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Insuficiência hepática aguda

(Insuficiência hepática fulminante)

Por

Danielle Tholey

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Última modificação do conteúdo jan 2021
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Insuficiência hepática aguda é causada mais frequentemente por fármacos e vírus. Manifestações cardinais são icterícia, coagulopatia e encefalopatia. O diagnóstico é clínico. O tratamento é principalmente de suporte, às vezes com transplante de fígado e/ou terapias específicas (p. ex., N-acetilcisteína para toxicidade de paracetamol).

Insuficiência hepática pode ser classificada de várias maneiras, mas nenhum sistema é universalmente aceito (ver tabela Classificação da insuficiência hepática Classificação da insuficiência hepática* Classificação da insuficiência hepática* ).

Tabela
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Etiologia da insuficiência hepática aguda

Em geral, as causas mais comuns da insuficiência hepática aguda são

  • Vírus, principalmente hepatite B

  • Fármacos e toxinas, mais comumente paracetamol

Nos países em desenvolvimento, a hepatite viral geralmente é considerada a causa mais comum; nos países desenvolvidos, as toxinas são geralmente consideradas a causa mais comum.

Em geral, a causa viral mais comum é a hepatite B Hepatite B (aguda) A hepatite B é causada por um vírus de DNA muitas vezes transmitido parentericamente. Ela provoca sintomas típicos de hepatite viral, incluindo anorexia, mal-estar e icterí... leia mais , frequentemente com coinfecção por hepatite D Hepatite D A hepatite D é causada por um vírus de RNA defeituoso (agente delta) que tem a capacidade de se replicar apenas na presença do HBV. Ocorre raramente como uma coinfecçã... leia mais ; a hepatite C não é uma causa comum. Outras causas virais possíveis incluem citomegalovírus Infecção por citomegalovírus (CMV) Citomegalovírus (CMV, human herpesvirus type 5) pode causar infecções que têm uma ampla extensão de gravidade. Uma síndrome de mononucleose infecciosa que nã... leia mais , vírus Epstein-Barr Mononucleose infecciosa A mononucleose infecciosa é causada pelo vírus Epstein-Barr (herpes-vírus humano tipo 4) e caracteriza-se por fadiga, febre, faringite e linfadenopatia. A fadiga pode persistir... leia mais Mononucleose infecciosa , vírus herpes simples Infecções por herpes-vírus simples (HSV) O herpes-vírus simples (herpes-vírus humanos tipos 1 e 2) geralmente provoca infecção recorrente que afeta a pele, a cavidade oral, os lábios, os olhos e os órgã... leia mais Infecções por herpes-vírus simples (HSV) , herpes vírus humano tipo 6, parvovírus B19 Eritema infeccioso O eritema infeccioso é uma infecção aguda causada pelo parvovírus B19, que provoca sintomas constitucionais leves e exantema maculopapular que se inicia nas bochechas e se... leia mais Eritema infeccioso , vírus varicela-zoster Catapora A catapora é uma infecção aguda sistêmica, normalmente da infância, causada pelo vírus da varicela zóster (herpes-vírus humano tipo 3). Inicia-se, em... leia mais Catapora , vírus da hepatite A (raramente), vírus de hepatite E (especialmente se contraído durante a gestação) e vírus que causam febre hemorrágica (ver A maioria dos vírus associados com... Visão geral de infecções por arbovírus, arenavírus e filovírus ).

A toxina mais comum é o paracetamol Intoxicação por paracetamol Intoxicação pelo paracetamol pode causar gastrenterite horas após a ingestão e hepatotoxicidade em 1 a 3 dias. Após superdosagem, a gravidade da hepatotoxicidade é... leia mais ; sua toxicidade está relacionada com a dose. Os fatores predisponentes para insuficiência hepática induzida por paracetamol incluem doença hepática preexistente, uso crônico de álcool e uso de fármacos que induzem o sistema enzimático P-450 do citocromo (p. ex., anticonvulsivantes). Outras toxinas incluem amoxicilina/clavulanato, halotano, compostos de ferro, isoniazida, anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), alguns compostos de produtos herbáceos e cogumelos Amanita phalloides (ver Lesão hepática provocada por fármacos Lesão hepática provocada por fármacos Muitos fármacos (p. ex., estatinas) frequentemente causam elevações assintomáticas nas enzimas hepáticas [aspartato aminotransferase (AST), alanina aminotransferase (ALT), fosfatase alcalina]... leia mais ). Algumas reações medicamentosas são idiossincráticas.

