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Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) em lactentes e crianças

Por

Geoffrey A. Weinberg

, MD, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

Última modificação do conteúdo jan 2018
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A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) é causada pelo retrovírus HIV-1 (e, menos frequentemente, pelo retrovírus HIV-2). A infecção leva a deterioração imunológica progressiva, infecções por germes oportunistas e câncer. A fase final corresponde à síndrome da imunodeficiência adquirida (aids). O diagnóstico é feito pela presença de anticorpos virais em crianças com > 18 meses e por testes de amplificação de ácido nucleico (como PCR) em crianças com < 18 meses. O tratamento é com combinações de antirretrovirais.

A história natural geral e a fisiopatologia da infecção pediátrica pelo HIV é semelhante àquele em adultos; mas o método de infecção, apresentação clínica e o tratamento são frequentemente diferentes. A criança infectada pelo HIV também tem problemas de integração social ( Integração das crianças infectadas pelo HIV).

Integração das crianças infectadas pelo HIV

A criança infectada pelo HIV afeta a família toda. Recomendam-se testes sorológicos para os irmãos e os pais. O médico deve oferecer educação e aconselhamento contínuo.

A criança infectada deve ser instruída quanto aos cuidados de higiene e comportamento para reduzir riscos para outros. A idade e a maturidade da criança determinarão quando a doença será revelada a ela e até que ponto. As crianças maiores e os adolescentes devem estar cientes do diagnóstico e da possibilidade de transmissão sexual, devendo ser aconselhados apropriadamente. As famílias podem não desejar partilhar o diagnóstico com pessoas de fora e com os parentes, temendo que isso possa causar isolamento social. Sentimentos de culpa são comuns. Os familiares, incluindo as crianças, podem tornar-se clinicamente depressivos e necessitar de aconselhamento.

Uma vez que a infecção pelo HIV não é adquirida de contatos que

ocorrem tipicamente entre as crianças (p. ex., de saliva ou lágrimas), a maioria das crianças infectadas pelo HIV deve frequentar a escola, sem restrições. Do mesmo modo, não há razões para restringir a criação ou a adoção dessas crianças. Condições de possíveis riscos para outras crianças (p. ex., mordidas agressivas ou a existência de lesão exsudativa, lesões de pele que não podem ser encobertas) podem exigir precauções especiais.

O número de pessoal da escola avisado das condições da criança deve ser o mínimo necessário para garantir cuidados próprios de segurança. A família tem o direito de informar a escola, mas o pessoal envolvido nos cuidados e na educação de uma criança infectada deve respeitar os direitos de privacidade da criança. A revelação das informações deve ser feita somente com o consentimento informado dos pais ou dos tutores legais e da própria criança com idade apropriada.

Epidemiologia

Nos EUA, o HIV ocorreu praticamente na mesma época na criança e no adulto, mas não foi reconhecido clinicamente por alguns anos. Até agora, cerca de 10.000 casos foram registrados entre crianças e adolescentes jovens, representando apenas 1% do total dos casos notificados. Em 2013, < 100 novos casos foram diagnosticados em crianças < 13 anos (1).

Mais de 95% das crianças norte-americanas infectadas pelo HIV adquiriram a infecção da mãe, antes ou no momento do nascimento (transmissão vertical). A maioria dos outros casos (incluindo pacientes com hemofilia ou outras coagulopatias) se deu por infusão de sangue ou hemoderivados contaminados. Alguns casos foram resultado de abuso sexual. A transmissão vertical diminuiu significativamente nos EUA de 25% em 1991 (resultando em > 1.600 crianças infectadas anualmente) para 1% em 2013 (resultando em apenas aproximadamente 70 a 100 crianças infectadas anualmente). A transmissão vertical foi reduzida utilizando triagem sorológica abrangente e tratamento das gestantes infectadas durante a gestação e o parto e fornecendo profilaxia antirretroviral de curta duração para o recém-nascidos expostos.

Entretanto, nos EUA, o número total de adolescentes infectados pelo HIV continua a aumentar, apesar do sucesso acentuado na diminuição da infecção perinatal pelo HIV. Esse aumento paradoxal é o resultado da maior sobrevivência das crianças infectadas no período perinatal e aquisição de novos casos de infecção pelo HIV adquirida por transmissão sexual entre adolescentes (especialmente entre homens jovens que fazem sexo com homens). A redução da transmissão do HIV entre homens jovens que fazem sexo com homens continua sendo um foco importante dos esforços norte-americanos do controle do HIV assim como é a continuidade da redução da transmissão vertical.

Em todo o mundo, cerca de 2 milhões de crianças têm infecção pelo HIV (5% dos casos totais notificados no mundo todo). A cada ano, cerca de 150.000 novas crianças são infectadas (7 a 10% de todas as novas infecções), e cerca de 110.000 crianças morrem. Embora esses números representem uma quantidade assustadora de casos da doença, novos programas criados para fornecer terapia antirretroviral (TARV) para gestantes e crianças reduziram o número anual de novas infecções na infância e mortes em crianças em 33% nos últimos anos (1). Mas as crianças infectadas ainda não recebem TARV tão frequentemente quanto os adultos, e interromper a transmissão vertical e fornecer tratamento para crianças infectadas pelo HIV continuam sendo os dois objetivos mais importantes da medicina pediátrica global contra o HIV.

Transmissão do HIV

Estima-se que o risco de infecção para uma criança nascida de mãe HIV-positiva e que não recebeu terapia antirretroviral durante a gestação seja de 25% (intervalo de 13 a 39%). Os fatores de risco da transmissão vertical incluem

  • Soroconversão durante a gestação ou amamentação (principal risco)

  • Concentração plasmática alta de RNA viral (principal risco)

  • Doença materna avançada

  • Baixa contagem materna de células T CD4+ periféricas

Ruptura prolongada das membranas não é mais considerada um fator de risco importante.

O parto cesárea antes do início do trabalho de parto ativo reduz esse risco de transmissão da mãe para o filho (TMF). Entretanto, está claro que a TMF pode ser reduzida significantemente com a terapia antirretroviral de combinação, geralmente incluindo zidovudina (ZDV) para mãe e recém-nascido ( Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) em lactentes e crianças : Prevenção). A monoterapia com ZDV reduz a TMF de 25% para aproximadamente 8%; e a atual TARV de combinação a reduz para ≤ 1%.

No leite materno humano, detectou-se a presença do HIV tanto nas células como nas frações livres de células. A incidência de transmissão pela amamentação é de aproximadamente 6/100 crianças alimentadas no peito/ano. Estimativas do risco global de transmissão pela amamentação são de 12 a 14%, refletindo a variação do tempo de amamentação. Essa transmissão parece ser maior em mães com altas concentrações plasmáticas de RNA viral (p. ex., mulheres que se infectaram durante a gestação ou durante o período de amamentação).

Classificação

A infecção pelo HIV provoca um espectro amplo de doenças, das quais a aids é a mais grave. Esquemas anteriores de classificação epidemiológica estabelecidos pelo CDC definiam a progressão do declínio clínico e imunológico. Essas categorias clínicas e imunológicas começam a ter menos relevância clínica na era da TARV de combinação. Quando a TARV é tomada como prescrito, ela quase invariavelmente diminui os sintomas e aumenta as contagens de células T CD4 +. As categorias são mais úteis para pesquisa clínica e descrição da gravidade da doença no momento do diagnóstico em crianças < 13 anos de idade. O sistema de classificação para adolescentes > 13 anos de idade e adultos agora simplesmente inclui a contagem de linfócitos T CD4+ como o principal componente do estadiamento, a menos que as condições definidoras da aids (p. ex., infecções oportunistas) estejam presentes ( Categorias clínicas para crianças < 13 anos de idade portadoras de infecção pelo HIV).

