A doença de Crohn é uma doença inflamatória crônica transmural que normalmente afeta o íleo distal e o colo, mas pode ocorrer em qualquer parte do trato gastrointestinal. Os sintomas incluem diarreia e dor abdominal. Abscessos, fístulas internas e externas e obstruções intestinais podem estar presentes. Sintomas extraintestinais, particularmente artrite, podem ocorrer. O diagnóstico é feito por colonoscopia e exames de imagem. O tratamento varia de acordo com a gravidade da doença. A doença leve pode ser tratada com budesonida. O tratamento da doença moderada a grave pode incluir glicocorticoides, imunomoduladores, agentes biológicos, moléculas pequenas e, frequentemente, cirurgia.
(Ver também Visão geral da doença inflamatória intestinal.)
Fisiopatologia da doença de Crohn
A doença começa com inflamação das criptas e dos abscessos, que progridem para pequenas úlceras aftoides. Essas lesões da mucosa podem evoluir para úlceras profundas transversais e longitudinais com edema mucoso entre as úlceras, criando, no intestino, aspecto característico de pedra de calçamento.
A disseminação transmural da inflamação causa linfedema e espessamento da parede intestinal e do mesentério. A gordura mesentérica tipicamente se estende à superfície serosa do intestino. Linfonodos mesentéricos com frequência aumentam de tamanho. Inflamação extensa pode resultar em hipertrofia muscular, fibrose e estenose, que podem causar obstrução intestinal.
Abscessos são comuns e fístulas frequentemente penetram estruturas vizinhas, incluindo outras alças intestinais, bexiga ou o músculo psoas. As fístulas podem mesmo se estender para a pele do abdome anterior ou flancos. Fístulas e abscessos perianais (juntamente com outros achados perianais) ocorrem em 20% dos casos, independentemente da presença de atividade de doença intra-abdominal; essas complicações frequentemente são os aspectos mais problemáticos da doença de Crohn (1).
Granulomas não caseosos podem ocorrer em linfonodos, peritônio, fígado e todas as camadas da parede intestinal. Embora sejam patognomônicos quando presentes, os granulomas não são detectados na maioria dos pacientes com doença de Crohn (1, 2). Sua presença parece não ter relação com o curso clínico.
Os segmentos afetados do intestino são precisamente diferenciados das áreas adjacentes normais (chamadas áreas poupadas), daí o nome enterite regional (3):
Cerca de um terço dos casos de doença de Crohn envolvem apenas o íleo (ileíte) (4).
Cerca de um terço envolve o íleo e o cólon (ileocolite), com predileção pelo lado direito do cólon.
Cerca de um terço envolve apenas o cólon (colite granulomatosa), a maioria dos quais, ao contrário da colite ulcerativa, poupa o reto.
O íleo está inflamado em cerca de 80% dos casos da doença de Crohn.
Ocasionalmente, o intestino delgado está envolvido (jejunoileíte). Raramente, o estômago, o duodeno e o esôfago são clinicamente envolvidos, embora evidências microscópicas de doenças muitas vezes sejam detectáveis no antro gástrico, especialmente em pacientes jovens. Na ausência de intervenção cirúrgica, a doença não se estende para áreas do intestino delgado que não estavam inicialmente envolvidas na ocasião do diagnóstico inicial.
Classificação
A doença de Crohn é classificada em 3 padrões principais de comportamento (5): (1) primariamente inflamatória, que depois de vários anos costuma evoluir para (2) primariamente estenosante; ou (3) primariamente penetrante ou fistulizante. Isso corresponde diretamente à seguinte classificação de comportamento no modelo Viena/Montreal (6):
B1 = Não estenosante, não penetrante (inflamatório)
B2 = Estenosante
B3 = Penetrante (+ Montreal adiciona o modificador perianal "p")
Esses diferentes padrões clínicos ditam as diferentes estratégias terapêuticas. Alguns estudos genéticos sugerem uma base molecular para essa classificação.
Complicações
Existe risco aumentado de câncer nos segmentos de intestino delgado afetados. Pacientes com acometimento colônico têm, a longo prazo, risco de câncer colorretal semelhante ao da colite ulcerativa, quando apresentam a mesma extensão e duração da doença (7).
A má absorção crônica pode causar deficiências nutricionais, particularmente das vitaminas D e B12.
