A síndrome de fadiga crônica (SFC, também chamada encefalomielite miálgica/síndrome de fadiga crônica [EM/SFC]) é uma síndrome de fadiga que altera a vida; tem duração > 6 meses, é inexplicável e é acompanhada de diversos sintomas associados. O tratamento é feito pela validação da deficiência do paciente, tratamento dos sintomas específicos e, em alguns pacientes, por terapia cognitivo-comportamental e programa de exercícios progressivos.
Embora até 25% das pessoas nos Estados Unidos relatem ter experimentado fadiga crônica (1), apenas cerca de 0,5% das pessoas atendem aos critérios para SFC (2). Embora o termo SFC tenha sido utilizado pela primeira vez em 1988, a doença foi bem descrita pelo menos desde meados do século XVIII, mas com nomes diferentes (p. ex., febrícula, neurastenia, brucelose crônica e síndrome de esforço). A SFC é mais descrita em mulheres jovens e de meia-idade, mas foi observada em todas as faixas etárias, inclusive crianças, e em ambos os sexos.
A SFC não é fingimento (simulação intencional dos sintomas). A SFC compartilha muitas características com a fibromialgia, como transtornos do sono, embotamento mental, fadiga, dor e exacerbação dos sintomas com as atividades.
Referências
1. Galland-Decker C, Marques-Vidal P, Vollenweider P: Prevalence and factors associated with fatigue in the Lausanne middle-aged population: a population-based, cross-sectional survey. BMJ Open 9(8):e027070, 2019. Publicado em 24 de agosto de 2019. doi:10.1136/bmjopen-2018-027070
2. Valdez AR, Hancock EE, Adebayo S, et al: Estimating prevalence, demographics, and costs of ME/CFS using large scale medical claims data and machine learning. Front Pediatr 6:412, 2019. doi:10.3389/fped.2018.00412
Etiologia da síndrome da fadiga crônica
A etiologia da SFC é desconhecida. Nenhuma causa infecciosa, hormonal, imunológica ou psicológica foi estabelecida. Entre as muitas causas infecciosas propostas há o vírus de Epstein-Barr, a doença de Lyme, a candidíase e o citomegalovírus, nenhuma causando comprovadamente a SFC. Da mesma forma, não há marcadores alérgicos nem imunossupressão. Pessoas com SFC não têm maior risco de infecções oportunistas.
Algumas pessoas que se recuperaram da infecção pela covid-19 tornaram-se "long-haulers" com sintomas persistentes. Alguns desses sintomas resultam de lesão de órgãos por infecção e/ou tratamento, e outros podem ser decorrentes do transtorno de estresse pós-traumático (TEPT). Além disso, em alguns pacientes, covid-19 parece desencadear SFC típica. Essa associação está sendo estudada ativamente.
Relataram-se várias anormalidades imunológicas leves. Essas anormalidades incluem baixas concentrações de imunoglobulina G (IgG), IgG anormal, diminuição da proliferação de linfócitos, baixa resposta de interferon-gama a mitógenos, baixa citotoxicidade das células assassinas naturais, autoanticorpos e complexos imunológicos circulantes e muitos outros achados imunológicos. No entanto, nenhum fornece sensibilidade e especificidade adequadas para definir a SFC. Porém, enfatizam a legitimidade fisiológica da SFC.
Parentes de pacientes com SFC apresentam risco elevado de desenvolver a síndrome, sugerindo um componente genético ou exposição ambiental. Estudos recentes identificaram alguns marcadores genéticos que podem predispor à SFC. Alguns pesquisadores acreditam que a etiologia seja, em última análise, multifatorial, incluindo uma predisposição genética e exposição a micróbios, toxinas e outros traumas físicos e/ou emocionais.
Sinais e sintomas da síndrome da fadiga crônica
Antes do início da SFC, a maioria dos pacientes tem boas condições de saúde e uma vida bem-sucedida.
