Deslocamento é a separação completa de 2 ossos que formam uma articulação. Subluxação é a separação parcial. Em geral, uma articulação deslocada permanece deslocada até a sua redução (realinhamento) pelo médico, mas às vezes isso ocorre espontaneamente.
Além de deslocamentos, lesões musculoesqueléticas incluem:
Lesões musculoesqueléticas são comuns e variam muito em termos de mecanismo, gravidade e tratamento. As extremidades, a coluna e a pelve podem ser afetadas.
Podem ocorrer lesões musculoesqueléticas isoladamente ou como parte de um trauma multissistêmico (ver Abordagem ao paciente com trauma). A maioria das lesões musculoesqueléticas é resultante de traumas fechados, mas traumas penetrantes também podem lesionar estruturas musculoesqueléticas.
Trauma espinal pode causar deslocamento ou subluxação; subluxação espinal não traumática também pode ocorrer. Deslocamento mandibular pode ocorrer de forma espontânea.
Deslocamentos podem ser abertos (comunicantes com o ambiente através do ferimento da pele) ou fechados.
O prognóstico e tratamento variam muito, dependendo da localização e gravidade do deslocamento.
Complicações
Complicações graves dos deslocamentos são incomuns, mas podem ameaçar a vida ou a viabilidade do membro ou causar disfunção permanente do membro. O risco de complicações é alto nos deslocamentos abertos (que predispõem a infecções) e naqueles que comprometem os vasos sanguíneos, perfusão tecidual e/ou nervos. Deslocamentos, particularmente se não são rapidamente reduzidos, têm maior risco de lesão vascular e nervosa do que as fraturas. Deslocamentos fechados que não envolvem os vasos sanguíneos ou nervos, em particular aqueles que são rapidamente reduzidos, são menos propensos a resultar em complicações graves.
As complicações agudas (lesões associadas) das luxações incluem:
Fraturas: fraturas podem acompanhar um deslocamento (p. ex., deslocamento do ombro e fratura da tuberosidade maior).
Sangramento: o sangramento acompanha todas as lesões significativas de tecidos moles.
Lesões vasculares: alguns deslocamentos fechados, particularmente deslocamentos do joelho ou quadril, comprometem o suprimento vascular o suficiente para causar isquemia distal; esse comprometimento vascular pode permanecer clinicamente oculto horas após a lesão.
Lesões nervosas: os nervos podem ser lesionados quando esticados por uma articulação deslocada. Dependendo da causa do deslocamento, pode ocorrer contusão, esmagamento ou ruptura dos nervos. Quando há contusão neural (chamada neurapraxia), a condução neural é interrompida, mas sem ruptura do nervo. A neurapraxia causa deficits motores e/ou sensoriais temporários; a função neurológica retorna completamente em cerca de 6 a 8 semanas. Quando os nervos são esmagados (chamada axonotmese), o axônio sofre a lesão, mas não a bainha de mielina. Essa lesão é mais grave do que a neurapraxia. Dependendo da extensão do dano, o nervo pode se regenerar ao longo de semanas a anos. Normalmente, os nervos se rompem (chamada neurotmese) apenas nos deslocamentos abertos. Os nervos rompidos não cicatrizam espontaneamente e podem necessitar de correção cirúrgica.
Infecção: qualquer lesão pode ser infectada, mas o risco é maior nas lesões abertas ou cirúrgicas. Infecção aguda pode levar à osteomielite, que é uma infecção óssea que pode ser difícil curar.
As complicações em longo prazo das luxações incluem:
Instabilidade: vários deslocamentos podem levar à instabilidade articular. A instabilidade pode ser incapacitante e aumentar o risco de osteoartrite.
Rigidez e redução da amplitude do movimento: rigidez é mais provável se há necessidade de imobilização prolongada da articulação. Joelho, cotovelo e ombro são particularmente propensos à rigidez pós-traumática, especialmente em idosos.
Osteonecrose: ocorre principalmente quando o fornecimento vascular está danificado. Deslocamentos do quadril nativo (não protético) são propensos à osteonecrose. A incidência da osteonecrose após deslocamento do quadril está relacionada à gravidade da lesão inicial e é mais alta se o deslocamento não for prontamente reduzido.
Osteoartrite: deslocamentos que rompem as superfícies articulares que suportam peso ou que resultam em desalinhamento articular e instabilidade que predispõem à degeneração da cartilagem articular e osteoartrite.
