Massas anexiais benignas

Os tipos de massas anexiais que ocorrem em mulheres em idade reprodutiva e pós-menopáusicas são, em sua maioria, os mesmos. Entretanto, certas massas são estimuladas por estrogênio. Algumas massas sensíveis ao estrogênio ocorrem apenas durante a idade reprodutiva, porque se desenvolvem e desaparecem com o ciclo menstrual (p. ex., cistos foliculares ovarianos, cistos do corpo lúteo). Outras massas sensíveis ao estrogênio começam a se desenvolver durante a idade reprodutiva e geralmente diminuem de tamanho ou desaparecem após a menopausa (p. ex., endometriomas ovarianos).

Massas ovarianas incluem:

• Massas benignas não neoplásicas: cistos ovarianos funcionais (foliculares ou do corpo lúteo), endometriomas, ovários policísticos, cistos teca-luteínicos (geralmente devido à indução da ovulação durante o tratamento da infertilidade)

• Neoplasias benignas: fibromas, cistadenomas, teratomas císticos benignos

• Cistos paraovarianos

• Tumores ovarianos de baixo potencial maligno (tumores borderline)

• Câncer de ovário, tuba uterina e peritôneo

Massas de tuba uterina incluem:

• Gestações ectópicas implantam-se mais comumente nas tubas uterinas, mas também podem implantar-se no colo do útero, cornos uterinos, ovários, abdome ou cicatriz uterina

• Hidrossalpinges

• Abscessos tubo-ovarianos: envolvem a tuba e o ovário e, às vezes, outras estruturas pélvicas (p. ex., intestinos, bexiga)

• Cistos paratubais

• Câncer de ovário, tuba uterina e peritôneo

A maioria dos cistos funcionais e neoplasmas benignos é assintomática, mas alguns causam dor pélvica intermitente, indistinta ou aguda, ou, raramente, dispareunia profunda.

Os cistos de corpo lúteo hemorrágicos podem causar dor ou sinais de peritonite, especialmente à ruptura. Às vezes, dor abdominal intensa resulta de torção anexial de um cisto ou massa, geralmente > 4 cm.

Em casos raros, ascite e derrame pleural acompanham fibromas ovarianos; essa tríade de achados é chamada de síndrome de Meigs.

• Ultrassonografia transvaginal

• Às vezes, testes para marcadores tumorais

As massas anexiais são geralmente detectadas incidentalmente durante exame pélvico ou imagem pélvica, mas pode-se suspeitar delas com base em sintomas.

A ultrassonografia transvaginal é geralmente o teste de primeira linha para avaliar uma massa anexial. Realiza-se um teste de gravidez para excluir gestação ectópica em pacientes com massa anexial e dor pélvica ou sangramento uterino anormal.

Massas anexiais podem ser difíceis de avaliar completamente apenas com exames de imagem. Cistos ovarianos simples (paredes finas e lisas; sem componentes sólidos, septações ou fluxo sanguíneo interno no exame de imagem com Doppler) são quase sempre benignos, independentemente do tamanho ou do estado menopausal da paciente (1, 2).

As características radiográficas que sugerem câncer incluem um cisto com qualquer uma das seguintes características: > 10 cm; componentes papilares ou sólidos (particularmente aqueles com suprimento sanguíneo); irregularidade; septações espessas; excrescências na superfície; ascite; evidência de metástases.

A ultrassonografia geralmente pode diagnosticar teratomas e endometriomas maduros com alto grau de certeza; outras massas anexiais podem ser indeterminadas. Se os achados da ultrassonografia forem indeterminados, realiza-se uma RM (3).

O grupo International Ovarian neoplasm Analysis (IOTA) desenvolveu regras simples para avaliar no pré-operatório o risco de câncer em mulheres com tumores de ovário ou da região anexial que supostamente requerem cirurgia. A classificação baseia-se na presença ou ausência de 10 características ultrassonográficas e tem maior sensibilidade e especificidade do que outras classificações. As regras simples da IOTA também incluem uma ferramenta de cálculo de risco (SRrisk), que pode ser utilizada em dispositivos móveis (4).