O início geralmente é abrupto, muitas vezes após um evento estressante, psicológico ou clínico. Vários pacientes relatam uma síndrome viral com aumento de linfonodos, fadiga extrema, febre e sintomas do trato respiratório superior. A síndrome inicial desaparece, mas parece desencadear fadiga intensa e prolongada, que interfere nas atividades diárias e tipicamente piora aos esforços e melhora pouco ou absolutamente nada com o repouso. Os pacientes muitas vezes também têm distúrbios do sono e da cognição, como problemas de memória, "pensamento nebuloso", hipersonolência e sensação de que o sono não foi revigorante. A dor generalizada também é uma queixa comum.
O exame físico é normal, sem sinais objetivos de fraqueza muscular, artrite, neuropatia ou visceromegalias. Entretanto, alguns pacientes apresentam febre baixa, faringite não exsudativa e/ou linfonodos palpáveis ou dolorosos (mas não aumentados).
Como os pacientes normalmente parecem saudáveis, amigos, familiares e mesmo profissionais de saúde às vezes expressam ceticismo em relação à sua condição, o que pode piorar a frustração e/ou depressão que os pacientes muitas vezes sentem em relação a seu transtorno mal compreendido.
Diagnóstico da síndrome da fadiga crônica
Critérios clínicos
Avaliação laboratorial para excluir doenças não SFC
O diagnóstico da SFC baseia-se na história característica associada com um exame físico normal e exames laboratoriais com resultados normais. Devem-se avaliar quaisquer anormalidades nos achados físicos ou nos resultados dos exames laboratoriais e excluir diagnósticos alternativos que causam esses achados e/ou os sintomas do paciente antes de se chegar ao diagnóstico de SFC. A definição de caso frequentemente é útil, mas deve ser considerada uma ferramenta epidemiológica e de pesquisa e, em algumas circunstâncias, não deve ser aplicada estritamente a pacientes específicos.
O exame deve ser orientado a qualquer causa não SFC suspeita com base em achados clínicos objetivos. Se nenhuma causa for evidente ou suspeita, uma avaliação laboratorial razoável inclui hemograma completo, dosagem de eletrólitos, nitrogênio da ureia sanguínea, creatinina, velocidade de hemossedimentação e tireotropina. Se indicado pelos achados clínicos, exames adicionais em pacientes específicos podem incluir radiografia de tórax, estudos do sono e testes para insuficiência adrenal. As sorologias para infecções, a dosagem de anticorpos antinucleares e os exames de imagem do sistema nervoso central não são indicados sem evidências objetiva da doença ao exame físico (isto é, ou seja, não apenas para queixas subjetivas) ou nos exames de rotina; nesses casos, a probabilidade pré-teste é baixa e, assim, a possibilidade de resultado falso-positivo é alta. Isso pode resultar em diagnósticos incorretos, exames adicionais desnecessários e tratamentos inapropriados.
Em fevereiro de 2015, o Institute of Medicine (agora a Health and Medicine Division of The National Academies of Science, Engineering, and Medicine ["the National Academies"]) publicou uma extensa revisão dessa doença chamada Beyond Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome: Redefining an Illness. Nessa revisão, um novo nome foi proposto, doença da intolerância sistêmica ao esforço (DISE), e novos critérios diagnósticos que simplificaram o diagnóstico e enfatizaram as características mais sistemáticas (ver tabela Critérios diagnósticos para síndrome de fadiga crônica). Além disso, a revisão enfatizou claramente a validade dessa doença debilitante. Encaminhar o paciente e seus familiares a este documento pode ajudar a melhorar sua compreensão e enfatizar a validade de sua doença muitas vezes incapacitante.