A colite tóxica é uma complicação rara da doença de Crohn colônica. É uma síndrome clínica do íleo acompanhada por evidência radiográfica de dilatação colônica; muitos casos devem ser tratados agressivamente com intervenção cirúrgica.
Referências sobre fisiopatologia
1. Dolinger M, Torres J, Vermeire S. Crohn's disease. Lancet. 2024;403(10432):1177-1191. doi:10.1016/S0140-6736(23)02586-2
2. Johnson CM, Hartman DJ, Ramos-Rivers C, et al. Epithelioid Granulomas Associate With Increased Severity and Progression of Crohn's Disease, Based on 6-Year Follow-Up. Clin Gastroenterol Hepatol. 2018;16(6):900-907.e1. doi:10.1016/j.cgh.2017.12.034
3. Dulai PS, Singh S, Vande Casteele N, et al. Should we divide Crohn's disease into ileum-dominant and isolated colonic diseases? Clin Gastroenterol Hepatol. 17(13):2634-2643, 2019. doi: 10.1016/j.cgh.2019.04.040
4. Lichtenstein GR, Loftus EV, Afzali A, et al. ACG Clinical Guideline: Management of Crohn's Disease in Adults. Am J Gastroenterol. 2025;120(6):1225-1264. Published 2025 Jun 3. doi:10.14309/ajg.0000000000003465
5. Silverberg MS, Satsangi J, Ahmad T, et al. Toward an integrated clinical, molecular and serological classification of inflammatory bowel disease: report of a Working Party of the 2005 Montreal World Congress of Gastroenterology. Can J Gastroenterol. 2005;19 Suppl A:5A-36A. doi:10.1155/2005/269076
6. Satsangi J, Silverberg MS, Vermeire S, Colombel JF. The Montreal classification of inflammatory bowel disease: controversies, consensus, and implications. Gut. 2006;55(6):749–753.
7. Beaugerie L, Itzkowitz SH. Cancers complicating inflammatory bowel disease. N Engl J Med. 2015;372(15):1441-1452. doi:10.1056/NEJMra1403718
Sinais e sintomas da doença de Crohn
As manifestações iniciais mais comuns da doença de Crohn são
Diarreia crônica com dor abdominal, febre, anorexia e perda ponderal
O abdome é sensível e uma massa ou distensão pode ser palpável.
Os sintomas podem persistir por dias ou semanas e podem se resolver sem tratamento. A recuperação completa e permanente após uma única crise é extremamente rara. A doença de Crohn quase sempre apresenta exacerbações em intervalos irregulares ao longo da vida do paciente. A inflamação recorrente tende a ocorrer na mesma região do intestino. As exacerbações podem ser leves ou graves, breves ou prolongadas. Exacerbações graves podem levar a dor intensa e constante, febre e desidratação.
Sangramento retal abundante não é usual, excetuando-se casos de doença colônica isolada, que pode se apresentar de maneira similar à colite ulcerativa. Alguns pacientes se apresentam com abdome agudo que simula apendicite aguda ou obstrução intestinal. Aproximadamente 20 a 25% dos pacientes têm doenças perianais (em especial, fissuras e fístulas), que são algumas vezes as queixas mais proeminentes ou mesmo iniciais (1–3).
Com a recorrência da doença, os sintomas variam. A dor é o mais comum e ocorre como recorrência simples ou mesmo com formação de abscessos. Os pacientes com exacerbação grave ou abscesso são mais propensos a apresentar sensibilidade acentuada, defesa abdominal, descompressão brusca e aparência geral de toxemia. Segmentos estenosados podem causar obstrução colônica, com dor em cólica, distensão, obstipação e vômitos. Aderências de cirurgias anteriores também podem causar obstrução intestinal, que começa rapidamente, sem pródromos de febre, dor e mal-estar típicos da obstrução devido a uma exacerbação da doença de Crohn. Fístula enterovesical pode provocar bolhas de ar na urina (pneumatúria). Fístulas cutâneas podem estar presentes. A perfuração livre para a cavidade peritoneal é rara.
Doença crônica causa uma variedade de sintomas sistêmicos, incluindo febre, perda ponderal, má nutrição e manifestações extraintestinais.
