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Manual MSD

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Obstipação em crianças

Por

Deborah M. Consolini

, MD, Sidney Kimmel Medical College of Thomas Jefferson University

Última modificação do conteúdo jul 2018
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A obstipação é responsável por até 5% das consultas pediátricas. É definida como demora ou dificuldade de defecação.

A frequência e consistência das fezes consideradas normais variam de acordo com a idade e dieta das crianças; há também uma variação considerável entre uma criança e outra.

Na maior parte (90%) dos recém-nascidos normais há passagem de mecônio nas primeiras 24 h de vida. Durante a primeira semana de vida, os lactentes têm em média 4 a 8 evacuações/dia; lactentes amamentados geralmente passam mais fezes do que aqueles alimentados com leite em pó. Durante os primeiros meses de vida, os lactentes amamentados têm em média 3 evacuações/dia, contra cerca de 2 evacuações/dia de lactentes alimentados com leite em pó. Aos 2 anos de idade, a quantidade de evacuações diminuiu ligeiramente para < 2/dia. Após os 4 anos, é um pouco > 1/dia.

Em geral, sinais de esforço (p. ex., contorção) em um lactente jovem não significam constipação. O lactente desenvolve gradualmente a musculatura para ajudar a evacuação.

Etiologia

São 2 os tipos principais de obstipação na criança:

  • Orgânica (5%)

  • Funcional (95%)

Orgânica

As causas orgânicas da obstipação envolvem disfunções estruturais específicas, neurológicas, tóxico/metabólicas ou intestinais. São raras, mas é importante reconhecê-las ( Causas orgânicas de obstipação em lactentes e crianças).

A causa orgânica mais comum é

Outras causas orgânicas que podem se manifestar durante ou após o período neonatal incluem

Funcional

A obstipação funcional é a passagem dificultosa das fezes por razões que não causas orgânicas.

As crianças são propensas a desenvolver constipação funcional durante 3 períodos:

  • Após a introdução de cereais e alimentos sólidos

  • Durante o desfralde

  • Ao começar a frequentar a escolar

Cada uma dessas etapas tem o potencial de converter a defecação em uma experiência desagradável.

As crianças podem que adiar os movimentos intestinais porque a passagem das fezes durante a defecação pode ser desconfortável ou porque elas não querem interromper as brincadeiras. Para evitar o peristaltismo intestinal, as crianças contraem o músculo esfincteriano, empurrando as fezes acima da ampola retal. A repetição desse comportamento alonga o reto para acomodar o bolo fecal. O estímulo para a evacuação diminui e as fezes tornam-se mais duras, levando a um círculo vicioso de evacuação dolorosa e piora da obstipação. Ocasionalmente, fezes amolecidas escapam ao redor das fezes endurecidas, causando incontinência fecal (encoprese).

Nas crianças maiores, a obstipação é mais frequentemente causada por uma dieta com fibras insuficientes e rica em produtos de laticínios, o que pode provocar a eliminação de fezes endurecidas que provocam desconforto e podem causar fissura anal. As fissuras anais causam dor na passagem das fezes, levando a um círculo vicioso semelhante de evacuação tardia, que resulta em fezes mais endurecidas e passagem mais dolorosa.

Estresse, desejo de controle e abuso sexual também são algumas das causas funcionais de retenção fecal e subsequente obstipação.

Tabela
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Causas orgânicas de obstipação em lactentes e crianças

Causa

Achados sugestivos

Abordagem diagnóstica

Anatômico

Estenose anal

Atraso da evacuação nas primeiras 24–48 h

Evacuação súbita e dolorosa

Distensão abdominal

Aspecto ou posição anormal do ânus

Canal anal contraído ao toque

Avaliação clínica

Ânus deslocado anteriormente

Constipação crônica grave com esforço e dor acentuados durante a passagem das fezes

Normalmente, nenhuma resposta ao uso agressivo de emolientes fecais e catárticos

Abertura anal não localizada no centro da área pigmentada do períneo

Cálculo do API* indicando localização anterior, variável com o sexo:

  • Meninas: < 0,29

  • Meninos: < 0,49

Distensão abdominal

Nenhuma evacuação

Aspecto ou posição anormal do ânus ou possivelmente nenhum ânus

Exame clínico

Disfunções endócrinas e metabólicas

Polidipsia

Poliuria

Choro excessivo que se acalma com a ingestão de água

Perda ponderal

Vômitos

Osmolalidade urinária e plasmática

Níveis do ADH

Sódio sérico

Às vezes, teste de privação de água

Náuseas, vômitos

Fraqueza muscular

Dor abdominal

Anorexia, perda ponderal

Polidipsia

Poliuria

Cálcio sérico

Fraqueza muscular

Poliuria, desidratação

História de crescimento deficiente

Possível história de uso de aminoglicosídeos, diúreticos, cisplatina ou anfotericina

Eletrólitos

Alimentação carente

Bradicardia

Neonatos com fontanelas amplas e hipotonia

Intolerância ao frio, pele seca, fadiga, icterícia prolongada

Hormônio estimulante da tireoide (TSH)

Tiroxina (T4)

Anomalias da medula espinal

Lesão na coluna vertebral grosseiramente visível ao nascimento

Diminuição dos reflexos ou tônus muscular dos membros inferiores

Tonicidade anal ausente

Radiografias simples da coluna lombossacra

RM da coluna

Tufo de pelos sacral ou concavidade sacral

RM da coluna

Medula presa

Alteração da marcha

Dor ou fraqueza dos membros inferiores

Incontinência urinária

Dor lombar

RM da coluna

Tumor ou infeccção na coluna

Dor lombar

Dor ou fraqueza dos membros inferiores

Diminuição dos reflexos dos membros inferiores

Alteração da marcha

Incontinência urinária

RM da coluna

Disfunções intestinais

Doença celíaca (enteropatia por glúten)

Início dos sintomas após a introdução de trigo na dieta (geralmente após 4–6 meses de idade)

Não ganha peso

Dor abdominal recorrente

Distensão abdominal

Diarreia ou constipação

Hemograma completo

Rastreamento sorológico a procura de doença celíaca (anticorpo antitransglutaminase tissular IgA)

Endoscopia para biópsia duodenal

Intolerância à proteína do leite de vaca (alergia à proteína do leite)

Vômitos

Diarreia ou constipação

Hematoquezia

Fissuras anais

Não ganha peso

Resolução dos sintomas com a eliminação da proteína do leite de vaca

Algumas vezes, endoscopia ou colonoscopia

Atraso na eliminação do mecônio ou íleo meconial no recém-nascido

Possíveis episódios repetidos de obstrução do intestino delgado (equivalente a íleo meconial) em crianças mais velhas

Não ganha peso

Episódios repetidos de pneumonia ou sibilos

Teste de suor

Exame genético

Atraso na eliminação do mecônio

Distensão abdominal

Canal anal contraído ao toque

Enema baritado

Manometria anorretal e biópsia retal para confirmação

Dor abdominal crônica recorrente

Frequentemente, alternando entre obstipação e diarreia

Sensação de evacuação incompleta

Eliminação de muco

Sem anorexia ou perda ponderal

Avaliação clínica

Pseudo-obstrução intestinal

Náuseas, vômitos

Dor e distensão abdominal

Radiografia do abdome

Tempo de trânsito colônico

Manometria antroduodenal

Tumor intestinal

Perda ponderal

Sudorese noturna

Febre

Dor e/ou distensão abdominal

Massa abdominal palpável

Obstrução intestinal

RM

Paralisia cerebral e outros deficits neurológicos graves

Na maioria das crianças com paralisia cerebral, que provoca hipotonia intestinal e paralisia motora

Alimentação por sonda com fórmulas pobres em fibra

Avaliação clínica

Efeitos adversos de fármacos

Uso de anticolinérgicos, antidepressivos, quimioterápicos ou opioides

História sugestiva

Avaliação clínica

Toxinas

Manifestações de início recente de sucção fraca, dificuldades para se alimentar, anorexia, salivação excessiva