Critérios diagnósticos para síndrome de fadiga crônica*
O diagnóstico requer que o paciente tenha os 3 sintomas a seguir:
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Pelo menos uma das seguintes manifestações também é necessária:
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* Diagnostic criteria proposed by the Institute of Medicine (now the Health and Medicine Division of The National Academies of Science, Engineering, and Medicine) in February 2015. |
†Deve-se avaliar a frequência e a gravidade dos sintomas. Deve-se questionar o diagnóstico de encefalomielite miálgica/síndrome de fadiga crônica (EM/SFC) se os pacientes não têm esses sintomas em pelo menos metade do tempo com intensidade moderada, substancial ou grave. |
Tratamento da síndrome da fadiga crônica
Reconhecimento dos sinais e sintomas do paciente
Algumas vezes, terapia cognitivo-comportamental
Às vezes, exercícios progressivos e limitados para evitar revezes
Fármacos para depressão, sono, dor ou se indicado
Para fornecer atendimento eficaz ao paciente com SFC, os médicos devem reconhecer e aceitar a validade dos sintomas do paciente. Seja qual for a causa subjacente, esses pacientes não estão se fingindo de doente, mas estão sofrendo e desejam muito retornar à sua condição prévia de saúde. Para um tratamento bem-sucedido, os pacientes precisam aceitar e conviver com sua deficiência, focando no que ainda podem fazer, em vez de lamentar o que não podem fazer.
Terapia cognitivo-comportamental e um programa de exercícios progressivos foram úteis em alguns estudos, mas não em outros (1, 2). Deve-se considerá-los para pacientes que estão dispostos a tentá-los e que tenham acesso a serviços apropriados. A depressão é comum e esperada em qualquer paciente com incapacidade. Deve-se tratar isso com antidepressivos e/ou encaminhamento psiquiátrico. Devem-se tratar os transtornos do sono de forma agressiva com técnicas de relaxamento e melhor higiene do sono (ver tabela Abordagem ao paciente, higiene do sono).
Se essas medidas não forem eficazes, pode ser necessário utilizar fármacos hipnóticos e/ou encaminhar para um especialista do sono. Os pacientes com dor (geralmente devido a um componente de fibromialgia) podem ser tratados utilizando alguns fármacos como pregabalina, duloxetina, amitriptilina ou gabapentina. A fisioterapia também costuma ser útil. O tratamento da hipotensão ortostática também pode ser útil.
Deve-se evitar tratamentos não comprovados ou refutados, como antivirais, imunossupressores, dietas de eliminação e extração de amálgamas dentários.
Referências sobre o tratamento
1. Vink M, Vink-Niese A: Graded exercise therapy for myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome is not effective and unsafe. Re-analysis of a Cochrane review. Health Psychol Open 5(2):2055102918805187, 2018. doi:10.1177/2055102918805187
2. Larun L, Brurberg KG, et al: Exercise therapy for chronic fatigue syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 10. Art. No.: CD003200, 2019. doi: 10.1002/14651858.CD003200.pub8
Prognóstico para síndrome de fadiga crônica
A maioria dos pacientes com SFC melhora ao longo do tempo, embora frequentemente não retornem ao estado pré-doença. Esse período de tempo costuma ser de anos e a melhora muitas vezes é apenas parcial. Algumas evidências indicam que o diagnóstico e a intervenção precoces melhoram o prognóstico.
Pontos-chave
A síndrome da fadiga crônica (SFC) é uma fadiga que altera a vida com duração > 6 meses que normalmente atinge as pessoas previamente saudáveis e ativas; não é simulação.
Sua etiologia não foi elucidada, mas provavelmente envolve múltiplos fatores, incluindo a suscetibilidade genética, exposição a microrganismos e fatores ambientais e psicológicos.
Diagnosticar a SFC com base nos sintomas característicos em pacientes com exame normal e resultados de exames laboratoriais básicos sem alterações; os critérios do Institute of Medicine (agora a Health and Medicine Division of The National Academies of Science, Engineering, and Medicine) podem ajudar, mas não devem ser aplicados com rigor a pacientes individuais.
Validar os sintomas dos pacientes, incentivá-los a aceitar e conviver com suas deficiências e, talvez, tentar a terapia cognitivo-comportamental e/ou exercícios progressivos.
Usar fármacos conforme necessário para tratar os sintomas específicos (p. ex., dor, depressão e insônia).
Informações adicionais
Os recursos em inglês a seguir podem ser úteis. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo desses recursos.
Centers for Disease Control and Prevention: Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome: General information about CFS symptoms and treatment and ongoing CFS research
Committee on the Diagnostic Criteria for Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome; Board on the Health of Select Populations; Institute of Medicine. Beyond Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome: Redefining an Illness. Washington (DC): National Academies Press (US); 2015 Feb 10.
