Osteoporose

Fratura por fragilidade é uma que ocorre após trauma menor do que o esperado para fraturar um osso normal. Em geral, consideram-se as fraturas resultantes de quedas de uma altura em pé ou menos, como quedas do leito, como fraturas por fragilidade. Os locais mais comuns das fraturas por fragilidade são:

• Rádio distal

• Coluna vertebral (fraturas por compressão das partes torácica e lombar da coluna — a fratura relacionada com a osteoporose mais comumente encontrada)

• Colo femoral

• Trocânter maior

Outros locais podem ser a parte proximal do úmero e a pelve.

Não se consideram fraturas em locais como nariz, arcos costais, clavícula e metatarsos relacionadas com a osteoporose.

Mais de 95% dos casos de osteoporose em mulheres e cerca de 80% em homens são primários e, portanto, sem uma causa subjacente identificável. Muitos casos ocorrem em mulheres após a menopausa e em homens mais velhos. Contudo, certas doenças podem acelerar a perda óssea em pacientes com osteoporose primária. A insuficiência gonodal é um fator importante, tanto em homens como em mulheres; outros fatores incluem diminuição na ingestão de cálcio, baixos níveis de vitamina D, certos fármacos e hiperparatireoidismo. Alguns pacientes têm ingestão inadequada de cálcio durante os anos de crescimento ósseo na adolescência e, portanto, nunca alcançam o auge da massa óssea.

O principal mecanismo da perda óssea é o aumento da reabsorção óssea, que resulta em diminuição da massa óssea e deterioração microarquitetural, mas às vezes a formação óssea é prejudicada. Os mecanismos de perda óssea podem envolver:

• Alterações locais na produção de citocinas, particularmente envolvendo citocinas como o ligante do receptor ativador do fator nuclear kapa B (RANKL), que aumenta a reabsorção óssea ao promover a diferenciação e a maturação dos osteoclastos

• Resposta de formação óssea prejudicada durante a remodelação óssea, provavelmente causada pelo declínio relacionado à idade no número e atividade dos osteoblastos, parcialmente decorrente do aumento mediado pelas citocinas na proteína esclerostina

• Outros fatores que afetam a reabsorção óssea como hormônio da paratireoide (PTH) e vitamina D

Osteoporose idiopática refere-se aos casos raros de fraturas por fragilidade em crianças, adolescentes, mulheres na pré-menopausa ou homens < 50 anos com função gonadal normal e nenhuma causa secundária detectável, incluindo naqueles com baixa massa óssea (baixas classificações Z na absorciometria radiográfica de dupla energia [DXA]).

Deve-se medir a densidade mineral óssea por meio de densitometria óssea para monitorar as pessoas em risco, fornecer uma medida quantitativa da perda óssea, ajudar a prever o risco de fraturas e monitorar os pacientes em tratamento (1). Em uma densitometria óssea (ou absorciometria de fóton), produzem-se imagens das áreas alvo, tipicamente a coluna vertebral e um ou ambos os quadris, por meio de radiografias de alta e baixa energia (daí o “dual energy” no nome dessa tecnologia em inglês, “dual-energy x-ray absorptiometry”). A diferença na atenuação entre os feixes de alta e baixa energia reflete o conteúdo mineral ósseo. O conteúdo mineral ósseo dividido pela área do osso (também medida na densitometria óssea) é a densidade mineral óssea em g/cm².

Se a coluna ou uma das articulações coxo-femorais não estiver disponível para o exame (p. ex., por causa de prótese por artroplastia total prévia do quadril), pode-se aferir no segmento distal do rádio (chamado "1/3 do rádio" no laudo da densitometria óssea). O segmento distal do rádio também deve ser examinada nos pacientes com hiperparatireoidismo porque esse é o local mais comum da perda óssea no hiperparatireoidismo.

Os resultados da densitometria óssea são expressos em termos dos classificações T e classificações Z.

O classificação T corresponde ao número de desvios padrões pelo qual a densidade mineral óssea do paciente se diferencia de um pico de massa óssea de uma pessoa jovem e saudável do mesmo sexo ou etnia. A OMS estabelece valores de corte para a pontuação T que definem a osteopenia e osteoporose. Uma pontuação T < -1,0 e > -2,5 define a osteopenia. Uma pontuação T ≤ -2,5 define a osteoporose.