Em crianças, as manifestações extraintestinais frequentemente predominam em relação aos sintomas gastrointestinais (GI); artrite, febre de origem indeterminada, anemia ou retardamento do crescimento podem ser o sintoma de apresentação, enquanto a dor abdominal ou diarreia podem estar ausentes.
Referência sobre sinais e sintomas
1. Dolinger M, Torres J, Vermeire S. Crohn's disease. Lancet. 2024;403(10432):1177-1191. doi:10.1016/S0140-6736(23)02586-2
2. Tsai L, McCurdy JD, Ma C, Jairath V, Singh S. Epidemiology and Natural History of Perianal Crohn's Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis of Population-Based Cohorts. Inflamm Bowel Dis. 2022;28(10):1477-1484. doi:10.1093/ibd/izab287
3. Lichtenstein GR, Loftus EV, Afzali A, et al. ACG Clinical Guideline: Management of Crohn's Disease in Adults. Am J Gastroenterol. 2025;120(6):1225-1264. Published 2025 Jun 3. doi:10.14309/ajg.0000000000003465
Diagnóstico da doença de Crohn
Enterografia por RM ou TC
Colonoscopia com visualização do íleo terminal
Às vezes, TC convencional, ultrassonografia, endoscopia digestiva alta, enteroscopia e/ou enteroscopia por cápsula
Exames laboratoriais
A doença de Crohn deve ser considerada suspeita em pacientes com sintomas inflamatórios ou obstrutivos ou em pacientes sem sintomas gastrointestinais proeminentes, mas com abscessos ou fístulas perianais ou, do contrário, com artrite inexplicada, eritema nodoso, febre, anemia ou (em crianças) crescimento retardado. História familiar da doença de Crohn também aumenta a suspeita.
Embora exames de imagem e biópsia sejam utilizados para diagnosticar a doença, os exames laboratoriais podem preceder os de imagem para avaliar inflamação sistêmica, excluir infecções ou avaliar outras causas de sintomas inespecíficos.
Sinais e sintomas similares (p. ex., dor abdominal, diarreia) podem ser causados por outras doenças gastrointestinais, especialmente colite ulcerativa. A diferenciação da colite ulcerativa pode ser difícil nos casos em que a doença de Crohn se limita ao colo. Entretanto, em razão de o tratamento ser similar, essa distinção é crítica somente quando cirurgia ou terapia experimental for contemplada.
Pacientes com quadro de abdome agudo (seja inicialmente ou durante uma recaída) devem ser submetidos a uma TC do abdome. Esses estudos demonstram obstrução, abscessos ou fístulas e outras possíveis causas de abdome agudo (p. ex., apendicite). A ultrassonografia pode delinear melhor a patologia ginecológica em mulheres com dor abdominal baixa e pélvica.
Se a apresentação inicial for menos aguda, a enterografia por RM e TC, que combinam imagens de RM ou TC de alta resolução com grandes volumes de contraste oral, são os procedimentos de escolha (1, 2). Esses exames são praticamente diagnósticos caso mostrem presença de estenoses ou fístulas com a concomitante separação das alças intestinais. A seriografia do trato GI superior com trânsito do intestino delgado e incidências dirigidas do íleo terminal é preferível à TC convencional, constituindo alternativa quando essas técnicas avançadas de imagem não estiverem disponíveis.
A colonoscopia (incluindo biópsia, coleta de amostras para pesquisa de patógenos entéricos e, quando possível, visualização do íleo terminal) é recomendada na avaliação inicial de pacientes com suspeita de doença de Crohn (3). Isso pode ser particularmente útil em casos atípicos (p. ex., diarreia predominante, com dor mínima). Endoscopia digestiva alta pode identificar envolvimento gastrointestinal mesmo na ausência de sintomas gastrointestinais.
A ultrassonografia intestinal (USI) tem sido utilizada para monitorar a atividade da doença. A USI é utilizada como alternativa a endoscopias, elastografia por ressonância magnética (ERM), elastografia por TC (ETC) e biomarcadores através do exame da parede intestinal, do mesentério e de estruturas adjacentes. A USI é uma ferramenta importante em populações especiais, como pacientes grávidas, pacientes com doenças graves comórbidas e pacientes com obesidade (4).