Choro fraco

Irritabilidade

Ptose

Hipotonia e fraqueza descendentes ou globais

Possível história de ingestão de mel antes dos 12 meses

Teste para toxina botulínica fecal

Geralmente assintomática

Possíveis dores abdominais intermitentes, vômitos esporádicos, fadiga e irritabilidade

Perda dos marcos do desenvolvimento

Níveis de chumbo no sangue

*API (índice da posição anal) calculado por:

  • Meninas: distância do ânus até a genitália/distância do cóccix até a genitália (normal ± DP 0,45 ± 0,08) Meninos

  • Meninos: distância do ânus até o escroto/distância do cóccix até o escroto (normal ± DP 0,54 ± 0,07)

DP = desvio padrão.

Avaliação

A avaliação deve focar a diferenciação entre a causa funcional e a orgânica.

História

História da doença atual no neonato deve determinar se houve eliminação do mecônio e quando isso aconteceu. Após o período neonatal, deve-se anotar a duração da obstipação, a frequência e a consistência das fezes e o momento dos sintomas — se o início coincidiu com um evento específico, como a introdução de certos alimentos ou algum desencadeante (p. ex., introdução de hábitos de higiene). Sintomas associados importantes incluem roupas sujas (incontinência fecal), desconforto durante a evacuação e sangue nas fezes. Anotar ainda a composição da dieta, especialmente a quantidade de líquidos e fibras.

Revisão dos sistemas deve focar sintomas que possam sugerir causas orgânicas, como novo início de sucção insatisfatória, hipotonia, ingestão de mel antes dos 12 meses de idade (botulismo infantil), intolerância ao frio, pele seca, fadiga, hipotonia, hiperbilirrubinemia neonatal prolongada, frequência urinária, sede excessiva, (endocrinopatias), alteração da marcha, dor ou fraqueza nos membros inferiores, incontinência urinária (alterações da medula espinal), sudorese noturna, febre, perda ponderal (câncer), vômitos, dor abdominal, deficiência do crescimento, diarreia intermitente e obstipação (disfunções intestinais).

A história clínica deve indagar sobre disfunções conhecidas que possam causar obstipação, como a fibrose cística e a doença celíaca. A exposição a fármacos constipáticos ou poeira de tintas à base de chumbo deve ser observada. Os médicos devem indagar sobre exposição a fármacos obstipantes e pó de tinta com chumbo, eliminação de mecônio nas primeiras 24 ou 48 h de vida, episódios anteriores de obstipação e história familiar.

Exame físico

Em geral, começa com avaliação do nível de conforto e aparência geral (incluindo condições da pele e dos cabelos). Peso e altura devem ser avaliados e marcados em curvas de crescimento.

O exame deve focalizar abdome, ânus e exame neurológico.

Avaliar abdome distendido, fazer ausculta de ruídos intestinais, verificar existência de massa abdominal e dor à palpação. Inspeção anal para verificar fissura (com os devidos cuidados para não forçar e provocar fissura). O exame de toque retal deve ser feito delicadamente para verificar a consistência fecal e obter uma amostra para testar sangue oculto nas fezes. O exame retal deve observar a rigidez da abertura retal e a presença ou ausência de fezes na ampola retal. O exame inclui a verificação da disposição do ânus e a existência de quaisquer tufos de pelos ou depressão na região sacral.

O exame neurológico nos lactentes deve focalizar tônus e força muscular. Nas crianças maiores, o foco é dirigido para marcha, reflexos dos tendões e sinais de fraqueza nos membros inferiores.

Sinais de alerta

Os achados a seguir são particularmente preocupantes:

  • Atraso na eliminação do mecônio (> 24 a 48 h após o nascimento)

  • Hipotonia e sucção fraca (sugerem botulismo do lactente)

  • Marcha e reflexos tendíneos profundos anormais (sugerem comprometimento da medula espinal)

Interpretação dos achados

Um achado primário que sugere causa orgânica nos neonatos é a obstipação desde o nascimento; nos que tiveram movimentos peristálticos normais, é improvável que tenham disfunção estrutural significativa.