Categorias clínicas em crianças < 13 anos ( Categorias clínicas para crianças < 13 anos de idade portadoras de infecção pelo HIV) são definidas pela presença ou pela ausência de certas infecções oportunistas comuns ou cânceres. Essas categorias são

  • N = Não sintomática

  • A = Levemente sintomática

  • B = Moderadamente sintomática

  • C = Gravemente sintomática

Categorias imunológicas (estágios da infeção pelo HIV) em crianças < 13 anos ( Categorias imunológicas (estágios da infecção pelo HIV) para crianças < 13 anos com infecção pelo HIV com base na porcentagem ou contagem de células T CD4+ específica para a idade) refletem o grau de imunossupressão baseada na contagem de células T CD4+ (contagem absoluta e como porcentagem da contagem total dos linfócitos):

  • 1 = Nenhuma evidência de supressão imunitária

  • 2 = Supressão moderada

  • 3 = Supressão grave

Portanto, uma criança classificada no estágio B3 deve ter sintomas clínicos moderadamente avançados e grave comprometimento imunitáro. As categorias clínicas e imunológicas formam uma hierarquia unidirecional; uma vez classificada em certo nível, a criança não pode ser reclassificada para um nível menos grave, independentemente da melhora clínica ou imunológica.

Tabela
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Categorias clínicas para crianças 13 anos de idade portadoras de infecção pelo HIV

Categoria N: não sintomático

Crianças que não apresentam sinais ou sintomas considerados devidos à infecção pelo HIV ou apresentam apenas 1 das condições citadas na categoria A

Categoria A: levemente sintomático

Crianças com ≥ 2 ou mais das condições citadas a seguir, mas nenhuma das condições citadas nas categorias B ou C:

Dermatite

Hepatomegalia

Linfadenopatia ( 0,5 cm em > 2 locais; bilateral = 1 local)

Parotidite

Infecção do trato respiratório alto recorrente ou persistente, sinusites ou otites médias

Esplenomegalia

Categoria B: moderadamente sintomático

Crianças que apresentam sintomas atribuídos à infecção pelo HIV além daqueles citados na categoria A, mas não entre aqueles citados na categoria C; condições na categoria B incluem, entre outras:

Anemia (Hb < 8 g/dL), neutropenia (< 1.000/μl) ou trombocitopenia (< 100.000/μl), persistentes por 30 dias

Meningite bacteriana, pneumonia ou sepse (episódio único)

Candidíase, orofaríngea (afta), persistente (> 2 meses) em crianças > 6 meses de idade

Miocardiopatia

Infecção por citomegalovírus com início antes do 1º mês de vida

Diarreia recorrente ou crônica

Hepatite

Herpes-zóster (faixas) envolvendo 2 episódios distintos ou > 1 dermátomo

Estomatite por herpes simples (HSV) recorrente (> 2 episódios em 1 ano)

Bronquite por HSV, pneumonite ou esofagite com início antes do 1º mês de vida

Leiomiossarcoma

Pneumonite intersticial linfoide ou hiperplasia pulmonar linfoide complexa

Nefropatia

Nocardiose

Febre persistente (duração > 1 mês)

Toxoplasmose com início antes do 1º mês de vida

Varicela disseminada (complicada)

Categoria C: gravemente sintomático (estágio 3 ─ infecções oportunistas definidoras)

Crianças com ≥ 1 das seguintes condições:

Infecções bacterianas graves, múltiplas ou recorrentes (qualquer combinação de 2 culturas confirmadas em um período de 2 anos), dos seguintes tipos: sepse, pneumonia, meningite, infecção óssea ou articular ou abscesso de órgãos internos ou cavidades do corpo (excluindo otite média, abscesso superficial da pele ou da mucosa e infecção associada ao cateter) em crianças com < 6 anos de idade

Candidíase esofágica ou pulmonar (brônquios, traqueia, pulmões)

Câncer cervical, invasivo, em crianças ou adolescentes com ≥ 6 anos de idade

Coccidioidomicose disseminada (em locais diferentes ou associada aos pulmões ou aos gânglios linfáticos hilares ou cervicais)

Criptococose extrapulmonar

Criptosporidiose (intestinal crônica) ou isosporíase (intestinal crônica) com diarreia persistente por > 1 mês

Doença por citomegalovírus com início dos sintomas > 1 mês de vida (em um local além do fígado, baço ou linfonodos)

Retinite por citomegalovírus (com perda de visão)

Encefalopatia ( 1 um dos seguintes processos progressivos presentes pelo menos há 2 meses na ausência de outra doença concomitante, além da infecção pelo HIV que possa explicar os achados):

  • Perda ou impossibilidade de alcançar as etapas de desenvolvimento ou perda de habilidades intelectuais, verificadas pelos padrões da escala de desenvolvimento ou testes neuropsicológicos

  • Crescimento cerebral prejudicado ou microcefalia adquirida, avaliado por perímetro cefálico ou atrofia cerebral demonstrada por TC ou RM (para crianças < 2 anos, é necessária a imagem seriada)

  • Déficit motor simétrico adquirido manifestado por 2 dos seguintes processos: paresias, reflexos patológicos, ataxia e distúrbios da marcha

Histoplasmose disseminada (em locais diferentes ou associada aos pulmões ou aos gânglios linfáticos hilares ou cervicais)

Infecção pelo HSV provocando úlcera mucocutânea persistente por > 1 mês ou bronquite por HSV, pneumonite ou esofagite com qualquer tempo de duração afetando uma criança > 1 mês de vida

Sarcoma de Kaposi

Linfoma primário cerebral

Linfoma: de células pequenas não nucleadas (de Burkitt) ou imunoblásticas ou linfoma de grandes células de célula B ou fenótipo imunológico desconhecido

Mycobacterium tuberculosis, pulmonar, disseminada ou extrapulmonar (em qualquer local)

Mycobacterium avium complex, Mycobacterium kansasii, ou outras espécies ou espécies não identificadas, disseminadas ou extrapulmonares

Pneumonia por Pneumocystis jirovecii

Pneumonia recorrente em crianças ou adolescentes com ≥ 6 anos de idade

Leucoencefalopatia multifocal progressiva

Sepse por Salmonella (não tifoide), recorrente

Toxoplasmose cerebral iniciada com > 1 mês de vida

Síndrome consuntiva na ausência de outra doença concomitante (que não a infecção pelo HIV) que possa explicar qualquer um dos 3 achados a seguir:

  • Perda persistente de peso > 10% do basal

  • Na curva de peso e altura de crianças 1 ano de vida, cruzar para baixo 2 das seguintes linhas dos percentis (p. ex., 95, 75, 50, 25, 5)

  • Percentis < 5 na curva de peso e altura em 2 medidas consecutivas com intervalos 30 dias separadamente

e mais 1 dos seguintes:

  • Diarreia crônica ( 2 evacuações/dia durante 30 dias)

  • Febre documentada (por 30 dias, intermitente ou constante)

HSV = vírus da herpes simples.

Adaptada de Centers for Disease Control and Prevention: Revised surveillance case definitions for HIV infection among adults, adolescents, and children aged < 18 months and for HIV infection and aids among children aged 18 months to < 13 years of age — United States, 2008. Morbidity and Mortality Weekly Report 57(RR-10):1–13, 2008; and Centers for Disease Control and Prevention: Revised surveillance case definition for HIV infection–United States, 2014. Morbidity and Mortality Weekly Report 63(RR-3):1–10, 2014.

Tabela
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Categorias imunológicas (estágios da infecção pelo HIV) para crianças 13 anos com infecção pelo HIV com base na porcentagem ou contagem de células T CD4+ específica para a idade

Categorias imunológicas (estágios)*

< 1 ano

1 a < 6 anos

≥ 6 anos

Células/µl

%

Células/µl

%

Células/µl

%

1

1500

34

1.000

30

500

26

2

750–1.499

26–33

500–999

22–29

200–499

14–25

3

< 750

< 26

< 500

< 22

< 200

< 14

*O estágio baseia-se principalmente na contagem de células CD4; a contagem de células CD4 tem prioridade em relação à porcentagem de CD4; considera-se a porcentagem apenas se a contagem estiver ausente. Se uma infecção oportunista definidora do estágio 3 tiver sido diagnosticada, o estágio é 3, independentemente dos resultados do teste para CD4.