Uma classificação Z corresponde ao número de desvios padrões pelos quais a densidade óssea se diferencia daquele de uma pessoa do mesmo sexo e idade e deve ser usada para crianças, mulheres na pré-menopausa ou homens com < 50 anos. Se a pontuação Z for ≤ -2,0, a densidade mineral óssea é baixa para a idade do paciente e deve-se considerar as causas secundárias de perda óssea.

Densitometria óssea

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Imagem cedida por cortesia de Marcy B. Bolster, MD.

A densitometria óssea é recomendada para os seguintes pacientes:

• Todas as mulheres com ≥ 65 anos

• Mulheres entre a menopausa e os 65 anos, com fatores de risco, como história familiar de osteoporose, baixo índice de massa corporal e tabagismo e/ou uso de fármacos de alto risco de perda óssea (p. ex., glicocorticoides, inibidores da aromatase)

• Pacientes (homens e mulheres) em qualquer idade que tiveram alguma fratura de fragilidade

• Pacientes com evidências de diminuição da densidade mineral óssea em exames de imagem ou fraturas por compressão vertebral assintomáticas como achados em exames de imagem

• Pacientes com risco de osteoporose secundária

Os sistemas DXA de corrente central também podem avaliar deformidades vertebrais na coluna torácica inferior e coluna lombar, um procedimento chamado avaliação de fratura vertebral (AFV). As deformidades vertebrais, na ausência de trauma, mesmo as clinicamente silentes, são diagnósticas de osteoporose e são preditivas de maior risco de futuras fraturas. É provável que a AFV seja útil em pacientes com perda de altura de ≥ 3 cm. Se os resultados da AFV revelarem alterações suspeitas, deve-se fazer radiografias simples para confirmar o diagnóstico.

A necessidade de terapia farmacológica baseia-se na probabilidade de fratura, que está relacionada aos resultados da densitometria, bem como outros fatores. A classificação de avaliação do risco de fratura (FRAX) (ver Fracture Risk Assessment Tool) prevê a probabilidade de fratura importante por osteoporose (quadril, coluna vertebral, antebraço ou úmero) em 10 anos nos pacientes não tratados. A ferramenta considera diversos fatores de risco significativos para perda óssea e fratura, incluindo densidade mineral óssea, múltiplas características clínicas e país de origem do paciente (que responde pelas diferenças populacionais observadas). Se a pontuação FRAX estiver acima de certos limiares (nos Estados Unidos, uma probabilidade ≥ 20% de fratura importante por osteoporose ou probabilidade de 3% de fratura do quadril), geralmente, deve-se recomendar o tratamento farmacológico. Há limitações quanto ao uso da classificação FRAX porque ela não considera vários fatores, incluindo histórico de quedas ou aumento do risco de quedas, densidade mineral óssea do paciente na coluna lombar ou história familiar de fraturas vertebrais.

Os ossos mostram radiodensidade diminuída e perda da estrutura trabecular, porém não até que cerca de 30% do osso tenha sido perdido. Entretanto, as radiografias simples são importantes para documentar as fraturas decorrentes da perda óssea. Perda da altura corporal vertebral e maior biconcavidade caracterizam as fraturas por compressão vertebral. Fraturas das vértebras torácicas podem causar encunhamento ventral no osso. As fraturas vertebrais em T4 ou acima levantam suspeitas de câncer em vez de osteoporose primária. Deve-se considerar radiografias simples da coluna vertebral para procurar fraturas assintomáticas por fragilidade vertebral em pacientes idosos com dor lombar intensa e sensibilidade espinhosa vertebral localizada e em pacientes que relatam perda de altura > 3 cm. Em ossos longos, embora os córtices sejam finos, a superfície do periósteo permanece lisa.

Fratura por compressão osteoporótica

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Foto cedida por cortesia de Marcy B. Bolster, MD.

É mais provável que a osteoporose induzida por corticoides cause fraturas vertebrais por compressão, mas também pode causar fraturas em outros locais onde as fraturas osteoporóticas são comuns. O hiperparatireoidismo pode ser diferenciado quando produz reabsorção subperióstea ou lesões ósseas císticas (raramente). A osteomalacia pode produzir anormalidades em raios X e densitometria similares às da osteoporose.

