Menopausa

Fogachos (ondas de calor e/ou sudorese noturna) decorrentes de instabilidade vasomotora afetam 75 a 85% das mulheres e geralmente começam antes de as menstruações pararem. Os sintomas vasomotores duram em média 7,4 anos e podem persistir por > 10 anos em alguns grupos de mulheres (1).

As mulheres sentem fogachos e podem transpirar, às vezes abundantemente; a temperatura central aumenta. A pele, em especial da face, cabeça e pescoço, pode ficar vermelha e quente. Os fogachos, episódios que podem durar de 30 segundos a 5 minutos, podem vir seguidos de calafrios. Os fogachos podem se manifestar durante a noite em forma de suores noturnos.

Outras etiologias de ondas de calor ("fogachos") ou sudorese noturna também devem ser consideradas (p. ex., linfoma, tuberculose, Mycobacterium avium), particularmente se esses sintomas não ocorrem por volta da menopausa ou não respondem à terapia hormonal.

O mecanismo dos ondas de calor é desconhecido, mas acredita-se que eles resultem de alterações no centro termorregulador localizado no hipotálamo. O intervalo das temperaturas corporais básicas que é confortável para a mulher diminui; como resultado, um aumento muito pequeno da temperatura corporal pode desencadear a liberação de calor como um ondas de calor.

Em uma pesquisa realizada entre 1996 e 2017 nos Estados Unidos, as mulheres que se identificaram como negras tiveram a maior prevalência e maior duração de ondas de calor e foram mais incomodadas por elas, enquanto a prevalência naquelas que se identificaram como japonesas ou chinesas foi a menor, e a prevalência em mulheres autoidentificadas como hispânicas e brancas estava entre os limites (2). Menor nível socioeconômico foi associado a maior incidência de ondas de calor, independentemente da raça/etnia.

Os sintomas vaginais incluem secura, dispareunia e, ocasionalmente, irritação e prurido. À medida que a produção de estrogênio diminui, as mucosas vulvares e vaginais se tornam mais finas, mais secas, mais friáveis e menos elásticas e as rugosidades vaginais são perdidas.

A síndrome geniturinária da menopausa inclui sinais e sintomas decorrentes da deficiência de estrogênio e androgênio como

• Atrofia vulvovaginal

• Urgência urinária

• Disúria

• Infecções frequentes do trato urinário e/ou vaginite

Mudanças neuropsiquiátricas (p. ex., dificuldades de concentração, perda de memória, sintomas de depressão, ansiedade) podem acompanhar a menopausa de forma transitória. Muitas mulheres experimentam esses sintomas durante a perimenopausa e supõem que a menopausa é a causa. Entretanto, são controversas as evidências que corroboram uma conexão entre a menopausa e esses sintomas (3). Além disso, esses sintomas não estão diretamente relacionados à diminuição dos níveis de estrogênio que ocorrem com a menopausa.

Sudorese noturna recorrente pode contribuir para insônia, fadiga, irritabilidade e dificuldade de concentração interrompendo o sono. Entretanto, durante a menopausa, distúrbios do sono são comuns mesmo em mulheres que não têm ondas de calor.

Após a menopausa, os níveis de colesterol de lipoproteínas de baixa densidade (LDL) aumentam nas mulheres. Os níveis de colesterol de lipoproteínas de alta densidade (HDL) permanecem quase os mesmos que antes da menopausa. A alteração nos níveis de LDL pode explicar em parte porque a aterosclerose e, portanto, a doença coronariana se tornam mais comuns entre as mulheres após a menopausa. Mas não está claro se essas alterações resultam do envelhecimento ou da diminuição dos níveis de estrogênio após a menopausa. Até a menopausa, os níveis altos de estrogênio podem proteger contra doença coronariana.

Até 20% da perda da densidade óssea ocorre durante os primeiros 5 anos após a menopausa. Após esse período de perda óssea rápida, a taxa relacionada à idade da perda de massa óssea em mulheres é semelhante àquela em homens.

A menopausa é uma fase normal, saudável na vida de uma mulher, mas cada mulher tem uma experiência única.