Adaptado de Centers for Disease Control and Prevention: Revised surveillance case definitions for HIV infection —United States, 2014. Morbidity and Mortality Weekly Report 63(RR–3):1–10, 2014.

Referência sobre epidemiologia

  • 1. Taylor AW, Nesheim SR, Zhang X, et al: Estimated perinatal HIV infection among infants born in the United States, 2002–2013. JAMA Pediatrics 171:435–442, 2017. doi: 10.1001/jamapediatrics.2016.5053.

Sinais e sintomas

História natural em crianças não tratadas

Lactentes infectados no período perinatal geralmente são assintomáticos durante os primeiros meses de vida, mesmo se nenhuma TARV de combinação for iniciada. Embora a média de idade para o início dos sintomas seja por volta dos 3 anos, algumas crianças permanecem assintomáticas por > 5 anos e, com TARV apropriada, a expectativa é que sobrevivam até a fase adulta. Na era pré-TARV, cerca de 10 a 15% das crianças apresentavam progressão rápida da doença, com ocorrência dos sintomas no primeiro ano de vida e morte entre 18 e 36 meses, admitindo-se que elas tenham adquirido a doença em vida intrauterina. No entanto, a maioria das crianças adquire a infecção provavelmente perto do nascimento e tem menor progressão da doença (sobrevivendo além dos 5 anos, mesmo antes da TARV ter sido rotineiramente utilizada).

As manifestações mais comuns da infecção pelo HIV em crianças que não recebem a TARV incluem linfadenopatia generalizada, hepatoesplenomegalia, dificuldade para ganhar peso, candidíase oral, doenças do sistema nervoso central (incluindo retardo de desenvolvimento, que pode ser progressivo), pneumonite intersticial linfoide, bacteremia recorrente, infecções oportunistas, diarreia recorrente, parotidite, miocardiopatia, hepatite, nefropatia e doenças malignas.

Complicações do HIV em crianças

Quando ocorrem complicações, elas normalmente envolvem infecções oportunistas (e raramente câncer). A TARV combinada tornou essas infecções incomuns, e agora elas ocorrem principalmente em crianças não diagnosticadas que ainda não receberam TARV ou em crianças que não aderem à TARV.

Quando ocorrem infecções oportunistas, a pneumonia por Pneumocystis jirovecii é a causa mais comum e grave e tem alta taxa de mortalidade. A pneumonia pelo Pneumocystis pode ocorrer em idades precoces como 4 a 6 semanas, embora seja mais frequente entre as idades de 3 a 6 meses em lactentes que adquiriram a infecção antes do nascimento ou na ocasião deste. Lactentes e crianças maiores com pneumonia por Pneumocystis desenvolvem caracteristicamente pneumonite subaguda, difusa, com taquipneia e dispneia em repouso, dessaturação do oxigênio, tosse não produtiva e febre (em contraste com aqueles adultos e crianças imunocomprometidos com infecção não HIV nos quais o início é mais agudo e fulminante).

Outras infecções oportunistas em crianças imunocomprometidas incluem esofagite por Candida, infecção por citomegalovírus disseminada, infecção pelo vírus do herpes simples disseminada ou crônica, infecção pelo vírus varicela-zoster e, menos frequentemente, infecções complexas por Mycobacterium tuberculosis e M. avium, enterite crônica causada por Cryptosporidium ou outros organismos e criptococos disseminados ou do sistema nervoso central ou infecção pelo Toxoplasma gondii.

Doenças malignas em crianças imunologicamente comprometidas com infecção pelo HIV são relativamente raras, porém leiomiossarcomas e certos linfomas, incluindo os do sistema nervoso central e os não Hodgkin de células B (tipo Burkitt), ocorrem muito mais frequentemente do que em crianças imunocompetentes. O sarcoma de Kaposi é muito raro em crianças infectadas pelo HIV. (Ver Cânceres comuns em pacientes infectados pelo HIV.)

Crianças que recebem terapia antirretroviral combinada

A TARV de combinação alterou significativamente as manifestações clínicas da infecção HIV na Pediatria. Embora a pneumonia bacteriana e outras infecções bacterianas (p. ex., bacteremia, otite média recorrente) ainda ocorram com maior frequência em crianças infectadas pelo HIV as infecções oportunistas e o deficit de crescimento são muito menos frequentes do que na era pré-TARV. Novos problemas são relatados, como dislipidemias, hiperglicemia, má distribuição gordurosa (lipodistrofia, lipoatrofia), nefropatia e osteonecrose; entretanto, a incidência é menor em crianças do que em adultos infectados pelo HIV.

Embora a TARV de combinação melhore claramente o achado de neurodesenvolvimento, parece haver aumento dos problemas de comportamento e cognitivos nas crianças infectadas pelo HIV tratadas. Não está claro se esses problemas são causados pelo próprio HIV pelas fármacos terapêuticos ou por outros fatores biopsicossociais entre as crianças infectadas pelo HIV. Não se sabe se quaisquer efeitos adicionais da infecção pelo HIV ou TARV durante períodos críticos do crescimento e desenvolvimento se manifestarão mais tarde na vida porque a primeira leva de crianças infectadas no período perinatal só agora está alcançando a idade adulta. Para detectar esses efeitos adversos, os profissionais de saúde terão de monitorar as crianças infectadas pelo HIV ao longo do tempo.

Diagnóstico

  • Testes sorológicos de anticorpos

  • Testes virológicos de ácido nucleico (NATs; incluem HIV DNA PCR ou HIV RNA)

Exames específicos para HIV

Em crianças com > 18 meses de idade, o diagnóstico da infecção pelo HIV é feito usando um imunoensaio de 4ª geração de uma combinação antígeno/anticorpo para HIV-1/2 no soro, seguido de ensaio de 2ª geração de diferenciação de anticorpos para HIV-1/2 e, se necessário, ensaio qualitativo de RNA do HIV-1. O algoritmo desse teste de diagnóstico suplantou o teste sequencial anterior por imunoensaio do soro e confirmação de Western blot. Apenas muito raramente, em crianças maiores infectadas pelo HIV o anticorpo HIV está ausente devido à presença de hipogamaglobulinemia significativa.

Crianças com < 18 meses retêm os anticorpos maternos, gerando resultados falso-positivos mesmo com o imunoensaio de 4ª geração de uma combinação antígeno/anticorpo para HIV-1/2, assim o diagnóstico é feito com ensaios virológicos, como ensaios qualitativos de RNA (p. ex., amplificação mediada por transcrição do RNA) ou ensaios de PCR para DNA (coletivamente conhecidos como NATs), que podem diagnosticar cerca de 30% a 50% dos casos ao nascimento e perto de 100% ao redor dos 4 a 6 meses de idade. A cultura do vírus HIV tem sensibilidade e especificidade aceitáveis, mas é tecnicamente mais trabalhosa e perigosa e foi substituída por NATs.

Outro tipo de NAT, o ensaio quantitativo de RNA para HIV (ensaios da carga viral usados para monitorar a eficácia do tratamento) e cada vez mais utilizado para testes diagnósticos em lactentes. Os ensaios qualitativos com RNA provavelmente são tão sensíveis quanto o PCR para DNA em lactentes não expostos a terapia TAV, são menos dispendiosos e estão mais amplamente disponíveis do que outros NATs. Entretanto, deve-se tomar cuida-do ao utilizar o ensaio RNA para o diagnóstico de lactentes, porque a especificidade é incerta em baixas concentrações de RNA (< 5.000 cópias/mL) e a sensibilidade é desconhecida em lactentes cujas mães estão em completa supressão viral sob tratamento, por ocasião do parto.

