Fratura é a ruptura de um osso. A maioria das fraturas resulta de aplicação de alguma força importante sobre o osso normal.
Além de fraturas, lesões musculoesqueléticas incluem
Deslocamentos articulares e subluxações articulares (deslocamentos articulares parciais)
Entorses de ligamentos, distensões musculares e lesões tendíneas
Lesões musculoesqueléticas são comuns e variam muito em termos de mecanismo, gravidade e tratamento. As extremidades, a coluna e a pelve podem ser afetadas.
Algumas fraturas são discutidas em outras partes deste Manual:
Podem ocorrer lesões musculoesqueléticas isoladamente ou como parte de um trauma multissistêmico (ver Abordagem ao paciente com trauma). A maioria das lesões musculoesqueléticas é resultante de traumas fechados, mas traumas penetrantes também podem lesionar estruturas musculoesqueléticas.
Fisiopatologia das fraturas
Fraturas podem ser
Expostas: a pele sobrejacente rompe-se e o osso fraturado se comunica com o ambiente por meio da ferida na pele.
Fechadas: a pele sobrejacente permanece intacta.
As fraturas patológicas resultam de aplicação de força leve ou mínima ao osso enfraquecido em decorrência de uma doença (p. ex., câncer, cistos, infecções ou osteoporose). Quando a doença é osteoporose, essas fraturas costumam ser chamadas fraturas por insuficiência ou fragilidade.
Fraturas por estresse resultam da aplicação repetitiva de força moderada, como pode ocorrer entre os corredores de longa distância ou soldados marchando e carregando muito peso. Normalmente, o osso danificado por microtraumas de força moderada se autocicatriza durante os períodos de repouso, mas a aplicação repetida de força no mesmo local predispõe a outras lesões e faz o microtrauma se propagar.
Cicatrização
O osso cicatriza em diferentes velocidades, dependendo da idade e das doenças coexistentes do paciente. Por exemplo, a cicatrização em crianças é muito mais rápida do que em adultos; doenças que prejudicam a circulação periférica (p. ex., diabetes, doença vascular periférica) desaceleram a cicatrização.
As fraturas cicatrizam em 3 fases que se superpõem:
Inflamatório
Reparação
Remodelação
O estágio inflamatório ocorre primeiro. Forma-se um hematoma no local da fratura, e uma pequena quantidade do osso nos fragmentos da fratura distal é reabsorvida. Se uma linha da fractura não for visível inicialmente (p. ex., em algumas fraturas sem deslocamento), tipicamente torna-se evidente cerca de 1 semana após o trauma, à medida que essa pequena quantidade de osso é reabsorvida.
Durante o estágio de reparo, forma-se um calo. Novos vasos sanguíneos se desenvolvem, permitindo a formação de cartilagem em toda a linha da fratura. A imobilização (p. ex., com gesso) é necessária durante os 2 primeiros estágios a fim de permitir a formação de novos vasos sanguíneos. A fase de reparação termina pela união clínica da fratura (isto é, quando não há dor no local da fratura, o membro lesado pode ser utilizado sem dor e o exame clínico não detecta nenhum movimento ósseo).
Na fase de remodelação, o calo, que originalmente era cartilaginoso, torna-se ósseo e o osso é reabsorvido e reconstruído (remodelado). Durante essa fase, os pacientes devem ser instruídos a retomar gradualmente o movimento da parte lesada de maneira normal, inclusive carregando peso.
Complicações
As complicações graves das fraturas são incomuns, mas podem ameaçar a viabilidade do membro ou causar disfunção permanente do membro. O risco de complicações é alto nas fraturas expostas (que predispõem a infecção) e nas fraturas que comprometem os vasos sanguíneos, a perfusão tecidual e/ou os nervos. Fraturas fechadas que não envolvem os vasos sanguíneos ou os nervos, em particular aquelas que são rapidamente reduzidas, são menos propensas a resultar em complicações graves.
As complicações agudas (lesões associadas) incluem:
Sangramento: o sangramento acompanha todas as fraturas (e lesões de tecidos moles). Raramente, o sangramento interno ou externo é grave o suficiente para causar choque hemorrágico (p. ex., nas fraturas da pelve, fêmur e algumas fraturas expostas).
Lesões vasculares: algumas fraturas expostas rompem vasos sanguíneos. Algumas fraturas fechadas, particularmente fraturas supracondilares do úmero com deslocamento posterior, comprometem suprimento vascular o suficiente para causar isquemia distal; essa ruptura vascular pode permanecer clinicamente oculta horas após a lesão.