Avaliação dos deslocamentos
Avaliação de lesões graves
História e exame físico
Radiografias
Às vezes, RM ou TC
Às vezes, um deslocamento é clinicamente óbvio, mas em outros casos (p. ex., deformidade do ombro em adolescentes), os deslocamentos devem ser diferenciados de fraturas e outras lesões.
No pronto-socorro, se o mecanismo da lesão sugere lesões potencialmente graves ou múltiplas (como em um acidente automobilístico em alta velocidade ou queda de altura), primeiro avaliam-se os pacientes da cabeça aos pés para investigar se há lesões graves em todos os sistemas de órgãos e, se necessário, eles são reanimados (ver Abordagem ao paciente com trauma). Avalia-se nos pacientes, sobretudo se suspeitar-se de deslocamento do quadril, choque hemorrágico decorrente da perda de sangue oculto. Se um membro for lesado, avalia-se imediatamente as feridas abertas, os sinais ou sintomas de lesão neurovascular (parestesia, paralisia, má perfusão) e a síndrome compartimental (p. ex., dor desproporcional às lesões, palidez, parestesia, resfriamento, ausência de pulso).
Deve-se verificar nos pacientes fraturas e outras lesões muscoloesqueléticas, bem como deslocamentos; às vezes, partes dessa avaliação são adiadas até a exclusão da existência de fratura.
A articulação acima e abaixo da articulação deslocada também deve ser examinada.
O diagnóstico de alguns deslocamentos é clínico mas, mesmo assim, geralmente obtêm-se radiografias.
História
O mecanismo (p. ex., a direção e magnitude da força) pode sugerir o tipo de lesão. No entanto, muitos pacientes não se lembram ou não conseguem descrever o mecanismo exato.
Se um paciente relata uma deformidade que foi resolvida antes de ter sido feita uma avaliação, essa deformidade deve ser assumida como uma verdadeira e que reduziu espontaneamente.
Exame físico
O exame inclui
Avaliação vascular e neurológica
Inspeção de feridas abertas, deformidade, edema, equimose e movimento anormal ou reduzido
Palpação para avaliar sensibilidade, crepitação e defeitos macroscópicos no osso ou no tendão
Exame das articulações acima e abaixo da área lesionada
Às vezes para subluxações, teste de estresse das articulações afetadas por instabilidade
Se espasmos e dor musculares limitam o exame físico (particularmente para o teste de estresse), o exame é às vezes mais fácil após o paciente receber anestesia local ou geral. Ou a lesão pode ser imobilizada até que o espasmo muscular diminua, geralmente em alguns dias, e então o paciente pode ser reexaminado.
Certos achados podem indicar um deslocamento ou outra lesão musculoesquelética.
Se o ferimento é próximo a uma deslocamento, supõe-se que seja aberto.
Deformidade pode indicar deslocamento ou subluxação (separação parcial dos ossos em uma articulação) ou fratura.
Edemas geralmente indicam uma lesão musculoesquelética, mas que pode precisar de horas para se desenvolver.
Sensibilidade acompanha quase todas as lesões musculoesqueléticas e, para muitos pacientes, a palpação em qualquer local ao redor da área lesada causa desconforto.
A instabilidade bruta da articulação sugere deslocamento ou grave rompimento de ligamentos.
Realiza-se o teste de estresse para avaliar a estabilidade de uma articulação lesionada; no entanto, se suspeitar-se de fratura, o teste é postergado até que uma radiografia descarte a possibilidade de fratura. Exames de esforço à beira do leito são feitos abrindo passivamente a articulação em direção geralmente perpendicular à amplitude normal do movimento (pressão). Como o espasmo muscular durante lesões muito dolorosas pode mascarar a instabilidade articular, os músculos circundantes devem ser relaxados o máximo possível, e os exames são novamente repetidos, aumentando-se a força a cada vez. Os achados são comparados com os do lado normal, mas podem ser limitados por sua natureza subjetiva. Para todos os deslocamentos da articulação interfalângica proximal (IFP), realiza-se teste de estresse após a redução do deslocamento.
Se o espasmo muscular é grave, apesar do uso de analgesia ou injeção de anestesia, o exame deve ser repetido alguns dias depois, quando o espasmo tiver melhorado.