Inicialmente deve-se fazer testes virológicos em 3 séries (um NAT) nas primeiras 2 semanas de vida, e ao redor do 1º mês de idade e entre 4 e 6 meses para todos os recém-nascidos com exposição perinatal ao HIV. Um teste positivo deve ser confirmado imediatamente utilizando-se o mesmo teste ou outro teste virológico. Se os testes virológicos seriados para HIV forem negativos em ≥ 2 semanas e ≥ 4 semanas, a criança será considerada não infectada com exatidão > 95% (na ausência de qualquer doença que defina aids). Se os testes virológicos para HIV também forem negativos em ≥ 4 semanas e ≥ 4 meses, a criança será considerada não infectada com exatidão de quase 100% (na ausência de qualquer doença que defina aids). Contudo, muitos especialistas continuam a recomendar testes de acompanhamento para anticorpos (1 ensaio combinado de antígenos/anticorpos em lactentes > 18 meses ou, alternativamente, 2 ensaios realizados entre 6 e 18 meses) para excluir definitivamente infecção pelo HIV e confirmar a soro-reversão (perda de anticorpos HIV adquiridos passivamente). Se um lactente com < 18 meses com anticorpo positivo, porém, com teste virológico negativo, desenvolve uma doença que define aids (categoria C— Categorias clínicas para crianças < 13 anos de idade portadoras de infecção pelo HIV), fica confirmado o diagnóstico de infecção pelo HIV.

Recomenda-se fazer em lactentes com alto risco de transmissão do HIV dois NATs adicionais ao nascimento e em 8 a 10 semanas de idade, juntamente com os 3 testes recomendados acima. Risco de transmissão aumenta com os seguintes:

  • Carga viral materna aumentada ou desconhecida no parto

  • Lactentes nascidos de mulheres que não tomam terapia antirretroviral

  • Vírus conhecido altamente resistente a antirretrovirais na mãe

Pode-se realizar testes rápidos de imunoensaio para a detecção do HIV em secreções orais, sangue total ou soro e os resultados são fornecidos em questão de minutos a horas. Nos EUA, esses testes são mais utilizados durante o período de trabalho de parto para testar mulheres cujas condições sorológicas para o HIV são desconhecidas, permitindo assim aconselhamento, instituição da TARV para prevenir a TMF e testes para lactentes a ser programados ao nascimento. Do mesmo modo, as vantagens aumentam em outros locais (p. ex., prontos-socorros, clínicas de adolescentes, clínicas de doenças sexualmente transmissíveis) e nos países em desenvolvimento. Mas ensaios rápidos normalmente requerem testes de confirmação, como um segundo ensaio de antígenos/anticorpos, ensaio de diferenciação de anticorpos para HIV-1/2 ou um NAT. Esses testes confirmatórios são especialmente importantes porque, em áreas onde a prevalência esperada do HIV é baixa, mesmo um ensaio específico rápido fornece resultados falso-positivos na maioria das vezes (baixo valor preditivo positivo pelo teorema de Bayes). Quanto maior a probabilidade pré-teste do HIV (soroprevalência), maior o valor preditivo positivo do teste. À medida que mais laboratórios são capazes de realizar testes com resultado no mesmo dia usando imunoensaios de 4ª geração de combinação de antígeno/anticorpo para HIV-1/2, haverá menos necessidade de imunoensaios rápidos comparativamente menos sensíveis e menos específicos.

Antes de submeter a criança aos testes para HIV a mãe ou os responsáveis (e a criança, se tiver idade suficiente) devem ser orientados quanto aos possíveis riscos e benefícios psicossociais do teste. Deve-se obter consentimento informado oral (ou escrito) e deve-se registrá-lo no prontuário do paciente, de acordo com a regulamentação do estado, local, regras e política do hospital. A necessidade de orientação e consentimento não deve impedir o teste se houver indicação para a medicação; a recusa do consentimento por parte do paciente ou do responsável não libera o médico de suas responsabilidades profissional e legal, e algumas vezes a autorização para a realização dos testes precisa ser obtida de outra forma (p. ex., por ordem judicial). Os resultados dos testes devem ser discutidos pessoalmente com a família, com o responsável e, se tiver idade suficiente, com a criança. Se a criança for HIV-positiva, deverão ser providenciados orientação apropriada e seguimento subsequente. Em todos os casos, é essencial que se mantenha uma conduta confidencial.

Crianças e adolescentes que atendem os critérios da infecção pelo HIV ou aids devem ser encaminhadas para o departamento de saúde pública apropriado.

[Para perguntas sobre o diagnóstico neonatal, nos EUA, os médicos podem ligar para a Perinatal HIV Consultation and Referral Services Hotline: 1-888-HIV-8765 (1-888-448-8765).]

Outros testes

A infecção, uma vez diagnosticada, deve ser complementada por outros testes:

  • Contagem de células T CD4+

  • Contagem de células T CD8+

  • Concentração plasmática de RNA viral

As crianças infectadas necessitam de avaliação de contagem de células T CD4+ e CD8+ e concentração plasmática de RNA viral (carga viral) para auxiliar na avaliação do grau da doença, prognóstico e efeitos da terapia. Inicialmente, a contagem de CD4+ pode ser normal (p. ex., acima dos pontos de corte da categoria 1 específicos para a idade na tabela Categorias imunológicas (estágios da infecção pelo HIV) para crianças < 13 anos com infecção pelo HIV com base na porcentagem ou contagem de células T CD4+ específica para a idade), porém, com o tempo diminuem. A contagem de CD8+ geralmente aumenta no início e não diminui até a fase tardia da infecção. Essas alterações na população celular resultam da diminuição da relação CD4+:CD8+, o que é uma característica da infecção pelo HIV (embora, às vezes, possa ocorrer em outras infecções). As concentrações plasmáticas de RNA viral em crianças < 12 meses não tratadas são tipicamente muito altas (média ao redor de 200.000 cópias de RNA/mL). Até os 24 meses, em crianças não tratadas, as concentrações virais diminuem (para média ao redor de 40.000 cópias de RNA/mL). Apesar de as amplas variações nas concentrações do RNA HIV nas crianças tornarem os dados de morbidade e mortalidade menos preditivos do que nos adultos, a determinação das concentrações plasmáticas virais, somada às contagens do CD4+, ainda fornece informações prognósticas mais acuradas do que a determinação isolada de marcadores. A substituição por marcadores é uma alternativa de custo menor, como as contagens totais de linfócitos e níveis séricos de albumina, que também podem prognosticar a mortalidade entre crianças portadoras de aids, o que pode ser útil em países em desenvolvimento.

Embora não sejam avaliadas rotineiramente, as concentrações séricas de imunoglobulinas, particularmente IgG e IgA, estão frequentemente elevadas, mas algumas crianças desenvolvem pan-hipogamaglobulinemia ocasionalmente. Os pacientes podem ser anérgicos aos testes antigênicos cutâneos.

Prognóstico

Na era pré-TARV, 10 a 15% das crianças de países industrializados e possivelmente 50 a 80% das de países em desenvolvimento morriam antes dos 4 anos de idade; no entanto, com esquemas apropriados TARV de combinação, a maioria das crianças infectadas no período perinatal sobrevive bem na adolescência. A maioria das crianças infectadas verticalmente que nasceu na última década, nos EUA, sobrevive até a idade adulta; um número maior desses jovens adultos geraram ou foram pais de suas próprias crianças.

Todavia, se ocorrerem infecções oportunistas, particularmente pneumonia por Pneumocystis, doença neurológica progressiva ou doença consuntiva grave e, se a terapia TARV de combinação não conseguir recuperar o controle virológico e imunológico. o prognóstico é reservado. Na pneumonia pelo Pneumocystis, a mortalidade é de 5 a 40%, quando tratada, e quase 100%, quando não tratada. O prognóstico também é ruim para aqueles casos em que o vírus é detectado cedo (até 7 dias de vida) ou quando os sintomas desenvolvem-se no primeiro ano de vida.