Se os achados forem questionáveis, enteróclise por TC ou videocápsula endoscópica podem revelar úlceras aftoides e lineares. A radiografia com enema de bário pode ser usada se os sintomas parecerem predominantemente colônicos (p. ex., diarreia) e pode mostrar refluxo de bário no íleo terminal com irregularidade, nodularidade, rigidez, espessamento da parede e lúmen estreitado. Os diagnósticos diferenciais em pacientes com achados radiológicos semelhantes incluem câncer do ceco, carcinoide ileal, linfoma, vasculite sistêmica, enterite por radiação, tuberculose ileocecal e ameboma.
Esta foto mostra endoscopia por videocápsula de uma úlcera aftosa característica da doença de Crohn. A úlcera (seta) consiste em uma pequena depressão central branca com uma borda ligeiramente elevada e eritematosa.
Exames laboratoriais
Os exames laboratoriais recomendados incluem a calprotectina fecal para avaliar a inflamação colônica. Estudos adicionais devem avaliar anemia, desidratação e anormalidades eletrolíticas, estado nutricional e patógenos fecais, incluindo C. difficile (3).
Para detectar deficiências nutricionais, os níveis de vitamina D e B12 devem ser verificados a cada 1 a 2 anos. Pode-se realizar exames laboratoriais adicionais, como a determinação dos níveis de vitaminas hidrossolúveis (ácido fólico e niacina), vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K) e minerais (zinco, selênio e cobre), quando houver suspeita de deficiências.
Testes hepáticos também devem ser realizados; níveis elevados de fosfatase alcalina e gama-glutamil transpeptidase em pacientes com grande envolvimento colônico sugerem possível colangite esclerosante primária. Leucocitose ou níveis elevados de reagentes de fase aguda (p. ex., velocidade de hemossedimentação, proteína C reativa) são inespecíficos, mas podem ser utilizados de maneira seriada para monitorar a atividade da doença.
O monitoramento da densidade mineral óssea, geralmente por densitometria óssea (DXA), deve ser considerado em todos os pacientes com doença inflamatória intestinal (DII), independentemente do sexo ou idade (5).
Em geral, não se recomendam marcadores sorológicos para o diagnóstico rotineiro da doença de Crohn (3). Anticorpos anticitoplasma de neutrófilos perinucleares estão presentes em 50 a 70% dos pacientes com colite ulcerativa e em somente 5 a 20% dos pacientes com doença de Crohn, e podem desempenhar um papel na classificação da colite indeterminada quando usados em combinação com anticorpos anti–Saccharomyces cerevisiae (6). Anticorpos específicos contra antígenos microbianos, incluindo anti-Saccharomyces cerevisiae, anti-OmpC, anti-CBir1 e anti-sequência I2 associada a Pseudomonas fluorescens (sequência I2), podem ser úteis para prever a gravidade e a progressão da doença (7).
Avaliação da gravidade da doença
A atividade da doença de Crohn é comumente descrita como leve, moderada ou grave com base em uma avaliação integrada dos sintomas clínicos e do impacto funcional, da atividade inflamatória objetiva (p. ex., CRP e/ou calprotectina fecal), dos achados endoscópicos e/ou de exames de imagem seccionais, bem como da presença de complicações e da resposta à terapia prévia. A doença leve geralmente se caracteriza por sintomas toleráveis, sem toxicidade sistêmica, com ingestão oral preservada e perda de peso mínima ou ausência de perda de peso; os pacientes geralmente permanecem ambulatoriais e afebris, embora possam ocorrer dor abdominal e diarreia. A doença grave é sugerida pela elevada carga de sintomas com comprometimento funcional, manifestações sistêmicas (p. ex., febre, taquicardia), perda de peso substancial ou desnutrição, atividade inflamatória acentuada, falha do tratamento ambulatorial e/ou doença complicada, como obstrução, fístula ou abscesso intra-abdominal, sendo os sintomas frequentemente refratários até que se institua o escalonamento eficaz do tratamento. A doença de Crohn também é classificada fenotipicamente pela idade ao diagnóstico, localização da doença e comportamento (inflamatório, estenosante ou penetrante), com a doença perianal registrada como um modificador (8).
