиарной обструкции. Клиническое течение может быть бессимптомным, однако чаще возникают признаки, ассоциированные непосредственно с нарушением тока желчи. Диагноз основывается на УЗИ в сочетании с магнитно-резонансной холангиопанкреатографией (МРХПГ), КТ-ангиографией или эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией (ЭРХПГ) в зависимости от типа рака. Прогноз в целом неблагоприятный. По возможности при холангиокарциноме может быть предложено хирургическое удаление с адъювантной химиотерапией; механический дренаж желчных протоков часто может облегчить зуд, рецидивирующий сепсис и боль, вызванные обструкцией желчевыводящих путей.
(См. также Обзор функций желчи (Overview of Biliary Function)).
Холангиокарциномы и другие опухоли желчных протоков встречаются редко (мировая заболеваемость < 1–3/100 000 человек и намного выше в регионах, эндемичных по печёночным сосальщикам), но обычно являются злокачественными (1, 2, 3). Холангиокарциномы возникают преимущественно во внепеченочных желчных протоках: в 60–70% случаев в области ворот печени (опухоли Клацкина), примерно в 25% — в дистальных внепеченочных протоках, а остальные — внутрипеченочно (4). К установленным факторам риска относятся первичный склерозирующий холангит, употребление алкоголя, инвазия печеночными сосальщиками, холедохеальная киста, цирроз и вирусный гепатит.
Рак желчного пузыря встречается нечасто (мировая заболеваемость 1,4/100 000) (5). Чаще встречается у пожилых пациентов, женщин, пациентов с желчнокаменной болезнью и американских индейцев. Распространенная кальцификация желчного пузыря вследствие хронического холецистита (фарфоровый желчный пузырь) слабо ассоциирована с карциномой желчного пузыря (6). У большинства (от 69 до > 95%) пациентов также имеются желчные камни (7, 8). Прогноз неблагоприятный, общая медиана выживаемости составляет приблизительно 6 месяцев, а 5-летняя выживаемость — всего 5% (9). Лечение возможно при раннем обнаружении рака (например, случайно при выполнении холецистэктомии).
Полипы желчного пузыря обычно протекают бессимптомно, являются доброкачественными выпячиваниями слизистой желчного пузыря в его просвет. Они обнаруживаются приблизительно у 5% взрослых (10). Большинство из них <10 мм в диаметре и состоит из эстеров холестерина и триглицеридов; присутствие полипов носит название холестероза. Пациенты с полипами желчного пузыря размером < 10 мм должны проходить контрольное УЗИ с частотой, определяемой в зависимости от их факторов риска и размера полипа. Холецистэктомия иногда рекомендуется при полипах размером > ≥ 10 мм.
Другие, реже встречающиеся доброкачественные полипы включают аденомы (аденомиоматоз) и воспалительные полипы.
Общие справочные материалы
1. Banales JM, Cardinale V, Carpino G, et al. Expert consensus document: Cholangiocarcinoma: current knowledge and future perspectives consensus statement from the European Network for the Study of Cholangiocarcinoma (ENS-CCA). Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2016;13(5):261-280. doi: 10.1038/nrgastro.2016.51
2. Bowlus CL, Arrivé L, Bergquist A, et al. AASLD practice guidance on primary sclerosing cholangitis and cholangiocarcinoma. Hepatology. 2023;77(2):659-702. doi:10.1002/hep.32771
3. Lauterio A, De Carlis R, Centonze L, et al. Current Surgical Management of Peri-Hilar and Intra-Hepatic Cholangiocarcinoma. Cancers (Basel). 2021;13(15):3657. doi:10.3390/cancers13153657
4. Buckholz AP, Brown RS Jr. Cholangiocarcinoma: Diagnosis and Management. Clin Liver Dis. 2020;24(3):421-436. doi:10.1016/j.cld.2020.04.005
5. Vuthaluru S, Sharma P, Chowdhury S, Are C. Global epidemiological trends and variations in the burden of gallbladder cancer. J Surg Oncol. 2023;128(6):980-988. doi:10.1002/jso.27450
6. Schnelldorfer T. Porcelain gallbladder: a benign process or concern for malignancy?. J Gastrointest Surg. 2013;17(6):1161-1168. doi:10.1007/s11605-013-2170-0
7. Hsing AW, Gao YT, Han TQ, et al. Gallstones and the risk of biliary tract cancer: a population-based study in China. Br J Cancer. 2007;97(11):1577-1582. doi:10.1038/sj.bjc.6604047
