A dor abdominal crônica (DAC) é a dor que persiste por mais de 3 meses, de modo contínuo ou intermitente (1, 2). A dor abdominal recorrente (DAR) refere-se a pelo menos três episódios de dor que ocorrem ao longo de pelo menos três meses e que afetam a capacidade do paciente de realizar suas atividades normais (3). A dor abdominal aguda é discutida em outras partes deste manual.
A DAC aparece a partir dos 5 anos de idade. Em um grande estudo de coorte, 11% das crianças relataram DAR em ≥ 1 avaliação (3). Aproximadamente 3% dos adultos, predominantemente mulheres, apresentam dor abdominal crônica (DAC) (4).
A síndrome do intestino irritável (SII) é uma causa comum de dor abdominal recorrente e de alteração dos hábitos intestinais (5). A síndrome da dor abdominal mediada centralmente é outro subtipo de distúrbio da interação intestino-cérebro, mas é um distúrbio menos comum e não causa alteração dos hábitos intestinais. Quase todos os pacientes com dor abdominal mediada centralmente passaram por avaliação médica prévia que não resultou em diagnóstico após anamnese, exame físico e exames básicos (6).
Referências gerais
1. Treede RD, Rief W, Barke A, et al. Chronic pain as a symptom or a disease: the IASP Classification of Chronic Pain for the International Classification of Diseases (ICD-11). Pain. 2019;160(1):19-27. doi:10.1097/j.pain.0000000000001384
2. Lukic S, Mijac D, Filipovic B, et al. Chronic Abdominal Pain: Gastroenterologist Approach. Dig Dis. 2022;40(2):181-186. doi:10.1159/000516977
3. Sjölund J, Uusijärvi A, Tornkvist NT, et al. Prevalence and Progression of Recurrent Abdominal Pain, From Early Childhood to Adolescence. Clin Gastroenterol Hepatol. 2021;19(5):930-938.e8. doi:10.1016/j.cgh.2020.04.047
4. Ray BM, Kelleran KJ, Kaisler MC, et al. Emergency Department Visit Frequency Among Adults With Chronic Abdominal Pain: Findings From the 2023 US National Health Interview Survey. Acad Emerg Med. 2025;32(11):1168-1188. doi:10.1111/acem.70085
5. Sabo CM, Grad S, Dumitrascu DL. Chronic Abdominal Pain in General Practice. Dig Dis. 2021;39(6):606-614. doi:10.1159/000515433
6. Keefer L, Drossman DA, Guthrie E, et al. Centrally Mediated Disorders of Gastrointestinal Pain. Gastroenterology. Published online February 19, 2016. doi:10.1053/j.gastro.2016.02.034
Fisiopatologia
As causas fisiológicas da dor abdominal crônica (ver tabela ) resultam de estímulos dos receptores viscerais (mecânicos, químicos ou ambos). A dor pode ser localizada ou referida, dependendo da inervação e do comprometimento de um órgão específico.
A síndrome do intestino irritável e a síndrome da dor abdominal mediada centralmente causam dor com início pelo menos 6 meses antes do diagnóstico e sintomas persistentes, com frequência de pelo menos 1 dia por semana nos 3 meses anteriores, sem evidências de doença fisiológica. A fisiopatologia desses distúrbios é complexa e parece envolver alteração da motilidade intestinal, aumento da nocicepção visceral e fatores psicológicos. A hiperalgesia visceral refere-se à hipersensibilidade a quantidades normais de distensão intraluminal e percepção elevada da dor na presença de quantidades normais de gases intestinais, que pode resultar da remodelação das vias neurais no eixo intestino-cérebro.
Etiologia
Aproximadamente 10% dos pacientes apresentam uma doença fisiológica oculta (ver a tabela ); os demais apresentam um distúrbio da interação intestino-cérebro (1). Contudo, pode ser difícil determinar se alguma anormalidade em particular (p. ex., aderências, cisto ovariano, endometriose) é a causa dos sintomas ou um achado incidental.