Deve-se considerar uma avaliação das causas secundárias da perda óssea em um paciente com um escore Z ≤ -2,0. Testes laboratoriais devem incluir:

• Cálcio, magnésio e fósforo séricos

• Nível de 25-hidroxi-vitamina D

• Tests hepáticos, para identificar diminuição da fosfatase alcalina (hipofosfatasia)

• Níveis de PTH (hiperparatireoidismo)

• Níveis séricos de testosterona nos homens (hipogonadismo)

• Dosagem de cálcio e creatinina em urina de 24 horas (hipercalciúria)

Com base nas manifestações clínicas, deve-se considerar outros testes, como dosagem do hormônio tireoestimulante ou da tireoxina livre para verificar os níveis de hipertireoidismo, medições do cortisol urinário livre, hemogramas e outros testes para descartar câncer, especialmente mieloma (p. ex., eletroforese de proteínas séricas, análise das cadeias leves livres no soro e eletroforese de proteínas urinárias).

Os pacientes com perda ponderal devem ser testados para distúrbios gastrintestinais (p. ex., má absorção, doença celíaca e doença inflamatória intestinal), bem como câncer. A biópsia óssea é reservada para os casos incomuns (p. ex., pacientes jovens com fraturas de fragilidade e sem nenhuma causa aparente, pacientes com doença renal crônica e que podem ter outros distúrbios ósseos, pacientes com níveis persistentemente muito baixos de vitamina D com suspeita de osteomalacia).

Níveis séricos em jejum de ligações cruzadas do telopeptídeo-C (CTX) ou níveis urinários de ligações cruzadas de telopeptídeo-N (NTX) refletem maior reabsorção óssea. Embora a confiabilidade varie para o uso na prática clínica, níveis elevados de CTX e NTX podem ajudar a predizer o risco de fraturas em um paciente não tratado, além de monitorar a resposta ao tratamento ou a um momento de pausa no uso do fármaco (2). Em pacientes em tratamento antirreabsortivo, os níveis devem ser acentuadamente suprimidos. Do contrário, deve-se suspeitar de absorção anormal ou baixa adesão ao esquema terapêutico.

1. 1. Leslie WD, Majumdar SR, Morin SN, Lix LM: Change in bone mineral density is an indicator of treatment-related anti-fracture effect in routine clinical practice: A registry-based cohort study. Ann Intern Med 165(7):465–472, 2016. doi: 10.7326/M15-2937

2. 2. Lorentzon M, Branco J, Brandi ML et al: Algorithm for the use of biochemical markers of bone turnover in the diagnosis, assessment, and follow-up or treatment of osteoporosis. Adv Ther 36(10): 2811–2824, 2019. doi: 10.1007/s12325-019-01063-9

As modificações nos fatores de risco visam reduzir o risco de osteoporose e de fraturas. As medidas incluem

• Fazer exercícios com suporte de peso

• Ingestão moderada de álcool

• Cessação do tabagismo

• Medidas de prevenção de quedas

Exercícios envolvendo descarga de peso podem ajudar a aumentar a densidade mineral óssea. A quantidade ideal da carga de exercícios não está estabelecida, mas recomenda-se uma média de 30 minutos por dia. Caso haja consumo de bebidas alcoólicas, a ingestão não deve ser superior a 1 dose por dia em mulheres e 2 doses em homens.

Os médicos devem perguntar rotineiramente sobre quedas recentes e, em qualquer caso, avaliar o risco de quedas. Muitos pacientes idosos têm risco de quedas por causa de má coordenação e equilíbrio, visão ruim, fraqueza muscular, confusão mental e uso de fármacos que causam hipotensão postural ou alteram a sensibilidade. Se necessário, fisioterapeutas podem avaliar a marcha e o risco de queda do paciente e ajudar a criar um programa seguro e individualizado de exercícios de fortalecimento do tronco para ajudar a aumentar a estabilidade e diminuir o risco de quedas. Instruir os pacientes sobre os riscos de quedas e fraturas, orientar como fazer atividades diárias com segurança e modificar o ambiente doméstico para a segurança também são importantes para prevenir fraturas.