8. Cariati A, Piromalli E, Cetta F. Gallbladder cancers: associated conditions, histological types, prognosis, and prevention. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2014;26(5):562-569. doi:10.1097/MEG.0000000000000074
9. Hundal R, Shaffer EA. Gallbladder cancer: epidemiology and outcome. Clin Epidemiol. 2014;6:99-109. doi:10.2147/CLEP.S37357
10. Babu BI, Dennison AR, Garcea G. Management and diagnosis of gallbladder polyps: a systematic review. Langenbecks Arch Surg. 2015;400(4):455-462. doi:10.1007/s00423-015-1302-2
Симптоматика опухолей желчного пузыря и желчных протоков
У большинства пациентов с холангиокарциномами наблюдаются зуд и безболевая механическая желтуха. Ранние опухоли, расположенные в воротах печени, могут вызывать только абдоминальную боль, анорексию и похудание. К другим симптомам относят усталость, ахоличный стул, пальпируемое образование, гепатомегалию или увеличенный желчный пузырь (симптом Курвуазье при дистальной холангиокарциноме). Боль может напоминать желчную колику (отражает билиарную обструкцию) или носить постоянный либо прогрессирующий характер. Сепсис (вторичный по отношению к острому холангиту) хотя и не является типичным осложнением, но может быть спровоцирован проведением эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.
Метастатическое заболевание и доброкачественные опухоли желчевыводящих путей также могут вызывать билиарную обструкцию и, следовательно, симптомы.
Клинические проявления карциномы желчного пузыря варьируются от случайных находок при холецистэктомии, выполненной для облегчения билиарной боли, до холелитиаза и до тяжелого заболевания с постоянной болью, потерей веса, абдоминальным образованием или обструктивной желтухой.
Полипы желчного пузыря в большинстве случаев бессимптомны.
Диагностика опухолей желчного пузыря и желчных протоков
Иногда лабораторные исследования
Ультразвуковое исследование (иногда эндоскопическое) с последующей магнитно-резонансной холангиопанкреатографией (МРХП) или КТ-холангиографией
Иногда проводят эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) или берут образец ткани.
Холангиокарциномы подозреваются, когда внепеченочная билиарная обструкция не имеет объяснения. Холангиокарциному и рак желчного пузыря особенно следует подозревать у пациентов с первичным склерозирующим холангитом (ПСХ) или язвенным колитом. Пациентам, имеющим первичный склерозирующий холангит, с целью исключения холангиокарциномы периодически проводят исследование сыворотки крови на раковый эмбриональный антиген (РЭА) и раковый антиген 19-9 (CA-19-9) (1). Результаты лабораторных тестов отражают степень выраженности холестаза.
Постановка диагноза холангиокарциномы в конечном итоге требует биопсии ткани, но наличие заболевания можно заподозрить на основании ультразвукового исследования (или эндоскопического ультразвукового исследования). Иногда выполняют КТ или МРТ, которые могут предоставить дополнительную информацию, особенно при карциномах желчного пузыря. Обычно далее проводят МРХПГ или КТ-холангиографию (см. Методы визуализации печени и желчного пузыря).
При холангиокарциноме общего желчного протока, а иногда правого или левого печеночных протоков, ЭРХПГ можно использовать не только для обнаружения опухоли, но и, с помощью цитологических щеточек, получить гистологический диагноз, что иногда делает пункционную биопсию под контролем УЗИ или КТ ненужной. КТ с контрастным веществом помогает в определении стадии заболевания.
Лапаротомия часто необходима для определения степени распространенности заболевания при холангиокарциноме, что определяет тактику лечения.
При наличии симптомов, характерных для желчнокаменной болезни, ультразвуковое исследование может вызвать первоначальное подозрение на рак желчного пузыря или позволить установить диагноз, с последующим стадированием с использованием КТ или МРТ (2). Выполняется биопсия или тонкоигольная аспирация для выявления наличия злокачественного новообразования. Если первоначальным клиническим проявлением является метастатическое заболевание, биопсия или тонкоигольная аспирация метастатического очага может дать первоначальный диагноз.