Lesões neurais: os nervos podem ser lesados quando estirados por partes deslocadas de um osso fraturado, quando feridos por um golpe rombo, quando esmagados em uma lesão grave por esmagamento ou quando lacerado por fragmentos ósseos penetrantes. Quando há contusão neural (chamada neurapraxia), a condução neural é interrompida, mas sem ruptura do nervo. A neurapraxia causa deficits motores e/ou sensoriais temporários; a função neurológica retorna completamente em cerca de 6 a 8 semanas. Quando os nervos são esmagados (chamada axonotmese), o axônio sofre a lesão, mas não a bainha de mielina. Essa lesão é mais grave do que a neurapraxia. Dependendo da extensão do dano, o nervo pode se regenerar ao longo de semanas a anos. Normalmente, os nervos se rompem (chamada neurotmese) nas lesões abertas. Os nervos rompidos não cicatrizam espontaneamente e podem necessitar de correção cirúrgica.
Embolia pulmonar: em pacientes com fratura de quadril ou pélvica, o risco de embolia pulmonar é alto. Embolia pulmonar é a complicação fatal mais comum das graves fraturas do quadril ou da pelve.
Embolia gordurosa: as fraturas nos ossos longos (mais comumente, fraturas do fêmur) podem liberar gordura (e outros conteúdos medulares) que emboliza nos pulmões e causa embolia pulmonar com suas complicações respiratórias.
Síndrome compartimental: pressão aumentada do tecido dentro do compartimento fascial da coxa, dificultando o abastecimento vascular e a perfusão do tecido. Lesões por esmagamento ou fraturas múltiplas são uma causa comum, aumentando a pressão ao tecido à medida que o edema se desenvolve. O risco é alto nas fraturas do antebraço que envolvem tanto o rádio como a ulna, nas fraturas do platô tibial (fraturas proximais da tíbia que se estendem ao espaço articular) ou fraturas do eixo tibial (1). A síndrome compartimental não tratada pode levar à rabdomiólise, hiperpotassemia e infecção. A longo prazo, também pode causar contraturas, deficits sensoriais e paralisia. A síndrome compartimental coloca em risco a viabilidade (possivelmente exigindo amputação) e sobrevivência do membro.
Infecção: qualquer fratura pode infectar, mas o risco é maior nas fraturas expostas ou nas tratadas cirurgicamente. Infecção aguda pode causar osteomielite, cuja cura é difícil.
As complicações a longo prazo das fraturas são:
Instabilidade: várias fraturas podem levar à instabilidade articular. A instabilidade pode ser incapacitante e aumentar o risco de osteoartrite.
Rigidez e comprometimento da amplitude de movimentos: fraturas que se estendem dentro das articulações normalmente rompem a cartilagem articular; a cartilagem articular desalinhada tende a criar cicatriz, causando osteoartrite e prejudicando o movimento articular. A rigidez é mais provável se houver necessidade de imobilização prolongada. Joelho, cotovelo e ombro são particularmente propensos à rigidez pós-traumática, especialmente em idosos.
Não união ou união tardia: ocasionalmente, as fraturas não se consolidam (denominado não união) ou a união ocorre tardiamente. Os principais fatores que contribuem são a imobilização incompleta, a ruptura parcial do suprimento vascular e os fatores do paciente que prejudicam a cicatrização (p. ex., uso de corticoides ou de hormônio tireóideo).
Má união: é a consolidação com deformidade residual. É mais provável se uma fratura não for reduzida e estabilizada de forma adequada.
Osteonecrose: parte de um fragmento da fratura pode necrosar, principalmente quando o fornecimento vascular estiver danificado. Fraturas fechadas propensas à osteonecrose incluem fratura do escafoide, fraturas com deslocamento do colo do fêmur e fraturas com deslocamento do colo do tálus.
Osteoartrite: fraturas que rompem as superfícies articulares que sustentam peso ou que resultam em desalinhamento articular e instabilidade predispõem a osteoartrite e degeneração da cartilagem articular.
Discrepância do comprimento do membro: se uma fratura em crianças atingir a placa de crescimento, o crescimento pode ser afetado, resultando em um membro mais curto do que o outro. Nos adultos, a correção cirúrgica de uma fratura, especialmente fraturas de fêmur, pode resultar em discrepância no comprimento das pernas (2), o que pode levar à dificuldade de andar e à necessidade de elevação do calçado para o membro inferior mais curta.