Todos os homens e todas as mulheres devem consumir pelo menos 1000 mg de cálcio elementar diariamente. Uma ingestão de 1.200 mg por dia (incluindo consumo dietético) é recomendada para mulheres na pós-menopausa, para homens mais velhos e períodos que requerem mais consumo, tais como crescimento puberal, gestação e lactação. A ingestão de cálcio deve idealmente vir dos alimentos, com a utilização de suplementos se a ingestão alimentar for insuficiente. Suplementos de cálcio são ingeridos mais comumente como carbonato ou citrato de cálcio. O citrato de cálcio é mais bem absorvido pelos pacientes com acloridria, mas ambos são bem absorvidos quando tomados às refeições. Os pacientes em uso de supressores do ácido gástrico (p. ex., inibidores da bomba de prótons, bloqueadores de H2) ou aqueles submetidos a uma cirurgia de derivação gástrica devem usar citrato de cálcio para maximizar a absorção. Pode-se tomar o cálcio geralmente em doses de 500 a 600 mg 2 vezes ao dia.

Recomenda-se suplementação de vitamina D com 600 a 800 unidades por dia. Pacientes com deficiência de vitamina D podem precisar de doses mais altas. Suplemento de vitamina D é geralmente dado com colecalciferol, a forma natural da vitamina D, embora ergocalciferol, a forma derivada da planta sintética, seja mais aceitável. O nível de 25-hidroxi-vitamina D deve ser ≥ 30 ng/mL.

Bisfosfonatos são terapia medicamentosa de primeira linha. Inibindo a reabsorção óssea, os bisfosfonatos preservam a massa óssea e podem diminuir as fraturas vertebrais e do quadril em 50%. A remodelação óssea é reduzida após 3 meses da terapia com bisfosfonatos e a diminuição do risco de fraturas é evidente tão cedo quanto 1 ano após o início da terapia. Os bisfosfonatos podem ser administrados por via oral ou IV. Os bisfosfonatos incluem:

• Alendronato (10 mg uma vez ao dia ou 70 mg por via oral 1 vez/semana)

• Risedronato (5 mg por via oral uma vez ao dia; 35 mg por via oral 1 vez por semana ou 150 mg por via oral 1 vez por mês)

• Ácido zoledrônico (5 mg IV 1 vez/ano)

• Ibandronato 150 mg por via oral 1 vez por mês ou 3 mg IV 1 vez a cada 3 meses

Evidências corroboram o tratamento com alendronato oral durante 5 anos ou com ácido zoledrônico IV durante 3 a 6 anos (1). A duração ideal para outros bisfosfonatos ainda não é conhecida.

Bisfosfonatos orais devem ser tomados com o estômago vazio com um copo cheio (250 mL) de água, e o paciente deve permanecer em pé por pelo menos 30 minutos (60 minutos para ibandronato) e não ingerir nada mais por via oral durante esse período. Esses fármacos são seguros para uso em pacientes com depuração de creatinina > 35 mL/minuto. Bisfosfonatos orais podem causar irritação esofágica. Distúrbios do esôfago que retardam o tempo de trânsito e sintomas de distúrbios gastrintestinais superiores são contraindicações relativas aos bisfosfonatos orais. Bisfosfonatos IV são indicados se o paciente não tolerar ou não conseguir se adaptar aos bisfosfonatos orais.

Osteonecrose da mandíbula e fraturas femorais atípicas foram raramente descritas em pacientes que recebem tratamento antirreabsortivo com bisfosfonatos, romosozumabe, ou denosumabe. Os fatores de risco incluem procedimentos dentários invasivos, uso de bisfosfonato IV e câncer. Os benefícios de redução das fraturas relacionadas com a osteoporose superam esse pequeno risco. Embora alguns dentistas solicitem que o paciente interrompa o uso de bisfosfonato por várias semanas ou meses antes de um procedimento odontológico invasivo, não está claro que isso diminua o risco de osteonecrose da mandíbula.

O uso prolongado de bisfosfonatos pode aumentar o risco de fraturas femorais atípicas. Essas fraturas ocorrem no meio do eixo do fêmur com trauma mínimo ou sem trauma e podem ser precedidas por semanas ou meses de dor femoral. As fraturas podem ser bilaterais, mesmo que os sintomas sejam unilaterais.