A qualidade de vida pode diminuir se os sintomas são graves ou se os sintomas menos comuns da menopausa, como dores nas articulações, se desenvolvem. Para algumas mulheres (p. ex., aquelas com história de endometriose, dismenorreia, menorragia, síndrome pré-menstrual, ou enxaqueca menstrual), a qualidade de vida melhora após a menopausa.

Algumas mulheres na pós-menopausa experimentam síndrome de ardência bucal.

1. 1. Avis NE, Crawford SL, Greendale G, et al: Duration of menopausal vasomotor symptoms over the menopause transition (Study of Women's Health Across the Nation). JAMA Intern Med 175 (4):531–539, 2015. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.8063

2. 2. El Khoudary SR, Greendale G, Crawford SL, et al: The menopause transition and women's health at midlife: a progress report from the Study of Women's Health Across the Nation (SWAN). Menopause 26(10):1213-1227, 2019. doi:10.1097/GME.0000000000001424

3. 3. Gold EB, Sternfeld B, Kelsey JL, et al: Relation of demographic and lifestyle factors to symptoms in a multi-racial/ethnic population of women 40-55 years of age. Am J Epidemiol 152(5):463-473, 2000. doi:10.1093/aje/152.5.463

As opções não farmacológicas que demonstraram ser eficazes em ensaios randomizados para o tratamento dos sintomas vasomotores (1) são terapia cognitivo-comportamental (2, 3) e hipnose (4, 5). Esses tratamentos também podem melhorar o sono e a função sexual.

Para mulheres com obesidade, a perda ponderal é eficaz, particularmente durante a perimenopausa precoce (6, 7).

O bloqueio do gânglio estrelado também é eficaz para os sintomas vasomotores da menopausa (8). Esse procedimento também serve para tratar enxaqueca e síndrome de dor regional complexa e envolve a injeção de um anestésico na região cervical inferior ou na região torácica superior da coluna cervical anterior.

Muitos tipos diferentes de intervenções não farmacológicas foram sugeridos para tratar os sintomas da menopausa. As medidas a seguir não são recomendadas pela North American Menopause Society porque existem dados insuficientes ou negativos sobre sua eficácia na redução dos sintomas vasomotores (1):

• Técnicas de resfriamento (p. ex., reduzir o termostato, utilizar ventiladores, roupas leves ou em camadas, lençóis de resfriamento ou outras roupas de cama)

• Evitar gatilhos (p. ex., alimentos picantes, álcool, cafeína)

• Modificações dietéticas

• Exercício

• Yoga

• Relaxamento

• Respiração com marcapasso (respirações lentas e profundas com inalação pelo nariz e expiração pela boca)

• Intervenções baseadas na atenção plena

• Intervenções quiropráticas

• Acupuntura

• Calibração das oscilações neurais

Muitas dessas intervenções têm outros benefícios à saúde e baixo potencial de dano. Por exemplo, uma dieta saudável é importante para a promoção da saúde e prevenção de doenças crônicas, e técnicas de exercícios, ioga e relaxamento podem melhorar o sono e reduzir o estresse. Mulheres individuais podem achar algumas dessas medidas úteis para sintomas vasomotores. Entretanto, os médicos devem aconselhar as mulheres a não utilizar métodos não comprovados que sejam invasivos ou que tenham outros potenciais danos (p. ex., dietas extremas). Além disso, os benefícios de tratamentos não comprovados não superam a ônus para os pacientes se as medidas são caras, demoradas ou fisicamente exigentes.

Lubrificantes e cremes vaginais ajudam a aliviar o ressecamento vaginal. Relações sexuais ou outra estimulação vaginal ajuda a preservar a elasticidade vaginal em pacientes na menopausa.

Terapia hormonal com estrogênio, um progestágeno ou ambos é o tratamento mais eficaz para os sintomas da menopausa. Para prevenir neoplasia endometrial em mulheres com útero (isto é, não fizeram histerectomia), estrogênio deve ser administrado em combinação com um progestágeno (para se opor ao efeito do estrogênio no endométrio); a exceção é a terapia de reposição de estrogênios vaginal em dose muito baixa (utilizada para a síndrome geniturinária da menopausa), que pode ser administrada sem um progestágeno. Outra opção para mulheres com útero é a combinação de estrogênios conjugados com bazedoxifeno.