Causas estruturais, inflamatórias e metabólicas selecionadas de dor abdominal crônica
Causa | Achados sugestivos* | Abordagem diagnóstica |
|---|---|---|
Distúrbios geniturinários | ||
Infecções do trato urinário recorrentes | Urografia excretora Ultrassonografia | |
Desconforto antes ou durante a menstruação | Laparoscopia | |
Vago desconforto na parte inferior do abdome com distensão abdominal Às vezes uma massa pélvica palpável | Ultrassonografia pélvica Consulta com ginecologista | |
Febre, dor no flanco, urina escura ou sanguinolenta | Cultura de urina Urografia excretora TC | |
Sequela de doença inflamatória pélvica aguda | Desconforto pélvico História de DIP grave | Exame pélvico Algumas vezes, laparoscopia |
Distúrbios gastrointestinais | ||
Em crianças, insuficiência de crescimento Distensão abdominal, diarreia e frequentemente esteatorreia Sintomas que pioram quando são ingeridos produtos contendo glúten | Marcadores sorológicos, teste de haplótipo HLA-DQ2/HLA-DQ8 Biópsia do intestino delgado | |
Diversos episódios prévios de dor leve no quadrante inferior direito | TC abdominal Ultrassonografia | |
Dor com cólicas recorrentes no QSD | Ultrassonografia | |
Episódios de dor epigástrica intensa Às vezes, episódios de má absorção (p. ex., diarreia, fezes gordurosas) Em geral, história de pancreatite aguda | Níveis de lipase sérica (muitas vezes não elevados) TC ou RM, frequentemente com colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) Exame de fezes (elastase fecal ou gordura fecal) | |
Desconforto incomum, mas possivelmente em cólicas se o colo esquerdo estiver parcialmente obstruído Frequentemente, sangue oculto ou visível nas fezes | Colonoscopia | |
Dor episódica intensa com febre, anorexia, perda ponderal, diarreia Sintomas extraintestinais (articulações, olhos, boca, pele) | Enterografia por TC ou seriografia do trato GI superior com trânsito do delgado Colonoscopia ou esofagogastroduodenoscopia com biopsia | |
Dispepsia ou dor leve Frequentemente, sangue oculto nas fezes | Endoscopia por via alta | |
Enterocolite granulomatosa | História familiar Infecções recorrentes em outros locais (p. ex., pulmões, linfonodos) | VHS, CRP Colonoscopia Enterografia por TC |
Hérnia de hiato com refluxo gastroesofágico | Azia Às vezes, tosse e/ou rouquidão Alívio dos sintomas mediante administração de antiácidos Às vezes, refluxo do conteúdo gástrico para a boca | Deglutição de bário Endoscopia |
Dor crônica inespecífica Às vezes massa palpável no QID Febre, diarreia, perda ponderal | Teste tuberculínico cutâneo ou ensaio de liberação de interferon gama (p. ex., QuantiFERON-TB Gold, T-SPOT.TB) Endoscopia para biópsia TC com contraste oral Radiografia de tórax | |
Distensão abdominal e cólicas após a ingestão de derivados lácteos | Teste de hidrogênio no ar expirado Tentativa de eliminação de alimentos contendo lactose | |
Outras intolerâncias alimentares (p. ex., intolerância à frutose, deficiência de sacarase-isomaltase); intolerância a FODMAPs | Dor abdominal e cólicas Inchaço e distensão Náuseas e diarreia | Teste de dissacaridase Teste respiratório para intolerância à frutose Teste para deficiência de sacarase-isomaltase Dieta de eliminação |
Dor forte na parte superior do abdome que
Pode causar icterícia obstrutiva | TC RM/colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) ou colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) Ultrassonografia endoscópica | |
Infestação parasitária (p. ex., giardíase) | História de viagem ou exposição Cólicas, flatulência, diarreia | Exame de fezes procurando por ovos ou parasitas Imunoensaio enzimático das fezes (para Giardia) |
Dor abdominal alta, aliviada por alimentos e antiácidos Pode acordar o paciente à noite | Endoscopia e biópsia à procura de Helicobacter pylori Teste respiratório para H. pylori ou teste do antígeno fecal Avaliação do uso de anti-inflamatórios não esteroides, bebidas alcoólicas e tabaco Exame de fezes à procura de sangue oculto | |
Aderências pós-operatórias | Cirurgia abdominal prévia Desconforto em cólicas acompanhado de náuseas e, às vezes, vômitos | Seriografia do trato GI superior, trânsito do intestino delgado ou enterografia por TC TC abdominal |
