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Insuficiência hepática aguda

(Insuficiência hepática fulminante)

Por

Steven K. Herrine

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Última modificação do conteúdo fev 2018
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Insuficiência hepática aguda é causada mais frequentemente por fármacos e vírus. Manifestações cardinais são icterícia, coagulopatia e encefalopatia. O diagnóstico é clínico. O tratamento é principalmente de suporte, às vezes com transplante de fígado e/ou terapias específicas (p. ex., N-acetilcisteína para toxicidade de paracetamol).

Insuficiência hepática pode ser classificada de várias maneiras, mas nenhum sistema é universalmente aceito ( Classificação da insuficiência hepática*).

Tabela
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Classificação da insuficiência hepática*

Gravidade

Descrição

Resultados comuns

Aguda (fulminante)

A encefalopatia portossistêmica se desenvolve em

  • 2 semanas após a icterícia aparecer

  • 8 semanas em um paciente sem nenhuma doença hepática prévia

Frequentemente, edema cerebral

Subaguda (subfulminante)

A encefalopatia se desenvolve em 6 meses, mas mais tarde do que na insuficiência hepática aguda.

Insuficiência renal, hipertensão portal (mais comum do que na insuficiência hepática aguda)

Crônica

A encefalopatia se desenvolve após 6 meses.

Muitas vezes causada por cirrose

*Nenhum sistema de classificação é universalmente aceito.

Etiologia

Em geral, as causas mais comuns da insuficiência hepática aguda são

  • Vírus

  • Fármacos e toxinas

Nos países em desenvolvimento, a hepatite viral geralmente é considerada a causa mais comum; nos países desenvolvidos, as toxinas são geralmente consideradas a causa mais comum.

Em geral, a causa viral mais comum é a hepatite B, frequentemente com coinfecção por hepatite D; a hepatite C não é uma causa comum. Outras causas virais possíveis incluem citomegalovírus, vírus de Epstein-Barr, vírus do herpes simplex, vírus do herpes humano tipo 6, parvovírus B19, vírus de varicela-zoster, vírus de hepatite A (raramente), vírus de hepatite E (especialmente se contraído durante a gestação) e vírus que causam febre hemorrágica ( Visão geral de infecções por arbovírus, arenavírus e filovírus).

A toxina mais comum é o paracetamol; sua toxicidade está relacionada com a dose. Os fatores predisponentes para insuficiência hepática induzida por paracetamol incluem doença hepática preexistente, uso crônico de álcool e uso de fármacos que induzem o sistema enzimático P-450 do citocromo (p. ex., anticonvulsivantes). Outras toxinas incluem amoxicilina/clavulanato, halotano, compostos de ferro, isoniazida, AINEs, alguns compostos de produtos herbáceos e cogumelos Amanita phalloides ( Lesão hepática provocada por fármacos). Algumas reações medicamentosas são idiossincráticas.

As causas menos comuns incluem

  • Doenças vasculares

  • Distúrbios metabólicos

Causas vasculares incluem trombose da veia hepática (síndrome de Budd-Chiari), hepatite isquêmica, trombose da veia porta e síndrome de obstrução sinusoidal hepática (também chamada de doença hepática veno-oclusiva), que às vezes é induzida por fármacos ou toxinas. Causas metabólicas incluem esteatose hepática da gestação, síndrome HELLP (hemólise, testes de função hepática elevados e plaquetas baixas), síndrome de Reye e doença de Wilson. Outras causas incluem hepatite autoimune, infiltração hepática metastática, intermação e sepse. A causa não pode ser determinada em até 20% dos casos.

Fisiopatologia

Na insuficiência hepática aguda, múltiplos sistemas de órgãos têm mau funcionamento, muitas vezes por razões desconhecidas e por mecanismos desconhecidos. Os sistemas afetados incluem

  • Hepática: hiperbilirrubinemia quase sempre está presente na apresentação. O grau de hiperbilirrubinemia é um dos indicadores da gravidade da insuficiência hepática. Coagulopatia, devido a síntese hepática prejudicada dos fatores de coagulação, é comum. Necrose hepatocelular, indicada pelo aumento dos níveis de aminotransferases, está presente.

  • Cardiovascular: resistência vascular periférica e diminuição da pressão arterial, causando circulação hiperdinâmica com o aumento da frequência cardíaca e do débito cardíaco.

  • Cerebral: ocorre encefalopatia portossistêmica, possivelmente secundária ao aumento da produção de amônia por substâncias nitrogenadas no intestino. Edema cerebral é comum entre os pacientes com encefalopatia severa secundária à insuficiência hepática aguda; herniação uncal é possível e geralmente fatal.