Houve um único caso bem documentado de um adulto em quem replicação competente do HIV foi erradicada (a pessoa foi "curada" por > 5 anos). Esse adulto infectado pelo HIV exigiu transplante de células-tronco hematopoiéticas para leucemia. As células do doador eram homozigóticas para a mutação CCR5-delta 32, o que tornou os linfócitos enxertados resistentes à infecção por HIV-CCR5 trópico; subsequentemente, o HIV permaneceu indetectável. É provável que TARV, ablação da medula óssea e doença enxerto-versus-hospedeiro tenham contribuído para a cura dessa pessoa. Outros receptores de transplante infectados pelo HIV não apresentaram cura; um caso bem documentado de um lactente com aparente erradicação de replicação competente do HIV também foi notificado. A criança nasceu de uma mãe infectada pelo HIV que não tinha recebido cuidados pré-natais nem TARV pré-natal (ou intraparto). A partir do segundo dia de vida, o lactente recebeu TARV combinada em doses elevadas ainda sem conhecer o grau de segurança e eficácia de uso nas primeiras 2 semanas de vida. A TARV foi administrada por cerca de 15 meses, e então foi inadvertidamente interrompida. Entretanto, aos 24 meses de idade o lactente não tinha RNA do vírus replicante detectável ("cura funcional"), mas tinha DNA pró-viral detectável. Subsequentemente, porém, houve replicação do HIV. Vários casos semelhantes de lactentes com interrupção temporária da replicação do HIV foram relatados; nenhum foi "curado" da infecção pelo HIV e ainda não se sabe se a cura é possível. O que é conhecido, porém, é que a infecção por HIV é uma infecção tratável que já é compatível com uma sobrevida a longo prazo se TARV eficaz é administrada. Pesquisas futuras sem dúvida descobrirão maneiras de melhorar a tolerância à TARV, sua eficácia e talvez ajudar a alcançar o objetivo da terapia curativa.

Tratamento

  • Antirretrovirais (ARV): T ARV de combinação mais comumente inclui inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeos 2 (INTRs), mais um inibidor da protease (PI) ou um inibidor da transferência da cadeia da integrase (INSTI); às vezes administra-se um inibidor da transcriptase reversa não nucleosídeo (INNTR) com 2 INTRs.

  • Cuidados de suporte

Por causa do sucesso da TARV de combinação, boa parte do foco atual está voltado para a conduta da infecção pelo HIV como uma doença crônica, objetivando questões médicas e sociais. Questões médicas importantes a longo prazo incluem a necessidade de administrar complicações metabólicas relacionadas com o HIV e com as fármacos e as considerações sobre alterações na farmacocinética e na farmacodinâmica relacionadas com a idade. Questões sociais incluem a necessidade de enfrentar a pressão do parceiro adolescente não infectado, assegurar o sucesso escolar, a escolha apropriada da carreira e a orientação da criança sobre o risco da transmissão. Os adolescentes geralmente têm dificuldade de observar e de seguir a orientação dos cuidados de saúde e precisam de ajuda para aderir ao tratamento. Crianças e adolescentes devem ser tratados com a colaboração de especialistas que têm experiência no tratamento da infecção pediátrica pelo HIV.

Indicações para TARV em crianças

(Para uma discussão sobre antirretrovirais específicos e as dosagens, ver Terapia antirretroviral em crianças.)

O início da TARV para crianças é semelhante ao dos adultos; essencialmente, todas as crianças com infecção pelo HIV devem receber TARV. A urgência para iniciar a TARV depende principalmente da idade da criança, critérios imunológicos e clínicos e disponibilidade dos profissionais de saúde para administrar os fármacos (ver a tabela Indicações para o início da terapia antirretroviral TARV] em crianças e adolescentes infectados pelo HIV). O objetivo da terapia é semelhante àquele em adultos: suprimir a replicação do HIV (como medida no plasma pela carga viral por PCR do RNA do HIV) e manter ou alcançar contagens do CD4+ normais para a idade e percentual mínimo de toxicidade. Antes de tomar a decisão de iniciar do tratamento, o médico deve avaliar totalmente a disposição e adesão do responsável e da criança à administração de fármacos ARV e discutir os potenciais benefícios e riscos do tratamento. Como as opiniões dos especialistas em estratégias terapêuticas mudam rapidamente, é veementemente aconselhável consultar especialistas.

Tabela
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Indicações para o início da terapia antirretroviral (TARV) em crianças e adolescentes infectados pelo HIV

Idade

Critérios

Recomendação*

< 12 meses

Independentemente dos sintomas clínicos, estado imunitáro ou carga viral

Tratamento urgente (em 1–2 semanas, incluindo discussão acelerada sobre a adesão)

1 a < 6 anos

Sintomas graves (categoria clínica C do CDC [estágio 3 ─ infecções oportunistas definidoras]) ou contagem de CD4 < 500 células/µL— Categorias clínicas para crianças < 13 anos de idade portadoras de infecção pelo HIV

Tratamento urgente (em 1–2 semanas, incluindo discussão acelerada sobre a adesão)

Sintomas moderados (categoria clínica B do CDC) ou contagem de linfócitos T CD4 de 500–999 células/µL

Tratar

Assintomáticos ou com sintomas leves (categoria clínica A ou N do CDC) e contagem de linfócitos T CD4 ≥ 1.000 células/µL

Tratar, mas com base em cada caso e, ao mesmo tempo, avaliar totalmente a adesão e fatores clínicos/psicossociais; pode-se adiar temporariamente com monitoramento atento

≥ 6 anos

Sintomas graves (categoria clínica C do CDC [estágio 3—infecções oportunistas definidoras]) ou contagem de CD4 < 200 células/µL ( Categorias clínicas para crianças < 13 anos de idade portadoras de infecção pelo HIV)

Tratamento urgente (em 1–2 semanas, incluindo discussão acelerada sobre a adesão)

Sintomas moderados (categoria clínica B do CDC) ou contagem de células CD4 200–499 células/µL

Tratar

Assintomáticos ou com sintomas leves (categoria clínica A ou N do CDC) e contagem de linfócitos T CD4 ≥ 500 células/µL

Tratar

Para adolescentes que têm ≥ 13 anos de idade com estágio de maturação sexual 4 ou 5, muitas combinações alternativas de dose fixa de ARV estão disponíveis; aconselha-se consulta com um especialista em HIV

*Deve-se avaliar e discutir a adesão com as crianças e os adolescentes infectados pelo HIV e os profissionais de saúde antes do início da terapia.

ARV = antirretrovirais.

Para informações sobre os efeitos adversos, outras doses (especialmente informações sobre fármacos combinados em doses fixas) e interações medicamentosas, ver The Department of Health and Human Services Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children, a Working-Group of the Office of AIDS Research Council, continuamente atualizado. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection, April 27, 2017.

Adesão

A terapia com antirretrovirais só será bem-sucedida se houver adesão a possível tratamento médico complexo por parte da família e da criança. A não adesão não apenas conduz ao fracasso do controle do HIV como também estimula a resistência aos fármacos, o que reduz escolhas terapêuticas futuras. As barreiras à adesão devem ser abordadas antes de iniciar o tratamento. Barreiras incluem disponibilidade e palatabilidade das pílulas ou suspensões, efeitos adversos (incluindo aqueles decorrentes de interações de fármacos com a terapia atual), fatores farmacocinéticos, como a necessidade de administrar alguns fármacos com o alimento ou em jejum, o fato de a criança depender de outros para a administração do fármaco (pais infectados pelo HIV podem ter problemas relacionados com o próprio tratamento). Regimes mais recentes de combinação uma ou 2 vezes ao dia e formulações pediátricas mais palatáveis podem ajudar a melhorar a adesão.

A adesão pode ser especialmente problemática em adolescentes, independentemente de terem sido infectados no período perinatal ou adquiriram a infecção pelo HIV mais tarde por meio de atividade sexual ou uso de drogas injetáveis. Os adolescentes têm problemas biopsicossociais complexos, como baixa autoestima, estilos de vida caóticos e não estruturados, medo de ser excluído por causa da doença e, às vezes, falta de apoio familiar, todos os quais podem reduzir a adesão aos fármacos. Além disso, os adolescentes podem não ter a capacidade de entender por que os fármacos são necessários durante os períodos de infecção assintomática e eles podem se preocupar muito como os efeitos adversos. Apesar de contato frequente com o sistema de saúde, adolescentes infectados no período perinatal podem temer ou negar sua infecção pelo HIV não confiar nas informações fornecidas pela equipe de cuidados de saúde e fazer a transição para o sistema de saúde do adulto de modo inapropriado (ver Transição ao tratamento para adultos). Regimes de tratamento para adolescentes devem levar em consideração essas questões. Embora o objetivo seja fazer o adolescente aderir o melhor possível a um regime potente de fármacos ARV, uma avaliação realista da maturidade do adolescente e dos sistemas de suporte pode sugerir que o plano de tratamento comece focando em evitar doenças oportunistas e fornecer informações sobre os serviços de saúde reprodutiva, habitação e como ser bem-sucedido na escola. Depois os membros da equipe de tratamento estão seguros de que o adolescente está recebendo o apoio adequado, eles podem decidir exatamente quais fármacos ARV são os melhores.