As causas menos comuns incluem

  • Doenças vasculares

  • Distúrbios metabólicos

  • Hepatites autoimunes

Causas vasculares incluem trombose da veia hepática (síndrome de Budd-Chiari Síndrome de Budd-Chiari A síndrome de Budd-Chiari é a obstrução de efluxo hepático venoso que se origina em qualquer lugar desde os pequenos ramos da veia hepática dentro do fígado... leia mais ), hepatite isquêmica Hepatite isquêmica A hepatite isquêmica é a lesão hepática difusa decorrente do inadequado suprimento sanguíneo de oxigênio. (Ver também Visão geral dos distúrbios vasculares... leia mais , trombose da veia porta Trombose da veia portal A trombose de veia porta gera hipertensão portal e consequente sangramento digestório varicoso, geralmente de esôfago baixo ou estômago. O diagnóstico baseia-se em ultrassonografia... leia mais e síndrome de obstrução sinusoidal hepática (também chamada de doença hepática veno-oclusiva Síndrome de obstrução sinusoidal A síndrome de obstrução sinusoidal hepática é causada por lesão endotelial, levando à oclusão não trombótica das vênulas hepáticas... leia mais ), que às vezes é induzida por fármacos ou toxinas. Causas metabólicas incluem esteatose hepática da gestação Esteatose da gestação Hepatopatias na gestação podem ser Únicas para a gestação Preexistente Coincidentes com a gestação e possivelmente agravadas pela gestação Icterícia pode ser resultado de doenças obstétricas... leia mais , síndrome HELLP (hemólise, testes hepáticos elevados e plaquetopenia), síndrome de Reye Síndrome de Reye Síndrome de Reye é uma forma rara de encefalopatia aguda e infiltração gordurosa no fígado que tende a ocorrer após algumas infecções virais agudas, particularmente... leia mais e doença de Wilson Doença de Wilson A doença de Wilson resulta em acúmulo de cobre no fígado e em outros órgãos. Sintomas neurológicos e hepáticos se desenvolvem. O diagnóstico baseia-se... leia mais Doença de Wilson . Outras causas incluem hepatite autoimune Visão geral da hepatite crônica A hepatite crônica é aquela que persiste por > 6 meses. As causas comuns são infecção pelos vírus das hepatites B e C, doença hepática autoimune (hepatite... leia mais , infiltração hepática metastática, intermação e sepse. A causa não pode ser determinada em até 20% dos casos.

Fisiopatologia da insuficiência hepática aguda

Na insuficiência hepática aguda, múltiplos sistemas de órgãos têm mau funcionamento, muitas vezes por razões desconhecidas e por mecanismos desconhecidos. Os sistemas afetados incluem

Sinais e sintomas da insuficiência hepática aguda

Manifestações características são status mental alterado (geralmente parte da encefalopatia portossistêmica Encefalopatia portossistêmica A encefalopatia portossistêmica é uma síndrome neuropsiquiátrica que pode se desenvolver em pacientes com doença hepática. Geralmente, resulta de elevadas taxas... leia mais ) e icterícia Icterícia A icterícia é a coloração amarelada da pele, das escleras e de outros tecidos causado pelo excesso de bilirrubina circulante. Icterícia torna-se visível quando... leia mais Icterícia . Manifestações de uma doença hepática crônica, como ascite Ascite É a condição em que há líquido livre na cavidade peritoneal. Sua causa mais comum é a hipertensão portal. Os sintomas geralmente decorrem da distensão... leia mais , excluem a existência de uma condição aguda, mas podem estar presentes na insuficiência hepática subaguda. Outros sintomas podem ser inespecíficos (p. ex., mal-estar, anorexia) ou resultam da doença primária. Fetor hepaticus (um odor de mofo ou hálito doce) e disfunção motora são comuns. Taquicardia, taquipneia e hipotensão podem ocorrer com ou sem sepse. Os sinais de edema cerebral podem incluir obnubilação, coma, bradicardia e hipertensão. Os pacientes com infecção às vezes têm sintomas localizados (p. ex., tosse, disúria Disúria Disúria corresponde à micção dolorosa ou desconfortável, tipicamente uma sensação aguda de queimação. Algumas doenças podem causar dolorimento sobre a bexiga e períneo. Disúria é um sintoma... leia mais ), mas esses sintomas podem estar ausentes. Apesar do quociente internacional normatizado (INR) prolongado, o sangramento é raro, a menos que os pacientes apresentem coagulação intravascular disseminada (CID) Coagulação intravascular disseminada (CIVD) A coagulação intravascular disseminada (CIVD) envolve geração anormal e excessiva de trombina e fibrina no sangue circulante. Durante o processo, ocorre aumento da agregaç... leia mais . Isso ocorre porque os pacientes com insuficiência hepática aguda têm uma distribuição reequilibrada dos fatores pró e anticoagulantes e, se houver, esses pacientes são mais frequentemente hipercoaguláveis (1, 2 Referência sobre sinais e sintomas Insuficiência hepática aguda é causada mais frequentemente por fármacos e vírus. Manifestações cardinais são icterícia, coagulopatia e encefalopatia... leia mais ).

