A rabdomiólise é uma síndrome clínica que envolve a ruptura do tecido muscular esquelético e a liberação de mioglobina, creatina quinase e eletrólitos intracelulares. Os sinais e sintomas incluem fraqueza muscular, mialgias e urina cor de chá ou marrom-avermelhada, embora essa tríade ocorra em menos de 10% dos pacientes. O diagnóstico da rabdomiólise é pela anamnese e confirmação laboratorial da creatinoquinase (CK) elevada, geralmente superior a 5 vezes o limite superior de normalidade. O tratamento é de suporte com líquidos IV bem como o tratamento da causa incitante e de quaisquer complicações resultantes.
O reconhecimento e o tratamento imediatos da rabdomiólise são vitais porque a doença grave pode estar associada a risco de morte por lesão renal aguda (LRA) e desequilíbrios eletrolíticos.
Fisiopatologia da rabdomiólise
A função muscular esquelética normal depende da troca adequada de eletrólitos, metabolismo adequado da adenosina trifosfato (ATP) e membrana plasmática intacta dos miócitos. Na rabdomiólise, esses processos são interrompidos, resultando na ruptura do músculo esquelético (1). A destruição do tecido muscular esquelético leva à liberação dos componentes intracelulares dos miócitos no plasma, incluindo creatinoquinase (CK), mioglobina e vários eletrólitos. Mioglobinúria e alterações eletrolíticas causam complicações nos órgãos alvo, incluindo lesão renal aguda.
Referência sobre fisiopatologia
1. Bosch X, Poch E, Grau JM. Rhabdomyolysis and acute kidney injury. N Engl J Med. 2009;361(1):62-72. doi:10.1056/NEJMra0801327
Etiologia da rabdomiólise
Teoricamente, qualquer modalidade de lesão muscular pode resultar em rabdomiólise. As etiologias mais comuns incluem as seguintes (1):
Trauma mecânico ou isquemia muscular (p. ex., lesões por esmagamento, choques elétricos, convulsões ou síndromes compartimentais)
Medicamentos, drogas ilícitas, e toxinas (p. ex., estatinas, antibióticos, ansiolíticos, antipsicóticos, cocaína, anfetaminas, álcool)
Infecção (p. ex., influenza A e B, coxsackievirus, Staphylococcus aureus)
As etiologias menos comuns são
Doenças de eletrólitos (p. ex., hipopotassemia, hipofosfatemia)
Doenças endócrinas (p. ex., cetoacidose diabética hiperglicemia não cetótica)
Doenças genéticas (p. ex., distrofia muscular de Duchenne, distrofia muscular de Becker)
Exercícios extremos ou imobilização prolongada
Temperatura corporal extrema (p. ex., hipotermia, hipertermia na síndrome maligna neuroléptica ou hipertermia maligna e golpe de calor)
Referência sobre etiologia
1. Long B, Koyfman A, Gottlieb M. An evidence-based narrative review of the emergency department evaluation and management of rhabdomyolysis. Am J Emerg Med. 2019;37(3):518-523. doi:10.1016/j.ajem.2018.12.061
Sinais e sintomas da rabdomiólise
A tríade clássica dos sintomas na rabdomiólise é dor muscular, fraqueza e urina marrom-avermelhada. Entretanto, esse trio de sintomas ocorre em menos de 10% de todos os pacientes com rabdomiólise (1).
As manifestações clínicas são variáveis e muitos pacientes não apresentam qualquer queixa muscular. Quando presente, a dor muscular afeta grupos musculares proximais, como ombros, coxas, região lombar e panturrilhas, ou os músculos afetados em casos de trauma ou isquemia. Em uma concentração alta, a mioglobina excretada na urina muda de cor para vermelho ou marrom e pode ser avaliada com análise por tira reagente positiva para sangue (causado por mioglobinúria). Mas por causa da rápida excreção de mioglobina, não é possível excluir a rabdomiólise na ausência de mioglobinúria ou pigmentação da urina.