Referências sobre diagnóstico
1. Dolinger M, Torres J, Vermeire S. Crohn's disease. Lancet. 2024;403(10432):1177-1191. doi:10.1016/S0140-6736(23)02586-2
2. Hameed M, De Kock I, Stoker J, Taylor SA. ESR Essentials: diagnosis and assessment of treatment response in patients with luminal Crohn's disease-practice recommendations by the European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology. Eur Radiol. Published online June 11, 2025. doi:10.1007/s00330-025-11620-2
3. Lichtenstein GR, Loftus EV, Afzali A, et al. ACG Clinical Guideline: Management of Crohn's Disease in Adults. Am J Gastroenterol. 2025;120(6):1225-1264. Published 2025 Jun 3. doi:10.14309/ajg.0000000000003465
4. Chavannes M, Dolinger MT, Cohen-Mekelburg S, Abraham B. AGA Clinical Practice Update on the Role of Intestinal Ultrasound in Inflammatory Bowel Disease: Commentary. Clin Gastroenterol Hepatol. 2024;22(9):1790-1795.e1. doi:10.1016/j.cgh.2024.04.039
5. Caldera F, Kane S, Long M, Hash JG. AGA Clinical Practice Update on Noncolorectal Cancer Screening and Vaccinations in Patients With Inflammatory Bowel Disease: Expert Review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2025;23(5):695-706. doi:10.1016/j.cgh.2024.12.011
6. Bosch X, Guilabert A, Font J. Antineutrophil cytoplasmic antibodies. Lancet. 2006;368(9533):404-418. doi:10.1016/S0140-6736(06)69114-9
7. Xiong Y, Wang GZ, Zhou JQ, Xia BQ, Wang XY, Jiang B. Serum antibodies to microbial antigens for Crohn's disease progression: a meta-analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2014;26(7):733-742. doi:10.1097/MEG.0000000000000102
8. Gordon H, Minozzi S, Kopylov U, et al. ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn's Disease: Medical Treatment. J Crohns Colitis. 2024 Oct 15;18(10):1531-1555. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjae091
Tratamento da doença de Crohn
Doença leve: budesonida (glicocorticoide) ou sulfassalazina (aminossalicilato)
Doença moderada a grave: agentes biológicos ou moléculas pequenas (às vezes com um imunomodulador) para indução, seguidos pela continuação de um agente biológico para manutenção; às vezes, glicocorticoides também são utilizados para indução
Às vezes, antidiarreicos ou antiespasmódicos para alívio sintomático da doença leve
Algumas vezes, cirurgia
O objetivo do tratamento em pacientes com doença de Crohn é alcançar a remissão e prevenir complicações da doença (p. ex., estenoses, fístulas, cirurgia) (1). A abordagem terapêutica depende da gravidade da doença e do objetivo terapêutico (controle dos sintomas ou interrupção do processo patológico).
A doença leve é geralmente tratada com medicamentos como budesonida (um glicocorticoide) ou sulfassalazina (um aminossalicilato), ambos os quais controlam a inflamação. Alguns pacientes com doença leve também podem ser monitorados e receber medidas de suporte voltadas para o controle dos sintomas com antidiarreicos e modificações na dieta.
A doença moderada a grave geralmente requer a introdução precoce de um agente biológico ou um agente de moléculas pequenas (às vezes em combinação com um imunomodulador) para a terapia de indução, seguida de tratamento contínuo com o agente biológico para a terapia de manutenção. Glicocorticoides sistêmicos às vezes são utilizados para alívio imediato dos sintomas, mas seu uso deve ser por tempo limitado para minimizar efeitos adversos.
Complicações da doença (p. ex., estenoses, abscessos) ou doença refratária à medicação podem precisar ser tratadas com cirurgia.
Detalhes sobre medicamentos específicos e posologia são discutidos em Medicamentos para doença inflamatória intestinal.
Tratamento geral
Em geral, recomenda-se que todos os pacientes com doença inflamatória intestinal sigam uma dieta mediterrânea, que é rica em frutas e verduras, gorduras monoinsaturadas, carboidratos complexos e proteínas magras (2). Muciloides hidrofílicos (p. ex., metilcelulose ou preparações com psílio) às vezes ajudam a prevenir irritação anal pelo aumento da consistência fecal. Dietas ricas em fibras devem ser evitadas nos casos de doença estenosante ou de inflamação colônica ativa.