Nas crianças maiores, as pistas para causa orgânica incluem sintomas constitucionais (particularmente perda ponderal, febre ou vômitos), deficit de crescimento (percentil decrescente na curva de crescimento), aspecto enfermo e qualquer anormalidade observada durante o exame físico ( Causas orgânicas de obstipação em lactentes e crianças). Uma criança com boa aparência, sem outras queixas além da obstipação, que não está tomando fármacos obstipantes e com exame físico normal, provavelmente apresenta alteração funcional.

Na criança normal, o reto distendido contendo fezes ou com fissura anal é compatível com obstipação funcional. A obstipação pode ser atribuída ao uso de fármaco obstipante ou a uma alteração dietética relacionada a esse fármaco ou alimento. Alimentos famosos por serem obstipantes incluem lacticínios (p. ex., leite, queijo, iogurte), farinha e alimentos conservados que não contêm fibras. Pensar em doença celíaca se a obstipação começou com a introdução do trigo na dieta. História de um novo estresse (p. ex., um novo irmão) ou outras causas potenciais de comportamento de retenção de fezes, com achados físicos normais, confirmam etiologia funcional.

Exames

Pacientes com história compatível com obstipação funcional não precisam se submeter aos exames, a não ser que não haja resposta aos tratamentos convencionais da obstipação. Realizar radiografia abdominal se os pacientes não responderem ao tratamento ou se houver suspeita de processo orgânico. Os exames para causas orgânicas devem se basear nos dados de história e exame físico ( Causas orgânicas de obstipação em lactentes e crianças):

Tratamento

As causas orgânicas específicas da obstipação devem ser tratadas.

A obstipação funcional, inicialmente, deve ser, de preferência, tratada com

  • Mudanças na dieta

  • Mudanças no comportamento

Mudanças na dieta dos lactentes incluem o acréscimo de sucos de ameixa; para lactentes e crianças maiores, aumentar frutas e vegetais e outras fontes de fibras, ingestão de água e diminuição de alimentos obstipantes (p. ex., leite e queijo).

Mudanças no comportamento, como encorajar as crianças maiores, já com treinamento de higiene, a uma rotina de evacuação após as refeições e reforçar um roteiro para encorajá-las. Para as crianças ainda em processo de treinamento da higiene, às vezes vale a pena dar um intervalo nesse treinamento até que passe a preocupação com a obstipação.

A obstipação persistente é tratada com agentes que eliminem no intestino a impactação fecal, mantendo uma dieta regular e rotina na evacuação. Para isso, são utilizados agentes orais ou retais. Os agentes orais requerem o consumo de grandes volumes de líquidos. Os agentes retais são sentidos como invasivos e de uso difícil. Ambos os métodos podem ser praticados pelos pais com supervisão médica; entretanto, esse processo de desimpacção às vezes necessita de hospitalização se o procedimento ambulatorial não é bem-sucedido. Em geral, esse procedimento extremo não se faz necessário, mas, se for exigida intervenção, um supositório de glicerina é tipicamente adequado. Para manter o intestino saudável, algumas crianças precisam receber suplementação dietética contendo fibras. É necessário consumir 32 a 64 oz de água/dia para que esses suplementos sejam eficazes ( Tratamento da obstipação).

Tabela
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Tratamento da obstipação

Tipo de terapia

Agente

Dose

Efeitos adversos selecionados

Desimpacção

Oral

Dose alta de óleo mineral (não usar em lactentes < 1 ano de idade ou em crianças neuropatas para evitar aspiração)

15–20 mL/ano de idade (máximo 240 mL/dia) durante 3 dias ou até eliminação das fezes

Incontinência fecal, má absorção de vitaminas lipossolúveis (se os tratamentos são repetidos)

Polietileno glicol oral-solução eletrolítica

25 mL/kg/h (máximo 1.000 mL/h) até a eliminação das fezes ou 20 mL/kg/h durante 4 h/dias