Referência sobre sinais e sintomas

  • 1. Hugenholtz GC, Adelmeijer J, Meijers JC, et al: An unbalance between von Willebrand factor and ADAMTS13 in acute liver failure: Implications for hemostasis and clinical outcome. Hepatology 2013;58:752–761.

  • 2. Lisman T, Bakhtiari K, Adelmeijer J, et al: Intact thrombin generation and decreased fibrinolytic capacity in patients with acute liver injury or acute liver failure. J Thromb Haemost10(7):1312–1319, 2012. doi: 10.1111/j.1538-7836.2012.04770.x.

Diagnóstico de insuficiência hepática aguda

Deve-se suspeitar de insuficiência hepática aguda Insuficiência hepática aguda Insuficiência hepática aguda é causada mais frequentemente por fármacos e vírus. Manifestações cardinais são icterícia, coagulopatia e encefalopatia... leia mais se pacientes sem doença hepática crônica subjacente nem cirrose têm início agudo de icterícia e/ou transaminases elevadas, acompanhadas de coagulopatia e alterações do status mental. Pacientes com doença hepática conhecida com descompensação aguda não são considerados como tendo insuficiência hepática aguda, mas, em vez disso, insuficiência hepática crônica agudizada, que tem fisiopatologia diferente daquela da insuficiência hepática aguda.

Testes laboratoriais para confirmar a presença e gravidade da insuficiência hepática incluem enzimas hepáticas e níveis de bilirrubina e TP. Insuficiência hepática aguda geralmente é considerada confirmada se o sensório está alterado ou TP é prolongado > 4 segundos ou se INR > 1,5 em pacientes que têm evidência clínica e/ou laboratorial de lesão hepática aguda. A evidência de cirrose sugere que a insuficiência hepática é crônica.

Pacientes com insuficiência hepática grave devem ser examinados em busca de complicações. Os testes normalmente feitos durante a avaliação inicial incluem hemograma completo, eletrólitos séricos (incluindo Cálcio, fosfato e magnésio), testes de função renal e análise da urina. Se insuficiência hepática aguda é confirmada, a gasometria arterial, hemograma, amilase e lipase, tipagem e exame sanguíneos também devem ser feitos. Amônia plasmática é às vezes recomendada para o diagnóstico de encefalopatia ou para monitorar sua gravidade. Se os pacientes têm circulação hiperdinâmica e taquipneia, culturas (sangue, urina, líquido ascítico) e radiografia do tórax devem ser realizadas para descartar infecção. Se o paciente apresenta comprometimento ou agravamento do status mental, particularmente o paciente com coagulopatia, deve-se realizar uma TC de crânio para descartar edema cerebral ou, menos provavelmente, sangramento intracraniano.

Para determinar a causa da insuficiência hepática aguda, os médicos devem obter uma história completa das toxinas ingeridas, incluindo prescrição de fármacos de venda livre, fitoterápicos e suplementos alimentares. Exames feitos rotineiramente para determinar a causa incluem

Outros exames são feitos com base em resultados e suspeita clínica, como:

Os pacientes devem ser cuidadosamente monitorados quanto a complicações (p. ex., mudanças sutis nos sinais vitais compatíveis com infecção) e o limiar dos testes deve ser baixo. Por exemplo, os médicos não devem supor que o agravamento do estado mental é decorrente de encefalopatia; nesses casos, TC da cabeça e testes de glicose no leito costumam ser feitos. Por causa do alto risco de infecção, a American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) sugere considerar a realização de hemoculturas de vigilância a cada 48 horas. Testes laboratoriais de rotina (p. ex., TP diário, eletrólitos séricos, testes de função renal, glicemia e gasometria arterial) devem ser repetidos com frequência na maioria dos casos. Contudo, os testes talvez precisem ser mais frequentes (p. ex., glicose no sangue a cada 2 h em pacientes com encefalopatia grave).

Prognóstico para insuficiência hepática aguda

A previsão do prognóstico pode ser difícil. Variáveis preditivas importantes incluem

Vários sistemas de pontuação [p. ex., critérios do King's College e pontuação Acute Physiologic Assessment and Chronic Health Evaluation II (APACHE II)] são utilizados para prever o prognóstico dos pacientes, mas não são muito precisos para cada paciente individualmente.

