As fraturas pélvicas podem comprometer a sínfise púbica, os ossos inominados, o acetábulo, articulação sacroilíaca ou o sacro. Elas variam de lesões estáveis com desvio mínimo causadas por quedas de baixo impacto a lesões instáveis com desvio drástico e que podem causar hemorragia maciça. Também podem ocorrer lesões geniturinárias, intestinais e neurológicas. O diagnóstico é por radiografia e geralmente TC. Fraturas estáveis leves só requerem tratamento sintomático. As fraturas instáveis e as fraturas com hemorragia significativa geralmente exigem fixação externa ou redução aberta com fixação interna.
(Ver também Visão geral das fraturas.)
Fisiopatologia das fraturas pélvicas
Os ossos pélvicos, com os ligamentos sacroilíacos anterior e posterior e as articulações fibrosas entre os ossos (sindesmose), formam um anel. A fratura pélvica pode ou não pode romper o anel; o rompimento do anel resulta de fraturas em ≥ 2 locais e provoca instabilidade.
Complicações
Muitas estruturas anatômicas importantes atravessam a pelve e muitas vezes são lesadas. Lesões vasculares (p. ex., lesões da veia ilíaca) podem ocorrer e causar hemorragia significativa, principalmente em fraturas pélvicas posteriores. A hemorragia pode ser externa (indicando fratura exposta) ou apenas interna; ambas podem causar choque hemorrágico.
Lesões geniturinárias concomitantes (p. ex., rasgamentos uretrais ou da bexiga) são comuns, em especial em fraturas pélvicas anteriores. Lesões intestinais podem ocorrer, principalmente em pacientes com fraturas pélvicas posteriores. As raízes e os plexos nervosos próximos do forame sacro podem ser lesadas nas fraturas posteriores.
Etiologia das fraturas pélvicas
A maioria das fraturas pélvicas resulta de lesões de alta energia, mais comumente causadas por acidentes de trânsito (incluindo atropelamentos) ou queda de certa altura. Algumas (p. ex., fraturas do ramo sinfisiário ou púbico) resultam de lesões menores ou de baixo impacto (p. ex., quedas em casa), especialmente em pacientes com osteoporose.
Algumas fraturas pélvicas, geralmente em adolescentes com placas de crescimento abertas, são pequenas fraturas por avulsão da parte anterior da coluna vertebral ou da parte inferior ilíaca ou da tuberosidade isquiática.
Existem sistemas de classificação complexos com base no mecanismo, localização e/ou estabilidade da lesão
Sinais e sintomas das fraturas pélvicas
A maioria dos pacientes com fratura pélvica tem dor na região inguinal e/ou dor lombar. A compressão da sínfise púbica ou a compressão simultânea de ambas as espinhas ilíacas anterossuperiores é normalmente dolorosa, em especial em fraturas graves, e podem indicar instabilidade.
Dependendo da gravidade da fratura, os pacientes podem ou não conseguir andar.
Os sinais de lesões geniturinárias e/ou ginecológicas (geralmente vaginais) incluem
Sangue no meato uretral
Hematoma escrotal ou perineal
Hematúria
Anúria
Próstata alta
Sangramento vaginal
Lesões intestinais ou retais podem causar
Dor abdominal ou pélvica
Sangramento retal
Peritonite tardia
As lesões neurológicas podem causar
Fraqueza ou perda de sensibilidade e reflexos nos membros inferiores, no reto ou no períneo
Incontinência
Retenção urinária
A taxa de mortalidade é alta quando as fraturas são instáveis ou posteriores, ou ainda quando causam choque hemorrágico.
Diagnóstico das fraturas pélvicas
Radiografias simples
Em geral, TC sem contraste
Deve-se considerar fratura pélvica se os pacientes tiverem dor na região pélvica ou no quadril ou tiveram trauma grave. Radiografia anteroposterior da pelve revela a maioria das fraturas.
DU CANE MEDICAL IMAGING LTD/SCIENCE PHOTO LIBRARY
O desvio da fratura indica ruptura do anel pélvico, sugerindo outra fratura ou ruptura da sindesmose ou dos ligamentos. Podem ser necessárias incidências específicas de radiografias (p. ex., incidência de Judet para visualizar o acetábulo).