Справочные материалы по диагностике
1. Buckholz AP, Brown RS Jr. Cholangiocarcinoma: Diagnosis and Management. Clin Liver Dis. 2020;24(3):421-436. doi:10.1016/j.cld.2020.04.005
2. Roa JC, García P, Kapoor VK, et al. Gallbladder cancer. Nat Rev Dis Primers. 2022;8(1):69. doi:10.1038/s41572-022-00398-y
Лечение опухолей желчного пузыря и желчных протоков
При холангиокарциномах иногда хирургическая резекция, иногда с химиотерапией
При нерезектабельных холангиокарциномах применяют стентирование (или другую процедуру восстановления оттока желчи) или, изредка, частичную резекцию.
При карциноме желчного пузыря лечение, как правило, симптоматическое
При полипах желчного пузыря > 10 мм в размере — холецистэктомия
При холангиокарциноме хирургическая резекция является единственным потенциально излечивающим методом терапии локализованного заболевания, но многие пациенты не являются кандидатами на хирургическое лечение. Прогноз остается неблагоприятным даже при выполнении резекции (5-летняя выживаемость после резекции составляет 40–60% при внутрипеченочной локализации, 30–50% при перихилярной форме и 27% при дистальной холангиокарциноме) (1, 2).
Хирургическая резекция при внутрипеченочном заболевании включает частичную резекцию печени. Хирургическое лечение перихилярной холангиокарциномы включает лобэктомию, резекцию желчного протока и гепатикоеюностомию.
Операция при дистальной холангиокарциноме включает панкреатодуоденэктомию (операция Уиппла). Неоадъювантная химиотерапия может использоваться для улучшения резектабельности. Предоперационное дренирование желчных путей при внепеченочных стриктурах, обусловленных резектабельной холангиокарциномой, показано при обструктивной желтухе и холангите (3). Адъювантная химиотерапия рекомендуется при всех типах холангиокарциномы.
У пациентов, не являющихся кандидатами для хирургического лечения (например, при хилярной холангиокарциноме с КТ-признаками распространения), установка стента или хирургическое шунтирование обструкции облегчает симптомы зуда, желтуху и утомляемость (2). Стентирование выполняется с помощью чрескожной чреспеченочной холангиографии или эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Дистально расположенная холангиокарцинома является показанием к эндоскопическому стентированию при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.
Если холангиокарцинома локализована, диагностическая операция определяет резектабельность путем хирургической резекции или панкреатодуоденэктомии.
В ряде трансплантационных центров трансплантация печени применяется при локализованной перихилярной холангиокарциноме после проведения неоадъювантной химиотерапии (1).
Лечение карцином желчного пузыря подбирается индивидуально и может включать резекцию (часто в виде расширенной холецистэктомии с удалением желчного пузыря, части печени и регионарных лимфатических узлов), химиотерапию или таргетную иммунотерапию (4).
Полипы желчного пузыря лечат холецистэктомией при размере > 10 мм (5).
Справочные материалы по лечению
1. Buckholz AP, Brown RS Jr. Cholangiocarcinoma: Diagnosis and Management. Clin Liver Dis. 2020;24(3):421-436. doi:10.1016/j.cld.2020.04.005
2. Bowlus CL, Arrivé L, Bergquist A, et al. AASLD practice guidance on primary sclerosing cholangitis and cholangiocarcinoma. Hepatology. 2023;77(2):659-702. doi:10.1002/hep.32771
3. Elmunzer BJ, Maranki JL, Gómez V, et al. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Biliary Strictures. Am J Gastroenterol. 2023;118(3):405-426. doi:10.14309/ajg.0000000000002190
4. Roa JC, García P, Kapoor VK, et al. Gallbladder cancer. Nat Rev Dis Primers. 2022;8(1):69. doi:10.1038/s41572-022-00398-y
5. Babu BI, Dennison AR, Garcea G. Management and diagnosis of gallbladder polyps: a systematic review. Langenbecks Arch Surg. 2015;400(4):455-462. doi:10.1007/s00423-015-1302-2
Основные положения
Рак желчных путей (как правило, холангиокарцинома или рак желчного пузыря) встречается редко.
Следует подозревать рак, если пациенты имеют необъяснимые внепеченочные желчные обструкции или объемные образования в брюшной полости.
Диагностику злокачественных новообразований проводят с помощью методов визуализации, начиная с ультразвукового исследования.
При холангиокарциноме следует предложить резекцию и адъювантную химиотерапию при локализованном процессе, а также стентирование или создание обходных анастомозов при обструкции в случае нерезектабельной холангиокарциномы.
Рассмотрите возможность трансплантации печени отобранным пациентам с внутрипротоковой холангиокарциномой.
