Visão geral de entorses e outras lesões de tecidos moles

Ruptura de ligamentos ou músculos podem ser classificadas como

• 1º grau: mínima (há estiramento das fibras, porém elas permanecem intactas ou somente algumas fibras estão rompidas)

• 2º grau: parcial (algumas ou quase todas as fibras estão rompidas)

• 3º grau: completa (todas as fibras estão rompidas)

Rupturas de tendão podem ser parciais ou completas.

Nas rupturas completas, geralmente perde-se o movimento produzido pelo músculo solto.

As rupturas parciais podem resultar de um único evento traumático (p. ex., trauma penetrante) ou de estresse repetido (trauma crônico, causando tendinopatia). O movimento muitas vezes permanece íntegro, mas as rupturas parciais podem evoluir para rupturas completas, especialmente quando há aplicação de força significativa ou repetitiva.

Muitas rupturas parciais nos ligamentos, tendões ou músculos cicatrizam espontaneamente.

As rupturas completas muitas vezes exigem cirurgia para restabelecer a anatomia e a função.

O prognóstico e o tratamento variam muito, dependendo da localização e da gravidade da lesão.

Complicações graves de entorses, distensões e lesões no tendão são incomuns, mas podem causar disfunção permanente do membro.

As complicações agudas (lesões associadas) incluem:

• Sangramento: o sangramento (p. ex., escoriações, equimoses) acompanha todas as fraturas e lesões dos tecidos moles.

• Lesões vasculares: raramente, o que parece ser uma entorse grave pode ser um deslocamento reduzido espontaneamente (p. ex., do joelho), que pode ser acompanhado de lesão arterial que ameaça o membro.

• Lesões neurais: pode-se lesar os nervos quando distendidos ou danificados por lesões associadas, como fraturas ou deslocamentos, ou por golpes penetrantes ou lesões por esmagamento. Quando há contusão neural (chamada neurapraxia), a condução neural é interrompida, mas sem ruptura do nervo. A neurapraxia causa deficits motores e/ou sensoriais temporários; a função neurológica retorna completamente em cerca de 6 a 8 semanas. Quando os nervos são esmagados (chamada axonotmese), o axônio sofre a lesão, mas não a bainha de mielina. Essa lesão é mais grave do que a neurapraxia. Dependendo da extensão do dano, o nervo pode se regenerar ao longo de semanas a anos. Nervos rompidos (chamada neurotmese) são geralmente causados por lesões abertas. Os nervos rompidos não cicatrizam espontaneamente e podem necessitar de correção cirúrgica.

• Síndrome compartimental: em casos raros, o edema é grave o suficiente para contribuir para a síndrome compartimental. A pressão tecidual aumenta no espaço fascial fechado, rompendo o fornecimento vascular e reduzindo a perfusão do tecido. A síndrome compartimental não tratada pode levar à rabdomiólise, hiperpotassemia e infecção. Também pode causar contraturas, deficits sensoriais e paralisia. A síndrome compartimental coloca em risco a viabilidade (possivelmente exigindo amputação) e sobrevivência do membro.

As complicações em longo prazo incluem:

• Instabilidade: muitas lesões dos ligamentos, principalmente entorses de 3º grau, podem levar à instabilidade articular. A instabilidade pode ser incapacitante e aumentar o risco de osteoartrite.

• Rigidez e redução da amplitude do movimento: rigidez é mais provável se há necessidade de imobilização prolongada da articulação. Joelho, cotovelo e ombro são particularmente propensos à rigidez pós-traumática, especialmente em idosos.

• Osteoartrite: lesões que resultam em instabilidade das articulações predispõem a estresses articulares repetidos que podem danificar a cartilagem articular e resultar em osteoartrite.

A anamnese se concentra em

• Mecanismo da lesão

• Lesões anteriores

• O momento do início da dor

• A extensão e duração da dor antes, durante e depois de atividades

Os médicos também devem perguntar sobre o uso de fármacos (p. ex., fluoroquinolonas e corticoides) que aumentam o risco de ruptura do tendão.

O mecanismo (p. ex., direção e magnitude da força) pode sugerir o tipo de lesão. No entanto, muitos pacientes não se lembram ou não conseguem descrever o mecanismo exato.

Se um paciente relata uma deformidade que foi resolvida antes de ter sido feita uma avaliação, essa deformidade deve ser assumida como uma verdadeira e que reduziu espontaneamente.

Um estalo ou estouro percebido no momento da lesão pode ser sinal de lesão (ou fratura) no ligamento ou tendão. Lesões graves nos ligamentos geralmente causam dor imediata; dor que começa horas ou dias após a lesão sugere lesão menor.