Tratamento da insuficiência hepática aguda

[Ver também a diretriz de prática clínica da American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) Management of Acute Liver Failure: Update 2011 e a Practical Guidelines on the Management of Acute [Fulminant] Liver Failure da European Association for the Study of the Liver.]

Sempre que possível, os pacientes devem ser tratados em uma unidade de terapia intensiva em um centro capaz de fazer transplante de fígado Transplante de fígado O transplante de fígado é o 2º tipo mais comum de transplante de órgão sólido. (Ver também Visão geral do transplante.) As indicações de transplante hepático são Cirrose (70%... leia mais . Os pacientes devem ser transportados o mais rapidamente possível porque a deterioração pode ser rápida e complicações (p. ex., sangramento, aspiração, choque) tornam-se mais prováveis à medida que a insuficiência hepática avança.

Terapia intensiva de suporte é a base do tratamento. Fármacos que podem agravar manifestações da insuficiência hepática aguda (p. ex., hipotensão, sedação) devem ser evitadas ou usadas nas doses mais baixas possíveis.

Para hipotensão e lesão renal aguda, o objetivo do tratamento é maximizar a perfusão tecidual. O tratamento é feito com hidratação venosa e, normalmente, até a sepse ser descartada, antibióticos empíricos. Se a hipotensão é refratária a cerca de 20 mL/kg de solução cristaloide, os médicos devem considerar a medição da pressão de oclusão capilar pulmonar para orientar a fluidoterapia. Se a hipotensão persistir apesar das pressões de enchimento adequadas, os médicos devem considerar o uso de vasopressores (p. ex., dopamina, adrenalina, noradrenalina).

Para encefalopatia, a cabeceira do leito é elevada em 30° para reduzir o risco de aspiração; a entubação deve ser considerada precocemente. Ao selecionar fármacos e doses dos fármacos, os médicos devem procurar minimizar a sedação para que eles possam monitorar a gravidade da encefalopatia. Propofol é o fármaco de indução usual para entubação porque ela protege contra hipertensão intracraniana e tem uma duração breve de ação, permitindo recuperação rápida da sedação. Não há evidências de que tratamentos como lactulose ou rifaximina ajudem a aliviar a encefalopatia na insuficiência hepática aguda, embora sejam úteis na encefalopatia portossistêmica Encefalopatia portossistêmica A encefalopatia portossistêmica é uma síndrome neuropsiquiátrica que pode se desenvolver em pacientes com doença hepática. Geralmente, resulta de elevadas taxas... leia mais . Além disso, a lactulose pode causar íleo paralítico Íleo Íleo paralítico é a parada temporária do peristaltismo intestinal. Ocorre com muita frequência após cirurgia abdominal, em particular quando os intestinos foram... leia mais e produzir gás que distende os intestinos, o que pode ser problemático se for necessária uma laparotomia (p. ex., para transplante de fígado) (1) Referências sobre tratamento Insuficiência hepática aguda é causada mais frequentemente por fármacos e vírus. Manifestações cardinais são icterícia, coagulopatia e encefalopatia... leia mais . As medições são feitas para evitar o aumento da pressão intracraniana (PIC) e evitar a diminuição da pressão de perfusão cerebral:

  • Para evitar aumentos repentinos na pressão intracraniana: estímulos que podem desencadear uma manobra de Valsalva são evitados (p. ex., lidocaína é administrada antes de sucção endotraqueal para evitar reflexo de vômito).

  • Para diminuir temporariamente o fluxo de sangue cerebral: manitol (0,5 a 1 g/kg, repetido 1 ou 2 vezes se necessário) pode ser administrado para induzir a diurese osmótica, e hiperventilação breve pode ser usada, em particular quando há suspeita de hérnia. (Entretanto, o manitol é contraindicado para lesão renal aguda e a osmolalidade sérica deve ser verificada antes de administrar uma segunda dose.)

  • Para monitorar a PIC: não está claro se ou quando os riscos de monitoramento da PIC (p. ex., infecção, sangramento) superam os benefícios de ser capaz de detectar edema cerebral precoce e ser capaz de usar a PIC para orientar a fluidoterapia e terapia vasopressora; alguns especialistas recomendam esse monitoramento se a encefalopatia é grave. Mas nenhum dado indica que o monitoramento da PIC tem impacto sobre a mortalidade (2) Referências sobre tratamento Insuficiência hepática aguda é causada mais frequentemente por fármacos e vírus. Manifestações cardinais são icterícia, coagulopatia e encefalopatia... leia mais . Os objetivos do tratamento são uma PIC de < 20 mmHg e pressão de perfusão cerebral > 50 mmHg.