O ospemifeno, um MSRE, pode ser utilizado para tratar dispareunia devido à atrofia vaginal se as mulheres não forem capazes de autoadministrar a terapia de reposição de estrogênios vaginal ou desidroepiandrosterona vaginal (p. ex., se tiverem artrite grave). O ospemifeno pode aumentar o risco de trombose venosa.

O bazedoxifeno é administrado com estrogênios conjugados e não requer o uso concomitante de um progestágeno; pode aliviar as ondas de calor, melhorar o sono, prevenir perda óssea e diminuir os sintomas da atrofia vaginal.

Em mulheres com alto risco de câncer de mama e que necessitam de prevenção contra perda ou fratura óssea, o raloxifeno pode ser utilizado com riscos de discreto aumento das ondas de calor, cãibras nas pernas ou trombose venosa. Nenhum aumento do risco de AVE foi visto, mas, em mulheres com alto risco de doença cardíaca, observou-se um pequeno aumento no AVE fatal (9).

Os MSREs tamoxifeno e raloxifeno eram utilizados principalmente por causa de suas propriedades antiestrogênicas e não para aliviar os sintomas da menopausa.

Em ensaios clínicos randomizados e bem projetados, os fármacos não hormonais com eficácia comprovada para o tratamento dos sintomas vasomotores são os seguintes (mas todos esses fármacos são menos eficazes do que a terapia hormonal) (1):

• Antagonistas do receptor de neurocinina

• Inibidores seletivos de recaptação de serotonina

• Inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSNs)

• Gabapentina

• Oxibutinina

Dois medicamentos não hormonais são aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA especificamente para ondas de calor: uma dose baixa (7,5 mg uma vez por dia) de sal de paroxetina (um ISRS) e fezolinetante (um antagonista seletivo do receptor de neurocinina-3) (10, 11, 12).

Para o fezolinetante, os efeitos colaterais potenciais incluem dor abdominal, diarreia, dificuldade para dormir, dor nas costas, ondas de calor e relatos raros de lesão hepática. Testes de função hepática são necessários antes de iniciar o fezolinetante e a cada 3 meses nos primeiros 9 meses de tratamento. O fezolinetante é contraindicado em pacientes que utilizam inibidores da CYP1A2 (p. ex., ciprofloxacino, cimetidina e outros medicamentos).

A oxibutinina, um anticolinérgico que é utilizado para tratar bexiga hiperativa, também trata de maneira eficaz os sintomas vasomotores (doses em estudos incluíram 2,5 ou 5 mg, duas vezes ao dia; ou até 15 mg de liberação prolongada, uma vez ao dia) (13). Gabapentina (300 mg até 3 vezes ao dia) mostrou ser eficaz e bem tolerada (14). No entanto, a pregabalina não é recomendada devido a dados de eficácia limitados e risco de efeitos adversos, incluindo potencial uso indevido de substâncias. Outros medicamentos não hormonais que não são recomendados são suvorexante (um antagonista duplo do receptor da orexina), devido aos dados de eficácia limitados, e clonidina, porque é menos eficaz do que outras opções de tratamento não hormonais (1).

Uma grande variedade de suplementos dietéticos foi sugerida para tratar os sintomas da menopausa. Não existem suplementos com eficácia comprovada para sintomas vasomotores, e seu uso não é recomendado pela North American Menopause Society (1).

Suplementos com evidências limitadas ou inconsistentes de benefícios incluem alimentos e extratos de soja, extrato de pólen, succinato de amônia, lactobacilos acidófilos e ruibarbo. Suplementos sem evidências comprovadas de benefício incluem cimicífuga racemosa, óleo de prímula, inhame-selvagem, ácidos graxos ômega-3 e canabinoides.

Algumas preparações à base de plantas ou outros suplementos interagem com outros medicamentos. Como nem todas as terapias complementares e alternativas são eficazes e seguras, os médicos devem discutir os riscos e benefícios dessas terapias para assegurar que as mulheres estejam bem informadas (15).