Dor em caimbra com diarreia sanguinolenta | Sigmoidoscopia Biópsia retal Colonoscopia Às vezes, calprotectina fecal | |
Doenças sistêmicas | ||
Epilepsia abdominal | Muito rara Dor episódica Nenhum outro sintoma gastrointestinal | EEG |
Dor abdominal intensa recorrente, vômitos Exame abdominal benigno Às vezes, sintomas neurológicos (p. ex., fraqueza muscular, convulsões, transtornos mentais) Em alguns tipos, lesões cutâneas | Rastreamento da urina à procura de porfobilinogênio e ácido delta-aminolevulínico Teste da atividade da enzima PBG deaminase nos eritrócitos | |
Uso de canábis (incluindo síndrome de hiperêmese canabinoide) | Náuseas, vômitos e dispepsia persistentes, muitas vezes aliviados com banho quente ou cessação da maconha Em geral, exige o uso crônico de canábis (maconha) | História e exame físico Triagem de fármacos na urina |
História familiar Febre diária e peritonite, muitas vezes acompanhando os surtos de dor Começando na infância ou adolescência | Exame genético | |
Sintomas se desenvolvem apenas após a ingestão de determinados alimentos (p. ex., frutos do mar) | Dieta de eliminação | |
Vasculite associada à imunoglobulina A (anteriormente chamada púrpura de Henoch-Schönlein) | Rash purpúrico papular Dores nas articulações Sangue oculto nas fezes | Biópsia das lesões cutâneas |
História familiar Dor frequentemente com angioedema periférico e febre | Nível sérico de C4 durante as crises | |
Anormalidades cognitivas/comportamentais | Níveis de chumbo no sangue | |
Variante rara com dor epigástrica e vômitos Principalmente em crianças Geralmente história familiar de enxaqueca | História e exame físico | |
História familiar Episódios intensos de dor abdominal com duração superior a um dia Dor recorrente em locais não abdominais | Também dor recorrente em locais não abdominais Eletroforese de hemoglobina | |
*Nem sempre há achados e podem ocorrer em outros distúrbios. | ||
CRP = proteína C reativa; EEG = eletroencefalografia; CPRE = colangiopancreatografia retrógrada endoscópica; VHS = velocidade de hemossedimentação; FODMAP = oligossacarídeos, dissacarídeos, monossacarídeos e polióis fermentáveis; GI = gastrointestinal; UIV = urografia intravenosa; CPRM = colangiopancreatografia por ressonância magnética; DIP = doença inflamatória pélvica; ERI = eritrócito; QID = quadrante inferior direito; QSD = quadrante superior direito; TID = trânsito do intestino delgado; TB = tuberculose; ITU = infecção do trato urinário. | ||
Modified from Barbero GJ. Recurrent abdominal pain in childhood. Pediatr Rev. 1982;4(1):29–34. doi: 10.1542/pir.4-1-29, and from Greenberger NJ. Sorting through nonsurgical causes of acute abdominal pain. J Crit Illn. 7:1602–1609, 1992. | ||
Referência sobre etiologia
1. Eikelboom EM, Tak LM, Roest AM, Rosmalen JGM. A systematic review and meta-analysis of the percentage of revised diagnoses in functional somatic symptoms. J Psychosom Res. 2016;88:60-67. doi:10.1016/j.jpsychores.2016.07.001
Avaliação
História
História da doença atual deve detectar localização, qualidade, duração, momento e frequência da recorrência e fatores de piora e melhora (particularmente a alimentação ou evacuação).
A história alimentar é importante. É necessário fazer um questionamento individualizado específico se o leite ou os derivados lácteos causam cólica ou distensão abdominal, ou meteorismo, porque a intolerância à lactose é comum, especialmente entre pessoas de origem africana, hispânica, asiática (particularmente países do Leste Asiático) e indígena norte-americana, com maior frequência com o envelhecimento. Outros gatilhos alimentares também podem ser identificados como temporalmente relacionados à distensão abdominal ou ao consumo de grandes quantidades de bebidas gaseificadas, sucos de frutas (que podem conter quantidades significativas de frutose e sorbitol) ou alimentos que produzem gases (p. ex., feijão, cebola, repolho, couve-flor).
A revisão dos sistemas deve avaliar a presença de sintomas gastrointestinais concomitantes, como refluxo gastroesofágico, anorexia, distensão ou “gases”, náuseas, vômitos, icterícia, melena, hematúria, hematêmese, perda ponderal e fezes com muco ou sangue. Sintomas intestinais, como diarreia, constipação e alteração na consistência e cor das fezes ou padrão de evacuação, são particularmente importantes.