Para minimizar a incidência de fraturas, deve-se considerar a suspensão dos bisfosfonatos ("descanso" dos fármacos) após cerca de

• 3 a 5 anos de uso em pacientes com osteoporose (por densitometria óssea), mas poucos ou nenhum outro fator de risco de perda óssea (3 anos para o ácido zoledrônico IV e 5 anos para os bisfosfonatos orais)

• 5 a 10 anos de uso em pacientes com osteoporose (por densitometria óssea) e fraturas ou fatores de risco adicionais significativos para perda óssea e fraturas futuras

A interrupção intermitente do tratamento com bisfosfonatos (tempo de descanso sem usar o fármaco), bem como o início e a duração do tratamento, dependem de fatores de risco do paciente, como idade, comorbidades, história de fratura, resultados da densitometria óssea e risco de queda. O tempo de descanso sem usar o fármaco é de 1 ano ou mais. Pacientes em pausa de bisfosfonatos devem ser rigorosamente monitorados por densitometria óssea à procura de novas fraturas ou perda óssea acelerada, especialmente após interrupção da terapia por 2 anos ou mais.

Durante a terapia com um antirreabsortivo, como um bisfosfonato, a remodelação óssea é suprimida como evidenciado por níveis baixos séricos ou urinários (em jejum) de ligações cruzadas do telopeptídeo N (< 40 nmol/L) ou ligações cruzadas do telopeptídeo C. Esses marcadores podem permanecer baixos por ≥ 2 anos sem o uso de terapia farmacológica. Nos pacientes não tratados, o aumento dos níveis dos marcadores de renovação óssea, especialmente com níveis mais altos, indica maior risco de fratura. Mas não está claro se os níveis dos marcadores de renovação óssea devem ser utilizados como critério de quando iniciar ou terminar o descanso da medicação.

O início imediato de um bisfosfonato depois de uma fratura osteoporótica é controverso porque a preocupação teórica é de que esses agentes podem impedir a cicatrização óssea. Entretanto, as recomendações recentes de tratamento da American Society of Bone and Mineral Research (ASBMR) para prevenção secundária de fraturas são iniciar um bisfosfonato oral durante uma hospitalização por fratura (2). Além disso, não há razão para adiar a terapia de modo a obter um mapeamento de DXA porque uma fratura por fragilidade de quadril ou vertebral confirma a presença de osteoporose.

A calcitonina de salmão intranasal não deve ser usada regularmente no tratamento da osteoporose. Calcitonina de salmão pode fornecer analgesia a curto prazo após uma fratura aguda, como fratura vertebral dolorosa, por causa do efeito da endorfina. Ela não mostrou reduzir fraturas.

O estrógeno pode preservar a densidade mineral óssea e prevenir fraturas. Mais eficaz se iniciado em 4 a 6 anos após o início da menopausa, a administração oral de estrogênio pode desacelerar a perda óssea e possivelmente reduzir as fraturas mesmo quando iniciada muito mais tarde. Entretanto, o uso de estrógeno aumenta o risco de tromboembolia e câncer endometrial, podendo aumentar também o risco de câncer de mama. O risco de câncer de endométrio pode ser reduzido em mulheres com útero intacto por tomar progestágeno com estrogênio (ver Terapia hormonal). No entanto, tomar uma combinação de progestágeno e estrógeno aumenta o risco de câncer de mama, doença coronariana, acidente vascular encefálico e doença biliar. Por causa dessas preocupações e da disponibilidade de outros tratamentos para osteoporose, os potenciais danos do tratamento com estrogênio para tratar osteoporose superam seus potenciais benefícios para a maioria das mulheres; quando o tratamento for iniciado, deve-se considerar fazê-lo durante pouco tempo, sob monitoramento rigoroso.

O raloxifeno é um receptor e modulador seletivo do estrógeno (SERM, selective estro-gene receptor modulator) que pode ser apropriado para tratamento de osteoporose em mulheres que não podem tomar bisfosfonatos. Sua administração é diária por via oral e reduz fraturas vertebrais em cerca de 50%, mas não mostrou reduzir as fraturas do quadril. O raloxifeno não estimula o útero e antagoniza os efeitos do estrógeno na mama. Mostrou-se que reduz o risco de câncer de mama invasivo. Raloxifeno pode aumentar o risco de tromboembolia.

Denosumabe é um anticorpo monoclonal contra o RANKL (ligante do receptor ativador do fator nuclear kappa-B) e reduz a reabsorção óssea pelos osteoclastos. O denosumabe pode ser útil para os pacientes que não toleram ou não respondem a outros tratamentos ou para os pacientes com comprometimento da função renal. Descobriu-se que esse fármaco tem bom perfil de segurança em 10 anos de tratamento. O denosumabe é contraindicado para os pacientes com hipocalcemia porque pode causar alterações dos níveis de cálcio que resultam em hipocalcemia profunda e efeitos adversos como tetania. Raramente foram descritas osteonecrose da mandíbula e fraturas femorais atípicas em pacientes tomando denosumabe.