1. 1. The 2023 nonhormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause 30(6):573-590, 2023. doi:10.1097/GME.0000000000002200

2. 2. Mann E, Smith MJ, Hellier J, et al: Cognitive behavioural treatment for women who have menopausal symptoms after breast cancer treatment (MENOS 1): a randomised controlled trial. Lancet Oncol 13(3):309-318, 2012. doi:10.1016/S1470-2045(11)70364-3

3. 3. Ayers B, Smith M, Hellier J, Mann E, Hunter MS: Effectiveness of group and self-help cognitive behavior therapy in reducing problematic menopausal hot flushes and night sweats (MENOS 2): a randomized controlled trial. Menopause 19(7):749-759, 2012. doi:10.1097/gme.0b013e31823fe835

4. 4. Elkins G, Marcus J, Stearns V, et al: Randomized trial of a hypnosis intervention for treatment of hot flashes among breast cancer survivors. J Clin Oncol 26(31):5022-5026, 2008. doi:10.1200/JCO.2008.16.6389

5. 5. Elkins GR, Fisher WI, Johnson AK, et al: Clinical hypnosis in the treatment of postmenopausal hot flashes: a randomized controlled trial. Menopause 20(3):291-298, 2013. doi:10.1097/gme.0b013e31826ce3ed

6. 6. Thurston RC, Ewing LJ, Low CA, et al: Behavioral weight loss for the management of menopausal hot flashes: A pilot study. Menopause 22 (1):59–65, 2015. doi: 10.1097/GME.0000000000000274

7. 7. Huang AJ, Subak LL, Wing R, et al: An intensive behavioral weight loss intervention and hot flushes in women [published correction appears in Arch Intern Med 170(17):1601, 2010]. Arch Intern Med 170(13):1161-1167, 2010. doi:10.1001/archinternmed.2010.162

8. 8. Walega DR, Rubin LH, Banuvar S, et al: Effects of stellate ganglion block on vasomotor symptoms: findings from a randomized controlled clinical trial in postmenopausal women. Menopause 21(8):807-814, 2014. doi:10.1097/GME.0000000000000194

9. 9. Liu JH: Selective estrogen receptor modulators (SERMS): keys to understanding their function. Menopause 27(10):1171-1176, 2020. doi:10.1097/GME.0000000000001585

10. 10. Johnson KA, Martin N, Nappi RE, et al: Efficacy and safety of fezolinetant in moderate-to-severe vasomotor symptoms associated with menopause: a phase 3 RCT [published online ahead of print, 2023 Feb 3]. J Clin Endocrinol Metab dgad058, 2023. doi:10.1210/clinem/dgad058

12. 11. Lederman S, Ottery FD, Cano A, et al: Fezolinetant for treatment of moderate-to-severe vasomotor symptoms associated with menopause (SKYLIGHT 1): a phase 3 randomised controlled study. Lancet 401(10382):1091-1102, 2023. doi:10.1016/S0140-6736(23)00085-5

13. 12. Pinkerton JV, Redick DL, Homewood LN, Kaunitz AM: Neurokinin receptor antagonist, fezolinetant, for treatment of menopausal vasomotor symptoms [published online ahead of print, 2023 Apr 25]. J Clin Endocrinol Metab dgad209, 2023. doi:10.1210/clinem/dgad209

14. 13. Simon JA, Gaines T, LaGuardia KD; Extended-Release Oxybutynin Therapy for VMS Study Group: Extended-release oxybutynin therapy for vasomotor symptoms in women: a randomized clinical trial. Menopause 23(11):1214-1221, 2016. doi:10.1097/GME.0000000000000773

15. 14. Loprinzi CL, Diekmann B, Novotny PJ, et al: Newer antidepressants and gabapentin for hot flashes: a discussion of trial duration. Menopause 16(5):883-887, 2009. doi:10.1097/gme.0b013e31819c46c7

16. 15. Johnson A, Roberts L, Elkins G: Complementary and alternative medicine for menopause. J Evid Based Integr Med 24:2515690X19829380, 2019. doi: 10.1177/2515690X19829380

Mulheres com útero (isto é, que não fizeram histerectomia) costumam receber estrogênio, e isso deve ser administrado em combinação com um progestágeno (progesterona ou progestina), porque o estrogênio sem oposição aumenta o risco de hiperplasia endometrial e câncer.