Referências sobre complicações
1. McQueen MM, Gaston P, Court-Brown CM: Acute compartment syndrome. Who is at risk? J Bone Joint Surg Br 82 (2):200–203, 2000. PMID: 10755426
2. Vaidya R, Anderson B, Elbanna A, et al: CT scanogram for limb length discrepancy in comminuted femoral shaft fractures following IM nailing. Injury 43 (7):1176–1181, 2012. doi: 10.1016/j.injury.2012.03.022
Avaliação das fraturas
Avaliação de lesões graves
História e exame físico
Radiografias para identificar as fraturas
Às vezes, RM ou TC
No pronto-socorro, se o mecanismo de lesão sugere lesões potencialmente graves ou múltiplas (p. ex., em um acidente automobilístico em alta velocidade ou queda de altura), primeiro avaliam-se os pacientes da cabeça aos pés para investigar se há lesões graves em todos os sistemas de órgãos e, se necessário, eles são reanimados (ver Abordagem ao paciente com trauma). Os pacientes que apresentam fraturas pélvicas ou femorais são avaliados por choque hemorrágico devido à perda de sangue oculto. Se um membro for lesado, avalia-se imediatamente as feridas abertas, os sinais ou sintomas de lesão neurovascular (parestesia, paralisia, má perfusão) e a síndrome compartimental (p. ex., dor desproporcional às lesões, palidez, parestesia, resfriamento, ausência de pulso).
Os médicos podem suspeitar de fraturas com base nos sinais e sintomas e resultados do exame físico, mas os exames de imagem (geralmente radiografias) são necessários para confirmar o diagnóstico.
Deve-se verificar nos pacientes lesões nos ligamentos, tendões e músculos, bem como fraturas. A existência de uma fratura pode limitar essa parte da avaliação (p. ex., não é possível fazer o teste de estresse porque a dor é inicialmente proibitiva).
Deve-se examinar também a articulação acima e abaixo da lesão porque lesões concomitantes e dor referida são comuns.
História
O mecanismo (p. ex., a direção e magnitude da força) pode sugerir o tipo de lesão. No entanto, muitos pacientes não se lembram ou não conseguem descrever o mecanismo exato.
Um estalo ou estouro percebido no momento da lesão pode ser um sinal de fratura ou lesão de ligamento ou tendão. Fraturas e sérias lesões nos ligamentos geralmente causam dor imediata; dor que começa horas ou dias após a lesão sugere lesão menor. Dor desproporcional à gravidade aparente da lesão ou que piora constantemente nas primeiras horas ou dias logo após a lesão sugere síndrome compartimental ou isquemia.
Exame físico
O exame inclui
Avaliação vascular e neurológica distal à lesão
Examinar ferimentos abertos, deformidades, edema, equimoses e amplitude anômala ou diminuída do movimento
Palpação para avaliar sensibilidade, crepitação e defeitos macroscópicos no osso ou no tendão
Exame das articulações acima e abaixo da área lesada (p. ex., para lesões do ombro, coluna vertebral e cotovelo)
Depois de excluir fratura e luxação (por meio clínico ou imagem), fazer exame de esforço das articulações comprometidas para avaliar dor e instabilidade
Se espasmos musculares e dor limitarem o exame físico (particularmente teste de estresse), este é, às vezes, mais fácil de realizar após o paciente receber anestesia local ou sistêmica. Ou pode-se imobilizar a fratura até o espasmo muscular diminuir, geralmente em alguns dias, para então o paciente poder ser reexaminado.
Certos achados podem indicar fratura ou outra lesão musculoesquelética.
Deformidade pode indicar fratura, mas também pode indicar deslocamento ou subluxação (separação parcial dos ossos em uma articulação).
Edemas geralmente indicam fratura ou outra lesão musculoesquelética, mas pode levar horas para se desenvolver. Se não ocorrer edema nesse período de tempo, fratura é pouco provável. Em algumas fraturas (p. ex., fraturas em toro, pequenas fraturas sem deslocamento), o edema pode ser discreto, mas raramente está ausente.
Sensibilidade acompanha quase todas as lesões musculoesqueléticas e, para muitos pacientes, a palpação em qualquer local ao redor da área lesada causa desconforto. No entanto, um aumento notável na sensibilidade em uma área localizada (ponto de sensibilidade) sugere fratura.
Um defeito pode ser palpável no osso atingido em algumas fraturas.
A crepitação (um som característico de estalo e/ou estouro quando a articulação se move) pode ser um sinal de fratura.