Monitoramento

O monitoramento clínico e laboratorial é importante para identificar a toxicidade do fármaco e o fracasso terapêutico.

  • Ao começar o tratamento e iniciar a TARV (e se o esquema da TARV é alterado): exame físico, avaliação da adesão, hemograma completo, valores químicos no soro incluindo eletrólitos, testes de função hepática e renal, carga viral de RNA do HIV e contagem de linfócitos CD4 +

  • A cada 3 ou 4 meses: exame físico, avaliação da adesão, hemograma completo, valores químicos no soro, incluindo eletrolitos, testes de função hepática e renal, carga viral de RNA do HIV e contagem de linfócitos CD4 +

  • A cada 6 a 12 meses: perfil lipídico e exame de urina

Deve-se fazer o teste de resistência genotípica ao HIV no começo do tratamento e após alterações na TARV por causa da presumível falha virológica.

Se abacavir é administrado, deve-se testar o estado de HLA-B*5701; administrar abacavir apenas a pacientes negativos para HLA-B*5701.

Se o estado das crianças é estável durante o tratamento, i. e., RNA do HIV não detectável e contagens de linfócitos CD4 ajustadas para a idade normal sem sinais clínicos de toxicidade por pelo menos 12 meses, e sistema de apoio familiar estável, muitos médicos irão estender o intervalo dos exames laboratoriais para a cada 6 meses. Entretanto, consultas médicas a cada 3 meses são valiosas porque os médicos têm a oportunidade de rever a adesão, monitorar o crescimento e sintomas clínicos e atualizar a dosagem dos fármacos ARV de acordo com o peso, conforme necessário.

Vacinação

Os protocolos de vacinação pediátricos de rotina ( Calendário de vacinação infantil) são recomendados para crianças com infecção pelo HIV com várias exceções. A principal exceção é a das vacinas com vírus vivo e bactérias vivas (p. ex., BCG), que devem ser evitadas ou utilizadas apenas em certas circunstâncias ( Considerações para o uso de vacinas vivas em crianças com infecção pelo HIV). Além disso, 1 a 2 meses após a última dose da série da vacina de hepatite B, crianças infectadas pelo HIV devem ser testadas para determinar se o nível de anticorpos contra o antígeno de superfície da hepatite B (anti-HBs) é protetor ( 10 mUI/mL). Crianças e adolescentes infectados pelo HIV < 18 anos de idade devem ser imunizados com a vacina pneumocócica conjugada 13-valente (PCV-13) é de 6 semanas e também com a vacina polissacáride pneumocócica (PPSV). Certas recomendações para o tratamento pós-exposição também diferem. Recentemente, a imunização conjugada meningocócica quadrivalente foi recomendada para uso rotineiro e de reposição em crianças, adolescentes e adultos infectados pelo HIV (ver as recomendações do Committee for Immunization Practices [ACIP] (the Advisory Committee for Immunization Practices' [ACIP] recommendations) para o uso de vacinas meningocócicas conjugadas em pessoas com HIV).

Vacina oral de vírus vivo contra pólio e vacina de vírus vivo atenuado contra influenza não são recomendadas; mas vacinação de vírus inativado contra influenza deve ser administrada anualmente.

A vacina viva contra sarampo-caxumba-rubéola (MMR) e a vacina contra varicela não devem ser administradas a crianças com manifestações de imunossupressão grave. Entretanto, as vacinas MMR e vírus-zóster da varicela (separadamente; não combinada como vacina MMRV, que contém altos títulos do vírus da varicela atenuado e cuja segurança não está demonstrada para essa população) podem ser administradas a pacientes assintomáticos seguindo o esquema de rotina e para pacientes que tiveram sintomas de HIV mas que não estão gravemente imunocomprometidos (que não estão na categoria 3 [ Categorias imunológicas (estágios da infecção pelo HIV) para crianças < 13 anos com infecção pelo HIV com base na porcentagem ou contagem de células T CD4+ específica para a idade], incluindo uma porcentagem de células T CD4+ de 15%). Se possível, as vacinas contra VZV e MMR devem ser administradas aos 12 meses de idade em pacientes sintomáticos para aumentar a probabilidade de uma resposta imunitária, i. e., antes de o sistema imunitário se deteriorar. A 2ª dose de cada uma delas deve ser administrada logo 4 semanas mais tarde, na tentativa de induzir a soroconversão o mais cedo possível, embora, geralmente, um intervalo de 3 meses entre as doses da vacina de varicela seja preferível para crianças não infectadas < 13 anos de idade. Se o risco de exposição ao sarampo for elevado, como durante um surto, a vacina de sarampo deverá ser administrada mais cedo, entre 6 e 9 meses.

A vacina de rotavírus viva oral pode ser aplicada nas crianças expostas ou infectadas pelo HIV de acordo com o esquema de rotina. Dados de segurança e eficácia são limitados nos lactentes sintomáticos, mas, no geral, é bem provável que haja benefícios com a imunização, particularmente em áreas onde os rotavírus causam mortalidade significativa.

Nos EUA, área de baixa prevalência da TB, a vacina BCG não é recomendada. Mas em outras regiões do mundo, especialmente nos países em desenvolvimento em que a prevalência de TB é alta, BCG é rotineiramente utilizada; muitos desses países também têm alta prevalência de HIV entre gestantes. BCG, como uma vacina bacteriana de organismos vivos, causou alguns danos em crianças infectadas pelo HIV mas provavelmente protege não infectados pelo HIV e até mesmo algumas crianças infectadas pelo HIV de adquirir TB. Assim, a OMS agora recomenda que as crianças em que sabe-se que estão infectadas pelo HIV mesmo assintomáticas, não mais devem ser imunizadas com a vacina BCG. No entanto, a BCG pode ser administrada para crianças assintomáticas de estado desconhecido de infecção pelo HIV nascidos de mulheres infectadas pelo HIV dependendo da incidência relativa de tuberculose e HIV na região específica. BCG também pode ser dada a crianças assintomáticas nascidas de mulheres com estado desconhecido de infecção pelo HIV.

Em algumas regiões do mundo, as crianças rotineiramente recebem vacina contra febre amarela; ela deve ser administrada apenas àquelas sem imunossupressão grave.

Como as crianças sintomáticas com infecção pelo HIV geralmente apresentam respostas imunológicas insatisfatórias às vacinas, elas devem ser consideradas suscetíveis quando expostas a doenças passíveis de prevenção pela vacina (p. ex., sarampo, tétano, varicela), independentemente da história de vacinação. Portanto, se houver indicação, elas devem receber imunização passiva com imunoglobulina IV. A imunoglobulina IV também deve ser administrada a todas as pessoas da casa, não imunizadas, expostas ao sarampo.

Crianças soronegativas que convivem com pessoas sintomáticas infectadas pelo HIV devem receber vacina poliovírus inativada em vez da vacina da pólio oral. As vacinas de influenza (inativada ou viva), MMR, varicela e rotavírus devem ser administradas normalmente, porque esses vírus das vacinas geralmente não são transmitidos pelos vacinados. Os contatos familiares adultos devem receber a vacinação anual da influenza (inativada ou viva) para reduzir o risco de transmissão de influenza às pessoas infectadas pelo HIV.