  • Renal: por razões desconhecidas, ocorre lesão renal aguda em até 50% dos pacientes. O nível de BUN depende da função da síntese hepática, o nível pode ser enganosamente baixo; assim, o nível de creatinina indica melhor lesão renal. Como na síndrome hepatorrenal, o sódio na urina e a excreção fracionada de sódio diminuem mesmo quando não são utilizados diuréticos e lesão tubular está ausente (como pode ocorrer quando toxicidade do paracetamol é a causa).

  • Imunológica: defeitos do sistema imunitário se desenvolvem; eles incluem opsonização defeituosa, complemento deficiente e leucócitos disfuncionais e células killer. Aumenta a translocação bacteriana do trato GI. Infecções respiratórias e do aparelho urinário e sepse são comuns; agentes patogênicos podem ser de origem bacteriana, viral ou fúngica.

  • Metabólica: alcalose metabólica e respiratória pode ocorrer cedo. Se choque se desenvolver, a acidose metabólica pode se manifestar. A hipopotassemia é comum, em parte porque o tônus simpático diminui e diuréticos são usados. Hipopotassemia e hipomagnesemia podem se desenvolver. Pode ocorrer hipoglicemia porque o glicogênio hepático é depletado e a gliconeogênese e degradação de insulina são prejudicadas.

  • Pulmonar: edema pulmonar não cardiogênico pode se desenvolver.

Sinais e sintomas

Manifestações características são estado mental alterado (geralmente secundária a encefalopatia portossistêmica), sangramentos, púrpura, icterícia e ascite. Outros sintomas podem ser inespecíficos (p. ex., mal-estar, anorexia) ou resultam da doença primária. Fetor hepaticus (um odor de mofo ou hálito doce) e disfunção motora são comuns. Taquicardia, taquipneia e hipotensão podem ocorrer com ou sem sepse. Os sinais de edema cerebral podem incluir obnubilação, coma, bradicardia e hipertensão. Os pacientes com infecção às vezes têm sintomas localizados (p. ex., tosse, disúria), mas esses sintomas podem estar ausentes.

Diagnóstico

  • Prolongamento do TP e/ou manifestações clínicas da encefalopatia em pacientes com hiperbilirrubinemia e níveis elevados de aminotransferase

  • Para determinar a causa: história de uso de fármacos, exposição a toxinas, exames sorológicos para os vírus das hepatites, marcadores autoimunes e outros exames com base na suspeita clínica

Deve-se suspeitar de insuficiência hepática aguda se o paciente tem icterícia aguda, sangramento inexplicado ou mudanças no estado mental (possivelmente sugerindo encefalopatia) ou se os pacientes com doença hepática conhecida se deterioram rapidamente de qualquer forma.

Testes laboratoriais para confirmar a presença e gravidade da insuficiência hepática incluem enzimas hepáticas e níveis de bilirrubina e TP. Insuficiência hepática aguda geralmente é considerada confirmada se o sensório está alterado ou TP é prolongado > 4 segundos ou se INR > 1,5 em pacientes que têm evidência clínica e/ou laboratorial de lesão hepática aguda. A evidência de cirrose sugere que a insuficiência hepática é crônica.

Pacientes com insuficiência hepática grave devem ser examinados em busca de complicações. Os testes normalmente feitos durante a avaliação inicial incluem hemograma, eletrólitos séricos (incluindo Cálcio, fosfato e magnésio), testes de função renal e análise da urina. Se insuficiência hepática aguda é confirmada, hemograma, amilase e lipase, tipagem e exame sanguíneos também devem ser feitos. Amônia plasmática é às vezes recomendada para o diagnóstico de encefalopatia ou para monitorar sua gravidade. Se os pacientes têm circulação hiperdinâmica e taquipneia, culturas (sangue, urina, líquido ascítico) e radiografia do tórax devem ser realizadas para descartar infecção. Se os estado mental dos pacientes está prejudicado ou agravado, particularmente aqueles com coagulopatia, TC da cabeça deve ser feita para excluir sangramento intracraniano.