O exame inclui

• Avaliação vascular e neurológica

• Examinar em busca de deformidade, edema, equimose, ferimentos abertos e movimento anormal ou reduzido

• Palpação para avaliar a sensibilidade, se há crepitação e se há defeitos macroscópicos em ossos ou tendões

• Exame das articulações acima e abaixo da área lesionada

• Depois de excluir fratura e luxação (por meio clínico ou imagem), fazer exame de esforço das articulações comprometidas para avaliar dor e instabilidade

Se espasmos musculares e dor limitarem o exame físico (particularmente teste de estresse), este é, às vezes, mais fácil de realizar após o paciente receber anestesia local ou sistêmica. Ou pode-se imobilizar a lesão imobilizada até o espasmo ou dor muscular diminuir, geralmente em alguns dias, e então pode-se reexaminar o paciente.

Deformidade sugere luxação, subluxação (separação parcial de ossos em uma articulação) ou fratura.

Edemas geralmente indicam uma lesão musculoesquelética, mas que pode precisar de horas para se desenvolver. Se não ocorrer edema nesse período de tempo, ruptura grave do ligamento é improvável.

Sensibilidade acompanha quase todas as lesões e, para muitos pacientes, a palpação em qualquer local ao redor da área lesada causa desconforto. Mas um aumento visível da sensibilidade em uma área localizada (ponto de sensibilidade) sugere entorse (ou fratura). Sensibilidade do ligamento localizada e dor quando a articulação é pressionada são consistentes com torção. Em algumas rupturas completas de músculo ou tendão, o defeito pode ser palpável na estrutura afetada.

Instabilidade articular visível sugere ruptura grave dos ligamentos (ou deslocamento, que pode ter reduzido espontaneamente).

Realiza-se o teste de esforço para avaliar a estabilidade de uma articulação lesionada; mas se há suspeita de fratura ou os pacientes têm dor acentuada, edema ou espasmo, o teste de estresse é postergado até que radiografias descartem uma fratura. Exames de esforço à beira do leito são feitos abrindo passivamente a articulação em direção geralmente perpendicular à amplitude normal do movimento (pressão). Como o espasmo muscular durante lesões muito dolorosas pode mascarar a instabilidade articular, os músculos circundantes devem ser relaxados o máximo possível, e os exames são novamente repetidos, aumentando-se a força a cada vez. Os achados são comparados com os do lado normal, mas podem ser limitados por sua natureza subjetiva.

Os resultados podem ajudar a diferenciar entre as entorses de 2º e 3º grau:

• Entorses de 2º grau: o estresse é doloroso e a abertura da articulação é limitada.

• Entorses de 3º grau: o estresse é menos doloroso, pois o ligamento está completamente rompido, não está sendo alongado e a abertura da articulação é significativa.

Se o espasmo muscular é grave, apesar do uso de analgesia ou injeção de anestesia, o exame deve ser repetido alguns dias depois, quando o espasmo tiver melhorado.

Algumas rupturas parciais dos tendões passam despercebidas no exame clínico inicial porque a função parece intacta. Qualquer uma das seguintes alternativas sugere ruptura parcial de tendão:

• Dor à palpação do tendão

• Dor ao mover a articulação ao longo da amplitude do movimento

• Disfunção

• Fraqueza

• Defeitos palpáveis

Rupturas parciais do tendão podem se transformar em rupturas completas se os pacientes continuarem a usar a parte lesada. Se o mecanismo da lesão ou o exame sugerir uma lesão parcial do tendão ou se o exame não for conclusivo, uma tala deve ser aplicada para limitar a amplitude de movimentos e, assim, reduzir o potencial de novas lesões. O exame subsequente, ocasionalmente suplementado com ressonância nuclear magnética (RM), pode delinear a extensão da lesão.

A atenção a certas áreas durante o exame pode ajudar a detectar lesões que normalmente não são percebidas (ver tabela Exame à procura de algumas lesões de tecidos moles que comumente passam despercebidas).

Se o exame físico for normal em uma articulação que os pacientes identificam como dolorosa, a causa pode ser dor referida. Por exemplo, pacientes com lesão na articulação esternoclavicular podem sentir dor no ombro. Assim, os médicos sempre devem examinar as articulações acima e abaixo da lesão.