A história médica pregressa deve incluir a natureza e data de qualquer cirurgia abdominal, além dos resultados de exames previamente realizados e tratamentos tentados. A história farmacológica deve incluir detalhes relacionados ao uso de medicamentos prescritos, drogas ilícitas e álcool.
Devem-se verificar a história familiar de dor abdominal recorrente (DAR), febre ou ambos, bem como diagnósticos conhecidos de traço falciforme ou doença falciforme, febre familiar do Mediterrâneo e porfiria.
Exame físico
A revisão dos sinais vitais pode observar especificamente a presença de febre ou taquicardia.
O exame geral deve procurar se há icterícia, exantema cutâneo e edema periférico.
O exame abdominal deve observar áreas sensíveis, presença de achados peritoneais (p. ex., reação de defesa, rigidez, dor à descompressão) e quaisquer massas ou organomegalia. A avaliação da dor na parede abdominal (sinal de Carnett) pode ajudar a distinguir entre dor somática e dor visceral (1).
Toque retal e (nas mulheres) exame ginecológico para localizar os locais de dor e a existência massas, bem como exame de sangue oculto nas fezes, são essenciais.
Sinais de alerta
Os achados a seguir são particularmente preocupantes:
Febre
Anorexia, perda ponderal
Dor que acorda o paciente
Sangue em vômitos, fezes ou urina
Vômitos graves ou frequentes
Icterícia
Edema
Massa abdominal ou organomegalia
Interpretação dos achados
A anamnese e o exame físico isolados raramente levam a um diagnóstico definitivo.
Identificar se a dor abdominal crônica (DAC) se deve a um distúrbio da interação intestino-cérebro pode ser difícil. Embora a presença de sinais de alerta indique alta probabilidade de uma causa estrutural, inflamatória ou metabólica, sua ausência não a exclui. A dor que desperta o paciente geralmente não é decorrente de um distúrbio do eixo intestino-cérebro. Alguns resultados sugestivos de distúrbios específicos estão listados na tabela . Fatores psicossociais, incluindo ansiedade, depressão e estressores de vida significativos, estão comumente associados a distúrbios da interação intestino-cérebro. O eixo intestino-cérebro opera de forma bidirecional — a dor crônica e a alteração da função intestinal podem precipitar sofrimento psicológico, assim como ansiedade e estresse podem influenciar a percepção da dor e a motilidade gastrointestinal.
Os critérios de Roma IV são diretrizes de consenso que fornecem uma estrutura conceitual para o diagnóstico de distúrbios da interação intestino-cérebro, incluindo a síndrome do intestino irritável (2). De acordo com esses critérios, a síndrome do intestino irritável é definida como a presença de dor abdominal por pelo menos 1 dia/semana nos últimos 3 meses, juntamente com pelo menos 2 dos seguintes:
Dor está relacionada à defecação.
A dor está associada com uma alteração na frequência de defecação.
A dor está associada a uma mudança na consistência das fezes.
Exames
Em geral, devem ser feitos exames simples (como urinálise, hemograma, testes hepáticos, nitrogênio da ureia sanguínea, glicose e lipase). Anormalidades nesses exames, a presença de achados preocupantes ou achados clínicos específicos exigem outros testes, mesmo que avaliações anteriores tenham sido negativas. Os exames específicos dependem dos achados (ver ). Por exemplo, os exames de imagem podem incluir ultrassonografia para excluir câncer de ovário nas mulheres com > 50 anos, TC de abdome e pelve com contraste, endoscopia digestiva alta (sobretudo em pacientes > 60 anos) ou colonoscopia, e talvez exames de imagem do intestino delgado ou exame de fezes.
As vantagens desses exames para o paciente sem sinais ou sintomas de risco não estão claras. Pacientes > 45 ou com fatores de risco de câncer de colo (p. ex., história familiar) deve ser submetido à colonoscopia se não tiver sido previamente rastreado; pacientes ≤ 45 podem ser observados ou fazer TC do abdome e da pelve com contraste se um estudo de imagem for desejado. A colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM), a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) e a laparoscopia raramente ajudam na ausência de indicações específicas (p. ex., suspeita de pancreatite, colangite ascendente ou exames laboratoriais anormais sugestivos de doença hepatobiliar ou pancreática).