Outros sinais e sintomas variam de acordo com o evento causador e as complicações (p. ex., febre nos pacientes com infecção e estado mental alterado nos casos de intoxicação).
A incidência de lesão renal aguda varia de 15 a 55% em casos de rabdomiólise (2), e é mais provável em pacientes com desidratação concomitante, sepse e nível de creatina quinase acima de 15.000 UI/L (250 mckat/L).
Referência sobre sinais e sintomas
1. Long B, Koyfman A, Gottlieb M. An evidence-based narrative review of the emergency department evaluation and management of rhabdomyolysis. Am J Emerg Med. 2019;37(3):518-523. doi:10.1016/j.ajem.2018.12.061
2. Chavez LO, Leon M, Einav S, et al. Beyond muscle destruction: A systematic review of rhabdomyolysis for clinical practice. Crit Care . 20(1):135, 2016. doi: 10.1186/s13054-016-1314-5
Diagnóstico da rabdomiólise
Níveis séricos de creatinoquinase (CK) > 5 vezes o limite superior do normal
Suspeita-se de rabdomiólise com base na anamnese, sinais e sintomas clínicos. A confirmação é por exame laboratorial da CK elevada. Embora um limiar de corte não tenha sido estabelecido, normalmente é necessário um nível de CK > 5 vezes o limite superior de normalidade para o diagnóstico (p. ex., > 1000 UI/L [16,7 µkat/L]).
Outro exame laboratorial corroborante é a presença de mioglobina na urina, particularmente se o exame microscópico da urina não mostrar eritrócitos. Detecta-se mioglobinúria quando a mioglobina urinária excede 250 mcg/mL. Outras características laboratoriais são um aumento rápido nos níveis séricos de creatinina, hiperpotassemia, hiperuricemia, hipocalcemia ou hipercalcemia, hiperfosfatemia, acidose láctica e trombocitopenia.
Causas alternativas de elevação de CK também devem ser excluídas. O diagnóstico diferencial varia com base em características clínicas adicionais, mas inclui miopatias inflamatórias (p. ex., dermatomiosite), miopatia induzida por fármacos (especialmente relacionada a estatinas), miopatias metabólicas, distrofias musculares, hipotireoidismo, síndrome neuroléptica maligna, síndrome serotoninérgica e hipertermia maligna.
Tratamento da rabdomiólise
Terapia de suporte
Tratamento da causa subjacente
Tratamento das complicações
Em geral, o tratamento é de suporte, juntamente com o tratamento da causa e de quaisquer complicações resultantes.
O tratamento de suporte inclui expansão intravascular com líquidos IV para prevenir lesão renal aguda, bem como outros tratamentos de suporte (p. ex., ventilação mecânica nos casos de insuficiência respiratória aguda).
Se o evento causador ocorrer por causa de síndrome compartimental, realiza-se inicialmente uma fasciotomia além da terapia de suporte. Tratar as infecções com os antimicrobianos apropriados. Quaisquer medicamentos potencialmente causadores (p. ex., estatinas) são interrompidos. Corrigem-se os distúrbios eletrolíticos.
Tratam-se complicações como lesão renal aguda com líquidos IV e às vezes hemodiálise. Trata-se coagulação intravascular disseminada com plasma fresco congelado.
Referência sobre tratamento
1. Long B, Koyfman A, Gottlieb M. An evidence-based narrative review of the emergency department evaluation and management of rhabdomyolysis. Am J Emerg Med. 2019;37(3):518-523. doi:10.1016/j.ajem.2018.12.061
Pontos-chave
A tríade clássica dos sintomas (mialgias; fraqueza muscular; e urina escura, cor de chá) está presente em < 10% dos casos.
Normalmente, é necessário um nível de CK > 5 vezes o limite superior de normalidade para o diagnóstico.
O tratamento é de suporte com hidratação IV bem como tratamento simultâneo da causa incitante e de quaisquer complicações resultantes.