Os pacientes que tomam denosumabe não devem fazer intervalos sem o fármaco, pois sua interrupção pode causar perda da densidade mineral óssea e, mais importante, aumentar o risco de fraturas, sobretudo fraturas vertebrais. Se e quando interromper o denosumabe, deve-se considerar a transição para um bisfosfonato, como ácido zoledrônico IV, por pelo menos um ano e mais se houver risco contínuo de fratura.

Agentes anabolizantes incluem teriparatida [PTH sintético (PTH1-34)] e abaloparatida (um análogo do PTH humano que se liga ao receptor do PTH tipo 1). São administrados diariamente por injeção subcutânea e aumentam a massa óssea, estimulando a neoformação óssea e reduzindo o risco de fraturas. Os pacientes tomando anabolizantes precisam ter depuração de creatinina > 35 mL/minuto. Romosozumabe, o anticorpo monoclonal contra a esclerostina, tem efeitos anabolizantes e anti-reabsortivos.

Em geral, indicam-se três anabolizantes (teriparatida, abaloparatida e romosozumab) para pacientes com as seguintes características:

• Não consegue tolerar antirreabsortivos ou tem contraindicações ao uso deles

• Não respondem (isto é, ou seja, sofrem novas fraturas ou perdem densidade mineral óssea) aos antirreabsortivos, bem como ao cálcio, à vitamina D e aos exercícios

• Têm possivelmente osteoporose grave (p. ex., classificação T < -3,5) ou múltiplas fraturas por fragilidade vertebral

• Têm osteoporose induzida por glicocorticoides (apenas a teriparatida)

Pode-se considerar qualquer um desses três anabolizantes para uso durante os intervalos sem bisfosfonatos.

O uso de agentes anabolizantes para tratar a osteoporose foi limitado a 2 anos com base em um aviso de caixa preta indicado a preocupação de maior risco de desenvolvimento osteossarcoma nos ensaios clínicos iniciais de 2 anos; contudo, a restrição de 2 anos da terapia não é mais necessária. Consequentemente, embora 2 anos de tratamento com um agente anabolizante permaneçam um curso razoável de tratamento, pode-se considerar a possibilidade de administrar um segundo curso de 2 anos. Contudo, após o término do curso de tratamento com um agente anabólico, os ganhos de densidade mineral óssea são rapidamente perdidos se o paciente não passar rapidamente para um agente antirreabsortivo, como um bisfosfonato.

É seguro iniciar os anabolizantes a qualquer momento depois de uma fratura. Não está claro se o uso precoce de anabolizantes após a fratura acelera a cicatrização óssea.

Romosozumabe é um anticorpo monoclonal contra a esclerostina (uma pequena proteína produzida pelos osteócitos que inibe a formação de osso novo pelos osteoblastos). Tem efeitos anti-reabsortivos e anabólicos e mostrou aumentar a densidade mineral óssea no quadril e na coluna lombar e reduzir o risco de fraturas em mulheres na pós-menopausa (3). Indica-se romosozumabe para pacientes com osteoporose grave, particularmente pacientes idosos, frágeis e em maior risco de quedas. Também deve ser considerada nos pacientes que tiveram fratura apesar de realizarem tratamento antirreabsortivo adequado. É administrado por injeção subcutânea mensal por 1 ano (4). O tratamento com romosozumabe por 1 ano seguido de alendronato por 1 ano é mais eficaz do que o tratamento com alendronato durante 2 anos (4) e romosozumabe por 1 ano, seguido de denosumabe por 2 anos, diminui o risco de fratura e aumenta a densidade mineral óssea (5). Assim como ocorre com o denosumabe, quando o romosozumabe é interrompido, deve-se administrar terapia antirreabsortiva para prevenir a perda óssea rápida. Romosozumabe não deve ser iniciado após 12 meses do infarto agudo do miocárdio ou acidente vascular encefálico. O romosozumabe contém uma tarja preta de advertência em relação ao maior risco de eventos cardiovasculares, como infarto agudo do miocárdio, acidente vascular encefálico e morte cardiovascular.