Para determinar a causa da insuficiência hepática aguda, os médicos devem obter uma história completa das toxinas ingeridas, incluindo prescrição de fármacos de venda livre, fitoterápicos e suplementos alimentares. Exames feitos rotineiramente para determinar a causa incluem

  • Testes sorológicos de hepatite viral (p. ex., anticorpo IgM para vírus da hepatite A [IgM anti-HAV], antígeno de superfície da hepatite B [HBsAg], anticorpos IgM para antígeno hepatite B de núcleo [IgM anti-HBcAg], anticorpo para o vírus da hepatite C [anti- HCV])

  • Marcadores autoimunes (p. ex., anticorpos antinucleares [ANA], anticorpo antimúsculo liso, níveis de imunoglobulina)

Outros exames são feitos com base em resultados e suspeita clínica, como:

Os pacientes devem ser cuidadosamente monitorados quanto a complicações (p. ex., mudanças sutis nos sinais vitais compatíveis com infecção) e o limiar dos testes deve ser baixo. Por exemplo, os médicos não devem supor que o agravamento do estado mental é decorrente de encefalopatia; nesses casos, TC da cabeça e testes de glicose no leito costumam ser feitos. Testes laboratoriais de rotina (p. ex., TP diário, eletrólitos séricos, testes de função renal, glicemia e gasometria arterial) devem ser repetidos com frequência na maioria dos casos. Contudo, os testes talvez precisem ser mais frequentes (p. ex., glicose no sangue a cada 2 h em pacientes com encefalopatia grave).

Prognóstico

A previsão do prognóstico pode ser difícil. Variáveis preditivas importantes incluem

  • Grau da encefalopatia: pior quando a encefalopatia é grave

  • Idade do paciente: pior quando a idade é < 10 ou > 40 anos

  • TP: pior quando o TP é prolongado

  • Causa da insuficiência hepática aguda: melhor com a toxicidade do paracetamol, hepatite A, hepatite B do que com reações medicamentosas idiossincráticas ou doença de Wilson

Vários sistemas de pontuação [p. ex., critérios do King's College e pontuação Acute Physiologic Assessment and Chronic Health Evaluation II (APACHE II)] são utilizados para prever o prognóstico dos pacientes, mas não são muito precisos para cada paciente individualmente.

Tratamento

  • Medidas de suporte

  • N-acetilcisteína para toxicidade do paracetamol

  • Às vezes, transplante de fígado

(Ver também as diretrizes práticas para o tratamento de pacientes adultos com ascite decorrente de cirrose da Management of Acute Liver Failure: Update 2011.)

Sempre que possível, os pacientes devem ser tratados em uma unidade de terapia intensiva em um centro capaz de fazer transplante de fígado. Os pacientes devem ser transportados o mais rapidamente possível porque a deterioração pode ser rápida e complicações (p. ex., sangramento, aspiração, choque) tornam-se mais prováveis à medida que a insuficiência hepática avança.

Terapia intensiva de suporte é a base do tratamento. Fármacos que podem agravar manifestações da insuficiência hepática aguda (p. ex., hipotensão, sedação) devem ser evitadas ou usadas nas doses mais baixas possíveis.

Para hipotensão e lesão renal aguda, o objetivo do tratamento é maximizar a perfusão tecidual. O tratamento é feito com hidratação venosa e, normalmente, até a sepse ser descartada, antibióticos empíricos. Se a hipotensão é refratária a cerca de 20 mL/kg de solução cristaloide, os médicos devem considerar a medição da pressão de oclusão capilar pulmonar para orientar a fluidoterapia. Se a hipotensão persistir apesar das pressões de enchimento adequadas, os médicos devem considerar o uso de vasopressores (p. ex., dopamina, adrenalina, noradrenalina).

Para encefalopatia, a cabeceira do leito é elevada em 30° para reduzir o risco de aspiração; a entubação deve ser considerada precocemente. Ao selecionar fármacos e doses dos fármacos, os médicos devem procurar minimizar a sedação para que eles possam monitorar a gravidade da encefalopatia. Propofol é o fármaco de indução usual para entubação porque ela protege contra hipertensão intracraniana e tem uma duração breve de ação, permitindo recuperação rápida da sedação. A lactulose pode ser útil para a encefalopatia, mas não é dada VO ou por sonda nasogástrica a pacientes que têm estado mental alterado, a menos que eles sejam entubados; a dose é de 50 mL a cada 1 a 2 h VO até que os pacientes tenham ≥ 2 fezes/dia, ou 300 mL em 1 L de soro fisiológico podem ser administrados por via retal. As medições são feitas para evitar o aumento da pressão intracraniana (PIC) e evitar a diminuição da pressão de perfusão cerebral:

  • Para evitar aumentos repentinos na pressão intracraniana: estímulos que podem desencadear uma manobra de Valsalva são evitados (p. ex., lidocaína é administrada antes de sucção endotraqueal para evitar reflexo de vômito).