As convulsões são tratadas com fenitoína; benzodiazepínicos são evitados ou só utilizados em doses baixas porque elas causam sedação.

Infecção é tratada com fármacos antibacterianos e/ou antifúngicas; o tratamento é iniciado assim que os pacientes mostram qualquer sinal de infecção (p. ex., febre, sinais localizantes; deterioração da hemodinâmica, estado mental ou função renal). Como os sinais de infecção se sobrepõem àqueles da insuficiência hepática aguda, é provável que a infecção ocorra por causa de resultados de cultura sobretratados pendentes.

Deficiências de eletrólitos podem exigir suplemento de sódio, potássio, fosfato ou magnésio.

Hipoglicemia é tratada com infusão contínua de glicose (p. ex., 10% de dextrose), e a glicose no sangue deve ser monitorada frequentemente porque a encefalopatia pode mascarar os sintomas da hipoglicemia.

Trata-se a coagulopatia com plasma fresco congelado se ocorrer sangramento, se estiver planejada a realização de um procedimento invasivo ou em caso de coagulopatia grave [p. ex., quociente internacional normatizado (INR) > 7]. O plasma fresco congelado é outra forma evitada porque pode resultar em sobrecarga de volume e piora do edema cerebral. Além disso, quando plasma fresco congelado é utilizado, os médicos não podem seguir as mudanças no TP, que são importantes porque o TP é um índice de gravidade da insuficiência hepática aguda e é, assim, às vezes, um critério para transplante. Utiliza-se preferencialmente o fator VII recombinante isolado ou associado ao plasma fresco congelado em pacientes com sobrecarga de volume. Seu papel está evoluindo. Bloqueadores H2 podem ajudar a prevenir sangramento gastrintestinal.

Suporte nutricional pode ser necessário se os pacientes não conseguirem comer. Restrição intensa de proteínas é desnecessária; 60 g/dia são recomendados.

Trata-se a toxidade aguda por paracetamol Tratamento Intoxicação pelo paracetamol pode causar gastrenterite horas após a ingestão e hepatotoxicidade em 1 a 3 dias. Após superdosagem, a gravidade da hepatotoxicidade é... leia mais com N-acetilcisteína. Como a toxicidade crônica de paracetamol pode ser difícil de diagnosticar, o uso de N-acetilcisteína deve ser considerado se não há nenhuma causa aparente para insuficiência hepática aguda. Ainda está sendo estudado se N-acetilcisteína tem um efeito benéfico ligeiro sobre pacientes com insuficiência hepática aguda devido a outras condições.

O transplante de fígado Transplante de fígado O transplante de fígado é o 2º tipo mais comum de transplante de órgão sólido. (Ver também Visão geral do transplante.) As indicações de transplante hepático são Cirrose (70%... leia mais resulta em uma média de sobrevida em 1 ano de cerca de 80%. O transplante é, portanto, recomendado se o prognóstico sem o transplante é pior. No entanto, a previsão é difícil e os escores, como os critérios do King's College e o escore APACHE II (Acute Physiologic Assessment and Chronic Health Evaluation II), não são suficientemente sensíveis nem específicos para serem usados como critérios únicos para o transplante; portanto, eles são usados como adjuvantes ao julgamento clínico (p. ex., com base em fatores de risco).

Informações adicionais sobre insuficiência hepática aguda podem ser encontradas nas diretrizes da European Association for the Study of the Liver (EASL).

Referências sobre tratamento

Pontos-chave

  • As causas mais comuns de insuficiência hepática aguda são hepatite viral (nos países em desenvolvimento), fármacos e toxinas (nos países desenvolvidos).

  • Insuficiência hepática aguda é caracterizada por icterícia, coagulopatia e encefalopatia.

  • Confirmar o diagnóstico encontrando prolongamento do TP ou manifestações clínicas de encefalopatia em pacientes com hiperbilirrubinemia e níveis de aminotransferases elevados.

  • Determinar a causa avaliando a história de uso de fármacos e exposição a toxinas e fazendo testes sorológicos para o vírus da hepatite, marcadores autoimunes e outros testes com base em suspeita clínica.

  • Deve-se tratar a insuficiência hepática aguda em ambiente de terapia intensiva e deve-se iniciar prontamente o encaminhamento a um centro de transplante.

  • Considerar N-acetilcisteína para insuficiência hepática induzida por paracetamol e transplante de fígado em pacientes com fatores prognósticos ruins (p. ex., idade < 10 ou > 40, encefalopatia grave, prolongamento grave do TP, reação medicamentosa idiossincrática, doença de Wilson).

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