Se o ferimento é próximo a uma fratura, supõem-se que a fratura é exposta. As fraturas expostas podem ser classificadas utilizando o sistema de Gustilo-Anderson:
Grau I: lesão < 1 cm, com contaminação mínima, fragmentação e lesão de tecidos moles
Grau II: lesão > 1 cm, com lesão moderada de tecidos moles e estriamento mínimo do periósteo
Grau IIIA: lesão grave de tecidos moles e contaminação substancial, com cobertura adequada de tecidos moles
Grau IIIB: lesão grave de tecidos moles e contaminação substancial, com cobertura inadequada de tecidos moles
Grau IIIC: fratura exposta com lesão arterial exigindo reparo
Graus mais altos indicam maior risco de infecção e osteomielite; contudo, a confiabilidade interobservadores utilizando esse sistema não é alta (frequentemente cerca de 60%), e certos aspectos podem ser mais bem avaliados no intra-operatório.
Atenção a certas áreas durante o exame pode ajudar a detectar lesões que normalmente passam despercebidas (ver Exame à procura de algumas fraturas que costumam passar despercebidas).
Exame para algumas fraturas que costumam não ser percebidas
Sintoma | História característica | Achado físico | Lesão |
|---|---|---|---|
Dor na mão | Hiperextensão da mão e do punho | Dor à palpação no dorso do punho | Fratura do osso piramidal |
Dor no cotovelo | Cair sobre a mão estendida | Dor no cotovelo ao pronar e supinar o antebraço | Fratura na cabeça do rádio |
Dor ou edema no punho | Cair sobre a mão estendida | Sensibilidade ao longo da tabaqueira anatômica (localizada distalmente ao rádio, entre o extensor longo do polegar, o extensor curto do polegar e os tendões abdutores longos do polegar) | Fratura do escafoide |
Vários mecanismos | Sensibilidade acima da fossa lunar (no punho, na base do 3o metacarpiano) e dor com compressão axial do 3o metacarpiano | Fratura do semilunar Luxação do lunar ou semilunar | |
Dor no quadril | Queda | Dor com rotação passiva do quadril quando o joelho é flexionado Incapacidade de flexionar o quadril Perna em rotação externa com encurtamento Incapacidade de suportar peso, embora as radiografias sejam normais (particularmente em pacientes com osteoporose) | Fratura do quadril |
Dor no joelho em criança ou adolescente | Vários mecanismos | Dor com rotação passiva do quadril quando o joelho é flexionado | Lesão do quadril (p. ex., deslizamento da epífise capital femoral, doença de Legg-Calvé-Perthes) |
Dor no tornozelo | Cair ou pisar em um buraco Mecanismo de torção | Tornozelo inchado e doloroso à palpação Dor à palpação na lateral do joelho | Fratura de Maisonneuve (fratura em espiral do terço proximal da fíbula mais uma ruptura da sindesmose tibiofibular distal e da membrana interóssea) |
Para outras lesões que frequentemente passam despercebidas, ver tabelas Exame de algumas lesões dos tecidos moles que costumam passar despercebidas e Exame à procura de algumas lesões que comumente passam despercebidas. | |||
Se o exame físico for normal em uma articulação que os pacientes identificam como dolorosa, a causa pode ser dor referida. Por exemplo, pacientes com deslocamento da epífise da cabeça do fêmur (ou menos frequentemente fratura do quadril) podem sentir dor no joelho.
Exames de imagem
Nem todas as fraturas suspeitas requerem exames por imagem. Algumas fraturas são menores e tratadas de forma similar às lesões dos tecidos moles. Por exemplo, a maioria das lesões do 2º ao 5º dedo dos pés são tratadas sintomaticamente, esteja uma fratura presente ou não; assim, radiografias não são necessárias. Em muitos pacientes com entorse no tornozelo, a probabilidade de encontrar uma fratura que exigiria mudança no tratamento é aceitavelmente baixa e, portanto, não são necessárias radiografias. Para entorses do tornozelo, os critérios geralmente aceitos para obtenção de radiografias (regras do tornozelo de Ottawa) podem ajudar a limitar a radiografia a pacientes com mais probabilidade de uma fratura que exige tratamento específico.
Se forem necessários exames de imagem, primeiro são feitas radiografias simples.
Radiografias simples mostram principalmente o osso (também derrame articular secundário a sangramento ou fratura oculta) e, portanto, são úteis para diagnosticar a maioria das fraturas. Elas devem incluir pelo menos 2 incidências tiradas em planos diferentes (normalmente uma incidência anteroposterior e uma incidência lateral).
Outras incidências (p. ex., oblíqua) podem ser feitas quando
A avaliação sugere fratura e 2 projeções são negativas.
Forem de rotina para certas articulações (p. ex., mortise para avaliar o tornozelo, incidência oblíqua para avaliar o pé).
Suspeitam-se de certas anormalidades ósseas.
Para as incidências laterais dos dedos, o dedo de interesse deve ser separado dos outros.