  • Para diminuir temporariamente o fluxo de sangue cerebral: manitol (0,5 a 1 g/kg, repetido 1 ou 2 vezes se necessário) pode ser administrado para induzir a diurese osmótica, e hiperventilação breve pode ser usada, em particular quando há suspeita de hérnia.

  • Para monitorar a pressão intracraniana: não está claro se ou quando os riscos de monitoramento da pressão intracraniana (p. ex., infecção, sangramento) superam os benefícios de ser capaz de detectar edema cerebral precoce e ser capaz de usar a PIC para orientar a fluidoterapia e terapia vasopressora; alguns especialistas recomendam esse monitoramento se a encefalopatia é grave. Os objetivos do tratamento são uma pressão intracraniana de < 20 mmHg e pressão de perfusão cerebral > 50 mmHg.

As convulsões são tratadas com fenitoína; benzodiazepínicos são evitados ou só utilizados em doses baixas porque elas causam sedação.

Infecção é tratada com fármacos antibacterianos e/ou antifúngicas; o tratamento é iniciado assim que os pacientes mostram qualquer sinal de infecção (p. ex., febre, sinais localizantes; deterioração da hemodinâmica, estado mental ou função renal). Como os sinais de infecção se sobrepõem àqueles da insuficiência hepática aguda, é provável que a infecção ocorra por causa de resultados de cultura sobretratados pendentes.

Deficiências de eletrólitos podem exigir suplemento de sódio, potássio, fosfato ou magnésio.

Hipoglicemia é tratada com infusão contínua de glicose (p. ex., 10% de dextrose), e a glicose no sangue deve ser monitorada frequentemente porque a encefalopatia pode mascarar os sintomas da hipoglicemia.

Coagulopatia é tratada com plasma fresco congelado se ocorrer sangramento, se há um procedimento invasivo planejado, ou se coagulopatia grave (p. ex., INR > 7). O plasma fresco congelado é outra forma evitada porque pode resultar em sobrecarga de volume e piora do edema cerebral. Além disso, quando ele é utilizado, os médicos não podem seguir mudanças no TP, que são importantes porque o TP é um índice de gravidade da insuficiência hepática aguda e é, assim, às vezes, um critério para transplante. Utiliza-se preferencialmente o fator VII recombinante isolado ou associado ao plasma fresco congelado em pacientes com sobrecarga de volume. Seu papel está evoluindo. Bloqueadores H2 podem ajudar a prevenir sangramento gastrointestinal.

Suporte nutricional pode ser necessário se os pacientes não conseguirem comer. Restrição intensa de proteínas é desnecessária; 60 g/dia são recomendados.

Superdosagem de paracetamol aguda é tratada com N-acetilcisteína. Como a toxicidade crônica de paracetamol pode ser difícil de diagnosticar, o uso de N-acetilcisteína deve ser considerado se não há nenhuma causa aparente para insuficiência hepática aguda. Ainda está sendo estudado se N-acetilcisteína tem um efeito benéfico ligeiro sobre pacientes com insuficiência hepática aguda devido a outras condições.

O transplante de fígado resulta em uma média de sobrevida em 1 ano de cerca de 80%. O transplante é, portanto, recomendado se o prognóstico sem o transplante é pior. No entanto, a previsão é difícil e classificações, como os critérios do King's College e a classificação APACHE II, não são suficientemente sensíveis e específicos para serem usados como o único critério para transplante; assim, eles são utilizados como adjuvantes ao julgamento clínico (p. ex., com base em fatores de risco).

Pontos-chave

  • As causas mais comuns de insuficiência hepática aguda são hepatite viral (nos países em desenvolvimento), fármacos e toxinas (nos países desenvolvidos).

  • Insuficiência hepática aguda é caracterizada por icterícia, coagulopatia e encefalopatia.

  • Confirmar o diagnóstico encontrando prolongamento do TP ou manifestações clínicas de encefalopatia em pacientes com hiperbilirrubinemia e níveis de aminotransferases elevados.

  • Determinar a causa avaliando a história de uso de fármacos e exposição a toxinas e fazendo testes sorológicos para o vírus da hepatite, marcadores autoimunes e outros testes com base em suspeita clínica.

  • Tratar as complicações de forma intensa, em geral, em uma unidade de terapia intensiva.

  • Considerar N-acetilcisteína para insuficiência hepática induzida por paracetamol e transplante de fígado em pacientes com fatores prognósticos ruins (p. ex., idade < 10 ou > 40, encefalopatia grave, prolongamento grave do TP, reação medicamentosa idiossincrática, doença de Wilson).

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