Nem todas as lesões dos membros requerem exames de imagem. Muitas entorses do tornozelo não requerem radiografias durante a avaliação inicial porque a probabilidade de encontrar uma fratura que precisaria de mudança no tratamento é aceitavelmente baixa; para entorses do tornozelo, os critérios geralmente aceitos para obtenção de radiografias (regras de Ottawa para tornozelo) podem ajudar a limitar as radiografias a pacientes com mais probabilidade de apresentar uma fratura que exige tratamento específico. Se forem necessários exames de imagem, primeiro são feitas radiografias simples.

Fazer radiografias simples, que mostram primariamente os ossos (e o derrame articular secundário a sangramento ou fratura oculta) para verificar deslocamentos e fraturas; as radiografias simples não mostram evidências diretas de entorses, mas podem mostrar relações anatômicas anômalas que sugerem entorses ou outras lesões em tecidos moles. Radiografias devem incluir pelo menos 2 incidências tiradas em planos diferentes (normalmente uma incidência anteroposterior e uma incidência lateral).

Outras incidências (p. ex., oblíqua) podem ser feitas quando

• A avaliação sugere fratura e 2 projeções são negativas.

• Incidências adicionais de rotina para certas articulações (p. ex., mortise para avaliar o tornozelo, incidência oblíqua para avaliar o pé).

• Suspeitam-se de certas anormalidades ósseas.

Para as incidências laterais dos dedos, o dedo de interesse deve ser separado dos outros.

Também pode-se realizar RM para identificar lesões dos tecidos moles, como lesões de ligamento, tendão, cartilagem e músculo.

Também pode-se fazer RM ou TC para verificar pequenas fraturas.

Problemas graves associados, se presentes, são tratados primeiro. Deve-se tratar o choque hemorrágico imediatamente. As lesões das artérias são reparadas cirurgicamente, a menos que afetem apenas as artérias pequenas com boa circulação colateral. As graves lesões nos nervos são cirurgicamente reparadas; o tratamento inicial de neuropraxia e axonotmese consiste, normalmente, em observação, medidas de apoio e, algumas vezes, fisioterapia.

Fraturas ou deslocamentos abertos suspeitos requerem

• Curativos de feridas estéreis

• Profilaxia antitetânica

• Antibióticos de amplo espectro (p. ex., cefalosporina de 2ª geração mais um aminoglicosídeo), que devem ser iniciados em 1 hora da chegada ao pronto-socorro

• Cirurgia para irrigação e desbridamento (e, assim, prevenção de infecção).

A maioria das lesões moderadas e graves, em particular as grosseiramente instáveis, é imobilizada imediatamente com tala (imobilização não rígida ou não circunferente) para aliviar a dor e prevenir lesão futura de tecidos moles advinda de lesões instáveis.

Trata-se a dor o mais rápido possível; algumas vezes opioides são necessários.

Após o tratamento inicial, as lesões dos tecidos moles são tratadas de modo sintomático e imobilizadas como indicado.

Muitas entorses de 3º grau e rupturas de tendão requerem correção cirúrgica.

Pacientes com lesões nos tecidos moles, com ou sem outras lesões musculoesqueléticas, podem beneficiar-se da terapia PRGCE (proteção, repouso, gelo, compressão, elevação), embora essa prática não seja fundamentada por evidências fortes.

Proteção ajuda a evitar outras lesões. Pode envolver a limitação do uso de uma parte lesionada, aplicar tala ou gesso e/ou usar muletas.

Repouso previne lesão posterior e acelera a consolidação.

Gelo e compressão podem minimizar edema e dor. O gelo deve ser envolvido em um saco plástico ou toalha e aplicado intermitentemente durante as primeiras 24 a 48 horas (de 15 a 20 minutos, com a maior frequência possível). As lesões podem ser tratadas com compressão, por meio de uma tala, bandagem elástica ou, para certas lesões que provavelmente possam causar grave edema, bandagens Jones (bandagem elástica múltipla separada por tecido). As bandagens Jones tem 4 camadas; as camada 1 (a mais profunda) e 3 são de algodão batido e as camadas 2 e 4 são bandagens elásticas.

A elevação do membro lesado acima do coração nos primeiros 2 dias idealmente em uma posição que proporcione um fluxo descendente ininterrupto permite que a gravidade ajude a drenar o líquido edematoso, minimizando o edema.

Após 48 horas, uma aplicação periódica de calor (p. ex., uma coxim de calor) de 15 a 20 minutos pode aliviar a dor e acelerar a cicatrização.

A imobilização diminui a dor e facilita a cicatrização prevenindo outras lesões.