Pode-se utilizar RM ou CT
Se a fratura não é visível na radiografia simples, mas há forte suspeita clínica [comum nas fraturas do escafoide e do colo femoral impactado (subcapital) e fraturas do quadril].
São necessários mais detalhes para orientar o tratamento (p. ex., para fraturas escapulares, fraturas pélvicas ou fraturas intra-articulares).
Por exemplo, se os resultados após uma queda sugerirem fratura do quadril, mas as radiografias forem normais, deve-se solicitar a RM para verificar se há fratura oculta do quadril.
Pode-se fazer outros testes para verificar lesões relacionadas:
Arteriografia ou angiografia por TC para verificar suspeita de lesões arteriais (comumente feita para avaliar a artéria poplítea quando há luxação de joelho)
Electromiografia e/ou exames de condução neural (raramente feitos imediatamente; mais comumente feitos quando os sintomas neurais persistem semanas ou meses após a lesão)
Descrição da fratura
LIVING ART ENTERPRISES/SCIENCE PHOTO LIBRARY
A aparência da fratura nas radiografias pode ser descrita com relativa precisão utilizando-se os seguintes termos:
O tipo de fratura (ver figura Tipos comuns de linhas de fraturas)
Local da linha da fratura
Luxação (ver figura Relação espacial entre fragmentos da fratura)
Aberta ou fechada
Termos para a localização da fratura são
Dorsal ou volar
Epífise (algumas vezes comprometendo a superfície articular), que pode referir-se à extremidade proximal do osso (a cabeça) ou à extremidade distal
Metáfise (colo, segmento de um osso longo entre a epífise e diáfise)
Diáfise (eixo, dividido em terço proximal, médio ou distal)
Tipos comuns de linhas de fraturas
As fraturas transversais são perpendiculares ao eixo longo de um osso. As fraturas oblíquas ocorrem em um ângulo. As fraturas espirais implicam em mecanismo rotatório, sendo diferenciadas das fraturas oblíquas por um componente paralelo ao eixo longo do osso em pelo menos 1 incidência. Fraturas cominutivas têm > 2 fragmentos ósseos. Fraturas cominutivas englobam as fraturas segmentares (2 fraturas separadas no mesmo osso). As causas das fraturas por avulsão são tendão que desaloja um fragmento ósseo. Fraturas impactadas encurtam o osso e podem ser visíveis como uma densidade focal anormal na trabécula óssea ou em irregularidades no córtex ósseo. Fraturas no toro (encurvamento do córtex ósseo) e fraturas em galho verde (rachaduras em apenas 1 lado do córtex) são fraturas da infância. |
Essa fratura transversa afeta a diáfise média da tíbia.
Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
As fraturas no toro podem só ser visíveis como irregularidades sutis no córtex do osso.
PHOTOSTOCK-ISRAEL/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Essa fratura no toro da porção distal do rádio só é visível como uma pequena irregularidade da cortical óssea.
LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Essa fratura do tornozelo compromete o maléolo medial (da tíbia) e maléolo lateral (da fíbula).
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Essa radiografia mostra uma fratura distal do rádio em galho verde, visível como uma descontinuidade (deformidade) no aspecto radial do córtex (seta).
ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Essa imagem mostra uma fratura cominutiva, angulada e encurtada da diáfise média do fêmur.
Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
Essa radiografia lateral do fêmur mostra uma fratura da diáfise média do fêmur com ar em tecidos moles e retenção de corpos estranhos de densidade metálica.
Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
Essa fratura transversa afeta a diáfise média da tíbia.
Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
As fraturas no toro podem só ser visíveis como irregularidades sutis no córtex do osso.
PHOTOSTOCK-ISRAEL/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Essa fratura no toro da porção distal do rádio só é visível como uma pequena irregularidade da cortical óssea.
LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Essa fratura do tornozelo compromete o maléolo medial (da tíbia) e maléolo lateral (da fíbula).
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Essa radiografia mostra uma fratura distal do rádio em galho verde, visível como uma descontinuidade (deformidade) no aspecto radial do córtex (seta).
ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Essa imagem mostra uma fratura cominutiva, angulada e encurtada da diáfise média do fêmur.
Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
Essa radiografia lateral do fêmur mostra uma fratura da diáfise média do fêmur com ar em tecidos moles e retenção de corpos estranhos de densidade metálica.
Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
Relação especial entre fragmentos da fratura
Distração, luxação, angulação ou encurtamento (sobreposição) podem ocorrer. A distração é a separação do eixo longitudinal. A luxação é o grau em que as bordas da fratura estão desalinhadas entre si; é descrita em milímetros ou porcentagem de espessura do osso. A angulação consiste no ângulo do fragmento distal medido a partir do fragmento proximal. Luxação e angulação podem ocorrer no plano ventrodorsal, no plano lateromedial ou em ambos. |
Tratamento das fraturas
Tratamento das lesões associadas
Redução como indicado, imobilização e analgesia
RGCE (repouso, gelo, compressão e elevação) ou PRGCE (incluindo proteção com tipoia ou gesso) conforme indicado
Geralmente imobilização
Algumas vezes, cirurgia
Tratamento inicial
Problemas graves associados, se presentes, são tratados primeiro. Deve-se tratar o choque hemorrágico imediatamente. As lesões das artérias são reparadas cirurgicamente, a menos que afetem apenas as artérias pequenas com boa circulação colateral. Trata-se a síndrome compartimental.
As graves lesões nos nervos são cirurgicamente reparadas; o tratamento inicial de neuropraxia e axonotmese consiste, normalmente, em observação, medidas de apoio e, algumas vezes, fisioterapia.
Suspeita de fraturas expostas requer curativos estéreis, profilaxia antitetânica e antibióticos de amplo espectro (p. ex., combinação de cefalosporina de 2ª geração e um aminoglicosídeo), e cirurgia para irrigar e debridá-las (e assim prevenir a infecção). Para minimizar o risco de infecção em fraturas expostas, deve-se administrar precocemente antibióticos IV, por exemplo dentro de 1 hora da chegada ao pronto-socorro (1).
A maioria das fraturas moderadas e graves, em particular as excessivamente instáveis, é imediatamente imobilizada com tala (imobilização com dispositivo não rígido ou não circunferencial) para aliviar a dor e prevenir lesão adicional nos tecidos moles por instabilidade das fraturas. Em pacientes com fraturas nos ossos longos, a tala pode prevenir o embolismo gorduroso.
Tratar a dor o mais rápido possível, geralmente com opioides ou bloqueios anestésicos regionais. Se o paciente tem fratura isolada em um membro e não há suspeita de síndrome compartimental, pode-se utilizar anestesia regional; essa abordagem ajuda a minimizar o uso de opioides e proporciona maior alívio da dor do que apenas opioides (2).
Após o tratamento inicial, as fraturas são reduzidas, imobilizadas e tratadas de forma sintomática como indicado.
Redução
Neoplasias rotacionais e angulação ou deslocamento significativos de fraturas, costumam ser tratados com redução (realinhamento de ossos ou fragmentos ósseos por meio de manipulação), que geralmente requer analgesia e/ou sedação. Exceções são algumas fraturas em crianças nas quais o remodelamento ao longo do tempo pode corrigir deformidades significativas.
A redução fechada (por manipulação, sem incisão na pele) é feita quando possível. Se a redução fechada não é possível, faz-se a redução aberta (com incisão na pele); anestesia é necessária.
A redução fechada das fraturas é normalmente mantida por gesso, mas algumas fraturas só requerem tala ou tipoia.
A redução aberta das fraturas é normalmente mantida por técnicas cirúrgicas internas e/ou internas. Na redução aberta com fixação interna (RAFI), os fragmentos da fratura são alinhados e fixados utilizando-se uma combinação de pinos, parafusos e placas. No geral, RAFI é indicada quando:
Fraturas intra-articulares são deslocadas (para alinhar precisamente a superfície articular).
RAFI mostra melhores resultados que o tratamento não cirúrgico para certos tipos de fraturas.
Redução fechada foi ineficaz.
As fraturas patológicas ocorrem em um osso enfraquecido pelo câncer; esse osso não se consolida normalmente, e a RAFI reduz a dor mais rapidamente do que outros tratamentos e possibilita a deambulação precoce.
Imobilidade prolongada (necessária para consolidação da fratura) é indesejável (p. ex., fraturas do quadril ou eixo femoral); RAFI fornece estabilidade estrutural precoce, minimiza a dor e facilita a mobilização.
PRGCE
PRGCE (proteção, repouso, gelo, compressão, elevação) pode ser benéfico.
Proteção ajuda a evitar outras lesões. Pode envolver a limitação do uso de uma parte lesionada, aplicar tala ou gesso ou utilizar muletas.
Repouso previne lesão posterior e acelera a consolidação.
Gelo e compressão podem minimizar edema e dor. O gelo deve ser envolvido em um saco plástico ou toalha e aplicado intermitentemente durante as primeiras 24 a 48 horas (de 15 a 20 minutos, com a maior frequência possível). As lesões podem ser tratadas com compressão, por meio de uma tala, bandagem elástica ou, para certas lesões que provavelmente possam causar grave edema, bandagens Jones (bandagem elástica múltipla separada por tecido). As bandagens Jones tem 4 camadas; as camada 1 (a mais profunda) e 3 são de algodão batido e as camadas 2 e 4 são bandagens elásticas.