Atenção a certas áreas durante o exame pode ajudar a detectar lesões que normalmente passam despercebidas (ver tabela Exame à procura de algumas luxações e lesões musculoesqueléticas do membro superior que comumente passam despercebidas).
Exame para alguns deslocamentos comumente não percebidos e lesões musculoesqueléticas no membro superior
Sintoma | História característica | Achado físico | Lesão |
|---|---|---|---|
Dor no ombro | Convulsão Choque elétrico | Restrição de rotação externa passiva com cotovelo flexionado | Luxação posterior do ombro (glenoumeral), possivelmente lateral |
História de deslocamento do ombro, trauma ou uso excessivo em pacientes > 40 | Incapacidade para manter e segurar a posição de 90° de abdução quando leve pressão para baixo é aplicada (teste da queda do membro superior) | ||
Vários mecanismos (p. ex., lesões repetidas no futebol americano, golpe direto na articulação) | Sensibilidade à palpação da articulação esternoclavicular | Lesão na articulação esternoclavicular | |
Na maioria das vezes, cair sobre o ombro | Sensibilidade à palpação da articulação acromioclavicular | Tensão acromioclavicular ou interrupção (separação do ombro) | |
Dor ou edema no punho | Cair sobre a mão estendida | Sensibilidade ao longo da tabaqueira anatômica (localizada distalmente ao rádio, entre o extensor longo do polegar, o extensor curto do polegar e os tendões abdutores longos do polegar) | |
Vários mecanismos | Sensibilidade acima da fossa lunar (no punho, na base do 3o metacarpiano) e dor com compressão axial do 3o metacarpiano | Fratura do semilunar | |
Para outras lesões frequentemente não percebidas, ver tabelas Exame para algumas fraturas que comumente passam despercebidas e Exame à procura de algumas lesões de tecidos moles que comumente passam despercebidas. | |||
Se o exame físico for normal em uma articulação que os pacientes identificam como dolorosa, a causa pode ser dor referida. Por exemplo, pacientes com deslocamento da epífise da cabeça do fêmur (ou menos frequentemente fratura do quadril) podem sentir dor no joelho.
Exames de imagem
Nem todas as lesões dos membros requerem exames de imagem. Se um exame de imagem é necessário, geralmente primeiro fazem-se radiografias.
Radiografias simplesmostram principalmente osso e, portanto, são úteis para diagnosticar deslocamentos. Elas devem incluir pelo menos 2 incidências tiradas em planos diferentes (normalmente uma incidência anteroposterior e uma incidência lateral).
Outras incidências (p. ex., oblíqua) podem ser feitas quando
A avaliação sugere fratura e 2 projeções são negativas.
Forem de rotina para certas articulações (p. ex., mortise para avaliar o tornozelo, incidência oblíqua para avaliar o pé).
Houver suspeita de certas anomalias (p. ex., incidência em Y do ombro na suspeita de luxação posterior).
Para as incidências laterais dos dedos, o dedo de interesse deve ser separado dos outros.
RM ou CT pode ser feita para verificar pequenas fraturas, que podem acompanhar um deslocamento.
Outros exames são realizados para verificar lesões relacionadas:
Arteriografia ou a angiografia por TC para verificar suspeita de lesões arteriais (p. ex., possíveis lesões na artéria poplítea em pacientes com luxação de joelho)
Eletromiografia e/ou estudos da condução nervosa para verificar suspeita de lesão neural (em geral, realizados como um procedimento ambulatorial e não em um ambiente de cuidados agudos)
Tratamento dos deslocamentos
Tratamento das lesões associadas
Redução como indicado, imobilização e analgesia
Indica-se repouso, gelo, compressão e elevação, podendo-se incluir proteção conforme recomendado
Geralmente imobilização
Algumas vezes, cirurgia
A maioria das luxações ligamentares pode ser reduzida (retornar à posição anatômica normal) sem cirurgia. Ocasionalmente, as luxações não podem ser reduzidas utilizando técnicas de manipulação fechadas, sendo necessária a cirurgia a céu aberto. Depois da redução de uma articulação, muitas vezes não é necessário uma cirurgia adicional, porém, a cirurgia costuma ser necessária para tratar as fraturas associadas, os fragmentos na articulação ou a instabilidade residual.
Tratamento inicial
Problemas graves associados, se presentes, são tratados primeiro.