Medidas para a manutenção de rotina da saúde (p. ex., imunizações, rastreamento para câncer) devem ser enfatizadas (3). Em geral, devem-se seguir os esquemas de manutenção da saúde recomendados. Antes do tratamento com imunomoduladores, os pacientes devem receber todas as vacinas inativadas recomendadas e ser submetidos a rastreamento para tuberculose latente, hepatite B e hepatite C. Vacinas com vírus vivo devem ser evitadas em pacientes imunossuprimidos.
Doença leve
Esta categoria é de pacientes ambulatoriais que toleram a ingestão oral e não apresentam sinais de toxemia, desconforto abdominal, massa ou obstrução.
A budesonida com revestimento entérico oral é comumente utilizada como tratamento de primeira linha para induzir a remissão na doença leve em pacientes de baixo risco com doença de Crohn do íleo e colo direito. Inicia-se a budesonida na dose de 9 mg diariamente por 4 a 8 semanas, que é então reduzida em 3 mg a cada 2 a 4 semanas, durante um total de 2 a 3 meses (3, 4). Inicia-se então terapia de manutenção da remissão com tiopurina ou agentes biológicos. A budesonida também está disponível na forma de enema.
Pode-se utilizar a sulfassalazina em pacientes com doença leve limitada ao colo, incluindo o acometimento do colo esquerdo (1).
Não se deve utilizar o 5-ASA (mesalamina) no tratamento da doença de Crohn devido à falta de eficácia. Da mesma forma, antibióticos não são recomendados para o tratamento da doença de Crohn leve.
Cólicas e diarreia podem ser aliviadas por antidiarreicos orais, como loperamida 2 a 4 mg, ou antiespasmódicos até 4 vezes ao dia (idealmente antes das refeições) (3). Esse tratamento sintomático é seguro, exceto em casos de colite de Crohn aguda moderada a grave, que pode evoluir para colite tóxica, assim como na colite ulcerativa.
Doença moderada a grave
A doença moderada a grave é geralmente tratada com um agente biológico ou o agente de moléculas pequenas upadacitinibe (às vezes em combinação com um imunomodulador) para a terapia de indução. Os pacientes que alcançam remissão clínica e endoscópica prosseguem, então, com um agente biológico para terapia de manutenção.
Os pacientes sem fístulas ou abscessos, mas com dor significativa, sensibilidade (à palpação), febre ou vômitos, ou aqueles que não responderam ao tratamento para doença leve, frequentemente têm alívio rápido dos sintomas quando recebem glicocorticoides, orais ou parenterais (3, 4). Prednisona ou prednisolona oral podem agir mais rapidamente e de maneira mais confiável do que a budesonida oral, mas a budesonida tem efeitos adversos um pouco menores e é considerada o glicocorticoide de escolha em muitos centros. Contudo, os glicocorticoides orais não são eficazes como terapia de manutenção de longo prazo e, geralmente, seu uso deve ser limitado como uma "ponte" para outras terapias.
Um agente biológico (infliximabe, adalimumabe, certolizumabe pegol, vedolizumabe, ustequinumabe, miriquizumabe, risancizumabe, guselcumabe), com ou sem um imunomodulador (azatioprina, 6-mercaptopurina ou metotrexato) pode ser utilizado como terapia de primeira linha para indução e manutenção, até mesmo antes de um curso de glicocorticoides. Para pacientes que não respondem a um agente biológico de uma determinada classe de medicamentos (p. ex., inibidor de TNF), pode-se utilizar um medicamento de uma classe diferente (p. ex., inibidor da IL-23).
Pode-se considerar o upadacitinibe (um inibidor de Janus quinase de molécula pequena) para pacientes com resposta inadequada ou intolerância a 1 ou mais bloqueadores de TNF. Pode-se continuar a terapia de manutenção com o agente que induziu a remissão. Emalgumas situações, a cirurgia também pode ser apropriada.
A obstrução é manuseada inicialmente com colocação de sonda nasogástrica e líquidos IV. A obstrução devido à doença de Crohn não complicada deve desaparecer em poucos dias e, portanto, não requer terapia anti-inflamatória específica nem nutrição parenteral; no entanto, a ausência de uma resposta imediata indica uma complicação ou outra etiologia e exige cirurgia imediata.