A elevação do membro lesado acima do coração nos primeiros 2 dias em uma posição que proporcione um fluxo descendente ininterrupto; tal posição permite que a gravidade ajude a drenar o líquido edematoso, minimizando o edema.
Após 48 horas, uma aplicação periódica de calor (p. ex., uma coxim de calor) de 15 a 20 minutos pode aliviar a dor e acelerar a cicatrização.
Imobilização
A imobilização diminui a dor e facilita a cicatrização ao prevenir futuras lesões, mantendo as extremidades da fratura alinhadas. As articulações proximais e distais devem ser imobilizadas à lesão.
Imobiliza-se a maioria das fraturas durante semanas com um molde ortopédico (um dispositivo circunferencial rígido). Algumas fraturas estáveis que cicatrizam rapidamente (p. ex., fraturas de punho em toro nas crianças) não são engessadas; a mobilização precoce tem os melhores resultados.
Normalmente, aplica-se gesso para fraturas que requerem semanas de imobilização. Raramente, o edema sob o gesso é grave o suficiente para contribuir para a síndrome compartimental. Se o médico suspeitar de edema grave sob o gesso, este (e todo o enchimento) deve ser cortado de um lado a outro, medial e lateralmente.
Aos pacientes com gesso devem ser dadas instruções escritas, incluindo as seguintes:
Manter o gesso seco.
Nunca colocar um objeto dentro do gesso.
Inspecionar as bordas do gesso e pele ao redor do gesso diariamente e relatar qualquer área vermelha ou dolorida.
Proteger qualquer borda áspera com fita adesiva macia, pano ou outro tecido macio para prevenir que a pele fique machucada.
Quando em repouso, posicionar o gesso com cuidado, possivelmente utilizando um pequeno travesseiro ou coxim, para evitar que a borda aperte ou penetre na pele.
Sempre que possível, elevar o gesso para controlar o edema.
Procurar assistência médica imediatamente se a dor persistir ou se o gesso parecer excessivamente apertado.
Buscar atendimento médico imediatamente se qualquer odor emanar de dentro do gesso ou se houver febre, que pode indicar infecção.
Procurar atendimento imediato se a dor piorar progressivamente ou ocorrer nova parestesia ou fraqueza, que pode indicar síndrome compartimental.
Boa higiene é importante.
Pode-se utilizar uma tala (ver figura Imobilização articular como tratamento agudo: algumas técnicas comumente utilizadas) para imobilizar algumas lesões estáveis, incluindo algumas fraturas suspeitas, mas não comprovadas, e fraturas rapidamente consolidadas que requerem imobilização por alguns dias ou menos. A calha gessada é não circunferencial; assim, ela permite que os pacientes apliquem gelo e se movimentem mais do que com o gesso. Além disso, permite algum edema, de modo que não contribui para a síndrome compartimental. Algumas lesões que essencialmente exigem a colocação de gesso são inicialmente imobilizadas com calha gessada até que boa parte do edema desapareça.
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Imobilização articular como tratamento agudo: algumas técnicas comumente utilizadas
Uma tala fornece algum grau de suporte e conforto, mas limita a mobilidade; pode ser útil para certas fraturas [p. ex., fraturas da clavícula minimamente deslocada, certas fraturas do úmero proximal) sobretudo se a imobilização completa não é desejável (p. ex. lesões do ombro que, se o ombro for totalmente imobilizado, podem rapidamente resultar em capsulite adesiva (ombro congelado)].
As ataduras (um pedaço de pano ou faixa) podem ser utilizadas para fazer uma tipoia a fim de evitar que o membro superior gire para fora, especialmente à noite. A faixa é colocada em torno das costas e ao longo da parte lesada. Às vezes, usa-se tala e tipoia para imobilizar fraturas de uma parte do úmero proximal.
Repouso no leito, que é ocasionalmente necessário nas fraturas (p. ex., algumas fraturas pélvicas ou vertebrais), pode causar problemas (p. ex., trombose venosa profunda, infecção do trato urinário, perda do condicionamento muscular).
Em geral, não se recomenda imobilização prolongada (> 3 ou 4 semanas para adultos jovens) de uma articulação pode causar rigidez, contraturas e atrofia muscular. Essas complicações podem se desenvolver rapidamente e podem ser permanentes, particularmente nos idosos. Algumas cicatrizações rápidas de lesões são mais bem tratadas com a retomada do movimento ativo dentro dos primeiros dias ou semanas; tal mobilização precoce pode minimizar as contraturas e a atrofia muscular, acelerando, dessa maneira, a recuperação funcional. Deve-se utilizar talas e aparelhos gessados para imobilizar as articulações em posições que otimizam a probabilidade de retorno da função total [p. ex., na imobilização das articulações metacarpofalângicas (MCF), estas devem ser posicionadas em flexão para manter o comprimento dos tendões da mão].