As lesões das artérias são reparadas cirurgicamente, a menos que afetem apenas as artérias pequenas com boa circulação colateral. Trata-se a síndrome compartimental.
As graves lesões nos nervos são cirurgicamente reparadas; o tratamento inicial de neuropraxia e axonotmese consiste, normalmente, em observação, medidas de apoio e, algumas vezes, fisioterapia.
Suspeita de deslocamentos abertos requer curativos estéreis, profilaxia antitetânica e antibióticos de largo espectro (p. ex., combinação da 2º geração de cefalosporina e um aminoglicosídio), e cirurgia para irrigar e debridá-las (prevenindo, assim, infecções).
A maioria dos deslocamentos moderados e graves, em particular as com instabilidade evidente, é imobilizada imediatamente com tala (imobilização não rígida ou não circunferente) para aliviar a dor e prevenir lesão futura de tecidos moles decorrente de lesões instáveis.
Trata-se a dor o mais rápido possível, geralmente com opioides e/ou anti-inflamatórios não esteroides (AINEs).
Após o tratamento inicial, os deslocamentos são reduzidos, imobilizados e tratados com sintomáticos como indicado.
Deslocamentos podem exigir correção cirúrgica
As estruturas que sustentam a articulação são lesadas.
A articulação permanece instável após a redução.
Redução
Reduzir as luxações.
A redução fechada (por manipulação, sem incisão na pele) é feita quando possível; pode ser necessário fazer sedação. Se a redução fechada não é possível, faz-se a redução aberta (com incisão na pele); anestesia é necessária.
Deslocamentos normalmente requerem gesso, sling, tipoia ou outro dispositivo (p. ex., fixador externo para o joelho) para manter a redução.
PRGCE
Os pacientes com luxação de joelho podem se beneficiar da terapia que segue o acrônimo PRICE (proteção, repouso, gelo, compressão e elevação, em inglês), embora essa prática não seja apoiada por evidências fortes.
Proteção ajuda a evitar outras lesões. Pode envolver a limitação do uso de uma parte lesionada, aplicar tala ou gesso ou utilizar muletas.
Repouso previne lesão posterior e acelera a consolidação.
Gelo e compressão podem minimizar edema e dor. O gelo deve ser envolvido em um saco plástico ou toalha e aplicado intermitentemente durante as primeiras 24 a 48 horas (de 15 a 20 minutos, com a maior frequência possível). As lesões podem ser tratadas com compressão, por meio de uma tala, bandagem elástica ou, para certas lesões que provavelmente possam causar grave edema, bandagens Jones (bandagem elástica múltipla separada por tecido). As bandagens Jones tem 4 camadas; as camada 1 (a mais profunda) e 3 são de algodão batido e as camadas 2 e 4 são bandagens elásticas.
A elevação do membro lesado acima do coração nos primeiros 2 dias em uma posição que proporcione um fluxo descendente ininterrupto; tal posição permite que a gravidade ajude a drenar o líquido edematoso, minimizando o edema.
Após 48 horas, uma aplicação periódica de calor (p. ex., uma coxim de calor) de 15 a 20 minutos pode aliviar a dor e acelerar a cicatrização.
Imobilização
A imobilização diminui a dor e facilita a cicatrização prevenindo outras lesões. As articulações proximais e distais devem ser imobilizadas à lesão.
Normalmente, o gesso é aplicado em fraturas ou outras lesões que requerem semanas de imobilização. Raramente, o edema sob o gesso é grave o suficiente para contribuir para a síndrome compartimental. Se o médico suspeitar de edema grave sob o gesso, este (e todo o enchimento) deve ser cortado de um lado a outro, medial e lateralmente.
Aos pacientes com gesso devem ser dadas instruções escritas, incluindo as seguintes:
Manter o gesso seco.
Nunca colocar um objeto dentro do gesso.
Inspecionar as bordas do gesso e pele ao redor do gesso diariamente e relatar qualquer área vermelha ou dolorida.
Proteger qualquer borda áspera com fita adesiva macia, pano ou outro tecido macio para prevenir que a pele fique machucada.
Quando em repouso, posicionar o gesso com cuidado, possivelmente utilizando um pequeno travesseiro ou coxim, para evitar que a borda aperte ou penetre na pele.
Sempre que possível, elevar o gesso para controlar o edema.
Procurar assistência médica imediatamente se a dor persistir ou se o gesso parecer excessivamente apertado.