Doença fulminante ou abscessos
Os pacientes com toxemia, febre alta, vômitos persistentes, descompressão brusca positiva ou massa palpável devem ser hospitalizados para administração de líquidos IV e antibióticos. Os abscessos devem ser drenados, seja por via percutânea ou cirurgicamente. Os glicocorticoides IV ou agentes biológicos só devem ser administrados quando a infecção foi descartada ou controlada (1). Se não houver resposta aos glicocorticoides ou aos agentes biológicos, a cirurgia pode estar indicada.
Fístulas
Pacientes que apresentam fístulas perianais são tratados inicialmente com um inibidor do TNF (p. ex., infliximabe ou adalimumabe) (1). Antibióticos (geralmente metronidazol e ciprofloxacino) devem ser adicionados ao esquema inicial para melhorar a resposta clínica. Ustecinumabe, vedolizumabe e upadacitinibe são medicamentos alternativos que podem ser utilizados isoladamente, assim como o infliximabe e o adalimumabe em alguns casos.
Se presentes, os abscessos devem ser drenados. A colocação de cola de fibrina guiada por ultrassom endoscópico ou o uso de um dreno seton (um pedaço de material de sutura temporariamente mantido na fístula para permitir a drenagem) pode ajudar alguns pacientes com fístulas perianais mais complexas ou refratárias (1). Fístulas perianais refratárias podem necessitar de colostomia temporária, mas quase sempre recidivam após a reconexão; portanto, a diversão é considerada, mais apropriadamente, uma preparação para cirurgia definitiva ou, na melhor das hipóteses, um adjuvante ao infliximabe ou adalimumabe em vez de um tratamento primário.
Monitoramento da resposta à terapia
Exames de imagem pós-indução (frequentemente enterografia por RM) ou endoscopia são realizados para avaliar a resposta ao tratamento. A cicatrização da mucosa é o objetivo da terapia. O monitoramento durante a remissão pode ser realizado por meio do acompanhamento dos sintomas e da realização de exames de sangue ou de fezes (p. ex., calprotectina fecal) ou por exames de imagem de rotina (p. ex., enterografia) ou colonoscopia (além da vigilância regular para displasia após 7 a 8 anos de doença).
Cirurgia
Embora 30 a 55% dos pacientes acabem necessitando de cirurgia abdominal de grande porte, a cirurgia para doença de Crohn é indicada como último recurso (1). Ela é mais indicada para obstruções intestinais recidivantes ou em fístulas e abscessos intratáveis. A ressecção do intestino envolvido pode melhorar os sintomas, mas não cura a doença, já que a doença de Crohn tende a recorrer mesmo depois da ressecção de todo o segmento aparentemente enfermo.
A taxa de recorrência endoscópica grave após cirurgia em indivíduos que não estavam em uso de medicamentos para DII é de 50% ou superior (5, 6).
Por fim, uma nova cirurgia é necessária em 30 a 35% dos casos em 10 anos (1). Contudo, as taxas de recorrência parecem ser reduzidas pela profilaxia pós-operatória precoce com tiopurinas ou agentes anti-TNF (7). Além disso, quando a cirurgia é realizada com indicações apropriadas, quase todos os pacientes apresentam melhora da qualidade de vida.
Como o tabagismo aumenta o risco de recorrência, a cessação do tabagismo deve ser fortemente encorajada (1).