Tabela
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Considerações para o uso de vacinas vivas em crianças com infecção pelo HIV

Vacina viva

Comentários

BCG

Não recomendada nos EUA; em outros países pode ser administrada para o neonato exposto ao HIV com estado desconhecido de infecção pelo HIV ( Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) em lactentes e crianças : Vacinação)

Não recomendada nos EUA; vacina inativada contra pólio administrada de acordo com o programa de rotina*

Não recomendada; vacina inativada ministrada de acordo com esquema de rotina*

Pode-se dar a crianças cuja porcentagem de células T CD4+ é 15%

Administração aos 12 meses de idade seguida de 2ª dose em 1–3 meses aumenta a probabilidade da resposta antes de o declínio imunológico induzido pelo HIV ocorrer

MMR mais vacina separada contra o vírus varicela-zóster (VZV) é preferível em relação à vacina MMRV para minimizar os efeitos adversos

Se o risco de exposição ao sarampo for grande (p. ex., durante um surto), administrar cedo (p. ex., dos 6–9 meses); entretanto, essa dose não é considerada parte do esquema de rotina (recomeçar aos 12 meses)

Rotavírus, viva-atenuada

Evidências limitadas até a data sugerem que os benefícios da vacina bem provavelmente superam os riscos

Pode-se dar a crianças cuja porcentagem de células T CD4+ é 15%

Administração aos 12 meses de idade seguida de 2ª dose em 1–3 meses aumenta a probabilidade da resposta antes de o declínio imunológico induzido pelo HIV ocorrer

A vacina MMR mais vacina separada contra o VZV é preferível em relação à vacina MMRV para minimizar os efeitos adversos

AAP = American Academy of Pediatrics; ACIP = Advisory Committee on Immunization Practices; MMRV = sarampo, caxumba, rubéola e varicela.

Transição para o tratamento de adultos

A transição de pessoas jovens infectadas pelo HIV do modelo de tratamento pediátrico para o modelo de tratamento de adultos exige tempo e planejamento prévio. Esse processo é ativo e contínuo e não envolve simplesmente um único encaminhamento a um consultório ou clínica de tratamento para adultos. O modelo de tratamento pediátrico tende a centrar na família, e a equipe de tratamento inclui profissionais de várias áreas como médicos, enfermeiros, assistentes sociais e profissionais de saúde mental; jovens infectado no período perinatal podem passar a vida toda sendo cuidados por esses profissionais.

Por outro lado, o modelo de tratamento para adultos típico tende a ser centrado no indivíduo, e os profissionais de saúde envolvidos podem atender em locais separados, exigindo várias consultas. Profissionais de saúde em consultórios e clínicas de tratamentos para adultos muitas vezes precisam lidar com grandes volumes de pacientes, e as consequências de consultas atrasadas ou perdidas (que podem ser mais comum entre os adolescentes) são mais rigorosas. Por fim, alterações na cobertura do plano de saúde na adolescência ou início da idade adulta também podem complicar a transição dos cuidados médicos. Planejar a transição ao longo de vários meses, conversar com o adolescente e participar de consultas conjuntas com os profissionais de saúde pediátrica e adulta podem levar a uma transição mais suave e mais bem sucedida. Vários recursos para a transição de jovens infectados pelo HIV ao tratamento para adultos agora estão disponíveis na American Academy of Pediatrics (ver Policy Statement: Transitioning HIV-Infected Youth Into Adult Health Care) e New York State Department of Health AIDS Institute (ver Transitioning HIV-Infected Adolescents Into Adult Care).

Prevenção

Prevenção da transmissão perinatal

TARV pré-natal apropriada tenta otimizar a saúde materna, interromper TMF e minimizar, in utero, a toxicidade ao fármaco. Nos EUA e outros países onde antirretrovirais estão disponíveis e testes para HIV estão prontamente disponíveis, o tratamento com antirretrovirais ARV é padronizado para todas as gestantes infectadas pelo HIV (ver Tratamento da infecção pelo HIV em adultos). Os testes rápidos para o HIV realizados em gestantes em trabalho de parto e sem documentação sérica para o HIV permitem instituir medidas imediatas.

Todas as gestantes infectadas pelo HIV devem iniciar a TARV combinada para prevenir a TMF, bem como para sua própria saúde, assim que o diagnóstico da infecção pelo HIV é feito e assim que elas estão prontas para aderir à TARV. A gestação não é uma contraindicação para os esquemas de ARV de combinação; o uso do agente ARV efavirenz não mais é contraindicado durante o 1º trimestre. A maioria dos especialistas acredita que mulheres infectadas pelo HIV que já recebiam a TARV combinada e que engravidam devem continuar o tratamento, mesmo durante o 1º trimestre. Uma alternativa seria suspender todo o tratamento até o início do 2º trimestre, quando então o tratamento seria reassumido.

Terapia oral com ARV de combinação é mantida por toda a gestação, e ZDV IV é administrado durante o trabalho de parto 2 mg/kg IV na primeira hora e, a seguir, 1 mg/kg/h IV até o momento do parto. Alguns especialistas acreditam agora que ZDV IV não é necessária para as mulheres que recebem TARV combinada que alcançaram cargas virais de RNA do HIV no plasma perto do parto < 400 cópias/mL; outros recomendam sua utilização, independentemente do grau de controle virológico. Idealmente, a TARV combinada é mantida para todas as mulheres no pós-parto, mesmo para aquelas que não receberam previamente a TARV antes da gestação.

Considera-se o neonato a termo nascido de mulher que teve bom controle virológico por meio da TARV (como mostrado pelo RNA do HIV no plasma < 400 cópias/mL) com baixo risco de aquirir o HIV (< 0.5 a 1%) e deve-se administrar ZDV 4 mg/kg VO a cada 12 h durante as primeiras 4 a 6 semanas de vida. Esse regime é a coluna dorsal da profilaxia infantil, utilizada para todos lactentes nascidos de mulheres infectadas pelo HIV independentemente do grau de controle virológico da mulher. Mas se o controle virológico é ruim, consideram-se intervenções adicionais (ver acima).

Consideram-se lactentes nascidos de mulheres que não estão recebendo TARV, que têm cargas virais desconhecidas ou cargas virais no plasma ≥ 400 cópias/mL no momento do trabalho de parto e do parto, ou nas quais sabe-se que estão infectadas pelo HIV altamente resistente à TARV como de alto risco de aquirir o HIV (1 a 25%). Nessas situações, recomenda-se cesariana eletiva antes do início do trabalho de parto se a carga viral materna é > 1.000 cópias/mL. Se o trabalho de parto já começou, é menos certo se a cesariana contribuirá para maior redução na TMF. Mulheres e seus filhos de alto risco recebem ZDV como descrito anteriormente (as mulheres recebem fármacos IV durante o trabalho de parto e parto; os lactentes recebem fármacos por via oral). Além disso, deve-se administrar fármacos ARV adicionais ao lactente. Infelizmente, sabe-se que bem poucos antirretrovirais (especificamente ZDV, nevirapina e lamivudina) são seguros e eficazes para lactentes < 14 dias de idade no pós-natal, e há ainda menos dados disponíveis sobre a dosagem em prematuros. Dados de ensaios clínicos recentes e opiniões de especialistas sugerem que um esquema oral de ZDV, administrado por 6 semanas e suplementado com 3 doses separadas de nevirapina administradas durante os primeiros dias de vida ou um esquema de combinação de ZDV, lamivudina e nevirapina administrado por 6 semanas pode reduzir significativamente a transmissão da mãe para o filho em lactentes com alto risco de aquisição do HIV nascidos de mulheres que não receberam nenhuma terapia pré-parto. Deve-se consultar imediatamente um especialista em infecção pediátrica ou materna pelo HIV (ver informações em www.aidsinfo.nih.gov ou www.nccc.ucsf.edu). Nos EUA, os médicos também podem ligar para a Perinatal HIV Consultation and Referral Services Hotline: 1-888-HIV-8765 (1-888-448-8765) sobre perguntas relacionadas a intervenções para diminuir a transmissão vertical do HIV e o diagnóstico neonatal.

Embora a decisão final de aceitar a TARV seja da gestante, deve-se enfatizar os benefícios comprovados de que a terapia para prevenir a TMF supera de longe os riscos teóricos de qualquer toxicidade fetal dos antirretrovirais.