Para a terapia de reposição de estrogênios sistêmica, podem ser utilizadas formas orais, transdérmicas (adesivo, loção, spray ou gel) ou vaginais. O tratamento deve começar com a dose mais baixa; a dose é aumentada a cada 2 a 4 semanas, conforme necessário. As doses variam de acordo com a preparação. Exemplos de preparações e doses baixas para terapia sistêmica incluem

• Estrogênio conjugado, 0,3 mg VO uma vez ao dia

• 0,5 mg de estradiol, via oral, uma vez ao dia

• 0,014 a 0,375 mg por dia de estradiol como um adesivo aplicado à pele uma ou duas vezes por semana

• Estradiol, 0,05 mg ao dia, na forma de anel vaginal inserido a cada 3 meses

Também há estradiol na forma de sprays e géis de aplicação tópica em doses variáveis.

Toma-se o progestágeno de modo contínuo (isto é, diariamente) ou sequencial (ciclicamente; 12 a 14 dias consecutivos a cada 4 semanas). Exemplos de apresentações e doses são

• Acetato de medroxiprogesterona: 2,5 mg para uso contínuo e 5 mg para uso sequencial

• Progesterona micronizada (natural, em vez de progesterona sintética): 100 mg para uso contínuo e 200 mg para uso sequencial

• Levonorgestrel, 52 mg (libera 20 mcg por dia durante 5 anos, 10 mcg por dia de 5 a 8 anos) na forma de um dispositivo intrauterino (DIU)

Sangramento devido à interrupção do progestágeno é menos provável com a terapia contínua, embora sangramento irregular possa ocorrer durante os primeiros 6-9 meses de tratamento.

Produtos que combinam estrogênio e um progestágeno estão disponíveis como pílulas e adesivos transdérmicos.

• Pilulas (p. ex., 0,3 mg de estrogênios conjugados mais 1,5 mg de acetato de medroxiprogesterona, uma vez ao dia; 0,1 mg de acetato de noretindrona mais 0,5 mg de estradiol uma vez ao dia)

• Adesivos (p. ex., estradiol 0,045 mg mais levonorgestrel 0,015 mg por dia liberado por adesivo aplicado na pele 1 vez/semana)

Para as mulheres que fizeram histerectomia, utiliza-se apenas a terapia de reposição de estrogênios sistêmica.

Uma alternativa à terapia de reposição de estrogênios sistêmica é a combinação de estrogênio conjugado/bazedoxifeno [um modulador do receptor de estrogênio (SERM)]. Essa é uma boa opção para mulheres com história de sensibilidade mamária ou sangramento com terapia de reposição de estrogênios e aquelas com história familiar de câncer de mama. O bazedoxifeno age como um antagonista do receptor de estrogênio no endométrio e protege contra câncer endometrial; assim, um progestágeno não é necessário. Estrogênio/bazedoxifeno conjugado alivia as ondas de calor, melhorar o sono, prevenir a perda óssea e diminuir os sintomas da atrofia vaginal. Os benefícios do estrogênio conjugado/bazedoxifeno incluem menor incidência de sensibilidade mamária e sangramentos do que com as outras formas de terapia hormonal; a incidência é semelhante àquela com placebo. A densidade mamária e a incidência de câncer de mama não aumentaram nas mulheres que foram acompanhadas por 2 anos (2). O risco de tromboembolia venosa é semelhante àquele com estrogênio, mas estrogênio/bazedoxifeno conjugado parece proteger o endométrio e, potencialmente, a mama. Bazedoxifeno como um único fármaco não está disponível nos Estados Unidos.

Progestágenos às vezes são utilizadas isoladamente (p. ex., acetato de medroxiprogesterona, 10 mg por via oral uma vez ao dia ou de depósito 150 mg IM 1 vez/mês, acetato de megestrol 10 a 20 mg por via oral uma vez ao dia, progesterona micronizada 300 mg à noite) são às vezes utilizados isoladamente quando o estrogênio é contraindicado, mas não são tão eficazes quanto o estrogênio para ondas de calor e não aliviam a secura vaginal. Progesterona micronizada no óleo de amendoim é contraindicado para mulheres alérgicas ao amendoim. Os produtos de combinação mais recentes não contêm óleo de amendoim. O efeito sobre a densidade óssea da terapia hormonal menopáusica isolada com progestágeno é incerto. A densidade óssea diminui com o uso de certos contraceptivos de progestágeno (acetato de medroxiprogesterona de depósito) e não há nenhum efeito sobre os outros (dispositivos intrauterinos de levonorgestrel).