Referências sobre tratamento
1. Lichtenstein GR, Loftus EV, Afzali A, et al. ACG Clinical Guideline: Management of Crohn's Disease in Adults. Am J Gastroenterol. 2025;120(6):1225-1264. Published 2025 Jun 3. doi:10.14309/ajg.0000000000003465
2. Hashash JG, Elkins J, Lewis JD, Binion DG. AGA Clinical Practice Update on Diet and Nutritional Therapies in Patients With Inflammatory Bowel Disease: Expert Review. Gastroenterology. 2024;166(3):521-532. doi:10.1053/j.gastro.2023.11.303
3. Caldera F, Kane S, Long M, Hash JG. AGA Clinical Practice Update on Noncolorectal Cancer Screening and Vaccinations in Patients With Inflammatory Bowel Disease: Expert Review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2025;23(5):695-706. doi:10.1016/j.cgh.2024.12.011
4. Dolinger M, Torres J, Vermeire S. Crohn's disease. Lancet. 2024;403(10432):1177-1191. doi:10.1016/S0140-6736(23)02586-2
5. Renna S, Cammà C, Modesto I, et al. Meta-analysis of the placebo rates of clinical relapse and severe endoscopic recurrence in postoperative Crohn's disease. Gastroenterology. 135(5):1500-1509, 2008. doi: 10.1053/j.gastro.2008.07.066
6. D'Haens G, Taxonera C, Lopez-Sanroman A, et al. Vedolizumab to prevent postoperative recurrence of Crohn's disease (REPREVIO): a multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2025;10(1):26-33. doi:10.1016/S2468-1253(24)00317-0
7. Nguyen GC, Loftus EV Jr, Hirano I, et al. American Gastroenterological Association Institute Guideline on the Management of Crohn's Disease After Surgical Resection. Gastroenterology. 2017;152(1):271-275. doi:10.1053/j.gastro.2016.10.038
Prognóstico da doença de Crohn
Uma vez confirmada, a doença de Crohn raramente é curada e é caracterizada por episódios intermitentes de exacerbações e remissões. Alguns pacientes apresentam doença grave com períodos frequentes de dor debilitante. Entretanto, com tratamento médico e cirúrgica judiciosa, muitos pacientes evoluem bem e se adaptam com sucesso.
A mortalidade relacionada à doença é ligeiramente superior em comparação com a população geral (1). Uma grande metanálise incluindo pacientes com doença inflamatória intestinal relatou uma razão de mortalidade padronizada por todas as causas para a doença de Crohn de 1,38 (2). Câncer gastrointestinal, incluindo câncer de colo e intestino delgado, é a principal causa de mortalidade associada à doença de Crohn. Complicações tromboembólicas (especialmente durante a colite de Crohn ativa) também podem causar morte. Aproximadamente 15% das pessoas tornam-se incapacitadas pela doença de Crohn e complicações que ela causa (3, 4).
Referências sobre prognóstico
1. Lichtenstein GR, Loftus EV, Afzali A, et al. ACG Clinical Guideline: Management of Crohn's Disease in Adults. Am J Gastroenterol. 2025;120(6):1225-1264. Published 2025 Jun 3. doi:10.14309/ajg.0000000000003465
2. Bewtra M, Kaiser LM, TenHave T, Lewis JD. Crohn's disease and ulcerative colitis are associated with elevated standardized mortality ratios: a meta-analysis. Inflamm Bowel Dis. 2013;19(3):599-613. doi:10.1097/MIB.0b013e31827f27ae
3. de Sá Brito Fróes R, da Luz Moreira A, Carneiro AJV, et al. Prevalence, Indirect Costs, and Risk Factors for Work Disability in Patients with Crohn's Disease at a Tertiary Care Center in Rio de Janeiro. Dig Dis Sci. 2021;66(9):2925-2934. doi:10.1007/s10620-020-06646-z
4. Everhov ÅH, Khalili H, Askling J, et al. Sick Leave and Disability Pension in Prevalent Patients With Crohn's Disease. J Crohns Colitis. 2018;12(12):1418-1428. doi:10.1093/ecco-jcc/jjy123
Pontos-chave
A doença de Crohn tipicamente afeta o íleo e/ou colo, mas poupa o reto (o qual é invariavelmente afetado na colite ulcerativa).
Áreas intermitentes do intestino enfermo são bem demarcadas a partir do intestino normal adjacente (chamadas áreas poupadas).
Os sintomas envolvem principalmente diarreia e dor abdominal episódica; o sangramento gastrointestinal é raro.
As complicações incluem abscessos abdominais e fístulas enterocutâneas.
Tratar a doença leve inicialmente com budesonida.
Tratar a doença moderada a grave com glicocorticoides e, às vezes, imunomoduladores (p. ex., azatioprina), agentes biológicos (p. ex., agentes anticitocinas e anti-integrinas, infliximabe, vedolizumabe, ustequinumabe, risanquizumabe) ou um inibidor da Janus quinase (upadacitinibe), às vezes em combinação com um imunomodulador (azatioprina, 6-mercaptopurina ou metotrexato); glicocorticoides podem ser acrescentados à terapia de indução.
Até 55% dos pacientes eventualmente requerem uma cirurgia de grande porte, tipicamente para obstrução intestinal recorrente, fístulas intratáveis ou abscessos.