A TC é mais sensível do que as radiografias costumam ser feitas para identificar todos os fragmentos da fratura e algumas lesões associadas quando a fratura decorre de uma lesão de alta energia. A TC costuma ser desnecessária quando os pacientes têm fratura isolada do ramo púbico por lesão de baixa energia ou pequena fratura por avulsão.
O diagnóstico e o tratamento das lesões associadas têm precedência em relação à definição completa da fratura pélvica. Deve-se considerar e avaliar lesão da bexiga e da uretra. Os testes incluem
Exame de urina para verificar hematúria
Exame neurológico
Fazer exame pélvico nas mulheres para verificar lesão vaginal
Uretrograma retrógrado para verificar se lesão uretral, se indicado
Tradicionalmente, é feito toque retal nos homens para verificar se há elevação da próstata, o que sugere maior risco de lesão do segmento posterior da uretra. No entanto, a utilidade desse exame não é clara. E se houver suspeita de lesão uretral (p. ex., porque é visto sangue no meato), deve-se fazer uretrografia retrógrada.
Tratamento das fraturas pélvicas
Nas fraturas estáveis, normalmente somente tratamento sintomático
Para fraturas instáveis, fixação externa ou redução aberta com fixação interna (RAFI)
Em caso de hemorragia importante, a fixação externa ou, algumas vezes, embolização por angiografia ou estabilização pélvica
Para fraturas pélvicas, consulta-se um ortopedista ou cirurgião de trauma. Quase todos os pacientes com fraturas pélvicas (que não aqueles com fraturas estáveis, p. ex., fraturas com deslocamento mínimo do ramo do púbis) devem ser internados para observação de sangramento contínuo.
Em geral, fraturas pélvicas estáveis só exigem tratamento sintomático, principalmente quando os pacientes conseguem caminhar sem ajuda.
As fraturas acetabulares resultam de lesão de alta energia (p. ex., queda do certa altura ou acidente de trânsito). Fraturas acetabulares são tratadas cirurgicamente se as fraturas tiverem desvio ou se a instabilidade persistir após a redução fechada. Fraturas acetabulares com lesões na parede posterior são tratadas clinicamente. Recomenda-se consulta com um ortopedista para avaliar essas lesões.
Deve-se enfaixar as fraturas pélvicas instáveis (p. ex., com lençóis) ou estabilizá-las com um ligante pélvico comercialmente disponível o mais rápido possível no departamento de emergência; esse tipo de estabilização pode diminuir ou parar o sangramento. É necessário consultar um ortopedista quando as fraturas pélvicas são instáveis para determinar se há indicação para RAFI ou fixação externa (percutânea) com pino. A fixação externa com pino pode ser feita no serviço de emergência por cirurgiões ortopédicos.
Indicações para a fixação externa com pinos incluem
Vigência de hemorragia ou instabilidade hemodinâmica, particularmente nos pacientes com ruptura pélvica extensa
Trauma multissistêmico
Necessidade de estabilização antes de encaminhar para o tratamento definitivo
A fixação externa com pinos reduz a morbidade e o tempo de hospitalização.
Dicas e conselhos
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Se o sangramento persistir, é necessário fazer uma embolização angiográfica ou cirurgia para estabilizar a pelve e/ou fazer fixação pélvica interna.
As fraturas instáveis sem hemorragia significativa exigem um fixador pélvico, colocado no serviço de emergência; a RAFI é o tratamento definitivo.
Outras lesões associadas são tratadas.
Pontos-chave
As fraturas pélvicas graves decorrentes de lesões de alto impacto costumam estar associadas a lesões geniturinárias e vasculares.
Algumas (p. ex., fraturas da sínfise púbica ou dos ramos púbicos), particularmente nos pacientes com osteoporose, resultam de pequenas lesões (p. ex., quedas em casa).
Fazer TC nos casos de lesões de alto impacto.
Estabilizar as fraturas, controlar o sangramento e tratar as lesões e os sintomas associados.