Amamentação (ou doação para bancos de leite) é contraindicada a mulheres infectadas pelo HIV nos EUA e em outros países onde os cuidados e as fontes alternativas de alimentação são viáveis e estão facilmente disponíveis. A pré-masticação de alimentos para lactentes por mães infectadas pelo HIV também é contraindicada. Entretanto, em países onde as doenças infecciosas e a desnutrição são causas importantes de mortalidade infantil precoce e o leite infantil industrializado seguro e barato não está disponível, a proteção oferecida pela alimentação com leite materno contra os riscos de mortalidade por infecções respiratórias e GI contrabalança os riscos da transmissão do HIV. Nesses países em desenvolvimento, a OMS recomenda que as mães infectadas pelo HIV continuem amamentando durante os primeiros 6 meses de vida da criança e então parem de amamentar e passem rapidamente para alimentos sólidos.

A pré-masticação de alimentos, praticada por algumas mães de lactentes pequenos, também é contra-indicada para mulheres infectadas pelo HIV.

Prevenção da transmissão para os adolescentes

Como os adolescentes constituem um grupo de risco especial para a infecção pelo HIV eles devem ser educados, ter acesso aos testes para HIV e tomar conhecimento da própria sorologia. A educação deve incluir informações sobre transmissão, implicações da infecção e estratégias para prevenção, incluindo abster-se de comportamentos de alto risco e envolver-se em práticas sexuais seguras (p. ex., uso correto e consistente de preservativos) para aqueles que são sexualmente ativos. Os esforços devem ser especialmente direcionados a adolescentes com alto risco de infecção pelo HIV em particular, adolescentes negros e hispânicos que têm relações sexuais com outros homens, porque esse é o grupo demográfico com crescimento mais rápido nos EUA de novas infecções pelo HIV entre os jovens; entretanto, todos os adolescentes devem ser instruídos em relação à redução de riscos.

Na maioria dos estados norte-americanos o termo de consentimento é necessário para a realização de testes e a liberação de informações sobre a sorologia. Providências com relação à revelação do HIV para um parceiro sexual sem o consentimento do paciente devem basear-se na possibilidade de violência doméstica ao paciente após revelação ao parceiro, probabilidade de risco para o parceiro, se este tiver motivo para suspeitar do risco e tomar precauções, e na existência de exigência legal para reter ou divulgar tais informações. Profilaxia pré-exposição (PrEP—ver também Prevenção da transmissão) com uma combinação de doses fixas de tenofovir disoproxil fumarato mais entricitabina (TDF/FTC) é utilizada com maior frequência para o parceiro negativo para o HIV de um adulto infectado pelo HIV. Adolescentes maiores também podem receber PrEP, embora questões de confidencialidade e custo (com a possível falta de reembolso pelo plano médico) sejam mais complexas do que com PrEP para adultos. Para informações adicionais, ver www.hivguidelines.org ou www.aidsinfo.nih.gov.

Prevenção de infecções oportunistas

A profilaxia contra a pneumonia por Pneumocystis e M. avium e infecções complexas é indicada a certas crianças infectadas pelo HIV. Os dados quanto ao uso de profilaxia para infecções oportunistas por outros organismos são limitados, como no caso de citomegalovírus, fungos e Toxoplasma. Orientações sobre profilaxia dessas infecções oportunistas e outras também estão disponíveis em www.aidsinfo.nih.gov.

Profilaxia contra a pneumonia por Pneumocystis é indicada para

  • Crianças infectadas pelo HIV 6 anos de idade com contagem de células CD4+ < 200 células/mL ou porcentagem CD4+ < 14%

  • Crianças infectadas pelo HIV com 1 a 6 anos de idade com contagem de CD4+ < 500 células/mL ou porcentagem de CD4+ < 22%

  • Lactentes infectados pelo HIV < 12 meses de idade, independentemente da contagem ou porcentagem de CD4+

  • Lactentes nascidos de mães infectadas pelo HIV (com início dos 4 a 6 semanas de idade), até que a infecção pelo HIV esteja presuntiva (com 2 resultados virológicos negativos, 1 com 2 semanas de idade e 1 com 4 semanas de idade) ou definitivamente excluída (com 2 testes virológicos negativos, 1 com 1 mês de idade e 1 com 4 meses de idade). (Nota: para essas definições de exclusão de HIV serem válidas, o lactente não deve ser amamentado.)

Assim que ocorrer a reconstituição imunitária com TARV de combinação, a descontinuidade da profilaxia da pneumonia pelo Pneumocystis pode ser considerada no caso de crianças infectadas pelo HIV que receberam TARV de combinação por > 6 meses e cuja porcentagem CD4+ e contagem CD4+ permaneceram mais elevadas do que o tratamento limite previamente descrito por > 3 meses consecutivos. Subsequentemente, a porcentagem e a contagem CD4+ devem ser reavaliadas, pelo menos, a cada 3 meses, devendo a profilaxia ser restituída se os critérios originais forem alcançados.

O fármaco de escolha para a profilaxia contra Pneumocystis em qualquer idade é sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP) SMX 375 mg/m2/TMP 75 mg VO bid, 3 dias consecutivos/semana (p. ex., segundas-terças-quartas-feiras); esquemas alternativos incluem a mesma dose bid todos os dias, a mesma dose bid em dias alternados ou o dobro da dose (SMX 750 mg/m2/TMP 150 mg) VO uma vez ao dia durante 3 dias consecutivos/semana. Alguns especialistas acham mais fácil usar a dosagem baseada no peso (TMP, 2,5 a 5 mg/SMX, 12,5 a 25 mg/kg, VO bid).

Para pacientes anos que não toleram sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP), a dapsona 2 mg/kg (não exceder 100 mg) VO uma vez ao dia é uma alternativa, especialmente para os < 5 anos de idade. Atovaquona oral administrada diariamente ou pentamidina aerossol (300 mg via inalador para crianças ≥ 5 de idade) 1 vez por mês é uma alternativa adicional. Pentamidina IV também é utilizada, mas é menos eficaz e mais tóxica.

Profilaxia contra Mycobacterium avium está indicada a

  • Crianças 6 anos de idade com contagem CD4+ < 50/mL

  • Crianças de 2 a 6 anos com contagem CD4+ < 75/mL

  • Crianças de 1 a 2 anos com contagem CD4+ < 500/mL

  • Crianças < 1 ano com contagem CD4+ < 750/mL

Azitromicina semanalmente ou claritromicina diariamente são fármacos de escolha, e rifabutina diariamente é uma alternativa.

Pontos-chave

  • A maioria dos casos de HIV em lactentes e crianças resulta da transmissão mãe-filho antes ou durante o parto, ou da amamentação em países onde a fórmula para lactentes a preço acessível e segura não está disponível.

  • O tratamento antirretroviral materno pode reduzir a incidência de TMF de cerca de 25% para < 1%.

  • Diagnosticar crianças < 18 meses utilizando ensaios qualitativos de RNA (p. ex., amplificação mediada por transcrição do RNA) ou ensaios de PCR do DNA.

  • Diagnosticar crianças > 18 meses usando um imunoensaio de 4ª geração de combinação antígeno/anticorpo para HIV-1/2 seguido de um ensaio de diferenciação de anticorpos de 2ª geração para HIV-1/2 e, se necessário, um ensaio qualitativo de RNA do HIV-1.

  • Tratar com urgência todos os lactentes infectados pelo HIV com < 12 meses de idade; aqueles com 1 a < 6 anos de idade que apresentam infecções oportunistas definidoras em estágio 3 ou contagens de CD4 < 500 células/µL; e aqueles com ≥ 6 anos de idade que têm estádio 3, infecções oportunistas definidoras ou contagens de CD4 < 200 µL.

  • Tratar todas as outras crianças e adolescentes infectados pelo HIV assim que as questões de adesão forem mais amplamente avaliadas e abordadas com as crianças e os profissionais de saúde.

  • Administra-se TARV combinada, de preferência usando um produto combinado de dose fixa, se viável, para melhor adesão.

  • Administrar profilaxia para infecções oportunistas com base na idade e contagem de CD4+.

Informações adicionais

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