Quando os únicos sintomas são urogenitais, a terapia hormonal vaginal é preferida. Apresentações tópicas (p. ex., cremes, comprimidos vaginais, supositórios ou anéis) podem ser mais eficazes para os sintomas urogenitais do que as apresentações orais e, às vezes, são utilizadas em conjunto com a terapia sistêmica se esses sintomas não forem tratados adequadamente.

Comprimidos vaginais de estradiol, supositórios, anéis ou cremes em doses baixas (p. ex., 4 ou 10 mcg para comprimidos, anéis de 7,5 mcg, creme de estradiol a 0,5 mg) produzem menos estrogênio à circulação sistêmica. Quando usa-se estrogênio vaginal nas doses recomendadas mais baixas, um progestágeno não é necessário. Entretanto, doses mais altas de estrogênio vaginal podem fornecer a mesma quantidade de estrogênio quanto a terapia oral ou transdérmica e, se administrado a mulheres que ainda têm o útero, requerem o acréscimo de um progestágeno. Deve-se avaliar imediatamente qualquer sangramento vaginal em mulheres sob terapia hormonal, seja sistêmica ou vaginal, para excluir câncer de endométrio.

O desidroepiandrosterona intravaginal (DHEA) pode aliviar a secura vaginal e outros sintomas da atrofia vaginal; está disponível e é eficaz para o alívio da dispareunia decorrente da menopausa (3).

Quando baixas doses de estrogênio, DHEA ou ospemifeno vaginal são utilizados, um progestágeno não é necessário; entretanto, não há dados sobre a segurança endometrial a longo prazo desses fármacos (1).

O ospemifeno, um MSRE, pode ser utilizado para tratar dispareunia devido à atrofia vaginal se as mulheres não são capazes de autoadministrar terapia de reposição de estrogênios vaginal ou deidroepiandrosterona (p. ex., se tiverem artrite grave) ou se preferem utilizar um medicamento oral diferente do estrogênio (4). Em mulheres que tomaram recentemente terapia hormonal, as ondas de calor podem ser temporariamente mais intensos, mas, na maioria delas, desaparecem após 6 semanas. O ospemifeno pode aumentar o risco de trombose venosa.

Se os sintomas são leves ou o estrogênio for contraindicado, tratamentos com um fármaco sem hormônio de venda livre (p. ex., lubrificantes, hidratantes vaginais) podem ser suficientes (1).

Para sintomas geniturinários moderados a graves, os tratamentos incluem

• Estrogênio intravaginal

• DHEA intravaginal

• Terapia hormonal sistêmica

• Ospemifene

Para mulheres com alto risco de câncer de mama, pode-se utilizar pequenas quantidades de estradiol tópico após consulta com um oncologista (5).

A terapia com estrogênio tem efeitos benéficos sobre a densidade óssea e reduz a incidência de fraturas em mulheres na pós-menopausa (não particularmente naquelas com osteoporose). Em um grande estudo, a terapia hormonal reduziu a incidência de fraturas em 24% (6). Contudo, a terapia com estrogênio (com ou sem um progestágeno) geralmente não é recomendada como tratamento de primeira linha ou como profilaxia para a osteoporose. Quando a osteoporose ou a prevenção da osteoporose é a única preocupação, os médicos devem considerar o início da terapia hormonal se o seguinte se aplicar:

• Mulheres têm risco significativo de osteoporose.

• Elas optam por não tomar fármacos de primeira linha para osteoporose.

• Têm < 60 anos ou < 10 anos após o início da menopausa.

Os riscos da terapia com estrogênio ou terapia combinada de estrogênio/progestágeno incluem

• Câncer de mama

• Tromboembolia venosa

• Doença coronariana

• Acidente vascular encefálico

• Câncer endometrial, principalmente se as mulheres que têm útero tomarem estrogênio sem um progestágeno

• Doença da vesícula biliar

• Demência

• Incontinência urinária de esforço

A terapia com estrogênio pode ser contraindicada em mulheres que tiveram ou têm alto risco de câncer de mama, acidente vascular encefálico, doença coronariana ou trombose.