Náuseas, vômitos, cólicas, empachamento

Polietileno glicol oral sem eletrólitos

1–1,5 g/kg dissolvido em 10 mL/kg de água uma vez ao dia durante 3 dias

Incontinência fecal

Retal

Supositórios de glicerina

Lactentes e crianças maiores:1/2–1 supositório uma vez ao dia durante 3 dias ou até eliminação das fezes

Nenhum

Enema retal de óleo mineral

2–11 anos: 2,25 oz uma vez ao dia por 3 dias ou até eliminação das fezes

12 anos: 4,5 oz uma vez ao dia por 3 dias ou até eliminação das fezes

Incontinência fecal, trauma mecânico

Enema retal de fosfato de sódio

2–4 anos: 1,13 oz uma vez ao dia durante 3 dias ou até eliminação das fezes

5–11 anos: 2,25 oz uma vez ao dia por 3 dias ou até eliminação das fezes

12 anos: 4,5 oz uma vez ao dia por 3 dias ou até eliminação das fezes

Trauma mecânico, hiperfosfatemia

Agentes de manutenção

Laxativo osmótico oral e emoliente

Lactulose (solução a 70%)

1 mL/kg uma vez ao dia ou bid (máximo 60 mL/dia)

Cólica abdominal, flatulência

Hidróxido de magnésio (solução a 400 mg/5 mL)

1–2 mL/kg uma vez ao dia

Se hiperdosagem, risco de hipermagnesemia, hipofosfatemia ou hipo-calcemia secundária

Óleo mineral

1–3 mL/kg uma vez ao dia

Incontinência fecal

Polietileno glicol 3350 pó dissolvido em água

1–18 meses: 1 colher de chá de pó em 60 mL (2 oz) de água, uma vez ao dia

> 18 meses a 3 anos: 1/2 pacote de pó (8,5 g) em 120 mL (4 oz) de água, uma vez ao dia

3 anos: 1 pacote (17 g) em 240 mL (8 oz) de água, uma vez ao dia

Incontinência fecal

Laxativos estimulantes orais (para serem usados por tempo limitado)

Bisacodil (pílula 5 mg)

2–11 anos: 1–2 pílulas uma vez ao dia

12 anos: 1–3 pílulas uma vez ao dia

Incontinência fecal, hipopotassemia, cólicas abdominais

Sena xarope: 8,8 mg senosides/5 mL

Sena pílulas: 8,6 mg senosides/pílula

> 1 ano: 1,25 mL uma vez ao dia até 2,25 mL bid

2–5 anos: 2,5 mL uma vez ao dia até 3,75 mL bid

6–11 anos: 5 mL uma vez ao dia até 7,5 mL bid

12 anos: 1 pílula uma vez ao dia até 2 pílulas bid

Cólica abdominal, melanosis coli

Suplementos dietéticos de manutenção

Suplementos dietéticos contendo fibras

Metilcelulose*

< 6 anos: 0,5–1 g, uma vez ao dia

6–11 anos: 1 g 1–3 vezes ao dia

12 anos: 2 g 1–3 vezes ao dia

Menos empachamento do que outros suplementos dietéticos contendo fibras

Psyllium*

6–11 anos: 1,25–15 g 1–3 vezes ao dia

12 anos: 2,5–30 g 1–3 vezes ao dia

Empachamento, flatulência

Sorbitol-com suco de fruta (p. ex., ameixa, pera, maçã)

Lactentes e crianças maiores: 30–120 mL (1–4 oz)/dia

Flatulência

Dextrina de trigo *

2–20 anos: 5 g mais 1 g para cada ano de idade, uma vez ao dia

Empachamento, flatulência

*Diversos produtos e preparações comerciais estão disponíveis em diferentes concentrações, de modo que as doses são dadas em termos de gramas de fibra.

Pontos-chave

  • A obstipação funcional corresponde a cerca de 95% dos casos.

  • As causas orgânicas são raras, mas precisam ser consideradas.

  • O atraso na eliminação do mecônio por > 24 a 48 h após o nascimento levanta a suspeita de disfunções estruturais, especialmente doença de Hirschsprung.

  • A intervenção precoce com mudanças na dieta e no comportamento pode tratar a obstipação funcional com sucesso.

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