Entre a avaliação inicial e a visita de seguimento, o paciente (ou a família, se o paciente for criança) deve anotar qualquer dor, incluindo natureza, intensidade, duração e fatores precipitantes. Padrões de dieta e evacuação e quaisquer fármacos utilizados (e os resultados obtidos) também devem ser anotados. Essas anotações podem revelar padrões inapropriados de comportamento e respostas exageradas à dor ou, de outra forma, sugerir um diagnóstico.
Referências sobre avaliação
1. Sun XX, Liu H, Qin XZ, et al. The Diagnostic Value of Carnett's Test with Chronic Abdominal Pain: A Narrative Review. Curr Pain Headache Rep. 2024;28(4):251-257. doi:10.1007/s11916-024-01223-9
2. Drossman DA. Functional gastrointestinal disorders: History, pathophysiology, clinical features, and Rome IV. Gastroenterology. 2016;150:1262–1279. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.032
Tratamento
Doenças específicas são tratadas.
Se o diagnóstico de um distúrbio da interação intestino-cérebro for estabelecido, exames e testes frequentes geralmente não são necessários, a menos que existam características clínicas novas ou variáveis, ou sintomas de alarme.
Não existem tratamentos curativos para os distúrbios da interação intestino-cérebro, mas há muitas medidas úteis disponíveis com o objetivo de melhorar a função e a qualidade de vida (1). Essas medidas se fundamentam na confiança e no relacionamento empático entre o médico, o paciente e a família. Deve-se tranquilizar o paciente de que ele não corre perigo; preocupações específicas devem ser procuradas e esclarecidas. O médico deve explicar os resultados laboratoriais e a natureza do problema e descrever a fisiopatologia da dor e como o paciente a percebe (isto é, que pode haver tendência a sentir dor nos momentos de estresse). É importante evitar as consequências negativas psicológicas da dor crônica (p. ex., ausências prolongadas na escola ou no trabalho, abandono das atividades sociais) e promover independência, participação social e autoconfiança. Essas estratégias ajudam o paciente a controlar e tolerar os sintomas enquanto participa de suas atividades do dia a dia.
Agentes como antiespasmódicos, óleo de menta e antidepressivos tricíclicos podem ser eficazes (2). Os opioides devem ser evitados devido ao potencial de dependência e à possibilidade de síndrome do intestino narcótico (3).
Modificação dietética e consumo de alimentos ricos em fibras ou suplementos de fibras podem ajudar alguns pacientes com síndrome do intestino irritável (SII). Evidências que corroboram o uso de probióticos para a síndrome da dor abdominal mediada centralmente são atualmente limitadas.
Métodos cognitivos (p. ex., terapia cognitivo-comportamental, treinamento de relaxamento, biofeedback, hipnose) podem reduzir diretamente a dor abdominal e os sintomas gastrointestinais ao modular a percepção da dor, a hipersensibilidade visceral e a motilidade intestinal por meio de mecanismos do eixo cérebro-intestino (2). Visitas regulares de retorno devem ser agendadas semanalmente, mensalmente ou a cada dois meses, dependendo das necessidades do paciente, continuando até que se resolva o problema. A avaliação psiquiátrica pode ser necessária se os sintomas persistirem, em especial se o paciente tiver depressão ou existirem fatores de estresse psicológico importantes em casa.
Referências sobre tratamento
1. Tome J, Kamboj AK, Loftus CG. Approach to Disorders of Gut-Brain Interaction. Mayo Clin Proc. 2023;98(3):458-467. doi:10.1016/j.mayocp.2022.11.001
2. Goodoory VC, Khasawneh M, Thakur ER, et al. Effect of Brain-Gut Behavioral Treatments on Abdominal Pain in Irritable Bowel Syndrome: Systematic Review and Network Meta-Analysis. Gastroenterology. 2024;167(5):934-943.e5. doi:10.1053/j.gastro.2024.05.010
3. Keefer L, Ko CW, Ford AC. AGA Clinical Practice Update on Management of Chronic Gastrointestinal Pain in Disorders of Gut-Brain Interaction: Expert Review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2021;19(12):2481-2488.e1. doi:10.1016/j.cgh.2021.07.006
Pontos-chave
A maioria dos casos de dor abdominal crônica representa um distúrbio da interação intestino-cérebro.
Sinais de alerta indicam uma possível causa estrutural, inflamatória ou metabólica e a necessidade de uma avaliação mais aprofundada.
Os exames são guiados pelo quadro clínico.
Em geral, não é necessário repetir exames após a exclusão de causas estruturais, inflamatórias ou metabólicas.