Fisioterapeutas podem aconselhar os pacientes sobre o que eles podem fazer durante a imobilização para preservar a função o máximo possível. Após a imobilização, fisioterapeutas podem recomendar exercícios aos pacientes para melhorar a amplitude do movimento e a força muscular, fortalecer e estabilizar a articulação lesada e, assim, ajudar a prevenir a recorrência e o comprometimento em longo prazo.
Outros procedimentos
Pode ser necessária a colocação de uma prótese articular (artroplastia), geralmente quando as fraturas comprometem muito a extremidade superior do fémur ou do úmero.
O enxerto ósseo pode ser feito imediatamente se o espaço entre os fragmentos ósseos for muito grande. Pode ser feito mais tarde se a consolidação for tardia (união tardia) ou se não ocorrer consolidação (não união).
Referências sobre o tratamento
1. Lack WD, Karunakar MA, Angerame MR, et al: Type III open tibia fractures: immediate antibiotic prophylaxis minimizes infection. J Orthop Trauma 29(1):1–6, 2015. doi: 10.1097/BOT.0000000000000262. Erratum in: J Orthop Trauma 29(6):e213, 2015. PMID: 25526095
2. Beaudoin FL, Haran JP, Liebmann O: A comparison of ultrasound-guided three-in-one femoral nerve block versus parenteral opioids alone for analgesia in emergency department patients with hip fractures: A randomized controlled trial. Acad Emerg Med 20(6):584–591, 2013. doi: 10.1111/acem.12154
Fundamentos de geriatria: fraturas
Idosos têm predisposição a fraturas por:
Tendência a quedas frequentes (p. ex., devido à perda da propriocepção relacionada com a idade, efeitos adversos dos fármacos sobre a propriocepção ou os reflexos posturais e hipotensão ortostática)
Reflexos protetores comprometidos durante quedas
Osteoporose, que torna-se mais comum com a idade
Fraturas relacionadas à idade incluem fraturas do rádio distal, úmero proximal, pelve, fêmur proximal e vértebras.
Em idosos, o objetivo do tratamento é o retorno rápido às atividades diárias em vez da restauração do alinhamento e comprimento perfeitos do membro.
Como a imobilização (imobilização da articulação ou repouso no leito) tem maior probabilidade de apresentar efeitos adversos nos idosos, o uso de redução aberta com fixação interna (RAFI) para tratar fraturas está aumentando.
Mobilização precoce (possivelmente RAFI) e fisioterapia são essenciais para a recuperação das funções.
Distúrbios coexistentes (p. ex., artrite) podem interferir na recuperação.
Pontos-chave
Fraturas que comprometem o suprimento arterial e a síndrome compartimental colocam em risco a viabilidade do membro e podem com o tempo representar risco de vida.
Verificar lesões nos ligamentos, tendões e músculos, bem como fraturas; a existência de alguma fratura pode limitar ou retardar essa avaliação.
Examinar as articulações acima e abaixo da área lesada.
Considerar dor referida, principalmente se os achados físicos são normais em uma articulação que os pacientes identificam como dolorosa (p. ex., dor no joelho nos pacientes com fratura do quadril).
Para muitas lesões nas extremidades distais (p. ex., algumas lesões nos pododáctilos entre 2 e 5, algumas entorses de tornozelo), não são necessárias radiografias para verificar fraturas porque a presença de uma fratura não altera o tratamento.
Considerar RM (às vezes TC), quando as radiografias forem normais, mas houver forte suspeita clínica de fratura (p. ex., em pessoa idosa com dor no quadril, mas que não consegue deambular após uma queda e radiografias iniciais são normais).
Tratar imediatamente as lesões graves associadas, imobilizar as lesões instáveis e, assim que possível, tratar a dor e reduzir certas fraturas anguladas ou deslocadas.
Imobilizar as lesões instáveis imediatamente; utilizar gesso ou tala para imobilizar todas as lesões que exigem redução assim que são reduzidas.
Tratar fraturas leves com PRGCE (proteção, repouso, gelo, compressão, elevação).
Dar aos pacientes instruções pormenorizadas por escrito sobre como cuidar do gesso.
Ao tratar idosos, geralmente escolher o método que resulta na mobilização mais precoce.