Buscar atendimento médico imediatamente se qualquer odor emanar de dentro do gesso ou se houver febre, que pode indicar infecção.
Procurar atendimento imediato se a dor piorar progressivamente ou se houver parestesia ou fraqueza de início recente (que pode indicar síndrome compartimental).
Boa higiene é importante.
Imobilização articular como tratamento agudo: algumas técnicas comumente utilizadas
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Pode-se utilizar uma tala (ver figura Imobilização articular como tratamento agudo: algumas técnicas comumente utilizadas) para imobilizar algumas luxações estáveis. A calha gessada é não circunferencial; assim, ela permite que os pacientes apliquem gelo e tenham algum grau de movimento. Além disso, permite algum edema, de modo que não contribui para a síndrome compartimental. Alguns deslocamentos que essencialmente exigem a colocação de gesso são inicialmente imobilizados com calha gessada até que boa parte do edema desapareça.
A órtese oferece algum grau de suporte e limita a mobilidade; pode ser útil para deslocamentos cuja imobilização completa traz resultados negativos [p. ex., deslocamentos do ombro que, se completamente imobilizados, podem rapidamente resultar em capsulite adesiva (ombro congelado)].
As ataduras (um pedaço de pano ou faixa) podem ser utilizadas para fazer uma tipoia a fim de evitar que o membro superior gire para fora, especialmente à noite. A faixa é colocada em torno das costas e ao longo da parte lesada.
A imobilização prolongada (> 3 ou 4 semanas para jovens) de uma articulação pode causar rigidez, contraturas e atrofia muscular. Essas complicações podem se desenvolver rapidamente e podem ser permanentes, particularmente nos idosos. A retomada do movimento ativo nos primeiros dias ou semanas pode minimizar as contraturas e a atrofia muscular, acelerando assim a recuperação funcional. Fisioterapeutas podem orientar os pacientes sobre o que fazer durante a imobilização para manter o máximo da função possível (p. ex., exercícios de amplitude de movimento do cotovelo, punho e mão se o ombro está imobilizado). Após a imobilização, fisioterapeutas podem recomendar exercícios aos pacientes para melhorar a amplitude do movimento e a força muscular, fortalecer e estabilizar a articulação lesada e, assim, ajudar a prevenir a recorrência e o comprometimento em longo prazo.
Fundamentos de geriatria
Os idosos têm predisposição a deslocamentos musculoesqueléticos, geralmente decorrente de:
Tendência a quedas frequentes (p. ex., devido à perda da propriocepção relacionada com a idade, efeitos adversos dos fármacos sobre a propriocepção ou os reflexos posturais e hipotensão ortostática)
Reflexos protetores comprometidos durante quedas
Para qualquer lesão musculoesquelética em idosos, o objetivo do tratamento é o retorno rápido às atividades diárias.
É mais provável que a imobilização (p. ex., imobilização da articulação) tenha efeitos adversos nos idosos. Mobilização precoce e fisioterapia são essenciais para a recuperação da função.
Distúrbios coexistentes (p. ex., artrite) podem interferir na recuperação.
Pontos-chave
Os deslocamentos que comprometem o suprimento arterial e a síndrome compartimental colocam em risco a viabilidade do membro e podem com o tempo representar risco de vida.
Verificar fraturas e lesões nos ligamentos, tendões e músculos, bem como deslocamentos (às vezes parte dessa avaliação é adiada até a exclusão da fratura).
Examinar as articulações acima e abaixo da área lesada.
Considerar dor referida, principalmente se os achados físicos são normais em uma articulação que os pacientes identificam como dolorosa (p. ex., dor no obro nos pacientes com lesões esternoclaviculares).
Fazer radiografia para diagnosticar fraturas associadas, bem como deslocamentos.
Tratar imediatamente quaisquer lesões graves associadas, imobilizar com tala os deslocamentos instáveis e, assim que possível, tratar a dor e reduzir os deslocamentos.
Imobilizar todas os deslocamentos assim que forem reduzidos utilizando gesso, órtese, tipoia ou outro dispositivo.
Dar aos pacientes instruções pormenorizadas por escrito sobre como cuidar do gesso.
Escolher tratamentos que possibilitem a mobilização precoce e incentivar os pacientes, especialmente idosos, a fazer os exercícios recomendados para melhorar a amplitude do movimento e a força muscular e evitar futuros deslocamentos.