O risco de câncer de endométrio pode ser maior em mulheres que têm o útero e recebem terapia com estrogênio sem oposição. Entretanto, deve-se avaliar imediatamente qualquer sangramento vaginal em uma mulher sob qualquer tipo de terapia hormonal para excluir câncer endometrial.

O risco de câncer de mama começa a aumentar após 3 a 5 anos da terapia de combinação quando usa-se a dose padrão (p. ex., 0,625 mg de estrogênio conjugado e 2,5 mg de acetato de medroxiprogesterona uma vez ao dia) (7). No estudo randomizado da Women's Health Initiative que comparou estrogênios orais conjugados com ou sem acetato de medroxiprogesterona, quando estrogênio foi utilizado isoladamente, o risco de câncer de mama foi ligeiramente menor em 7 anos, mas esse benefício parece desaparecer após 10 a 15 anos de uso (8).

O risco de tromboembolia venosa e acidente vascular encefálico pode ser menor quando se utilizam baixas doses de estrogênio por via transdérmica em vez de estrogênio oral. Mulheres idosas na pós-menopausa (> 10 anos após a menopausa ou > 60 anos quando iniciam a terapia hormonal) têm maior risco de doença coronariana quando recebem a terapia de combinação de dose padrão(9, 10).

Os dados sobre demência são conflitantes. Entre as participantes ≥ 65 anos de idade no estudo do Women's Health Initiative, a terapia hormonal menopáusica aumentou o risco de demência, com resultados para combinação de estrogênios conjugados e acetato de medroxiprogesterona mais adversos do que para estrogênios isolados (9). Mas para aqueles com 50 a 55 anos de idade na randomização, resultados neutros foram observados em uma média de 7,2 anos após a intervenção.

A incidência de doença da vesícula biliar e a incontinência urinária pode aumentar com a terapia de combinação sistêmica ou uso isolado de estrogênio. Entretanto, a terapia com estrogênio vaginal em baixas doses diminui a incidência de infecções recorrentes do trato urinário e melhora o estresse e a incontinência de urgência (11). O risco de todas essas doenças é muito baixo em mulheres saudáveis que tomam a terapia hormonal por um curto período de tempo após a menopausa.

Os progestágenos podem causar efeitos adversos (p. ex., distensão abdominal, sensibilidade mamária, aumento da densidade mamária, cefaleia, aumento do LDL); a progesterona micronizada parece causar menos efeitos adversos, mas pode causar sonolência (que pode ser minimizada tomando-se ao deitar) Progestágenos podem aumentar o risco de trombose. Não há dados sobre a segurança a longo prazo para progestágenos.

Antes de prescrever a terapia hormonal e periodicamente ao longo do tratamento, o médico deve discutir com a paciente os riscos e benefícios.

1. 1. The 2022 Hormone Therapy Position Statement of The North American Menopause Society Advisory Panel: The 2022 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause 9(7):767-794, 2022. doi:10.1097/GME.0000000000002028

2. 2. Pinkerton JV, Pickar JH, Racketa J, et al: Bazedoxifene/conjugated estrogens for menopausal symptom treatment and osteoporosis prevention. Climacteric 15 (5):411–418, 2012. doi: 10.3109/13697137.2012.696289

3. 3. Labrie F, Archer DF, Koltun W, et al: Efficacy of intravaginal dehydroepiandrosterone (DHEA) on moderate to severe dyspareunia and vaginal dryness, symptoms of vulvovaginal atrophy, and of the genitourinary syndrome of menopause. Menopause 23 (3):243–256, 2016. doi: 10.1097/GME.0000000000000571

4. 4. Constantine G, Graham S, Portman DJ, et al: Female sexual function improved with ospemifene in postmenopausal women with vulvar and vaginal atrophy: Results of a randomized, placebo-controlled trial. Climacteric 18 (2): 226–232, 2015. doi:10.3109/13697137.2014.954996

5. 5. Faubion SS, Larkin LC, Stuenkel CA, et al: Management of genitourinary syndrome of menopause in women with or at high risk for breast cancer: consensus recommendations from The North American Menopause Society and The International Society for the Study of Women's Sexual Health. Menopause 2 5(6):596–608, 2018. doi: 10.1097/GME.0000000000001121

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