O monitoramento da perda óssea contínua ou da resposta ao tratamento deve ser feito com densitometrias ósseas seriadas utilizando a mesma máquina de densitometira, e a comparação deve usar a densidade mineral óssea real (g/cm²) em vez da pontuação T. Nos pacientes com osteopenia, deve-se repetir a densitometria periodicamente para determinar se há perda óssea contínua ou osteoporose franca que exige tratamento. A frequência de acompanhamento por densitometria óssea varia de um paciente para outro, mas algumas diretrizes razoáveis são:

• Pacientes em tratamento com bisfosfonatos orais: repetir a densitometria óssea geralmente após 2 a 3 anos de terapia. Pode-se repetir a densitometria óssea com mais frequência se clinicamente justificado, por exemplo no paciente em uso de corticoides.

• Pacientes tratados com bisfosfonatos IV: repetir a densitometria óssea para monitoramento após 3 anos de terapia para ajudar a determinar se o tratamento foi adequado ou se é necessário um curso de tratamento mais longo.

• Pacientes tratados com terapia anabólica: repetir a densitometria óssea ao término do tratamento (2 anos com teriparatida ou abaloparatida, 1 ano com romosozumabe) para documentar a melhora da densidade mineral óssea com o tratamento anabólico e estabelecer uma nova linha de base.

Os resultados podem ajudar a identificar os pacientes com maior risco de fraturas decorrente de resposta abaixo do ideal ao tratamento da osteoporose (1). Em pacientes com densidade mineral óssea significativamente mais baixa apesar do tratamento, deve-se avaliar as causas secundárias da perda óssea, má absorção de fármacos (se tomando um bifosfonato oral) e (exceto em pacientes tratados com bifosfonatos IV) adesão ao fármaco.

Pode-se tratar a dor lombar aguda resultante de fratura por compressão vertebral com suporte ortopédico a curto prazo conforme necessário, analgésicos e, quando o espasmo muscular é proeminente, calor úmido e massagem. Exercícios básicos de fortalecimento ajudam os pacientes com dor lombar e fratura vertebral prévia cicatrizada. A dor lombar crônica pode ser aliviada por exercícios para aumentar a resistência dos músculos paravertebrais. Evitar carregar pesos pode ajudar. O repouso deve ser mínimo e consistente, cuidadosamente designado para encorajar o exercício com carga.

Em alguns pacientes, a vertebroplastia ou a cifoplastia podem aliviar a dor de forte intensidade decorrente de uma nova fratura vertebral por fragilidade; mas evidências da eficácia são inconclusivas. Na vertebroplastia, metilmetacrilato é injetado no corpo vertebral. Na cifoplastia, o corpo vertebral é primeiro expandido com um balão então injetado com metilmetacrilato. Esses procedimentos podem reduzir a deformidade na vértebra injetada, mas não reduzem e podem até aumentar o risco de fraturas nas vértebras adjacentes. Outros efeitos adversos englobam as fraturas de arcos costais, extravasamento do cimento, embolia pulmonar ou infarto agudo do miocárdio. Justifica-se estudo adicional a fim de determinar a indicação para esses procedimentos.

1. 1. Black DM, Reid IR, Boonen S, et al: The effect of 3 versus 6 years of zoledronic acid treatment of osteoporosis: A randomized extension to the HORIZON-Pivotal Fracture Trial (PFT). J Bone Miner Res 27(2): 243–254, 2012. doi: 10.1002/jbmr.1494

2. 2. Conley RB, Gemma Adib G, Adler RA, et al: Secondary fracture prevention: Consensus clinical recommendations from a multistakeholder coalition. J Bone Miner Res, 2019 [Epub ahead of print]. doi: 10.1002/jbmr.3877

3. 3. Cosman F, Crittenden DB, Adachi JD, et al: Romosozumab treatment in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 375(16):1532-1543, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1607948

4. 4. Saag KG, Petersen J, Brandi ML, et al: Romosozumab or alendronate for fracture prevention in women with osteoporosis. N Engl J Med 377(15):1417-1427, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1708322

5. 5. Lewiecki EM, Dinavahi RV, Lazaretti-Castro M, et al: One year of romosozumab followed by two years of denosumab maintains fracture risk reductions: Results of the FRAME Extension Study. J Bone Miner Res 34(3):419-428, 2019. doi: 10.1002/jbmr.3622