Massas anexiais podem ser difíceis de avaliar completamente apenas com exames de imagem. Marcadores séricos são dosados se houver suspeita de câncer de ovário, mas a sensibilidade e a especificidade são limitadas. Marcadores tumorais são mais eficazes para monitorar a resposta ao tratamento nas pacientes com câncer ovariano conhecido. O marcador sérico mais comumente medido é o CA 125, especialmente em mulheres pós-menopausa, mas seu uso em mulheres pré-menopausa requer julgamento clínico. Os níveis de CA 125 podem ser falsamente elevados em mulheres com endometriose, miomas uterinos, peritonite, colecistite, pancreatite, doença inflamatória do intestino ou vários cânceres. Outro marcador tumoral, a proteína 4 do epidídimo humano (HE4), também tem sido utilizada para distinguir massas ovarianas benignas das malignas. Se houver suspeita de histopatologia não epitelial, podem-se medir a gonadotrofina coriônica humana beta, a L-desidrogenase lática, a alfafetoproteína ou a inibina.

• Monitoramento com ultrassonografia transvaginal seriada para acompanhar cistos específicos

• Às vezes cirurgia (cistectomia, ooforectomia, salpingectomia)

Muitos cistos funcionais < 5 cm desaparecem sem tratamento; faz-se ultrassonografia seriada para documentar seu desaparecimento. Se as mulheres assintomáticas em idade reprodutiva têm massas anexiais císticas simples na parede fina de 5 a 8 cm (em geral, foliculares) sem características de imagem de câncer, o tratamento expectante com ultrassonografia repetida (p. ex., a cada 6 a 8 semanas) é apropriado.

Neoplasias benignas exigem tratamento. Massas com características radiográficas de câncer exigem laparoscopia exploratória ou laparotomia e excisão.

Se tecnicamente viável, os cirurgiões visam preservar os ovários (p. ex., por cistectomia).

A ooforectomia é realizada nos casos a seguir:

• Fibromas que não podem ser removidos por cistectomia

• Cistadenomas

• Teratomas císticos > 10 cm

• Outros tipos de cistos que não podem ser removidos separadamente dos ovários

• Em mulheres na pós-menopausa, a maioria dos cistos ou massas, especialmente se tiverem > 5 cm

No caso de uma ooforectomia, pode-se realizar também uma salpingectomia concomitante. As indicações para salpingectomia no momento da cistectomia ovariana dependem das características da paciente e do contexto clínico e podem incluir o seguinte:

• Massa na tuba uterina ou outra patologia, se houver suspeita de malignidade ou presença de abscesso tubo-ovariano ou hidrossalpinge em pacientes que planejam fertilização in vitro

• Gestação ectópica

• A salpingectomia oportunista para reduzir o risco de câncer ovariano, tubário e peritoneal primário é oferecida a pacientes com risco médio desses cânceres que estão sendo submetidas a cirurgia pélvica por indicações benignas.

A seguir, é fornecida uma lista de diretrizes de prática clínica publicadas por sociedades médicas profissionais e órgãos governamentais sobre esta condição (lista não exaustiva).

• Andreotti RF, Timmerman D, Strachowski LM, et al: O-RADS US Risk Stratification and Management System: A Consensus Guideline from the ACR Ovarian-Adnexal Reporting and Data System Committee. 2020

• American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Gynecology. Practice Bulletin No. 174: Evaluation and Management of Adnexal Masses. 2016 (reaffirmed 2025).

• Expert Panel on GYN and OB Imaging, Patel-Lippmann KK, Wasnik AP, et al. ACR Appropriateness Criteria® Clinically Suspected Adnexal Mass, No Acute Symptoms: 2023 Update.