Entorses de 1º grau são imobilizadas brevemente somente se necessário. Imobilização precoce é melhor. Entorses leves de 2º grau muitas vezes são imobilizadas com uma tipoia ou tala por alguns dias. Entorses graves de 2º grau, alguns de 3º grau e rupturas dos tendões são imobilizadas por alguns dias ou semanas, algumas vezes com gesso. Muitas entorses de 3º grau exigem cirurgia; normalmente, a imobilização é somente terapia adjuvante.

Normalmente, usa-se gesso para lesões que requerem semanas de imobilização. Raramente, o edema sob o gesso é grave o suficiente para contribuir para a síndrome compartimental. Se o médico suspeitar de edema grave sob o gesso, este (e todo o enchimento) deve ser cortado de um lado a outro, medial e lateralmente.

Aos pacientes com gesso devem ser dadas instruções escritas, incluindo as seguintes:

• Manter o gesso seco.

• Nunca colocar um objeto dentro do gesso.

• Inspecionar as bordas do gesso e pele ao redor do gesso diariamente e relatar qualquer área vermelha ou dolorida.

• Proteger qualquer borda áspera com fita adesiva macia, pano ou outro tecido macio para prevenir que a pele fique machucada.

• Quando em repouso, posicionar o gesso com cuidado, possivelmente usando um pequeno travesseiro ou coxim, para evitar que a borda aperte ou penetre na pele.

• Sempre que possível, elevar o gesso para controlar o edema.

• Procurar assistência médica imediatamente se a dor persistir ou se o gesso parecer excessivamente apertado.

• Buscar atendimento médico imediatamente se qualquer odor emanar de dentro do gesso ou se houver febre, que pode indicar infecção.

• Procurar atendimento imediato se a dor piorar progressivamente ou se há nova parestesia ou fraqueza.

Boa higiene é importante.

Pode-se usar uma tala (ver figura Imobilização articular como tratamento agudo: algumas técnicas comumente utilizadas) para imobilizar algumas lesões estáveis, incluindo algumas fraturas suspeitas, mas não comprovadas, bem como fraturas rapidamente consolidadas, entorses e outras lesões que requerem imobilização por vários dias ou menos tempo. A calha gessada é não circunferencial; assim, ela permite que os pacientes apliquem gelo e se movimentem mais do que com o gesso. Além disso, permite algum edema, de modo que não contribui para a síndrome compartimental. Algumas lesões que essencialmente exigem a colocação de gesso são inicialmente imobilizadas com calha gessada até que boa parte do edema desapareça.

Imobilização articular como tratamento agudo: algumas técnicas comumente utilizadas

A tipoia oferece algum grau de suporte e limita a mobilidade; pode ser útil para lesões cuja imobilização completa traz resultados negativos [p. ex., as lesões no ombro que, se completamente imobilizadas, podem rapidamente resultar em capsulite adesiva (ombro congelado)].

As ataduras (um pedaço de pano ou faixa) podem ser usadas para fazer uma tipoia a fim de evitar que o membro superior gire para fora, especialmente à noite. A faixa é colocada em torno das costas e ao longo da parte lesada.

A imobilização prolongada (> 3 ou 4 semanas para jovens) de uma articulação pode causar rigidez, contraturas e atrofia muscular. Essas complicações podem se desenvolver rapidamente e podem ser permanentes, particularmente nos idosos. Algumas cicatrizações rápidas de lesões são mais bem tratadas com a retomada do movimento ativo dentro dos primeiros dias ou semanas; tal mobilização precoce pode minimizar as contraturas e a atrofia muscular, acelerando, dessa maneira, a recuperação funcional. Os fisioterapeutas podem orientar os pacientes sobre o que podem fazer durante a imobilização com o objetivo de preservar ao máximo a função (p. ex., exercícios de amplitude do movimento para cotovelo, punho e mão se o ombro estiver imobilizado).

Após a imobilização, os fisioterapeutas podem ajudar os pacientes a recuperar ou melhorar a amplitude do movimento e a força muscular, bem como indicar exercícios para fortalecer e estabilizar a articulação lesada e, assim, ajudar a prevenir a recidiva e o comprometimento a longo prazo. Exercícios precoces de amplitude do movimento são importantes para todos os pacientes, especialmente aqueles com idade > 40 anos. Mais complicações e morbidade podem ocorrer em pacientes imobilizados à medida que envelhecem, particularmente em indivíduos com > 40 anos de idade.

Muitas entorses de 3º grau e rupturas de tendão requerem correção cirúrgica.

Às vezes, usa-se cirurgia artroscópica. Utiliza-se esse procedimento com mais frequência para reparar ligamentos ou meniscos no joelho.